Y học thực hành (807) - số 2/2012 11 ĐặC ĐIểM HìNH ảNH SIÊU ÂM ĐầU Dò ÂM ĐạO ở BệNH NHÂN CHửA NGOàI Tử CUNG Và ĐốI CHIếU VớI KếT QUả PHẫU THUậT TạI BệNH VIệN THANH NHàN Nguyễn Viết Thụ, Trần Tuấn Lu, Vũ Duy Lâm, Hà Thị Lan Hơng, Vũ Mạnh Biên Bệnh viện Thanh Nhàn Tóm tắt Mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung; Đối chiếu hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung với phẫu thuật. Đối tợng và phơng pháp: Chúng tôi nghiên cứu 42 bệnh nhân (BN) đợc chẩn đoán chửa ngoài tử cung (CNTC), vào điều trị mổ tại Bệnh viện Thanh Nhàn, thời gian từ tháng 3 năm 2010 đến tháng 9 năm 2011. Kết quả và bàn luận: tuổi trung bình và độ lệch chuẩn (đlc) là 31,14 tuổi 5,65, trong đó ngời trẻ nhất là 21 tuổi, ngời cao tuổi nhất là 42 tuổi. Tỷ lệ khối chửa có kích thớc 3,5 cm chiếm 47,62%, tỷ lệ có kích thớc > 3,5 cm chiếm 45,24% và không thấy khối CNTC chiếm 7,1%. Trung bình và đlc là: 3,71 cm 1,83. 92,9% BN nhìn thấy có khối CNTC trên siêu âm. 52,4% BN có thấy hình ảnh khối CNTC điển hình. 40,5% BN có thấy hình ảnh khối CNTC không điểm hình. 95,2% bệnh nhân có hình ảnh dịch máu tự do ổ bụng, chủ yếu là dịch vị trí túi cùng Douglas. Siêu âm đầu dò âm đạo là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao 97,44%. Kích thớc khối CNTC đo đợc trên siêu âm đầu dò âm đạo có sự tơng quan tuyến tính chặt chẽ với kích thớc khối CNTC sau phẫu thuật (r = 0,8635, p < 0,05). Từ khóa: siêu âm, đầu dò âm đạo, chửa ngoài tử cung. Summary Objectives: 1) The description of the image transvaginal ultrasound in patients with ectopic pregnancy. 2) Images of transvaginal ultrasound in patients with ectopic pregnancy compared with surgery. Subjects and Methods: We studied 42 patients was diagnosed with ectopic pregnancy (EP), the surgical treatment in Thanh Nhan hospital, the period from March 2010 to September 2011. Results and discussion: The average age and standard deviation was 31.14 years 5.65, in which the youngest is 21 years old, the oldest person is 42 years old. The rate of EP mass size # 3.5 cm accounted for 47.62%, the rate of size > 3.5 cm accounted for 45.24% and did not see the EP mass accounted for 7.1%. Mean and SD were: 3.71 cm 1.83. 92.9% of patients with EP mass by ultrasound. 52.4% of patients with image EP mass case 40.5% of patients have not seen typical image of the EP mass. 95.2% of patients had blood free image service abdomen, mainly deals with Douglas bag position. Ultrasound with transvaginal method is a method of imaging has high sensitivity 97.44%. Size of ectopic pregnancy mass measured by ultrasound transvaginal correlated closely with the linear size of ectopic pregnancy mass after surgery (r = 0.8635, p <0.05). Keywords: transvaginal ultrasound, ectopic pregnancy, surgery. ĐặT VấN Đề Chửa ngoài tử cung hay thai lạc chỗ là hiện tợng thai làm tổ ngoài buồng tử cung, là một cấp cứu trong ba tháng đầu của thai kỳ. Chửa ngoài tử cung là bệnh thờng gặp trong sản phụ khoa, và có xu hớng ngày càng tăng. Các nghiên cứu trớc đây tỷ lệ chửa ngoài tử cung gặp 1/7000 đến 1/30.000 trờng hợp thai nghén [6], gần đây là 1/4000 trờng hợp thai nghén [1]. