ĐẦU dò âm đạo ở BỆNH NHÂN CHỬA NGOÀI tử CUNG dưới 12 TUẦN tại BỆNH VIỆN đa KHOA NÔNG NGHIỆP năm 2019 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN MINH LC đánh giá hiệu lọc máu liên tục màng lọc oxiris phối hợp điều trị sốc nhiễm khuẩn CNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN MINH LC đánh giá hiệu lọc máu liên tục màng lọc oxiris phối hợp điều trị sốc nhiễm khuẩn Chuyờn ngnh : Hồi sức cấp cứu Mã số: 60.72.31 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS LÊ THỊ DIỄM TUYẾT Hà Nội – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APACHE AIDS ARDS BMI BN CRP CVVH FiO2 GCS HATB IL KS LMLT PaO2 qSOFA SIRS SNK SOFA SSC TNF-α Thang điểm đánh giá độ nặng nhập viện (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired immunodeficiency syndrome) Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute respiratory distress syndrome) Chỉ số khối thể (Body mass index) Bệnh nhân Protein phản ứng C (C reative protein) Siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (Continuous Veno-Venous Hemofiltration) Phân áp oxy khí thở vào (Fraction of inspired oxygen) Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow coma scale) Huyết áp trung bình Interleukine Kháng sinh Lọc máu liên tục Áp lực riêng phần oxy máu động mạch (Arterial oxygen partial pressure) Điểm SOFA đánh giá nhanh (Quick SOFA) Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response syndrome) Sốc nhiễm khuẩn Thang điểm đánh giá suy tạng (Sequential Organ Failure Assessment) Chiến dịch toàn cầu kiểm soát sepsis (Surviving Sepsis Campaign) Yếu tố hoại tử khối u alpha (Tumor necrosis factor alpha) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn tình trạng rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng khơng điều phối thể với nhiễm trùng gây nên bất thường tuần hồn chuyển hóa tế bào đủ nặng làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong [1] Ở đơn vị hồi sức cấp cứu, sốc nhiễm khuẩn nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất, tỷ lệ mắc bệnh tăng gấp đôi 10 năm qua [2] Dù có nhiều tiến hồi sức, tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn lên tới 30% -50% [3] Từ quan điểm sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn đáp ứng miễn dịch kiểm sốt thể với nhiễm trùng làm giải phóng hoàng loạt cytokine gây viêm (cơn bão cytokine) [4] Sự hoạt hóa trung gian viêm mức dẫn đến tổn thương tế bào tổn thương đa quan [5] Chiến lược điều trị sốc nhiễm khuẩn nghiên cứu theo hướng tác động lên miễn dịch người bệnh-liệu pháp miễn dịch [6], [7] Điều hòa miễn dịch lọc máu hướng điều trị năm gần [8], [9] Nhiều phương pháp lọc máu nghiên cứu triển khai: siêu lọc thể tích cao, tách huyết tương, dùng màng lọc hấp thụ độc chất, màng lọc dùng hạt hấp thụ…cho kết khả quan cải thiện sinh hóa kết lâm sàng, an tồn cho người bệnh [10] Nghiên cứu sử dụng màng lọc AN 69 lọc máu liên tục cho viêm tụy cấp hoại tử cho thấy phương pháp có khả đào thải cytokine , hạn chế khả loại thải cytokine thấp, khó đáp ứng để giải “cơn bão Cytokine’’cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [11],[12],[13] Lọc