Đặc điểm hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung trước và sau điều trị bằng methotrexate

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai tử cung tượng trứng thụ tinh, làm tổ phát triển ngồi niêm mạc buồng tử cung, vị trí hay gặp vòi tử cung chiếm 95-97,7% [17] Đây bệnh lý nguy hiểm, đe dọa tính mạng bệnh nhân khơng chẩn đốn xử lý kịp thời Thai ngồi tử cung có xu hướng tăng lên thập niên gần Nguyên nhân cho gia tăng bệnh lý viêm nhiễm khung chậu, kỹ thuật vi phẫu phát triển sau tình trạng dùng thuốc ngừa thai phổ biến Người ta quan sát tượng có hầu hết nước, khơng khác biệt thành phố nông thôn Theo thống kê, ước tính tỉ lệ thai ngồi tử cung chiếm khoảng l,35%-2%, thai nghén so với trước [2] 0,58% ngược lại tỉ lệ tử vong giảm cách đáng kể [3], [6], [36] Đặc biệt quan trọng tỉ lệ chiếm 7-13% thai kỳ phòng khám cấp cứu 4,5% thai kỳ điều trị vô sinh Triệu chứng thai ngồi tử cung đa dạng, khơng phải lúc điển hình Do dựa vào lâm sàng, có định điều trị muộn, ảnh hưởng trực tiếp đến khả sinh sản phụ nữ nguyện vọng sinh Chính phương pháp thăm dò, xét nghiệm đóng vai trò khơng thể thiếu chẩn đốn thai ngồi tử cung Trước đây, phương pháp nội soi chẩn đoán xem tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán điều trị [37] Trong thập niên cuối kỷ XX, bệnh cảnh thai tử cung dần thay đổi Với phát triển kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh đặc biệt đời siêu âm đầu dò đường âm đạo giúp nhà siêu âm phát cấu trúc bất thường vùng chậu từ kích thước nhỏ Để có chẩn đốn sớm, xác, nhà siêu âm cần có kỹ tốt hiểu biết mẫu hình ảnh siêu âm khác thai tử cung Siêu âm đầu dò âm đạo khơng có giá trị giúp chẩn đoán sớm bảo tồn khả sinh sản mà làm giảm nguy dùng thủ thuật can thiệp nội soi chẩn đoán, chọc túi Douglas nạo sinh thiết niêm mạc tử cung [35], [37] Chẩn đốn sớm thai ngồi tử cung giúp cho nhà lâm sàng chủ động lựa chọn tốt phương pháp điều trị thích hợp xâm nhập [35] Ngay định điều trị nội khoa bảo tồn nhằm trì khả sinh sản bệnh nhân trẻ tuổi câu hỏi đặt liệu mức độ xâm lấn nguyên bào ni vào thành vòi tử cung mức độ nào? Khả thất bại sao? [29] Hiện giới có phương pháp điều trị CNTC chủ yếu là: điều trị ngoại khoa (phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi), điều trị nội khoa thuốc methotrexate (MTX), phương pháp điều trị cần theo dõi trường hợp CNTC thể thoái triển Năm 1982, Tanaka T lần áp dụng điều trị CNTC MTX đạt tỷ lệ thành công 83% [46] Đây phương pháp điều trị không can thiệp vào vòi tử cung, bảo tồn chức sinh sản cho người bệnh Người bệnh phẫu thuật, kỹ thuật đơn giản, dễ thực gặp tác dụng phụ Từ sau nghiên cứu này, nhiều tác giả khác Lipscomb Gary H., Drita Bran, Marian L, J.Chris Portera, LingFrank W.,… định điều trị CNTC chưa vỡ MTX với tỷ lệ thành công từ 81% đến 97%, tỷ lệ thông vòi tử cung sau điều trị từ 67% đến 83% [45] Tại Việt nam, Tạ Thị Thanh Thủy (Bệnh viện Phụ sản Hùng Vương) điều trị 110 trường hợp CNTC chưa vỡ MTX năm từ 1/2000 tới 3/2002 tỷ lệ thành công 90,9% 18 Nguyễn Văn Học (Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng) tiến hành nghiên cứu 160 trường hợp từ 7/2007- 10/2008 đạt tỷ lệ thành công 86,9%, bảo tồn độ thơng vòi tử cung 75,3% 10 Vũ Thanh Vân (BVPSTW) nghiên cứu 105 người bệnh từ 3/2005 - 7/2006 với tỷ lệ thành công 91,4% 21 Chính chẩn đốn sớm chửa ngồi tử cung bệnh nhân điều trị Methotrexate cần thiết Hiện chưa có tác giả nghiên cứu sâu hình ảnh siêu âm bệnh nhân chửa tử cung sau điều trị nội khoa methotrexate chúng tơi thực đề tài: “Đặc điểm hình ảnh Siêu âm đầu