Nghiên cứu thực hiện những mục tiêu sau: (1) khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh nhân phình động mạch chủ bụng dưới thận; (2) xác lập chỉ định điều trị ngoại khoa thích hợp cho từng nhóm đối tượng; (3) đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM - CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN – BV BÌNH DÂN 11/2005-6/2007 Văn Tần*, Hồ Nam*, Trần Công Quyền*, Hồ Khánh Đức* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phình ĐMCB bệnh lý thường gặp người lớn tuổi Diễn tiến tự nhiên túi phình lớn dần vỡ Vỡ túi phình biến chứng nặng gây tử vong cao Mục tiêu: (1) Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân phình ĐMCB thận (2) Xác lập định điều trị ngoại khoa thích hợp cho nhóm đối tượng (3) Đánh giá kết điều trị phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu cắt dọc trường hợp AAA phẫu thuật Bv Bình Dân từ 11/2005-6/2007 Kết quả: 60 trường hợp phẫu thuật Bv Bình Dân Dịch tễ - lâm sàng cận lâm sàng: Nam/nữ: 3,5 Độ tuổi trung bình: 68,6; 18% > 80 tuổi, 3,5% < 50 tuổi Hút thuốc 56%; Không ghi nhận khác biệt dinh dưỡng, tầng lớp xã hội phân bố địa lý Hơn 50% có cao huyết áp với biến chứng tim mạch, thận…100% có khối u bụng đập theo nhịp tim; 20% có dấu hiệu thiếu máu chi cấp mạn tính 56% khơng triệu chứng; 48% có đau bụng túi phình khoảng 10% nhập viện tình trạng sốc máu Đường kính trung bình túi phình 55,7mm 47% có phình chậu kèm theo Siêu âm doppler MSCT cho hình ảnh xác túi phình Giải phẫu bệnh thành túi phình: xơ vữa: 90%, viêm hoại tử: 10% - Chỉ định phẫu thuật: Phình hình thoi d > cm nữ 4,5 cm nam, phình túi > 3cm, kích thước tăng nhanh (> 0.5cm/6 tháng) Biến chứng: vỡ hay dọa vỡ, dò, thuyên tắc ngoại biên, nghẹt hay gần nghẹt lòng túi phình… Bệnh kết hợp: hẹp hay phình nhánh tạng hay ngoại biên ĐMC (chậu đùi) - Kết quả: 38,3% mổ cấp cứu dọa vỡ vỡ (33%) Kỹ thuật mổ Đường mổ nhỏ, bóc tách ĐMC ĐM chậu, dùng ống ghép thẳng: 64% ống Y 26,6%, cắm lại ĐMMTT 5% TH mổ nội soi ổ bụng; TH đặt stent-graft nội mạch Kết phẫu thuật: Biến chứng chung: 33,3%; tử vong Bv: 15% (2,5% mổ kế hoạch, 40% mổ cấp cứu vỡ) Tất biến chứng tử vong liên quan đến sốc máu, rối loạn đông máu, suy đa quan… Theo dõi trung bình năm (6 tháng- năm), TH chết vào ngày thứ 38 sau mổ biến chứng phổi; TH mổ lại áp xe quanh mảnh ghép sau mổ nội soi ổ bụng tử vong tháng sau nhồi máu tim Kết luận: Tại Việt Nam, 80% phình ĐMC ĐM thận nguyên nhân xơ vữa Phẫu thuật cho kết tốt BN nguy thấp Những cải tiến kỹ thuật bước đầu áp dụng cho kết tốt ABSTRACT CHARACTERISTIC-INDICATION AND RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF INFRARENAL AAA AT BINH DAN HOSPITAL 11/2005-6/2007 Van Tan, Ho Nam, Tran Cong Quyen, Ho Khanh Duc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 17 - 29 Background: AAA is a vascular disorder of the elders, the natural evolution of aneurysmal sac is bigger and rupture The deadly risk is rupture of aneurysm sac, especially when the diameter go up to more than * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 16 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học cms Purpose: (1) To find the epidemiologies and the clinical characteristics (risk factors) for a direction of treatment indication (2) To find the appropriate surgical techniques for reducing the morbidity and mortality (3) From the results, a recommandation may be proposed Materials and method: Prespectively, all AAA treated at Binh Dan hospital from 11/2005-6/2007 Results: 60 patients of infrarenal AAA admitted and operated - Epidemiological and clinical, labo data characteristics: Male / female: 3.5 Mean age: 68.6 18% of cases > 80 yo, 3.5% < 50 yo 56% had heavy smoking with no special remarks about nutrition, social classes and geographic distribution More than a half of AAA have had a high BP with its consequences 100% of AAA have had an abdominal pulsative mass 20 % of AAA have had an acute or chronic ischemia of one or two lower limbs 56% were asymptomatic; 48% had abdominal pain and more 10% were hypovolemic shock The median diameter was 55.7mm 47% had iliac aneurysm associated The dopler US and MSCT shown exactly the charcterisric of aneuvrysmal sac groups of pathologies are found: atheromatous lesions: 90%, inflammatory and degenerative lesions and non inflammatory, non degenerative lesions: 10% - Indications of treatment and results: Surgical indications: for the cases: having had a fusiform aneurysm > cms for female and 4,5 cms for male, all sacciliform aneurysm > 3cms Having had complications due to aneurysm as ruptured or threaten rupture, fistula, distal embolism, obstructed or nearly obstructed of the aneurysm lumen… having had concommittent diseases as stenosis or aneurysm of the visceral or peripheric branches of aorta, especially of the iliac or of the iliofemoral arteries - Results 38.3% was operated in emergency for aneuvrysmal sac ruptured (33%) and threaten ruptured Surgical techniques: With minimal dissection to control the aorta and the iliac arteries, a straight tube graft is used in 64% and a Y tube, 26.6%, reimplantation of the IMA in 5% 1/3 