máu liên tục với màng lọc oXiris chất AN69 (Acrylonitrile Sodium Methallyl Sulfonate) phủ Polyethyleneimine (tích điện dương) Heparin bề mặt làm tăng khả hấp phụ nội độc tố (tích điện âm), cytokines, TNFα, IL6, IL8, IL10… bổ thể C3a C5a, độc tố phản vệ yếu tố D [14][15] Một số nghiên cứu giới chứng minh hiệu lọc cytokine độc tố màng lọc oXiris làm giảm nhanh cytokine máu ngăn chặn tiến trình tổn thương tạng Tuy nhiên Việt Nam chưa có nguyên cứu lọc máu liên tục sử dụng màng lọc oXiris phổi hợp điều trị sốc nhiễm khuẩn, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu lọc máu liên tục màng lọc oXiris phối hợp điều trị sốc nhiễm khuẩn” Với hai mục tiêu: Mục tiêu 1: Đánh giá hiệu điều trị lọc máu liên tục màng lọc oXiris phối hợp điều trị sốc nhiễm khuẩn khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai Mục tiêu 2: Đánh giá tác dụng không mong muốn xảy lọc máu liên tục sử dụng màng lọc oXiris 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sepsis sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Định nghĩa chẩn đoán sepsis Trong thời gian dài, người ta quan niệm sepsis tình trạng bệnh lan tràn vi khuẩn máu người bệnh Nhưng thực từ “sepsis” sử dụng lâm sàng từ năm 1991, định nghĩa sepsis đưa Bone cộng Khi đó, sepsis định nghĩa hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) nguyên nhân nhiễm khuẩn [16] Cách hiểu “Sepsis -1”: “Sepsis = SIRS + chứng nhiễm khuẩn” sử dụng 20 năm, dù có thay đổi chút định nghĩa “Sepsis -2” năm 2001 [17] Những tiến hiểu biết chế bệnh sinh sepsis tạo cách tiếp cận Sepsis -3 năm 2016 định nghĩa: “Sepsis rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng không điều phối thể nhiễm khuẩn” [1] Định nghĩa nhấn mạnh vai trò đáp ứng vật chủ, đồng thời khẳng định nguy tử vong cao so với nhiễm trùng thông thường tính cấp thiết việc nhận biết sớm Như vậy, khác biệt sepsis nhiễm khuẩn thông thường việc vi khuẩn đâu, mà chỗ đáp ứng thể vật chủ cịn điều hịa hay rối loạn Kéo theo thay đổi chiến lược điều trị sepsis: xuất chiến lược nhằm thay đổi đáp ứng miễn dịch thể vật chủ, liệu pháp miễn dịch (immunotherapy) điều trị sepsis [6],[7],[18] Hemodiafiltration with a Cytokine-Adsorbing Hemofilter in Patients with Septic Shock: A Preliminary Report Blood Purif, 38(3–4), 211– 218 85 Lê Hữu Nhượng (2015) nhận xét kết lọc máu liên tục lọc oXiris phối hợp điều trị ARDS Luận Văn Thạc Sĩ Học 86 Hack C.E., De Groot E.R., Felt-Bersma R.J., et al (1989) Increased plasma levels of interleukin-6 in sepsis Blood, 74(5), 1704–1710 87 Remick D.G., Bolgos G., Copeland S., et al (2005) Role of Interleukin6 in Mortality from and Physiologic Response to Sepsis Infect Immun, 73(5), 2751–2757 PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã BN Tuổi Địa Ngày vào: Hành Họ tên: Giới Ngày ra: Đặc điểm chung a Ổ bụng c Hô hấp b Tiết niệu d Da mô mềm e Khác Tim mạch: Hô hấp: Bệnh kèm theo Chuyển hóa: Khác: Thời gian từ lúc sốc tới lúc lọc BMI Số lần lọc Thời gian lọc máu liên tục với màng oXiris Lần 1: - Lần 2: (giờ) Lần 3: Thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm Chỉ số T0 T1 T2 T3 Glasgow Mạch