dò âm đạo bệnh nhân chửa tử cung trước sau điều trị Methotrexate” nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chửa ngồi tử cung siêu âm đầu dò âm đạo Nhận xét hình ảnh khối chửa sau điều trị Methotrexate Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN CỦA BỆNH THAI NGỒI TỬ CUNG Chửa ngồi tử cung trường hợp thai không làm tổ buồng tử cung Triệu chứng thai tử cung (CNTC) phát mô tả lần vào năm 963 trước công nguyên Albucasis, thầy thuốc người Ả-Rập Từ năm 1960, phương tiện dùng để chẩn đoán bao gồm chọc dịch túi Douglas, nong nạo niêm mạc buồng tử cung, nội soi chẩn đoán siêu âm đường bụng Trong số phương tiện có nong nạo vét buồng tử cung có độ xác vừa đủ để chẩn đốn có mặt hạn chế xâm nhập, đắt tiền, đòi hỏi thực bệnh viện đơi xảy biến chứng Phương tiện thực bệnh nhân có mức β-hCG vùng phân biệt đặt 6500mUI/ml, không thấy túi thai tử cung, có số nghi ngờ cao khơng có tế bào gai rau giải phẫu bệnh Năm 1962 Panmer giới thiệu phương pháp dùng que đốt đơn cực điều trị CNTC Năm 1977 Bruhat người thực bảo tồn vòi tử cung qua nội soi Hiện phẫu thuật nội soi trở thành phương pháp điều trị chủ yếu điều trị CNTC, phương pháp khơng giới hạn nước phát triển mà trở thành phổ biến giới có Việt Nam Mãi đến năm 1980, siêu âm đường âm đạo (ÂĐ) sử dụng rộng rãi, thời điểm chưa có nghiên cứu đánh giá giá trị nó, có vài nghiên cứu cho thấy độ xác cao siêu âm đường Âm đạo chẩn đoán CNTC Vùng β-hCG phân biệt lúc giới hạn 1000- 2000mUI/ml kết hợp siêu âm đường ÂĐ giúp chẩn đoán sớm Thật năm 1983 Atri thiết kế nghiên cứu để đánh giá hiệu chẩn đốn CNTC đầu dò ÂĐ có 23% bệnh nhân đồng ý tham gia Nghiên cứu cho thấy hầu hết thai sớm tử cung phát không đánh giá hiệu siêu âm đường ÂĐ xét nghiệm để chẩn đốn thai ngồi tử cung [23] Năm 1982 Tanaka người dùng MTX điều trị CNTC Mỹ Từ đến phương pháp áp dụng rộng rãi nước Tại Việt Nam điều trị CNTC MTX áp dụng từ năm 1998 Phương pháp ngày phổ biến bệnh viện sản phụ khoa nước 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, MƠ HỌC VÀ SINH LÝ VỊI TỬ CUNG Vòi tử cung ống dẫn, bắt đầu bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông mở thông với ổ bụng sát bề mặt buồng trứng, có nhiệm vụ đưa nỗn trứng buồng tử cung [15] Hình 1.1 Giải phẫu tử cung vòi trứng Vòi tử cung chia làm đoạn: - Đoạn kẽ: nằm thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp duới 1mm - Đoạn eo: dài khoảng - 4cm, kính khoảng 1mm - Đoạn bóng: dài khoảng - 7cm, lòng không nếp gấp cao niêm mạc, nơi noãn tinh trùng gặp tạo nên thụ tinh - Đoạn loa dài khoảng 2cm, hình phễu có từ 10 - 12 tua, tua dài 1- 1,5cm Tua dài tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng Có nhiệm vụ hứng nỗn phóng khỏi buồng trứng vào vòi tử cung Về mơ học vòi tử cung cấu tạo lớp: [11], [15] - Ngoài lớp mạc chất phúc mạc - Tiếp theo lớp mơ liên kết mỏng có mạch máu thần kinh - Lớp thứ ba lớp gồm dọc ngồi vòng - Trong lớp niêm mạc, lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào: + Tế bào có lơng + Tế bào chế tiết + Tế bào hình thoi lớp đệm có khả phát triển giống tế bào đệm nội mạc tử cung biệt hoá thành tế bào màng rụng CNTC Sinh lý chức vòi tử cung: [11], [15] Thời gian di chuyển phơi vòi tử cung - ngày Nỗn, tinh trùng, phơi vận chuyển VTC nhờ yếu tố: + Sự co bóp lớp VTC chủ yếu vai trò lớp dọc + Sự di chuyển lông tế bào lơng đẩy nỗn phơi phía tử cung + Tác dụng dòng nước vòi tử cung Tất nguyên nhân cản trở trình di chuyển trứng buồng tử cung dẫn đến CNTC [7], [11], [13], [15] 1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH 1.3.1 Các