of cases are operated in emergency cases oprerated with laparoscopic and cases with stent-graft Surgical results: Global complications: 33.3%; mortality in hospital: 15% (2.5% of elective, 40% of ruptured cases) All the complicated and the death cases in hospital related to hemorrhagic shock, bleeding by coagulation defect, cardiac, respiratory, renal problems and MOF In the followup average years (6 month- year), case died on 38th day postop for pulmonary complication; case was reoperated for an abcess around the tube graft and died month later for cardiac choc Conclusion: In Viet Nam, 80% of the AAA are subrenal and related to arteriosclerosis The surgical treatment of AAA got excellent result for the good risk patients Some advanced techniques started to apply in our hospital got good results Tử vong mổ cấp cứu > 50%, chưa kể BN tử vong nhà, đường đến Bv Đa số ĐẶT VẤNĐỀ tử vong sốc máu, suy đa quan Phình động mạch chủ bụng (ĐMCB) Ngược lại, BN mổ chương trình tỉ lệ tử vong ĐM thận bệnh thường gặp người cao tuổi < 5%.(21) Các nghiên cứu cho thấy tuổi cao, phình ĐMCB nhiều Phình ĐMCB có liên hệ với xơ vữa thành mạch Diễn tiến tự nhiên lớn dần, dẫn đến vỡ túi phình Vỡ phình biến chứng trầm trọng gây tử vong cao sốc máu cấp tính Những bệnh nhân (BN) thường không quản lý, theo dõi điều trị dự phòng Tại BV Bình Dân TpHCM, thập kỹ 90, từ 1/3 đến ½ số bệnh phình ĐMCB ĐM thận phải mổ cấp cứu túi phình vỡ hay dọa vỡ Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Tại Việt nam chưa có định điều trị thống nhà chuyên khoa tim mạch cơng nhận chưa có phương pháp điều trị thích hợp với đặc thù người bệnh chưa có kết điều trị đáng tin cậy công bố Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân phình ĐMCB 17 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 42% u bụng ấn đau, thận - Xác lập định điều trị ngoại khoa thích hợp cho nhóm đối tượng - Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu cắt dọc trường hợp bệnh Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân có định phẫu thuật AAA bệnh viện Bình Dân từ tháng 11/2005 đến tháng 6/2007 KẾT QUẢ -BÀNLUẬN Lý nhập viện (n=60) Bảng 1: Lý nhập viện TH phẫu thuật Lý vào viện Đau bụng Khối u bụng Đau chi cách hồi hay bệnh khác Tổng Nghiên cứu Y học Số BN 22 36 % 37,0 60,0 3,3 60 100.0 Hầu hết BN nhập viện có triệu chứng đau bụng khối u bụng, có 3% TH phát tình cờ qua SA bụng bệnh khác Dịch tễ học (n=60) Nữ: 13, nam: 47 Cư ngụ: TP Hồ Chí Minh: 45%, tỉnh: 55% Nghề nghiệp chính: lao động chân tay: 68,3%, lao động trí óc: 31,7%, 90% nghỉ lao động Tuổi TB 68,66 (31-87), 76% nằm độ tuổi 60-79 Cân nặng trung bình: 52kg (39-68) BMI trung bình: 19 (14-28) Lâm sàng Thời gian phát phình TB: tháng (1 tháng-3 năm) Hơn ½ TH (56,6%) số BN mổ túi phình chưa có triệu chứng, Hơn 1/3 TH (48%) có đau bụng > 10% bị sốc máu 60% khối u lệch trái, Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 18 10% U vùng bụng chậu ĐK trung bình = 55,7mm (4,2-7,6) - Mạch chi Bảng 2: Tình trạng mạch hạ chi TH phẫu thuật Mạch Bình thường Mạch bẹn (-) Mạch nhượng-bàn chân + đoạn chi (-) Tổng BN 50 % 83,3 3,3 13,3 60 100,0 SA Doppler MSCT ĐMC bụng (3-15 ngày trước mổ) Hình ảnh SA CT cho thấy rõ tính chất túi phình, ĐM tạng chậu, cố thêm cho lâm sàng để có định bệnh xác, định phẫu thuật phương pháp phẫu thuật thích hợp Tuy nhiên, số hình ảnh SA CT túi phình khơng phù hợp với tổn thương tìm thấy mổ Sự khơng phù hợp, đặc biệt doạ vỡ vỡ nhiều tìm thấy mổ phần hình ảnh chụp (kỹ thuật) đọc (phân tích hình ảnh), phần khác ngày chụp hình thực trước ngày mổ trung bình > tuần lễ Bệnh kết hợp Bệnh đa động mạch-tim Bảng 3: Tổn thương tim-mạch kèm TH phẫu thuật Bệnh lý Phình ĐM chậu Hẹp ĐM chậu Thiểu tuần hoàn hạ chi Hẹp ĐM cảnh >50% Hẹp ĐM thận >50% Hẹp ĐM vành (TMCT/SA tim) BN 28 49 % 47,0 3,3 10,0 1,6 5,0 81,2 Bệnh tim khác (van, tim ) 42 70 Ngồi phình ĐM chậu, hẹp hay tắc ĐM ngoại biên ảnh hưởng rõ đến kết phẫu thuật (xin xem phần bàn luận) Một số bệnh kết hợp thêm xảy sau mổ, đặc biệt suy thận, suy hô hấp, nhồi máu tim nhiễm trùng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Các bệnh kết hợp hội chẩn điều trị trước mổ Riêng bệnh tim-mạch ngồi TH đặt stent mạch vành, hầu hết bệnh lại điều trị nội khoa Các bệnh kết hợp làm cho phẫu thuật phức tạp tăng thêm nguy cơ, phần bệnh nặng thêm, phần khác bệnh xuất Lý định PT kế hoạch (n=37) bụng nhỏ Tổng số Số BN % 37 61,7 37 BN có định mổ kế hoạch ĐK ngang lớn ngưỡng giới hạn định điều trị nội theo dõi, hầu hết có triệu chứng đau bụng, có BN phình ĐMC bụng nhỏ phình ĐM chậu lớn 30mm Các định mổ theo định đề phương pháp nghiên cứu Phân phối BN mổ Lý định mổ Bảng 4: Chỉ định PT Các phương pháp PT Lý PT Số BN % Vỡ 13,3 Vỡ sau phúc mạc 12 20 Vỡ khu trú (phình giả) 1,6 Phình ĐMC bụng lớn 36 60 Phình ĐMC bụng nhỏ + phình chậu lớn vỡ 3,3 Phình ĐMC bụng nhỏ + hẹp ĐM chậu chung nặng 1,6 Tổng số 60 100 Như có 23 BN phải mổ cấp cứu mổ có 20 túi phình vỡ hay vỡ, BN lại gồm tắc ĐM chậu cấp tính túi phình viêm, bóc tách: Lý định mổ cấp cứu Bảng 5: Chỉ định PT cấp cứu Lý định PT cấp cứu (n=23): Số BN % Phình ĐMC lớn doạ vỡ vỡ 14 23,3 Phình chậu lớn