HATB SpO2 Sinh tồn Nhịp thở Nhiệt độ Nước tiểu Cân nặng pH pO2 pCO2 Khí máu HCO3Lactat P/F RBC HBG Công thức TC máu WBC NEU%/ Ly% INR Đông máu APTT ratio Fibrinogen Ure Creatinin GOT GPT Sinh hóa Bilirubin máu Bilirubin tt CK PCT IL Na Điện giải K Vận mạch Noradrenalin Dobutamin Adrenalin Đường vào sốc nhiễm khuẩn Dopamin SOFA APACHE II Điểm 10 Thời gian thoát sốc: Thời gian nằm đơn vị điều trị tích cực: ngày Thời gian nằm viện: ngày Kết cục tử vong viện: a Có ( Sau ngày điều trị) b Không Tác dụng không mong muốn Lần1 Lần Đơng màng Vỡ màng Lọt khí Chảy máu da Chảy máu tiêu hóa Chảy máu não Đái máu Hạ thân nhiệt Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng catheter Khác Kết Lần vi sinh: Bệnh phẩm: PHỤ LỤC 2: QUY TRÌNH KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN [11] 1.Chuẩn bị nhân lực - Một bác sỹ đào tạo: + Kỹ thuật lọc máu liên tục + Kỹ thuật đặt cathter nòng theo phương pháp Seldinger - Ba điều dưỡng đào tạo kỹ thuật lọc máu liên tục, người phụ đặt catheter tĩnh mạch chuẩn bị đường vào mạch máu, điều dưỡng lại chuẩn bị máy lọc máu Chuẩn bị dụng cụ - Máy + 01 máy lọc máu liên tục (chúng sử dụng máy Prismaflex hãng Gambro) + 01 máy theo dõi: có chức theo dõi điện tim, nhịp thở, SpO2, huyết áp xâm lấn không xâm lấn - Màng lọc dây + 01 dây màng phù hợp với với loại máy lọc máu sử dụng ( sử dụng màng lọc oXiris hãng Gambro) + 02 túi đựng dịch thải kỹ thuật LMLT - Các vật tư tiêu hao khác + 15 túi dịch lọc bicarbonat citrate pha sẵn đóng túi sẵn + 60 ống kaliclorua ống loại ống 5ml/ 0,5g 30 ống kalichlorua loại 10ml/1,0 g + 01 catheter tĩnh mạch nòng cỡ 12-14F + 01 kim khâu + 01 miếng dán cố định + 01 dụng cụ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (01 kìm mang kim, 01 panh có mấu, 01 kéo cắt chỉ) + 01 dụng cụ sát khuẩn + 10 gói gạc vơ khuẩn 50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin + 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml 05 chai loại lít + 01 lọ heparin 25000 đơn vị + 1000 ml natribicarbonat 0,14% + Găng tay: 04 đôi găng phẫu thuật 08 đôi găng thường - Các chuẩn bị khác + Lắp dây màng lọc oXiris vào máy lọc máu liên tục làm đầy hệ thống dây dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin (2000UI 1000 ml) test máy theo quy trình + Ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế men chuyển trước sau làm đầydịchthì xả Làm đầy dịch thêm lần với dung dịch natribicarbonat 1,4% để phòng ngừa biến chứng tụt HA (do giãn mạch) bắt đầu lọc máu sau cho máy chạy chương trình tự chuẩn + Chuẩn bị đường dịch truyền thứ hai: gồm dây truyền dịch đầu nối với 500- 1000ml NaCl 0,9% đầu nối chuẩn bị trước vị trí trước màng lọc (với loại máy vị trí có thay đổi theo vị trí xa hay gần với catheter tĩnh mạch trước màng lọc) + Bộ dụng cụ bảo vệ nhân viên y tế tránh phơi nhiễm quần áo bảo hộ, mũ, trang chuyên dụng, kính túi đựng chất thải chuyên biệt (xem quy trình bảo hộ dự phòng nhiễm cúm) Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân người nhà tác dụng tai biến xảy ký cam kết thực kỹ thuật - Làm xét nghiệm đông máu bản, công thức máu, HIV, HBsAg - Bệnh nhân nằm đầu