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 1. Đối tợng nghiên cứu Gồm 42 BN đợc chẩn đoán chửa ngoài tử cung. Vào điều trị mổ tại Bệnh viện Thanh Nhàn, thời gian từ tháng 3 năm 2010 đến tháng 9 năm 2011 TC lựa chọn BN: Lâm sàng nghi bệnh nhân CNTC, có kết quả siêu âm và phẫu thuật. TC loại trừ: Bệnh nhân CNTC hoặc không siêu âm hoặc không mổ. 2. Phơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu, tiến cứu, có đối chiếu với kết quả phẫu thuật. Phơng tiện nghiên cứu: Máy SA Mindray DP 6600 với đầu dò cong (convex) đa tần số 2.0; 3.5 và 6.0 MHz và đầu dò âm đạo tần số 5.0; 6.5 và 8.0 MHz. Phơng pháp thu thập số liệu: Số liệu đợc thu thập từ mẫu bệnh án nghiên cứu và bệnh án của khoa Phụ Sản. Phơng pháp xử lý số liệu: Lập bảng, vẽ biểu đồ thể hiện các kết quả nghiên cứu. Các số liệu đợc thống kê và xử lý bằng các thuật toán thống kê thích hợp. KếT QUả Và BàN LUậN 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Bảng 1: Tỷ lệ các dấu hiệu lâm sàng, thời gian chậm kinh đến khi siêu âm Dấu hiệu lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tổng tỷ lệ (%) Có 39 93 Đau bụng hạ vị Không 3 7 100 Có 36 86 Ra máu âm đạo Không 6 14 100 Có 37 88,1 Không 1 2,4 Chậm kinh Không rõ 4 9,5 100 Số ngày chậm kinh trung bình 13,8 Đặc điểm tuổi bệnh nhân: Tuổi trung bình và đlc là: 31,14 tuổi 5,65, trong đó ngời trẻ nhất là 20 tuổi, ngời cao tuổi nhất là 42 tuổi. Theo một nghiên cứu 327 trờng hợp của Vũ Hoàng Lan, Đặng Thị Minh Nguyệt, tuổi trung bình và đlc là 32,4 tuổi 6,6 [2]. Y học thực hành (807) - số 2/2012 12 Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nớc tuổi mắc trung bình là khoảng 30 tuổi. Đặc điểm lâm sàng: Số BN bị chậm kinh là 37 ca - trung bình là 13,8 ngày, chiếm 88,1%. 93% số BN có dấu hiệu đau bụng hạ vị, 86% có dấu hiệu ra máu âm đạo [bảng 1]. Theo Mostafa Atri và cộng sự nghiên cứu 80 bệnh nhân CNTC [8] số ngày chậm kinh trung bình là 2,3 tuần. Theo tác giả Schwartz RO và cộng sự nghiên cứu 283 BN, có 76% ca chậm kinh, 91% ca đau bụng hạ vị, 86% có dấu hiệu ra máu âm đạo [9]. Theo tác giả Nguyễn Văn Thịnh [1], 70% chậm kinh, 90% đau bụng, từ 50 đến 80% ra máu âm đạo. Triệu chứng đau bụng hay gặp là đau bụng vùng hạ vị, ra máu âm đạo số lợng ít và thờng là máu đen. Đa số BN có kinh nguyệt đều, số ít trờng hợp kinh nguyệt không đều. 2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung. Tỷ lệ kích thớc khối chửa ngoài tử cung trên siêu âm: Bảng 2: Tỷ lệ kích thớc khối chửa CNTC trên siêu âm Kích thớc khối chửa Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Không thấy 3 7,14 3,5cm 20 47,62 > 3,5 cm 19 45,24 Tổng 42 100 Trung bình và đlc 3,71 cm 1,83 Dấu hiệu khối chửa ngoài tử cung trên siêu âm: Bảng 3: Tỷ lệ khối chửa ngoài tử cung trên siêu âm Dấu hiệu siêu âm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tổng tỷ lệ (%) Có tim thai 3 7,1 Khối có phôi Không tim thai 1 2,4 Khối có túi ối, không có phôi 18 42,9 52,4 Có khối, không rõ túi ối 17 40,5 40,5 Không có khối, chỉ thấy dịch máu 3 7,1 7,1 Tổng 42 100 100 Các dấu hiệu trên siêu âm: Khối CNTC điển hình có túi ối bên trong, [hình 1]. Khối CNTC không điển hình khi không có túi ối bên trong [hình 2]. Không thấy khối, chỉ thấy dịch máu tự do ổ bụng. Hình 1: Khối CNTC điển hình, trung tâm có hình ảnh túi ối Hình 2: Khối CNTC không điển hình. Khối CNTC (mũi tên), không thấy túi ối Kích thớc khối CNTC: Trong nghiên cứu: Tỷ lệ số ca khối chửa có kích thớc 3,5 cm chiếm 47,62%, tỷ lệ có kích thớc > 3,5cm chiếm 45,24%. Trung bình và đlc là: 3,71 cm 1,83 [bảng 2]. Theo tác giả Mary C. Frates và cộng sự: Khối CNTC khi cha có dấu hiệu rỉ máu hay vỡ, kích thớc trung bình và đlc là 2,9 cm 1,3. Khi khối có dấu hiệu rỉ máu hay vỡ thì kích thớc trung bình và đlc là 3.6 cm 1.5 [7]. Nhóm có kích thớc < 3,5 cm chiếm 31%, có kích thớc > 3,5 cm chiếm 49%. Chúng tôi lấy mốc đờng kính khối chửa là 3,5 cm bởi vì nó là một mốc để chỉ định bệnh nhân điều trị nội khoa hay phẫu thuật. Theo tác giả Deborah Levine [3], chỉ định điều trị nội khoa khi đờng kính khối < 3,5 cm, không có tim thai, định lợng beta HCG máu < 4000 mIU/ml và huyết động BN ổn định. Trong nghiên cứu, tỷ lệ % của nhóm có kích thớc khối chửa 3,5 cm cao hơn các tác giả trên, nguyên do chúng tôi lấy kích thớc từ lần siêu âm cuối cùng trớc khi phẫu thuật. Nhóm có tỷ lệ % kích thớc > 3,5 cm và kích thớc tổng thể chung trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tơng tự nh các nghiên cứu trớc đó. Tỷ lệ khối CNTC: Trong nghiên cứu khối CNTC điển hình chiếm 52,4% và trên siêu âm chúng tôi khẳng định là CNTC. Khối không điển hình chiếm 40,5% và chúng tôi chỉ nghi ngờ là khối CNTC. 7,1% chỉ thấy dịch máu tự do ổ bụng và chúng tôi chỉ kết luận triệu chứng siêu âm. Nh vậy số ca nhìn trực tiếp thấy khối CNTC chiếm 92,9% [bảng 3]. Theo Edward P. Lin, Shweta Bhatt, Vikram S. Dogra [4] tỷ lệ nhìn thấy khối CNTC trên siêu âm đầu dò âm đạo chiếm 89% đến 100% số ca CNTC. Theo Lucie Morin và cộng sự [6], tỷ lệ nhìn thấy khối CNTC là hơn 90%. Các bệnh nhân của chúng tôi cũng có tỷ lệ khối CNTC phù hợp với các nghiên cứu trớc đó. Dịch máu tự do ổ bụng: Dịch ở các khoang ổ bụng gồm túi cùng Douglas, hố chậu phải, trái, dọc rãnh đại tràng hai bên, khoang gan thận và lách thận. Trong nghiên cứu tỷ lệ dịch máu tự do ổ bụng là 95,2%, trong đó dịch máu ở 1 khoang ổ bụng (thờng là dịch túi cùng Douglas) chiếm 45,2%, lợng dịch máu 2 khoang ổ bụng chiếm 50%. Theo tác giả Marjorie W. Stein và cộng sự, có 33/40 bệnh nhân CNTC có dịch máu tự do ổ bụng (chiếm 82,5%). Các BN trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ dịch máu tự do ổ bụng cao hơn các nghiên cứu trớc đó, do chúng tôi căn cứ kết quả siêu âm lần cuối trớc khi phẫu thuật và do BN đến siêu âm tơng đối muộn (chậm kinh trung bình là 13,8 ngày). 