dọa vỡ vỡ + Phình ĐMC nhỏ 5,0 Phình giả ĐMC + tắc ruột + nhiễm trùng huyết 1,7 Phình ĐMC nhỏ viêm, đau, dọa vỡ 0,5 Dò ĐMC vào tá tràng sau mổ phình ĐMC lớn 1,7 Phình ĐMC nhỏ + tắc ĐM chậu 1,7 Tổng số 23 38,3 Số BN 16 17 2 % 26,7 28,3 3,3 3,3 Lý định mổ kế hoạch Bảng 6: Chỉ định PT kế hoạch Lý định PT kế hoạch (n=37) Phình ĐMC lớn đơn Phình ĐMC lớn + phình ĐM chậu Phình ĐMC lớn + hẹp ĐM chậu Phình ĐM chậu >30mm + phình ĐMC Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Bảng 7: Các phương pháp PT PP PT (n=60) PT kinh điển mở PT kinh điển /NS Đặt Stent-graft Tổng BN 55 60 % 91,7 3,3 5,0 100,0 PP ghép-nối/ PT kinh điển (n=57) Ghép ống thẳng Ghép ống thẳng + tạo hình Ghép ống Y Khâu cổ túi phình hình túi Khâu chỗ vỡ (hết máu truyền) Tổng BN % 23 16 16 1 57 38,3 26,6 26,6 1,6 1,6 95,0 Đặt stent-graft stent graft stent-graft, coil & nối ĐM đùi BN % 3,3 1,6 Tổng PT kinh điển nội soi 57 BN 23 BN mổ cấp cứu (20 phình vỡ), 34 BN mổ kế hoạch Mạch ghép cho nam dacron 18, cho nữ dacron 16 Hơn ¼ trường hợp ghép nối kết hợp với tạo hình với ống ghép thẳng qua đường mổ bụng nhỏ Stent-graft, BN mổ kế hoạch TH stent-graft nhánh, TH stent-graft nhánh cầu nối đùi-đùi Cơ sở y tế thực phẫu thuật Bảng 8: Nơi tiến hành PT Bệnh viện Bình Dân (kíp mổ PGS Văn Tần)/ KĐ Đại học Y-Dược (Kíp mổ GS Coggia)/ NS BN % 56 93,3 3,3 19 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Thống Nhất (Kíp mổ PGS Đỗ Kim Quế)/ KĐ 1,6 175 (Kíp mổ PGS Văn Tần)/ KĐ 1,6 Tổng 60 100,0 Cho đến nước ta nước Đông Nam Á, phẫu thuật phình ĐMC bụng kinh điển Có thể vài năm phẫu thuật ĐMC bụng qua nôi soi hay đặt stent-graft phổ biến Ở nước phát triển, đặt stent-graft để điều trị phình ĐMC bụng đồng thuận ứng dụng cho BN mổ mở có nguy cao Riêng mổ nội soi để ghép ĐMC bụng ứng dụng cho BN phình ĐMC bụng đơn nguy phẫu thuật Các cải tiến kỹ thuật ứng dụng nhóm bệnh nghiên cứu Cải tiến chẩn đốn hình ảnh MSCT có dựng hình ĐMC ĐM chậu chiều: 51 BN (40 mổ kế hoạch, 11 mổ cấp cứu) SA Doppler màu cho 60 BN, khơng có BN chụp hình ĐMC DSA hay MRA Như vậy, BN nghi bị phình ĐMC bụng ĐM thận nhập viện, khám lâm sàng, làm xét nghiệm thường qui, chụp hình phổi, làm ECG, cần SA để xác định có túi phình ĐMC bụng Nếu TH cấp cứu, biết phình ĐMC bụng ĐM thận (De Bakey +) khám lâm sàng kỹ đủ để phẫu thuật, xét nghiệm làm sau Khi chưa biết phình ĐMC bụng ĐM thận (De Bakey -) cần làm MSCT có dựng hình chiều Riêng TH suy thận nặng chụp hình MRI hay chụp MSCT cản quang ảnh hưởng đến chức thận Trình tự bước phải thực để định bệnh để định phẫu thuật nhóm BN bị phình ĐMC bụng ĐM thận nghiên cứu nhiều nhà phẫu thuật đồng tình Chụp hình ĐMC, có nhiều BC sau chụp hình có cản quang heparine, khơng thể mổ cấp cứu nên nhóm bệnh nghiên cứu bỏ qua Cải tiến định điều trị Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 20 Nghiên cứu Y học Chúng định mổ kế hoạch cho BN có túi phình ĐMC bụng ĐM thận, ĐK > 45mm nam > 40mm nữ đường kính ĐMC bụng người Việt Nam nhỏ đường kính ĐMC người phương Tây Với túi phình ĐMC ĐM thận có ĐK nhỏ ĐK trên, sau nhập viện làm đủ bệnh án, cho xuất viện, điều trị nội theo dõi Thời gian theo dõi trung bình 13,6 tháng (3-24 tháng) Trong nhóm túi phình nhỏ theo dõi có BN, lớn đến ngưỡng phải mổ kế hoạch, chưa có BN nhóm bị vỡ túi phình phải mổ cấp cứu, nhóm túi phình lớn chưa bị biến chứng, khơng đồng ý mổ hay mổ có nguy phẫu thuật cao theo dõi, có BN bị vỡ túi phình, TV nhà Trong nhóm có BN tử vong thời gian theo dõi, ngồi TH vỡ nhóm phình lớn, BN lại bị TV bệnh tuổi già suy kiệt Các định phẫu thuật hay điều trị bảo tồn nhà phẫu thuật mạch máu(15,16,21) đồng thuận là, trừ TH phình ĐMC bụng ĐM thận gây BC hay bị BC, ĐK ngang túi phình ĐMC thận phải mổ phải > 2,5 lần ĐK ngang ĐMC bụng túi phình hợp lý Các cải tiến PT Đường mổ bụng vào phúc mạc vừa nhỏ ứng dụng cho 28/37 BN mổ kế hoạch Với BN ốm, thành bụng mỏng, cho ngủ sâu, cần đường mổ bụng rốn khoảng 100mm đủ để thực phẫu thuật bóc tách, xẻ, cắt, nối ghép phình ĐMC bụng thận(21) Nếu người bệnh mập dùng banh bụng móc lên trước thêm camera, với dụng cụ phẫu thuật dài thực phẫu thuật trọn vẹn, với đường mổ < 100mm(17,19) Xẻ phúc mạc nhỏ, vừa đủ, tĩnh mạch thận để phẫu tích kiểm sốt đầu trên; đầu dưới, xẻ phúc mạc 30-50mm từ chỗ chia ĐMC-chậu, bóc tách bên thay xẻ đường ĐM chậu (TK giao cảm nguyên, bảo tồn chức sinh dục) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 thực 48 BN không gặp trở ngại, không tâng thêm thời gian mổ Nghiên cứu Y học Parodi, người thực PT đặt stent-graft, điều trị phình ĐMC thận thành Khơng bóc trần ĐM đầu đầu ứng dụng cho 55 BN Bóc tách đoạn ĐMC từ cổ túi phình đến ĐM chậu khơng cần thiết, gây chảy máu rách tĩnh mạch nhánh ĐM nhỏ công năm 1991 Từ đó, kỹ thuật ứng Dùng Foley chận máu hồi lưu từ lòng ĐM thay kẹp, thực cho 14 BN có ĐM chậu có thành bị xơ cứng vơi hóa ứng dụng để điều trị cho túi phình ĐMC Chúng dùng ống ghép thẳng cho 39 BN có 16 BN ghép ống thẳng tạo hình thay cho ống Y, TH có phình hay hẹp ĐM chậu TH vỡ túi phình mà HA ổn định(7) (có thể chụp Ứng dụng cải tiến đem lại lợi ích giảm chảy máu, giảm liệt ruột, giảm suy sinh dục sau mổ Đường khâu nối chắc, nhờ khâu qua thành ĐMC lớp ngồi mơ lỏng lẻo bao quanh Nhờ vừa khâu nối vừa tạo hình, ống ghép thẳng sử dụng nhiều, giảm chi phí điều trị Sau khâu nối, máu lưu thông tốt qua ĐM chậu đến tận đầu xa chi nhờ không kẹp ĐMC làm dập nát tách rời mảng xơ vữa thành mạch - Cải tiến khâu nối Khâu nối kết hợp với tạo hình 16 BN, đầu đấu lớn hay nhỏ mạch ghép Khâu nối với ống ghép đặt lòng ĐMC, khơng cắt ngang thành ĐMC 55 BN Khâu nối lòng ĐMC thực mức cao, gần sát với lỗ ĐM thận trái, tránh tái phát túi phình đầu Khâu nối kết hợp với tạo hình cần thiết cổ túi phình rộng, lấy mủi khâu ĐM thận (tạo hình cách khâu ngang hay xiên phía ĐMC, mặt sau) tránh nối-ghép ĐM thận phải cắm lại ĐM thận Các kỹ thuật ứng dụng - PT đặt stent-graft BN: stent-graft Y, stent graft thẳng + cầu nối đùi-đùi Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân dụng rộng rãi (nhờ hãng trang thiết bị y tế chế tạo stent-graft ngày tinh tế) nước Âu-Mỹ Những năm gần đây, kỹ thuật ngực, ngực-bụng, quai ĐMC (stent-graft có khoét lỗ cho ĐM tạng, ĐM cảnh) kể hình MSCT) Tuy nhiên stent-graft đắt tiền, phải chế tạo theo kích cỡ vị trí túi phình khơng phải TH đặt stent-graft, độ bền chưa xác định số BC nên hội nghị quốc tế PT mạch máu lần thứ 7, năm 2006 Kuala Lumpur, nhiều nghiên cứu đối chứng cho thấy, stent-graft có lợi ích rõ túi phình ĐMC BN mà PT mở có nguy cao(3,7,21) - PT nội soi BN, ghép dacron thẳng, PT cắt-ghép ĐMC bụng thận qua nội soi ổ bụng ứng từ năm 1995 nước Âu –Mỹ PT thực thành công Pháp với hàng trăm BN(4,17,19) Trong hội nghị tim-mạch quốc tế Pháp-Việt Huế, năm 2005, tác giả Pháp báo cáo nhiều TH mổ thành cơng PT thực qua nội soi ổ bụng hoàn toàn hay kết hợp nội soi mổ hở nhỏ với tay dụng cụ PT dài, nâng thành bụng hay bơm Kết PT - Biến chứng Trong nghiên cứu, BC chung chu phẫu 33,3% Trong nhóm mổ kinh điển, BC nhóm BN mổ cấp cứu vỡ túi phình 60% (12/20), mổ kế hoạch, BC 20% (8/23) Trong nhóm 21 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 mổ nội soi 50% Trong nhóm mổ nội mạch, đặt stent-graft, chưa gặp BC - Tử vong chung 15%, 40% mổ túi phình vỡ (8/20) 2,5% mổ túi phình lớn chưa vỡ (1/40) - Biến chứng tử vong chu phẫu (n=60)/ tình túi phình Bảng 9: Tình trạng túi phình – BC – TV Tình túi phình Phình vỡ Phình lớn chưa vỡ Tổng BN % BC % BC TV 20 33,3 12 40 66,6 60 100,0 20 60,0 20,0 33,3 % TV 40,0 2,5 15,0 Vài số phẫu thuật quan trọng Bảng 10: Tính chất mổ Chỉ số Trung bình Nhỏ – lớn 125,95 ± 60 – 230 phút 37,38 phút 682,43 ± Lượng máu lúc mổ 250 – 3000 ml 615,11 ml 30 phút – 24 Thời gian bỏ ống NKQ 90 phút 12 - 38 Lưu phòng hồi tỉnh-SSĐB 24 ngày Giúp thở (< 24g) (7/40 BN) – 24 Thở máy (>24g) (4/40 BN) 20,75 ngày – 38 ngày Thời gian PT Thời gian mổ, kể gây mê, chọc ĐM để theo dõi HA động mạch trực tiếp Đa số máu - máu truyền nhiều, thời gian rút NKQ lâu, thời gian lưu bệnh khoa săn sóc đặc biệt, thời gian giúp thở số BN thở máy nằm nhóm mổ phình vỡ, mổ cấp cứu Thay đổi huyết động lúc mổ Bảng 11: Thay đổi huyết động lúc mổ Thời điểm Trước mổ Kẹp ĐMC Bỏ kẹp Sau mổ HA tối đa (mmHg) 145,29 ± 27,39 151,36 ± 16,60 97,97 ± 11,41 130,86 ± 23,46 HA tối thiểu (mmHg) 83,18 ± 18,22 91,48 ± 10,87 60,45 ± 8,00 73,00 ± 15,93 Sự thay đổi HA kẹp nhả ĐMC có ý nghĩa, điều chỉnh HA trước kẹp cho truyền dịch nhanh trước nhả kẹp Lưu ý trường hợp kẹp ĐMC mà Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 22 Nghiên cứu Y học HA không lên tim có vấn đề nhả hết kẹp cho máu lưu thông mà HA không xuống miệng nối hay ĐM hạ lưu không thông Mổ lại - Lý tử vong Có BN phải mổ lại hay mổ thêm chu phẫu Bảng 12: Lý PT lại – Kết Lý mổ lại Số BN Hoại tử toàn tạng ổ phúc mạc (HP 5) Tắc ĐM đùi cấp (HP 1) – Fogarty – Đoạn chi Tắc ĐM đùi cấp (HP 1) – Fogarty – nối đùi-đùi Chảy máu ổ bụng (HP 2) – RLĐM Thở máy kéo dài (HP 7) – Khai khí đạo Tổng số % 1,6 TV 1,6 1,6 Tốt 1,6 3,3 10,0 – 6,6% Có BN mổ bụng lại, BN mở ĐM đùi thông Fogarty làm cầu nối đùi-đùi hay đoạn chi BN mổ khai khí đạo thở máy > ngày Cả BN mổ bụng lại TV sốc nhiễm trùng (1 hoại tử toàn tạng ổ bụng, rối loạn đông máu nhiễm trùng nặng), BN nghẹt ĐM đùi, BN đoạn chi bị TV xuất huyết não, tai biến chạy thân nhân tạo, BN khai đạo phải thở máy lâu - Nguyên nhân BC TV chu phẫu (n=60) Bảng 13: Biến chứng – tử vong chu phẫu Biến chứng Số BN % TV Sốc máu- rối loạn đông máu 15,0 (CC) Suy thận cấp (CC) 13,3 Suy hô hấp cấp (CC) 6,6 Nhồi máu tim cấp (CC) 1,6 Suy đa tạng (CC) 3,3 Nhiễm trùng suy kiệt (CC) 5,0 Hoại tử tạng ổ bụng (KH) 1,6 Bung vết mổ 3,3 Tổng số 20BN 33,3 (30BC) % 3,3 0,0 3,3 1,6 3,3 1,6 1,6 0,0 15 * BN có hay BC Trong BN TV chu phẫu có trường hợp mổ cấp cứu vỡ túi phình, trường hợp TV sau mổ kế hoạch Trường hợp TV sau mổ kế hoạch BN nam, 78 tuổi, mổ phình Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 ĐMC bụng thận lớn doạ vỡ phình ĐM chậu, mổ bán khẩn ghép thẳng tạo hình BN ăn uống ngày thứ Hậu phẫu ngày 5, BN ói, bụng chướng, mổ lại thấy tồn tạng ổ bụng bị hoại tử (gan, dày tá tràng, toàn ruột non ruột già, phúc mạc) Lưu thông máu ĐMC, đoạn ghép, ĐM chậu đến chân, ĐM tạng tốt Theo dõi-Kết ngắn trung hạn: Với 51 BN sống xuất viện, 100% BN theo dõi, thời gian theo dõi trung