cao 30o khơng có chống định, đầu bệnh nhân có tụt huyết áp - Đặt catheter 02 nịng tĩnh mạch bẹn catheter tĩnh mạch cảnh theo phương pháp Seldinger (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nòng theo phương pháp Seldinger) - Đặt catheter động mạch quay theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn (xem thêm quy trình đặt ống thơng động mạch quay) Các bước tiến hành LMLT: + Kết nối vận hành bơm:Kết nối hệ thống tuần hoàn máy lọc máu liên tục với bệnh nhân điều chỉnh tốc độ bơm - Kết nối hệ thống tuần hoàn máy LMLT với tĩnh mạch bệnh nhân thơng qua catheter nịng chuẩn bị trước - Điều chỉnh tốc độ bơm: + Bơm máu (Blood flow): Trường hợp huyết động không ổn định bệnh nhân có suy tim bắt đầu tốc độ 50 ml/phút, tăng dần 20 ml 10 – 15 phút đến đạt tốc độ từ 150 – 180/phút Chú ý huyết áp tụt sau lần tăng phải chờ cho huyết áp ổn định (có thể phải làm nghiệm pháp truyền dịch /và tăng liều thuốc vận mạch) tăng tốc độ máu Trường hợp huyết áp tối đa > 100mmHg,bắt đầu tốc độ 100ml/giờ tăng dần 5-10 phút 20 ml/h đến đạt tốc độ 180 – 200ml/giờ + Bơm dịch thay (Substitution Volume): bắt đầu bơm máu ≥ 150 ml/phút với tốc độ 20 ml/kg/giờ tăng dần – 10 phút 10 ml/kg/giờ lên 35ml/kg/giờ 45ml/kg/giờ tùy theo định điều trị + Bơm siêu lọc (Volume Remove) bắt đầu cài đặt bơm máu đạt tốc độ ≥ 150 ml/phút, khởi đầu từ 50ml/giờ sau tăng dần lên tùy thuộc vào lượng dịch thừa huyết áp bệnh nhân, tối đa tăng tới 500ml/giờ + Điều chỉnh thông số: tốc độ máu, thể tích dịch thay thế, tốc độ bơm siêu lọc tùy thuộc vào định điều trị, mục đích điều trị, huyết áp lượng dịch thừa cần loại bỏ + Sử dụng chống đông suốt q trình lọc máu liên tục: Có thể dùng chống đơng heparin citrate q trình lọc máu Lưu ý bệnh nhân suy gan không dùng chống đông citrate Kết thúc lọc máu − Thời gian sử dụng lọc từ 18-22 giờ, lọc bị tắc trước thời − − − − − − hạn thời hạn cần xem xét định để thay Điều chỉnh tốc độ dịch thay tốc độ dịch siêu lọc mức Giảm dần tốc độ bơm máu mức 80 ml/ Dồn trả máu bệnh nhân theo quy trình sau Mở đường dịch dự phịng, đồng thời khóa đường máu từ catheter Dồn trả máu từ từ bệnh nhân Dừng bơm máu trả hết máu bệnh nhânvà khóa đường máu trở vị trí catheter − Ngắt mạch tuần hoàn máy vưới bệnh nhân vị trí chân catheter − Bảo quản catheter theo quy trình sau − Dùng bơm 10 ml chứa nước muối 0,9% để đuổi máu hai đường catheter − Dùng bơm 5ml lấy 2,4 2,6 ml (tùy theo kích cỡ catheter, nên kiểm tra trước) heparin nguyên chất để làm đầy đường catheter − Bọc catheter gạc vô khuẩn dán băng dính cố định PHỤ LỤC QUY TRÌNH CHỐNG ĐƠNG TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC [11] QUY TRÌNH CHỐNG ĐÔNG BẰNG HEPARIN Phân loại nguy cơ: − Nguy chảy máu cao: aPTT > 60 giây; INR > 2,5; TC < 60 G/L: − không dùng chống đông Nguy chảy máu thấp: 40 giây < aPTT < 60 giây; 1,5 < INR < 2,5; 60 − < TC < 150 G/L: khởi đầu đơn vị/kg/giờ Không có nguy chảy máu: aPTT < 40 giây; INR < 1,5; TC > 150 − G/L: khởi đầu 10 đơn vị/kg/giờ Xét nghiệm aPTT giờ/lần điều chỉnh heparin để đạt aPTT sau màng 45 - 60 giây theo phác đồ: Bảng Phác đồ điều chỉnh heparin theo aPTT