3. Đối chiếu hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo ở bệnh nhân CNTC với phẫu thuật Độ nhạy của siêu âm ở bệnh nhân CNTC với kết quả phẫu thuật: Trong nghiên cứu độ nhạy là 97,44% (38/39 ca) nghĩa là thấy khối CNTC trên siêu âm và phẫu thuật. Có 1 ca âm tính giả (chiếm 2,56%) nghĩa là không có khối trên siêu âm nhng lại thấy trên phẫu thuật. Có 1 ca dơng tính giả (chiếm 33,33%) nghĩa là có khối trên siêu âm nhng phẫu thuật lại không có. Theo tác giả Emma Kirk và cộng sự: độ nhạy là > 90% [5]. Theo tác giả Fatma A. Aleem và cộng sự độ nhạy là 95%. Nghiên cứu của chúng tôi cũng có độ nhạy cao tơng tự nh các nghiên cứu trớc đó. Tơng quan giữa kích thớc khối CNTC và phẫu thuật: Trong nghiên cứu chúng tôi đo kích thớc khối CNTC theo hai chiều rộng nhất trên siêu âm và so sánh với phẫu thuật. Kích thớc khối CNTC trên siêu âm và phẫu thuật có mối tơng quan tuyến tính chặt chẽ, r = 0,8635, có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 95%. Y học thực hành (807) - số 2/2012 13 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Kớch thc khi GEU trờn siờu õm (cm) Kớch thc khi GEU qua phu thut (cm) Biểu đồ 1: Tơng quan giữa kích thớc khối CNTC trên siêu âm và phẫu thuật Nhận xét: Kích thớc khối CNTC trên siêu âm, trung bình và đlc là 6,98 cm 5,33, trên phẫu thuật là: 7,31 cm 4,31. Hệ số tơng quan: r = 0,8635, phơng trình y = 0,6985x + 2,4368. KếT LUậN Siêu âm đầu dò âm đạo ở bệnh nhân CNTC: quan sát thấy có khối CNTC trên siêu âm, gồm khối CNTC điển hình, không điển hình và hình ảnh dịch máu tự do ổ bụng. Siêu âm đóng vai trò trung tâm trong việc chẩn đoán, theo dõi CNTC, là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao. TàI LIệU THAM KHảO 1. Nguyễn Văn Thịnh (2008), Thai lạc chỗ, Y Dợc ngày nay - Cấp cứu Sản Phụ khoa Số 3 2. Vũ Hoàng Lan, Đặng Thị Minh Nguyệt (2008), So sánh điều trị chửa ngoài tử cung tạ bệnh viện Phụ Sản trung ơng 6 tháng đầu năm 2000 và 6 tháng đầu năm 2006, Y Học TP.Hồ Chí Minh, Tập 12: Phụ bản số 4 3. Deborah Levine (2007), Ectopic Pregnancy, Radiology: Volume 245: Number 2 4. Edward P. Lin, Shweta Bhatt et al (2008), Diagnostic Clues to Ectopic Pregnancy, RadioGraphics 28:1661-1671 5. Emma Kirk, Tom Bourne (2009), Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 1-8 6. Lucie Morin, Michiel C. Van den Hof et al (2005), Ultrasound Evaluation of First Trimester Pregnancy Complications, Obstet Gynaecol Can 27(6):581-585 7. Mary C. Frates, Douglas L. Brown et al (1994), Tubal Rupture in Patients with Ectopic Pregnancy: Diagnosis with Transvaginal US, Radiology 191:769-772 8. Mostafa Atri (2003), Ectopic Pregnancy Versus Corpus Luteum Cyst Revisited Best Doppler Predictors, Journal Ultrasound Med 22:1181-1184 