bình 12 tháng (6-24 tháng), kết sau: Trong nhóm 46 BN mổ kinh điển sống qua thời kỳ chu phẫu, BN bị suy hô hấp kéo dài sau mổ cấp cứu vỡ túi phình, phải thở máy Cơ địa viêm phổi mãn tính nặng (COPD) Tiếp tục thở máy ngày thứ 38 bị nhiễm trùng huyết suy đa tạng, suy dinh dưỡng, người nhà xin tình trạng tỉnh táo, suy hô hấp, suy thận, suy dinh dưỡng nhiễm trùng phổi (không đủ tiền để điều trị tiếp) 45 BN lại, bệnh trước mổ cao HA, suy thận, suy hô hấp, thiểu vành, suy tuần hoàn não, tiểu đường, thiểu tuần hoàn hạ chi tiếp tục điều trị nội, chưa thấy BN bị BC, nặng thêm TV Các mạch ghép SA Doppler kiểm tra định kỳ, tất thơng tốt, chưa thấy BC Trong nhóm đặt stent-graft, BN phải đặt stent ĐM thận tháng sau mổ hẹp xơ vữa ĐM thận phải teo thận trái từ trước mổ, gây cao HA suy thận mạn Trong nhóm mổ ghép ĐMC qua nội soi ổ bụng, có BN sau mổ tháng phải nhập viện cấp cứu khối u lớn bụng, đau nhiều, sốt cao BN mổ mở cấp cứu với chẩn đoán sau mổ: ápxe lớn quanh ống ghép nhiễm trùng (Pseudomonas) khối máu tụ (lỗ rò đầu mặt sau) - nạo vét mủ, khâu lỗ rò, tưới rửa dung dịch có kháng sinh, dẫn lưu BN ổn bị suy kiệt phải nuôi dưỡng qua tĩnh mạch tuần, với kháng sinh đặc hiệu Xuất viên ngày thứ 20, BN theo dõi hàng tháng tháng sau, BN Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học tái nhập viện NMCT, TV sau điều trị SSĐB ngày Phân tích BC TV theo dõi ngắn trung hạn 52 BN sống Bảng 15: BC – TV theo dõi ngắn trung hạn Phẫu thuật Số BN PT mở kinh điển 47 PT nội soi PT đặt stent-graft Tổng số 52 BC 1 % 2,1 50,0 0,0 3,8 TV 1 % 2,1 50,0 3,8 Như vậy, theo dõi ngắn trung hạn, BN bị BC TV TV mổ mở cấp cứu nhiễm trùng thở máy ngày thứ 38 suy hơ hấp địa COPD TV NMCT tháng sau mổ ghép ĐMC bụng qua nội soi sau bị nhiễm trùng (Pseudomonas) khối máu tụ quanh ống ghép 45 ngày phải mổ lại Bàn luận kết phẫu thuật Mặc dù có nhiều tiến chẩn đốn điều trị bệnh trước mổ, nhiều tiến gây mê phẫu thuật, mổ mở ghép nối phình ĐMC bụng ĐM thận bị nhiều BC nặng, kéo dài ngày nằm viện, bị dư chứng TV, BN mổ cấp cứu BC nặng TV mổ cấp cứu vỡ túi phình cao 10 lần mổ kế hoạch Có nhiều BC chữa khỏi hay đỡ phần Do vậy, cần biết rõ nguy trước mổ để tiên liệu kết sau mổ BC tim Bệnh mạch vành gây BC TV sau mổ kế hoạch ĐMC bụng Nhồi máu tim cấp, loạn nhịp tim suy tim ứ máu xẩy Một nghiên cứu Canada với 666 BN mổ kế hoạch phình ĐMC bụng ĐM thận cho thấy 4,8% TV bệnh mạch vành, chiếm 62,5% trường hợp TV(10) Tương tự trên, với 350 BN mổ kế hoạch phình ĐMC bụng ĐM thận bệnh viện Cleveland Mỹ, TV tim 3,2%(1) Như để giảm BC nghiêm trọng tim, cần phải khảo sát cẩn thận tình trạng mạch vành điều trị hiệu trước mổ Trong nhóm bệnh nghiên 23 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 cứu chúng tơi (60 BN mổ), có BN bị NMCT cấp sau mổ dẫn đến TV BC phổi Hút thuốc COPD, hen suyển, nhiễm trùng phổi nguyên nhân gây suy hơ hấp sau mổ Ngưng hút thuốc 1-2 tuần trước mổ, lượng giá chức hô hấp, đo khí máu trước mổ cho đối tượng cần thiết Nếu chức hô hấp chưa đạt phải cho lý trị điều trị hô hấp khác, chừng chức hô hấp vượt ngưỡng cho phép mổ Suy hô hấp nguyên nhân quan trọng gây TV sau mổ phình ĐMC bụng(1) Trước mổ BN có thở gắng sức với PO2 < 50%, PCO2 tăng, FEV1 < 1,0 suy hô hấp nặng, chưa nên mổ kế hoạch phình ĐMC bụng(10) Một nghiên cứu đa trung tâm(9) cho thấy suy hô hấp sau mổ phình ĐMC bụng kế hoạch 8,4% Suy hô hấp sau mổ kéo dài ngày nằm viện tốn bệnh mạch vành(10) Trong nghiên cứu chúng tơi có BN bị COPD trước mổ 60 BN mổ, gây suy hô hấp nặng sau mổ BN phải thở máy lâu nhiều lần đến ngày thứ 38 người nhà xin suy dinh dưỡng nặng nhiễm trùng huyết BN khác, tình trạng trên, phải thở máy ni dưỡng gần tháng khoa săn sóc đặc biệt qua khỏi Trong nhóm bệnh nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ BN bị suy hô hấp phải giúp thở kéo dài 48 sau mổ 5% (3 BN) Qua nghiên cứu, tác giả(9) cho thấy gây tê ngồi màng cứng thay gây mê BN bị suy hô hấp, giảm BC hô hấp tim sau mổ Các nghiên cứu đây(1) cho thấy, BN này, nên mổ đường sau phúc mạc gây tê màng cứng hay đặt stent-graft hậu phẫu giảm BC suy hô hấp, phải thở máy lâu Trong TH mổ cấp cứu phình ĐMC bụng ĐM thận vỡ, BC hơ hấp cao Một báo cáo bệnh viên Mayo thời gian 1980-1989 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 24 Nghiên cứu Y học cho thấy BC hô hấp dẫn đầu BC sau mổ Suy hô hấp 48% 14% phải mở khí quản da Nhờ chăm sóc tốt phòng săn sóc đặc biệt, đa số BN khỏi BC thời gian nằm viện kéo dài chi phí điều trị tăng cao Suy thận Có thể xảy 6% TH mổ kế hoạch 75% TH phình ĐMC bụng vỡ mổ cấp cứu(5) Hoại tử ống thận cấp hậu hạ HA kéo dài, thuyên tắc ĐM thận mảng xơ vữa tróc từ đoạn ĐM gần ĐM thận trình kẹp ĐMC Có thể tránh BC cách kẹp ĐMC đầu đoạn không bị xơ vữa nặng Trong 60 BN nghiên cứu chúng tôi, đa số TH suy thận trước mổ bị suy thận nặng thêm, ngồi có thêm BN xuất suy thận sau mổ phình vỡ, đa số HA hạ kéo dài phải dùng thuốc vận mạch TH nguyên nhân gây TV bệnh cảnh suy đa tạng Chảy máu(9,10) Chảy máu lúc mổ phình ĐMC bụng thường lỗi kỹ thuật truyền nhiều máu dẫn đến rối loạn đơng máu Ngồi ra, thời gian kẹp ĐMC lâu làm tăng rối loạn đông máu Chảy máu mổ hay sau mổ thường lỗ ĐM mạc