yếu tố học làm trứng di chuyển chậm lại: - Viêm vòi tử cung: nguyên nhân hàng đầu gây CNTC Tác nhân gây viêm làm huỷ hoại lớp niêm mạc gây tắc hồn tồn khơng hồn tồn vòi tử cung - Dính quanh VTC viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung - Bất thường giải phẫu vòi tử cung có túi thừa, thiểu sản - Tiền sử bị CNTC tỷ lệ bị bệnh lần có thai sau tăng lên - 10% - Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung [7] - Nạo hút thai nhiều lần - Khối u: u xơ tử cung, u buồng trứng, u tiểu khung làm rối loạn chức vòi trứng [7] - Dụng cụ tử cung tăng nguy CNTC gấp lần [7], [23] Hình 1.2 Tử cung cắt dọc Vòng T Hình 1.3 Thai ngồi tử cung vòi nằm dọc buồng tử cung, đỉnh trứng, nằm cạnh buồng trứng bên vòng xuyên qua khỏi lớp nội mạc phải vào lớp tử cung 1.3.2 Các yếu tố làm trứng chậm di chuyển hướng tử cung: Một số tác giả cho cân hormon sinh dục Estrogen Progesteron gây rối loạn chức vòi tử cung Thời gian di chuyển noãn dài bình thường trường hợp nỗn phóng từ buồng trứng bên lại sang để thụ tinh vòi tử cung bên đối diện 1.3.3 Sự bất thường phôi: Do phôi phát triển nhanh trình phân bào chửa nhiều thai nên đường kính lớn VTC bị giữ lại, làm tổ vòi tử cung 1.4 NHỮNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU BỆNH Sau mắc kẹt VTC, trứng gắn với biểu mô xâm nhập vào niêm mạc VTC để phát triển, ảnh hưởng hocmon có thai, tử cung to ra, mềm, niêm mạc tử cung dày lên trở thành ngoại sản mạc Bệnh nhân có biểu chậm kinh, thai chết nội tiết tố giảm nhanh dẫn đến tình trạng máu âm đạo, số trường hợp dễ nhầm với sẩy thai Khi trứng làm tổ VTC, gai rau không gặp ngoại sản mạc, không tạo thành hồ huyết, không cấp máu đầy đủ, hai biến chứng xảy - Vỡ VTC: Do gai rau ăn sâu vào lớp làm thủng VTC, VTC căng to làm vỡ vòi, đồng thời mạch máu bị vỡ gây chảy máu ổ bụng, thường xảy tuần thứ tám Khối thai bị đẩy ngồi tồn hay phần hay phía đầu loa VTC, có lẽ áp lực máu tích tụ lại Chảy máu chảy ạt gây tràn ngập máu vào ổ bụng hay chảy từ từ một, đọng lại vùng thấp ổ bụng khu trú lại thành túi máu khu trú [3], [7], [11] Ở đoạn bóng thường vỡ tuổi thai tuần, đoạn eo hẹp nên vỡ trước tuần, đoạn kẽ thường sau 12 tuần thường chảy máu ạt Vỡ vào ổ phúc mạc thường đột ngột bị ép (sau rặn cầu, sau giao hợp thăm khám chậu hông) [7], [11] Vì thai làm tổ lạc chỗ nên rau dễ bị bong dẫn đến sẩy, chảy máu ổ bụng, chảy máu ÂĐ chảy máu ổ bụng sẩy thai tự nhiên thai nằm buồng tử cung [11] Nếu máu chảy khu trú VTC gọi ứ máu VTC Bọc thai nhỏ chết tiêu đi, thường xảy đoạn eo (trước tuần) đoạn kẽ (vào 12 tuần) Chảy máu nặng Hình 1.4 Hình ảnh khối thai ngồi tử cung Thai làm tổ ổ bụng gặp phơi thai khơng có đủ điều kiện để làm tổ phát triển, thường chết sớm tiêu can xi hóa Trong số trường hợp, gai rau cắm sâu vào ruột, bàng quang, tử cung, mạc nối, có đủ khả để ni dưỡng thai phát triển, chí thai sống đến đủ tháng Vì gai rau cắm sâu vào tạng lân cận ổ bụng nên thường hay gây biến chứng nghiêm trọng [3], [11] 10 1.5 SỰ THAY ĐỔI CỦA NỘI MẠC TỬ CUNG TRONG THAI NGOÀI TỬ CUNG Khi có CNTC, nội mạc tử cung (NMTC) dày lên khơng có giai đoạn hình thành gai rau Tuy nhiên phát triển hơn, có vùng thối hóa chảy máu tạo nên vùng giảm hồi âm giống túi ối giai đoạn 6-8 tuần Túi ối giả không phù hợp với tuổi thai bờ khơng đều, hình oval khơng có dấu hiệu “vòng kép” định vị lòng tử cung [3] 1.6 CHẢN ĐỐN CHỬA NGỒI TỬ CUNG 1.6.1 Triệu chứng lâm sàng: 1.6.1.1 Triệu chứng toàn thân: Khi CNTC có chống máu, đau khắp bụng, bụng chướng Biểu sớm choáng máu mạch nhanh huyết áp tụt Đôi bệnh nhân có ngất đau máu khối