lọc máu liên tục [101] aPTT sau màng Heparin bolus >150 - >100 - 80-100 60-80 45-60 40-45 30-40 1000 đơn vị 2000 đơn vị 150, xét dùng protamin - Dừng heparin - Giảm heparin 200 đơn -vị/giờ - Kiểm tra lại aPTT sau - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ - Giảm 100 đơn vị/giờ - Không thay đổi - Tăng tốc độ 200 đơn vị/giờ - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ - Nếu làm lại aPTT < 30 xem xét phối hợp chống đơng Quy trình sử dụng chống đông Citrate (chỉ áp dụng cho máy lọc máu Prisma flex) - Chỉnh thể tích Prismocitrate theo tốc độ máu Ca ++ sau màng lọc - Chọn Prismocitrate dịch thay trước màng - Đặt tốc độ dịch thay sau màng: ml/h (không đặt thông số) Tốc độ máu (ml/ phút) Bơm trước màng (ml/giờ)Prismocitrate 10/2) 60 900 70 1050 80 1200 90 1350 100 1500 110 1650 120 1800 130 1950 140 2100 150 2250 ++ - Cài đặt thông số Citrate theo Ca sau màng lọc: - Nồng độ Ca++ sau màng lọc (mmol/l) Tốc độ dung dịch Citrate – < 0,25 ↓ tốc độ 10 ml/h – 0,25- 0,35 (tối ưu) Giữ nguyên tốc độ – 0,36- 0,39 ↑ tốc độ 10 ml/h – 0,4- 0,5 ↑ tốc độ 20 ml/h – > 0,5 ↑ tốc độ 30 ml/h Nếu Ca++ sau màng lọc < 0,15 mmol/l → giảm nồng độ citrate xuống 2,5 mmol/l cách thay đổi tốc độ máu tốc độ Prismocitrate dựa vào đồ thị sau: Đồ thị tương quan tốc độ máu, tốc độ dịch Prismocitrate nồng độ citrate máu vịng tuần hồn ngồi thể trước màng lọc Khả chống đông phụ thuộc nồng độ citrate máu vịng tuần hồn ngồi thể trước lọc, nồng độ khởi đầu khuyến cáo 2,5 – 3,5 mmol/L Nồng độ citrate phụ thuộc tốc độ dung dịch Prismocitrate tốc độ dòng máu - Tốc độ dòng Calci: Calci Cloride 0,5g/5ml (4,5 mmol/5ml) + Pha 10 ống vào bơm tiêm điện thành 50ml + Truyền ml/h (4,5 mmol/h) + Theo dõi ion calci máu sau giờ:  Nếu < 1,0 mmol/l → tăng liều  Nếu > 1,3 mmol/l → giảm liều  Mỗi lần tăng, giảm 1ml/h PHỤ LỤC 4: QUY TRÌNH LẤY VÀ LƯU TRỮ MẪU MÁU LÀM XÉT NGHIỆM INTERLEUKIN-6 Chuẩn bị Người thực lấy mẫu: Điều dưỡng Dụng cụ: ống xét nghiệm sinh hóa, cồn sát trùng, bông, bơm tiêm Tiến hành lấy mẫu Lấy 3ml máu tĩnh mạch vào ống xét nghiệm sinh hóa Khơng lấy máu thơng qua ống thơng tĩnh mạch trung tâm nhiều nòng truyền thuốc, qua đường máu trở máy lọc máu liên tục Lưu trữ mẫu Độ ổn định mẫu: 24 2-25oC tháng -20oC > tháng -70oC Trong hành ngày tuần, mẫu gửi lên khoa Hóa sinh, bệnh viện Bạch Mai thực phân tích Ngồi hành chính, mẫu gửi lên khoa Hóa sinh, bệnh viện Bạch Mai, lưu mẫu huyết 0-4oC Yếu tố ảnh hưởng Bilirubin> 428 µmol/L (> 25 mg/dL); Huyết tán: Hb > 0.621 mmol/L (>1.0 g/dL); Triglycerid > 1500 mg/dL; Yếu tố dạng thấp (Rh) >1500 IU/mL; Biotin > 123 nmol/L (> 30 ng/mL) Phụ lục 5: Bảng điểm APACHE II Bảng điểm APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II) Điểm Nhiệtđộ >= 41 (Độ c) HATB >=160 Ts tim >=180 Ts thở >50 39-40,9 130-159 140-179 35-49 110-129 110-139 200-349 38,538,9 25-34 36-38,4 70-109 70-109 12-24 70 10-11 50-69 55-69 6-9 >500 350-499 PH >7,7 7,6-7,69 7,5-7,59 7,3-7,59 Natri Kali Creatini n Hct BC Glasgow Tuổi Bệnh lý cấp mạn tính Tổng điểm >=180 >=7 160-179 6-6,9 155-159 150-154 130-149 5,5-5,9 3,5-5,4 >=310 176-299 132-167 52,8-123