treo tràng hay ĐM sống lưng chưa khâu kỹ, từ đường khâu nối, từ đường xẻ vách túi phình, từ tĩnh mạch quanh cổ túi phình hay quanh ĐM chậu Cần cầm máu cẩn thận tất vùng Rắc rối chảy máu chấn thương tĩnh mạch lớn tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thượng thận, nhánh tĩnh mạch thận trái mổ cấp cứu Nếu gặp khó cắt-buộc tĩnh mạch Tĩnh mạch thận trái kẹp-cắt tạm phẫu tích cổ túi phình khâu nối lại sau ghép Khơng nên phẫu tích ĐM chậu phía sau để luồn dây hay kẹp ĐM tĩnh mạch dính với chặt gây tổn thương tĩnh mạch Trong trường hợp nên luồn foley vào động mạch chậu qua đường mở túi phình, bơm bóng để chận máu chảy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 ngược Tỷ lệ bất thường giải phẫu tĩnh mạch thận trái từ đến 7% tĩnh mạch sau ĐMC, vòng trước lẫn sau ĐMC Những bất thường làm cho tĩnh mạch dễ bị tổn thương phẫu tích cổ túi phình CT scan trước mổ phát bất thường tĩnh mạch giúp phẫu tích kẹp cổ túi phình an tồn Chảy máu ổ bụng sau mổ phải mổ lại để cầm máu sớm cần chuẩn bị đầy đủ máu, yếu tố đông máu khảo sát chức đông máu trước Khi mổ lại, máu chảy khắp nơi phẫu trường thường hạ nhiệt độ, rối loạn đông máu, truyền nhầm nhóm máu hay dị ứng heparine Tổn thương tĩnh mạch thận trái thường xảy mổ cấp cứu phình ĐMC bụng vỡ, cần kẹp tạm ĐMC ĐM thân tạng, phẫu tích cẩn thận cổ túi phình chuyển kẹp xuống Trong TH rối loạn đông máu truyền nhiều máu cần truyền bổ sung yếu tố đông máu thiếu, ủ ấm BN Đông máu nội mạch rãi rác (DIC) thường truyền nhầm nhóm máu do kẹp ĐMC lâu, kẹp ĐMC cao ĐM thận tạng Điều trị gồm ngưng truyền máu, xét nghiệm lại nhóm máu, nhóm máu truyền điều trị DIC theo kết phòng xét nghiệm Lưu ý lầm lẫn với hội chứng tiêu sợi huyết (fibrinolyse) Trong nghiên cứu chúng tôi, chảy máu lúc mổ sau mổ gây hạ HA kéo dài, phải dùng thuốc vận mạch ngun nhân dẫn đến suy đa tạng Có BN phải mổ lại rối loạn đông máu nặng nhiễm trùng nên máu tiếp tục chảy dẫn đến TV Chi bị thiếu máu thuyên tắc mạch(18) Nếu trước mổ, chân, mạch sờ thấy rõ, sau mổ chân bị thiếu máu, lạnh, tím, tê đau, liệt, mạch khơng sờ kỹ thuật ghép nối Các nguyên nhân là: 1- đầu nối nằm chỗ hẹp ĐMC; 2- ống ghép bị xoắn, hay bị chèn ép; 3- nghẹt ĐM sau chỗ nối xơ vữa; 4- nghẹt ĐM chỗ nối hay chỗ nối mảng xơ vữa bong khâu hay kẹp; 5- nghẹt xa ĐM lớn hay ĐM nhánh máu cục trơi xuống hay hình thành chỗ tổn Chun đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học thương nội mạc; cho thuốc kháng đông chưa đủ Ngoài nguyên nhân trên, BN bị dị ứng heparine hay bệnh lý tăng đông protein S, C, antithrombin III hay diện kháng thể anticardiolipin Phẫu tích ĐMC nhánh phải cẩn thận, tránh làm tróc mảng xơ vữa Cho heparine trước kẹp ĐMC Kẹp ĐMC ĐM chậu chỗ không bị xơ cứng Kẹp ĐM chậu trước kẹp ĐMC Sau kẹp ĐMC, xẻ túi phình, nạo vét mảng xơ vữa máu cục, đặc biệt gần miệng nối Mũi kim khâu từ lòng ĐM để tránh làm tách mảng xơ vữa Khâu nối xong, mở kẹp đầu trước cho máu hồi lưu dùng tay ép ĐM chậu, nhả kẹp đầu cho máu mạnh chỗ nối chưa siết mảng xơ vữa máu cục nhỏ trơi hết ngồi siết ngưng ép ĐM chậu Trong nghiên cứu chúng tôi, có BN phải cưa chi mà TV sau xuất huyết nảo sau chạy thận nhân tạo Cả BN nhân bị thiếu máu chi trước mổ Sau mổ thiếu máu nặng thêm, thông Fogarty ĐM đùi BN phải làm cầu nối đùiđùi BC vết mổ đường mổ Sau mổ bụng ghép phình ĐMC bụng ĐM thận, tác giả nhận thấy thoát vị đường mổ cao nhiều so với mổ bụng điều trị hẹp ĐM chủ-chậu Nhiều báo cáo cho thấy thoát vị đường mổ PT phình 37% lúc PT hẹp 10%(6) Vì khơng rõ ngun nhân, tác giả cho BN phình ĐMC bụng ĐM thận có bất thường cấu trúc mơ liên kết So với đường mổ bụng giữa, đường mổ bụng-hông trái vào sau phúc mạc gây đau nhiều sổ bụng (11%) Tuy nhiên, đường mổ sau phúc mạc giúp giảm ngày nằm viện giảm liệt ruột Trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết mổ đường trên-dưới rốn Nhờ cải tiến đường mổ nhỏ nhờ khâu tăng cường prolene, chưa bị bung thành bụng hậu phẫu hay thoát vị đường mổ theo dõi ngắn trung hạn 58 BN 25 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nhiễm trùng vết mổ khoảng 2% (nông 1,5% sâu 0,5%)(20) Đáng ngại nhiễm trùng mạch ghép, thường xảy chỗ nối đầu đùi hay chậu nữ bị nhiều nam Trong nghiên cứu chúng tơi, có TH nhiễm trùng vết mổ nơng TH nhiễm trùng mạch ghép (TH phải mổ bụng lại qua khỏi) Thiếu máu tủy sống(9,10) Liệt sau mổ phình ĐMC bụng ĐM thận gặp, thường ĐM chậu bị khâu hay tắc Liệt thường kèm theo thiếu máu đại tràng hoại tử da vùng mông Mặc dù BC phòng ngừa làm giảm cách tránh gây thuyên tắc ĐM chậu phải bảo đảm ĐM chậu hoạt động tốt, có nhánh ĐM chậu lưng thiêng bên Trong TH hai ĐM chậu bị tắc phải cắm lại ĐM mạc treo tràng Trong nghiên cứu chúng tơi, chưa có TH bị liệt Rò dưỡng trấp ổ bụng gây báng bụng(9,10) Là BC xảy Triệu chứng gồm chướng bụng sau mổ, siêu âm thấy có nhiều dịch, chọc dò rút dịch trắng sữa BC thường phẫu tích cổ túi phình làm rách bể Pecquet hay làm đứt nhánh lớn mạch bạch huyết Điều trị gồm chọc hút nuôi dưỡng dung dịch nghèo mỡ giàu triglycerides chuỗi trung bình Nếu khơng giảm thử ni dưỡng qua tĩnh mạch tồn phần Mơ bụng, khâu chỗ rò biện pháp khơng hiệu Vết mổ bẹn bị rò dưỡng chấp