chửa vỡ, triệu chứng gặp có giá trị chẩn đốn [11] Hình 1.5 Dịch cạnh buồng trứng 1.6.1.2 Triệu chứng năng: Chậm kinh: triệu chứng thường gặp Có số bệnh nhân máu âm đạo trùng với ngày kinh nên khó phân biệt, cần khai thác kỹ tiền sử kinh nguyệt để phân biệt [1], [2], [7] 18 Tạ Thị Thanh Thủy Đỗ Danh Toàn (2004), Điều trị thai tử cung với MTX, nghiên cứu thực nghiệm không so sánh bệnh viện Hùng vương, Hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Phụ sản Hùng Vương, thành phố Hồ Chí Minh, tr60-65 19 Nguyễn Thị Bích Thủy (2001), Nghiên cứu điều trị chửa tử cung chưa vỡ methotrexate đơn liều đa liều bệnh viện phụ sản Hà nội, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học y Hà Nội 20 Hà Minh Tuấn (2010), Nghiên cứu điều trị chửa tử cung chưa vỡ methotrexate Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2009, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội 21 Vũ Thanh Vân (2006), Điều trị chửa tử cung Methotrexate Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 3/2005 – 7/2006, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà nội 22 Phạm Anh Vũ, Vũ Thanh Xuân (2005), Vai trò hình ảnh siêu âm chẩn đốn bệnh thai ngồi tử cung, Hội nghị chẩn đốn hình ảnh Y học hạt nhân khu vực thành phố Hồ Chí Minh mở rộng TIẾNG ANH 23 Atri M, Valenti DA, Bret PM, Gillett P (2003), Effect of transvaginal sonography on the use of invasive procedures for evaluating patients with a clinical diagnosis of ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies, Fertil Steril, 86(1), pp.36-43 24 Aleem FA, DeFazio M and Gintautas J (1990), Endovaginal sonography for the early diagnosis of intrauterine and ectopic pregnancies, Human reproduction, Vol 5, 755-758 25 Barnhart KT (2007), Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy, Hum reprod, 22(5), pp.1493 26 Bernaschek (1988), Vaginal sonography versus serum human chorionic gonadotropin in early detection of pregnancy, Am J Obstet Gynecol, 158 (31), pp608-612 27 Bourgon D, Outwater E (2008), Ectopic pregnancy:Imaging, http://search.medscape.com/emedicine-search 28 Brown DL, Doubilet PM (1994), Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics, J Ultrasound Med, 13(4), pp 259- 266 29 Cabar F.R, Pereira P.P, Schultz R and Zugaib M (2006), Predictive factors of trophoblastic invasion into the ampullary region of the tubal wall in ectopic pregnancy, Human Reproduction, 21 (9), pp 2426- 2431 30 Cacciatore B (1990), Can the status of tubal pregnancy be predicted with transvaginal sonography? A prospective comparison of sonographic, surgical, and serum hCG findings, Radiology, 177(2), pp.330-331 31 Cacciatore B, Stenman UH, Ylostalo P (1990), Diagnosis of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 IU/l, Br J Obstet Gynaecol, 97(10), pp.904-908 32 Cacciarore B, Stenman U (1990), “Normal early prenancy: Serum hCG level and vaginal ultrasound finding”, Brist J Obsstet Gynecol (97), 899-903 33 Chen PC, Sickler GK, Dubinsky TJ, Maklad N, Jacobi RL, Weaver JE (1998), Sonographic detection of echogenic fluid and correlation with culdocentesis in the evaluation of ectopic pregnancy, AJR Am J Roentgenol, 170 (5), pp 1299- 1302 34 Condous G, Emeka Okaro (2005), The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery, Human Reproduction, 20 (5), pp 1404- 1409 35 Condous G (2007), Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy, Semin reprod Med, 25(2), pp 85-91 (Word Converter – Unregistered) http://www.word-pdf-converter.com 36 Condous G, Okaro E, Bourne T (2003), The conservative