9. Schwartz RO, Di Pietro DL (1980), Beta-hCG as a diagnostic aid for suspected ectopic pregnancy, Obstet Gynecol. Aug;56(2):197-203 TìM HIểU NGUYÊN NHÂN Và CáC YếU Tố NGUY CƠ ở TRẻ SUY DINH DƯỡNG NHẹ Và VừA DƯớI 2 TUổI TạI VIệN NHI TRUNG ƯƠNG LƯU THị Mỹ THụC ĐặT VấN Đề Suy dinh dỡng (SDD) cho đến nay vẫn là vấn đề thời sự ở các nớc đang phát triển do làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và cùng với bệnh tật gây ra tỷ lệ tử vong cao ở trẻ em. Năm 2009, WHO ớc tính rằng có 27% trẻ em dới 5 tuổi ở các nớc đang phát triển bị suy dinh dỡng. Khoảng 178 triệu trẻ em (32%) trẻ em ở các nớc đang phát triển bị suy dinh dỡng mạn tính. Năm 2008, có 8,795 triệu trẻ em dới 5 tuổi tử vong trên toàn cầu, trong đó nguyên nhân nhiễm trùng là 5,970 triệu trẻ (68%) trong đó viêm phổi là 18%, tiêu chảy 15% và tỷ lệ tử vong cao ở trẻ bị tiêu chảy và viêm phổi là do kết hợp với suy dinh dỡng [8]. Tuy nhiên hai phần ba số trẻ tử vong này có thể phòng tránh đợc bằng nhiều các biện pháp can thiệp ví dụ nh chơng trình nuôi con bằng sữa mẹ, tiêm chủng mở rộng, phòng chống thiêu vi chất, cung cấp nớc sạch, nhìn chung tất cả nhằm mục tiêu cải thiện tình trạng dinh dỡng cho trẻ vì suy dinh dỡng đã đóng góp vào một nửa số ca tử vong. Việt Nam, tỷ lệ suy dinh dỡng vẫn còn cao 21,2% (nguồn Viện Dinh Dỡng năm 2007) tuy đã có nhiều các biện pháp can thiệp tích cực nh lồng ghép các chơng trình phòng chống suy dinh dỡng protein năng lợng, phòng chống thiếu vitamin A, chơng trình nuôi con bằng sữa mẹ, tiêm chủng mở rộng, phòng chống thiếu máu thiếu sắt ở bà mẹ mang thai và cho con bú vv. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm tìn hiểu: Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của trẻ dới 2 tuổi bị suy dinh dỡng để từ đó đa ra các biện pháp can thiệp để có thể làm giảm tỷ lệ suy dinh dỡng xuống mức thấp nhất có thể. PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU Nghiên cứu cắt ngang Đối tợng: Tất cả trẻ dới 6-24tháng tuổi bị suy dinh dỡng tới khám và điều trị ngoại trú tại phòng khám bệnh viện nhi TƯ. Tiêu chuẩn chọn đối tợng: Tất cả trẻ em có SDD độ 1 và 2 dới 2 tuổi đến khám tại Viện nhi từ tháng 6/2009 Tiêu chuẩn loại trừ: Trẻ suy dinh dỡng độ 3 Trẻ có dị tật bẩm sinh Trẻ bị mắc bệnh chuyển hóa di truyền, bệnh mạn tính. Địa điểm điều tra: phòng khám ngoại trú bệnh viện nhi TƯ Cỡ mẫu: n = Z 2 (1- /2) (pxq)xDE/d 2 trong đó: . Bệnh viện Thanh Nhàn Tóm tắt Mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung; Đối chiếu hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung. 11 ĐặC ĐIểM HìNH ảNH SIÊU ÂM ĐầU Dò ÂM ĐạO ở BệNH NHÂN CHửA NGOàI Tử CUNG Và ĐốI CHIếU VớI KếT QUả PHẫU THUậT TạI BệNH VIệN THANH NHàN Nguyễn Viết Thụ, Trần Tuấn Lu, Vũ Duy Lâm, Hà. đều. 2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung. Tỷ lệ kích thớc khối chửa ngoài tử cung trên siêu âm: Bảng 2: Tỷ lệ kích thớc khối chửa CNTC trên siêu âm Kích