khoảng 4% làm cho BN phải nằm viện lâu lỗ tìm khâu hay chích xơ chỗ nghi rò, khơng hết, mổ dẫn lưu vùng dò xa đùi hết Trong nghiên cứu chúng tôi, chưa có TH bị dò dưỡng chấp ổ bụng hay vùng bẹn sau mổ Biến chứng tiêu hóa(13) Thiếu máu đại tràng Sigma PT cắtghép túi phình ĐM bụng, gặp 1-6% Khi có biểu lâm sàng tiêu máu, chướng bụng, bạch cầu tăng hay dấu hiệu viêm phúc mạc sau mổ cần soi đại tràng sigma Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 26 Nghiên cứu Y học Đa số TH, tổn thương giới hạn niêm mạc Khi tổn thương lan đến lớp cơ, tình trạng chít hẹp xảy phải cắt đoạn đại tràng ngày sau Nếu tổn thương xảy lớp thành đại tràng, cần phải cắt bỏ đoạn đại tràng bị hoại tử, làm hậu mơn nhân tạo nòng súng sớm tốt để tránh BC nhiễm trùng mạch ghép Rất may, nghiên cứu nhờ khảo sát đại tràng sigma kỹ trước đóng bụng 2% phải cắm lại ĐM màng treo tràng nên chưa có TH bị BC hoại tử toàn ruột, kể dày, tuỵ, gan lách, gặp TH Ngày thứ sau mổ, BN bị viêm phúc mạc, mổ bụng thấy toàn tạng ổ bụng bị hoại tử Thám sát ĐMC nhánh không thấy bị nghẹt nên chưa rõ lý Rối loạn sinh dục(14) Suy sinh dục thần kinh hay máu nuôi Về thần kinh, hệ giao cảm đối giao cảm chạy dọc theo bờ trước trái ĐMC băng qua ĐM chậu chung trái bóc tách cần bảo tồn Tổn thương nhánh thần kinh gây suy sinh dục thêm 30% Về mạch máu, cần giữ lại ĐM chậu thơng tốt Ngồi ra, để tránh thun tắc ĐM nhỏ sàn chậu, ghép xong, cần mở kẹp ĐM chậu trước cho máu trào ngược, đẩy mảnh xơ vữa nhỏ rời máu cục ngồi Đa số BN nhóm nghiên cứu người > 70, nên không lưu ý vấn đề phẫu thuật, tránh cắt ngang phúc mạc trước ĐM chậu chung trái TV chu phẫu mổ kế hoạch phình ĐMC bụng ĐM thận giảm nhiều nhờ tiến chuẩn bị trước mổ, gây mê, phẫu thuật hồi sức, kỹ thuật không cắt bỏ túi phình ghép từ lòng ĐMC Phân tích nguyên nhân cho thấy, BC dẫn đến TV chu phẫu với 383 TH mổ kế hoạch năm 1989 (Nhóm ARCHIV, Pháp) sau: Bảng 16: BC – TV chu phẫu nhóm ARCHIV, Pháp, 1989 Nguyên nhân TV BC TV Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Số ca BC tim - Nhồi máu tim - Suy tim - Loạn nhịp tim BC phổi - Thở máy >72 - Bệnh phổi BC thận - Tăng creatinine - Lọc thận BC mạch máu - Chảy máu - Tai biến MM não - TIA - Thiếu máu ruột - Thiếu máu cấp hạ chi % 4,4 4 Số ca % 1,6 3 Quốc gia Nhật(8) 7,0 0 Hông Kong(12) Essex(13) Malaysia(16) 4,6 4 cứu tác giả báo cáo Hội nghị PT Bảng 18: Tỷ lệ TV sau mổ cấp cứu, kế hoạch 25 Tổng hợp TV phẫu thuật kế hoạch cấp Mạch máu châu Á Kulua Lumpur năm 2006 9,9 10 28 Nghiên cứu Y học Ấn Độ(2) Châu Âu(7) nhóm BC gây TV chu phẫu cao nhồi máu tim hoại tử đại tràng đến tai biến mạch máu não Tổng hợp báo cáo với số BN mổ nhiều trung tâm phẫu thuật mạch lớn giới cho thấy TV chu phẫu mổ kế hoạch từ 46% mổ cấp cứu phình ĐMC bụng ĐM thận vỡ 50% TV muộn thêm 2% Bảng 17: Tỷ lệ TV sau mổ Tác giả Năm Số BN % TV Fielding Hollier Diehl Pasch Crawford Leather Johnston Whitmore Scobie 1960-1980 1970- 1975 1974-1978 1974-1982 1971-1980 1984-1989 1986 1972-1979 1970-1975 222 998 350 413 270 299 666 110 137 8,0 2,8 5,1 5,6 1,9 3,7 4,8 0,9 4,0 TV mổ cấp cứu túi phình vỡ Việt Nam(21) Korea(11) Việt Nam Tác giả Số BN Năm TV/CC TV/KH 200431,0% 05 1998Lam YH 81 51,0% 05 Lim C 40 60,0% 2004Naresh G 136 28,5% 05 Balakrishnan 199736 D 06 2001Harris P 05 1991Văn Tần 654 25,0% 05 1991Kim HH 146 36,4% 05 2005Văn Tần 60 40,0% 06 Inoue K 26 5,3% 22,2% 7,0% 2,0% 6,4% 2,5% Cũng nước ta, hầu hết TV mổ cấp cứu túi phình vỡ Thật phân tích kỹ, tùy theo loại vỡ: vỡ sau phúc mạc, vỡ phúc mạc hay vỡ sau phúc mạc phúc mạc (vỡ thì) Vỡ vỡ phúc mạc vỡ túi phình nặng BN vừa bị sốc máu vừa bị rối loạn đông máu Loại vỡ sau phúc mạc, chưa bị sốc máu có tiên lượng tốt loại vỡ Nếu BN không bị TV trước mổ bàn mổ BC sau mổ rối loạn đông máu, hạ huyết áp kéo dài suy đa tạng mà đặc biệt suy hô hấp, suy thận suy tim nhiễm trùng thở máy nhiều ngày phòng săn sóc đặc biệt đương với kết nước giới Trong theo dõi trung dài hạn, tỷ lệ sống năm sau mổ phình ĐMC bụng cấp cứu vỡ mổ kế hoạch theo tác giả lớn giới sau (Bảng 18) TV mổ kế hoạch thay đổi từ 2% Bảng 19: Tỷ lệ sống năm sau mổ gây BC cấp tính mổ kế hoạch nhóm bệnh nghiên cứu chúng tơi tương đến 7%, trung bình 4%, TV mổ cấp cứu vỡ từ 25% đến 60%, trung bình 40-50% Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân % sống > năm Số BN Mổ kế hoạch Mổ cấp cứu Hollier 1970-1975 1112 67,5 Crawford 1955-1980 920 63,0 Hicks 1966-1973 289 60,0 40,0 Tác giả Năm 27 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Tác giả Năm Reigel Sorcide Vohra Johnson Hertzer Rohrer Blondeau Nachbur 1980-1985 1976-1980 1981-1986 1952-1980 1969-1973 1977-1987 1951-1967 1978-1984 % sống > năm Số BN Mổ kế hoạch Mổ cấp cứu 528 74,0 434 71,0 27,6 338 83,0 78,0 321 63,0 343 68,0 165 75,0 51,0 860 60,0 309 67,1 28,4 Như tính trung bình, tỷ lệ sống năm 72 ± 5,6%, tỷ lệ sống năm BN mổ cấp cứu thấp so với mổ kế hoạch có ý nghĩa Các nguyên nhân TV muộn thường gặp sau Bảng 20: Nguyên nhân TV muộn Nguyên nhân Tim Ung thư Thần kinh Phổi Mạch máu Thận Nguyên nhân khác Không rõ Crawford Hertzer Hicks Hollier (n=920) (n=286) (n=298) (n=1112) 39 43 141 38,5 10 14 23 13,7 9,4 11 6,4 8,6 