management of early pregnancy complications: a review of the literature, Ultrasound Obstet Gynecol, 22(4), pp 420 – 430 37 Condous G, Timmerman D, Goldstein S, Valentin L, Jurkovic D, Bourne T (2006), Pregnancies of unknown location: consensus statement, Ultrasound Obstet Gynecol, 28(2), pp 121-122 38 Condous G, Kirk E, Lu C, Van Huffel S, Gevaert O, De Moor B, De Smet F, Timmerman D, Bourne T (2005), Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in women with a pregancy of unknown location, Ultrasound Obstet Gynecol, 26(7), pp 770-775 39 Coudous G, Okaro E, Bourne T (2003), The conservative managment of early pregnancy complications: a review of the literature, Ultrasound Obstet Gynecol, 22(4), pp 420-430 40 Cunning FG (2001), “Ectopic pregnancy”, Williams Obstetric, 21st Edition, Appleton and lage, connecticut, 833-905 41 Fauconnier A, Mabrouk A, Salomon LJ, Bernard JP, Ville Y (2007) Ultrasound assessment of haemoperitoneum in ectopic pregnancy : derivation of a predicton model, World J Emerg Surg, 7, pp.2:23 42 Filly R.A (2004), “ Ectopic pregnancy”, Ultrasonography in obstetrics and gynecology, 3rd edition by W.B Saunders company, United States of America, pp 641- 659 (Word http://www.word-pdf-converter.com Converter – Unregistered) 43 Gamzu R., Almog B (2002), “ The untrasonographic appearance of tubal pregnancy in paitients treated with methotrexate”, Hum Reprod, 17(10), pp.2585-7 44 Leon Speroff, glass Robert H (1999), “ Ectopic pregnancy”, Clinical Gynecology, Endocrinology and infertility, 6th editon 1149- 1164 45 Lipscomb Gary H., Drita Bran, Marian L, J.Chris Portera, LingFrank W (1998), Analysis of three hundred fifteen ectopic pregnancies treated with single- dose methotrexate, American Journal of Obstetrics and Gynecology, June: 178(6), pp.1354-8 46 Tanaka T, Hayashi K, Utsuzawa T et al (1982), Treament in interstitial ectopic pregnamcy with Methotrexate, report of ansucsessful case Fertil Steril Pp 851-3 47 Zinn HL, Cohen HL, Zin DL (1997), “Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy: importance transabdominal imaging” J Ultrasound Med 16, 603- 608 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỖ ĐÌNH HI ĐặC ĐIểM HìNH ảNH SIÊU ÂM ĐầU Dò ÂM ĐạO BệNH NHÂN CHửA NGOàI Tử CUNG TRƯớC Và SAU ĐIềU TRị BằNG METHOTREXATE Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh ảnh Mã số: 62 72 05 03 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS Vũ Long HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành luận văn tốt nghiệp, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc Bệnh viện - Trung tâm đào tạo đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập để hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS Vũ Long, người Thầy hướng dẫn khoa học, tận tình giúp đỡ tơi suốt q trình kể từ xây dựng đề cương đến hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn GS.TS Phạm Minh Thông - Nhà giáo nhân dân, Chủ tịch Hội điện quang Y học hạt nhân Việt Nam, Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung tâm đào tạo đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng khoa chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Bạch Mai, Phó chủ nhiệm mơn chẩn đốn hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, người thầy hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, công tác Thầy gương sáng học tập, ý chí vươn lên, tận tụy với học viên, nhiệt tình chân thành với đồng nghiệp bạn bè, thương yêu người bệnh, thầy tạo điều kiện tốt giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn nhà khoa học Hội đồng chấm luận văn: PGS.TSKH Nguyễn Đình Tuấn, PGS.TS Phạm Bá Nha, PGS.TS Bùi Văn Lệnh, PGS.TS Trần Công Hoan, PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng, TS Phạm Hồng Đức đóng góp nhiều ý kiến q báu để giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Tập thể Khoa chẩn đốn hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tơi q trình học tập Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc - Tập thể Khoa chẩn đốn hình ảnh, phòng KHTH Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tạo điều kiện thuận lợi để học tập Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp động viên giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, cơng tác để tơi hồn thành tốt nhịêm vụ Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 14 tháng 12 năm 2014 Học viên Đỗ Đình Hải LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan tồn số liệu kết thu luận văn trung thực chưa sử dụng hay công bố tài liệu khác xin chịu trách nhiệm thông tin số liệu đưa Hà Nội, ngày 14 tháng 12 năm 2014 Học viên Đỗ Đình Hải CHỮ VIẾT TẮT ÂĐ : Âm đạo BT : Buồng trứng CNTC : Chửa tử cung MXT : Methotrexate NHT : Nang hoàng thể NMTC : Nội mạc tử cung TC : Tử cung VTC : Vòi tử cung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN CỦA BỆNH THAI NGOÀI TỬ CUNG 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ VÒI TỬ CUNG 1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH 1.3.1 Các yếu tố học làm trứng di chuyển chậm lại 1.3.2 Các yếu tố làm trứng chậm di chuyển hướng tử cung .7 1.3.3 Sự bất thường phôi .8 1.4 NHỮNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU BỆNH 1.5 SỰ THAY ĐỔI CỦA NỘI MẠC TỬ CUNG TRONG THAI NGOÀI TỬ CUNG .10 1.6 CHẢN ĐOÁN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG .10 1.6.1 Triệu chứng lâm sàng 10 1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng 11 1.7 PHÂN LOẠI CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 26 1.7.1 Phân loại theo lâm sàng .26 1.7.2 Phân loại theo diễn biến bệnh 27 1.8 BIẾN CHỨNG CNTC 28 1.9 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CNTC 29 1.9.1 Điều trị ngoại khoa 29 1.9.2 Điều trị nội khoa 30 1.9.3 Phương pháp điều trị cần theo dõi .32 1.10 METHOTREXATE 32 1.10.1 Cơng thức hóa học 32 1.10.2 Cấu trúc hóa học 32 1.10.3 Cơ chế tác dụng .32 1.10.4 Dược động học 33 1.10.5 Chỉ định chống định .33 1.10.6 Đường dùng: 35 1.10.7 Tác dụng không mong muốn 35 1.11 ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG BẰNG METHOTREXATE 36 1.11.1 Phác đồ MTX đơn liều 36 1.11.2 Phác đồ MTX đa liều .37 1.11.3 Sử dụng MTX đường uống .38 1.11.4 Sử dụng MTX tiêm trực tiếp khối chửa hướng dẫn siêu âm hay nội soi 38 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .40 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin nghiên cứu .40 2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU .41 2.4 CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 41 2.4.1 Các số độc lập .41 2.4.2 Các số phụ thuộc 41 2.4.3 Kết điều trị 42 2.4.4 Số ngày điều trị 42 2.5 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 42 2.6 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 43 2.7 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU .43 2.8 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 43 2.9 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 43 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1.THÔNG TIN CHUNG 44 3.1.1 Phân bố theo tuổi .44 3.1.2 Tiền Sử Phụ Khoa .45 3.1.3 Tiền sử sản khoa 45 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG-CẬN