1,1 7,4 11,8 5,4 7,7 12 10,1 25 25 - Kích thước lớn nhanh (đường kính ngang phát triển > 2-3mm/ tháng) Đau hay dọa vỡ vỡ; rò vào ống tiêu hóa hay rò vào TM - Phình ĐMCBN ĐM thận gây biến chứng ngẹt hẹp lòng, chèn ép tạng lân cận, thuyên tắc mạch chi Phình ĐMCB ĐM thận kèm phình ĐM chậu có đường kính ngang > 30mm, hẹp hay tắc ĐM chậu-đùi xơ vữa Chúng cải tiến pp phẫu thuật đạt hiệu cao lâm sàng kinh tế Tuy nhiên tỉ lệ tử vong biến chứng chúng tơi cao 15% mổ kế hoạch 2,5% cấp cứu vỡ phình 40% Do cần cải thiện cơng tác chẩn đốn, quản lý bệnh để tránh biến chứng vỡ; nâng cao kỹ phẫu thuật, hồi sức tốt nhằm làm giảm biến chứng hậu phẫu TÀI LIỆU THAM KHẢO 18,4 Dựa vào kết phân tích nguyên nhân gây TV muộn, tác giả khuyến cáo, BN tuổi cao bị bệnh tim bệnh não không hồi phục, bệnh ung thư phát trễ, BN lại, để cải thiện phần đời sau mổ, nên theo dõi định kỳ mạch vành, mạch cảnh ĐMC để cứu chữa kịp thời tổn thương xảy KẾT LUẬN AAA không gặp khoa mạch máu Đa số gặp nam giới Đa số TH khơng có triệu chứng lâm sàng, phát tình cờ qua siêu âm Điều nói lên vai trò người bác sĩ tổng quát phát bệnh Chỉ định phẫu thuật khi: - Phình có đường kính ngang > 45mm nam > 40mm nữ Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 28 Nghiên cứu Y học 10 Allen BT: Preoperative medical evaluation for AAA surgery Chap 11 in Surgery of Aorta & its Branches, Gewertz& Schwartz Saunder Company Eit 2000, p 113123 Balakrishnan D et al: Surgery for AAA- An Indian perpestive; the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8-2006 Chang G, Li XX et al: EVAR of AAA; the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8-2006 Coggia JM: chirurgie conventionelle et laparoscopiqe de l’AAA; 3e Rencontres internationals FrancoVietnamiennes de Pathologie Cardio-vasculaire Me1dicochirurgicale, Vietnam-Hue 12/2005 Crawford JL: Infrarenal AAA, factor influencing survival after operationperformed over 25 years period Ann Surg 1992; 15:12-20 Hall KA et al: Abdominal wall hernia in patients with AAA versus aortoiliac occlusive disease Am J Surg 1995; 170:572-576 Harris P: Indication and results of fenestrated stent-graft in the juxtarenal AAA; the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 82006 Inoue K et al: 26 cases of ruptured AAA; the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8-2006 Johnston KW: Multicenter posspective study of nonruptured AAA Part II: Variables predicting morbidity and mortality J Vasc, Surg 1989;9:437-447 Kazmers A et al: The impact of complication after vascular surgery in Veterans Affairs Medical Center J Surg Research 1997; 62-66 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Nghiên cứu Y học Kim HK et al: Long term results and causes of death after AAA repair; the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8-2006 Lam YH et al: Management of ruptured AAA in a defined Chinese population; the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 82006 Lim C et al: Factors influencing perioperative mortality after ruptured AAA; the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8-2006 Miles JR et al: Aortoiliac operation and sexual dysfunction Arch Surg 1982;117:1177-1181 Nagi GS, Rajendran S, Rajan MR et al: Is there an universal single threshole diameter for AAA repair ? the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8-2006 Naresh G, syafferi m, Chew LG et al: Repair of AAA, the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8-2006 Peiffert B; Chirurgie laparoscopique des anevrismes de l’aorte sous re1nale avec assistance manuelle, une experience de ans; 3e Rencontres internationals FrancoVietnamiennes de Pathologie Cardio-vasculaire Me1dicochirurgicale, Vietnam-Hue 12/2005 Reilly JM: Vascular Surgery: Theory and practice International Edit 1999 Sarradon P: chirurgie aortique par la technique ARVA (abord retroperitoneal antero-lateral; video-assiste): procedure mini-invasive, simple et peu couteuse; 3e Rencontres internationals Franco-Vietnamiennes de Pathologie Cardio-vasculaire Me1dico-chirurgicale, Vietnam-Hue 12/2005 Subramaniam P: infected aortic graft- The Adelaide experience; the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8-2006 Văn Tần et al: progresses in the treatment of infrarenal AAA for the Vietnamese pts: reported in the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8-2006 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 29 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 30 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học 31 ... BC tim - Nhồi máu tim - Suy tim - Loạn nhịp tim BC phổi - Thở máy >72 - Bệnh phổi BC thận - Tăng creatinine - Lọc thận BC mạch máu - Chảy máu - Tai biến MM não - TIA - Thiếu máu ruột - Thiếu... mổ trung bình > tuần lễ Bệnh kết hợp Bệnh đa động mạch- tim Bảng 3: Tổn thương tim -mạch kèm TH phẫu thuật Bệnh lý Phình ĐM chậu Hẹp ĐM chậu Thiểu tuần hoàn hạ chi Hẹp ĐM cảnh >50% Hẹp ĐM thận >50%... vùng bụng chậu ĐK trung bình = 55,7mm (4, 2-7 ,6) - Mạch chi Bảng 2: Tình trạng mạch hạ chi TH phẫu thuật Mạch Bình thường Mạch bẹn (-) Mạch nhượng-bàn chân + đoạn chi (-) Tổng BN 50 % 83,3 3,3