LÂM SÀNG CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 46 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng .47 Chương 4: BÀN LUẬN .57 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 57 4.1.1 Tuổi 57 4.1.2 Tiền sử phụ khoa .57 4.1.3 Tiền sử sản khoa 57 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 58 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 58 4.2.2 Triệu chứng thực thể 59 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.60 4.3.1 Siêu âm 60 4.3.2 Đặc điểm hình ảnh siêu âm tử cung phần phụ 60 4.3.3 Đặc điểm hình ảnh dịch buồng tử cung dịch đồ 61 4.3.4 Đặc điểm hình ảnh khối chửa 62 4.3.5 Vị trí khối chửa 63 4.3.6 Kích thước khối chửa 63 4.3.7 Nồng độ βhCG 63 4.4 ĐẶC ĐIỂM KHỐI CHỬA SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG MTX 64 4.5 TÁC DỤNG PHỤ SAU ĐIỀU TRỊ 66 4.6 THỜI GIAN THEO DÕI 67 KẾT LUẬN 68 KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Tuổi bệnh nhân 44 Tiền sử phụ khoa .45 Tỷ lệ CNTC bệnh nhân có tiền sử nạo phá thai số lần đẻ 45 Triệu chứng thực thể .46 Thời gian chậm kinh 46 Đặc điểm hình ảnh siêu âm tử cung phần phụ 47 Đặc điểm dịch buồng tử cung dịch đồ 47 Đặc điểm hình ảnh khối chửa 47 Vị trí khối chửa 48 Kích thước khối chửa 48 Đặc điểm hình ảnh khối chửa sau điều trị MTX 49 Kích thước khối chửa sau điều trị MTX .50 Kích thước khối chửa trước sau điều trị MTX .50 Định lượng βhCG trước sau điều trị MTX 51 Liên quan nồng độ βhCG kết điều trị .52 Liên quan nồng độ βhCG kích thước khối chửa sau điều trị 53 Liên quan kích thước khối chửa số liều điều trị 53 Liên quan số liều điều trị thay đổi kích thước khối chửa 54 Mối liên quan nồng độ βhCG ban đầu số liều điều trị 54 Tác dụng phụ sau điều trị 55 Tỷ lệ thất bại điều trị kích thước khối chửa 55 Nồng độ βhCG trước sau điều trị nhóm thất bại 56 Số ngày nằm viện 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.2: Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 44 Số ngày chậm kinh theo nhóm 46 Nồng độ βhCG trước điều trị .49 Tỷ lệ khối chửa sau điều trị so với nhóm kích thước khối chửa ban đầu .51 Biểu đồ 3.5 Hình ảnh khối chửa trước điều trị kết siêu âm sau điều trị 52 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Hình 1.2 Giải phẫu tử cung vòi trứng Tử cung cắt dọc Vòng T nằm dọc buồng tử cung, đỉnh vòng xuyên qua khỏi lớp nội mạc vào lớp tử cung .7 Hình 1.3 Thai ngồi tử cung vòi trứng, nằm cạnh buồng trứng bên phải Hình 1.4 Hình ảnh khối thai ngồi tử cung Hình 1.5 Dịch cạnh buồng trứng 10 Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm đường bụng tử cung phần phụ cắt dọc, cắt ngang 14 Hình 1.7 Đầu dò âm đạo có chùm tia hình rẻ quạt 15 Hình 1.8 Đầu dò âm đạo Vị trí đầu dò túi .15 Hình 1.9 Dấu hiệu trượt quan: đầu dò đẩy tử cung lên trên, quai ruột chung quanh di chuyển xuống theo chiều ngược lại 17 Hình 1.10 Hình ảnh cắt dọc tử cung hình hai buồng trứng 22 Hình 1.11 Cấu trúc hóa học methotrexate 32 ... siêu âm bệnh nhân chửa ngồi tử cung sau điều trị nội khoa methotrexate chúng tơi thực đề tài: Đặc điểm hình ảnh Siêu âm đầu dò âm đạo bệnh nhân chửa tử cung trước sau điều trị Methotrexate ... Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chửa tử cung siêu âm đầu dò âm đạo Nhận xét hình ảnh khối chửa sau điều trị Methotrexate Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ĐỐN CỦA BỆNH THAI... phần đầu đầu dò thường 25mm, muốn sử dụng qua đường hậu mơn nên dùng loại có kích thước nhỏ Hình 1.7 Đầu dò âm đạo có chùm tia hình rẻ quạt Hình 1.8 Đầu dò âm đạo Vị trí đầu dò túi A Đầu dò âm đạo