Nội dung của bài viết trình bày về vấn đề phình động mạch chủ thường gặp ở người nhiều tuổi. Kết quả nghiên cứu cho thấy, số bệnh nhân bị phình động mạch chủ trên 79 tuổi chiếm 24,65% trong tổng số phình động mạch chủ bụng đến điều trị cùng thời gian. Chỉ định phẫu thuật đã cân nhắc cẩn thận, và kết quả chấp nhận được, so với nhóm dưới 80 tuổi, những nguy cơ phẫu thuật của nhóm trên 79 tuổi có cao hơn.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG Ở NGƯỜI TRÊN 79 TUỔI 2005-2012 Văn Tần* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phình động mạch chủ thường gặp người nhiều tuổi Đại đa số xơ vữa thành mạch mà phình hẹp nhóm tổn thương thường gặp Mục tiêu: Tìm xem người 79 tuổi phình động mạch chủ đến điều trị mổ Chỉ định điều trị kết phẫu thuật so với nhóm 80 tuổi Đối tượng: Những người bị phình động mạch chủ bụng 79 tuổi điều trị mổ Bệnh viện Bình Dân từ 2005 đến 2012 Phương pháp: Hồi cứu Kết quả: Tổng số: 228 TH, chiếm 26,51% (228/860) nhóm phình ĐMC đến điều trị thời gian; tỷ lệ nam/nữ 2,6; người cao tuổi 100 tuổi, nam Đa số phình ĐMC đơn hay kết hợp với nghẹt Chỉ định phẫu thuật cấp cứu TH bị vỡ tự hay vỡ sau phúc mạc mà hồi sức có huyết áp > 80mmHg Những TH đe dọa vỡ, nghẹt gây thiếu máu chi dưới, thiếu máu tạng định mổ bán cấp cứu Những TH bóc tách túi phình, hay túi phình lớn định mổ kế hoạch Có 52 trường hợp mổ, chiếm tỉ lệ 22,80 (52/228); số lại có nhiều bệnh kinh niên kèm theo mà nguy không sống qua năm, nghẹt hay hẹp động mạch kinh niên mà chi thích nghi đưọc Kết cho thấy nhóm mổ, có 14 trường hợp bị biến chứng 26,92% trường hợp bị tử vong 13,46% sau tháng theo dõi Trong số tử vong có TH bị xuất huyết, bị suy hô hấp địa COPD NMCT Số lại sống không biến chứng phẫu thuật theo dõi trung hạn Kết luận: Số bệnh nhân bị phình ĐMC 79 tuổi chiếm 24,65% tổng số phình ĐMC bụng đến điều trị thời gian Chỉ định phẫu thuật cân nhắc cẩn thận, kết chấp nhận So với nhóm 80 tuổi, nguy phẫu thuật nhóm 79 tuổi có cao Từ khóa: phình động mạch chủ Chữ viết tắt: ĐM: động mạch; ĐMC: động mạch chủ; TH: trường hợp ABSTRACT RESULTS OF AORTIC ANEURYSM SURGERY FOR PATIENTS OVER 79 Van Tan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 405 - 410 Background: Aneurysm of the aorta are usually met in the elderly Almost are due to atheroma that cause dilatation or stenosis of the aortic lumen Purpose: To find the rate of aneurysm of the aorta in the patients over 79 To find the surgical indications and the results in comparison with patients under 80 yo Materials: All cases of aneurysm of the aorta over 79 yo, admitted and treated surgically at Binh Dan hospital from 2005 to 2012 Method: A retrospective study Results: In this period, 228 patients of aneurysm of aorta are aging over 79 The ratio is 26.51 (228/860) * BV Bình Dân TP.HCM Tác giả liên lạc: GS.Văn Tần ĐT: 3894747 Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 405 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Male/female is 2.6 The oldest, 100 yo Surgical intervention in urgency are applied in the free rupture or retroperitoneal rupture of aneurysm The threated rupture of aneurysms or acute ischemia of viscera or leg are indicated semiurgent The dissequent aneurysm, the big aneurysm are electively surgical indicated The ratio of surgery is 22.80 (52/228) The others are not operated because of thoracoabdominal aneurysm, of small dimension, or of big dimention with bad general state, of stenosis of the femoral artery with legs being tolerant, of others diseases associated that they can’t survived more than a year As results, there are deads in hospital, due to bleeding and due to myocardial infartus and respiratory insuffiency (COPD) Complications in 30 days are 26.92% (14/52) Death rate is 13.46% (7/52) In the middle term follow-up, they are surgical uneventful Conclusion: The patients with aortic aneurysm over 79 yo are 26.51% of all aortic aneurysms Surgery is indicated in all aneurysms over 79 yo having good risk, or of acute ischemia of viscere or leg In the high risk patients, surgery is indicated also in all situations that the aneurysm rupture, threat immediately the patients life Keyword: Aortic aneurysm TỔNG QUAN Bảng 1: Phân bố tu Nghiên cứu bệnh người nhiều tuổi cần thiết người nhiều tuổi có bệnh nguy hiểm Phẫu thuật người nhiều tuổi gặp nhiều nguy tạng bị suy kiệt, đặc biệt tim mạch, phổi, thận… Phình ĐMC bệnh thường gặp người nhiều tuổi Phẫu thuật thường khó thể người nhiều tuổi khơng đủ khả thích nghi người trẻ Vì vậy, định phẫu thuật phải cẩn thận(3,9,4,14) Mục tiêu Chúng tơi nghiên cứu phình ĐMC người 79 tuổi xem tỉ lệ so với người 80 phẫu thuật tỉ lệ biến chứng sống Phương pháp đối tượng: Những người có phình ĐMC 79 tuổi mổ BV Bình Dân từ năm 2006 đến năm 2012 Là nghiên cứu hồi cứu KẾT QUẢ Trong thời gian năm, mổ cho 52 trường hợp phình ĐMC bụng người 79 tuổi số đến điều trị tuổi 79 trở lên 228 (Tuổi cao 100: Phạm Văn L., nam, số BA 209/04766, sanh năm 1909 tổng số phình ĐMC đến điều trị 860) Nam có 45, nữ có Tuổi cao có mổ 92 (Trương T., nam, số BA 211/00455, sinh năm 1919) 406 Tuổi 80-89 90-99 100 Tổng Nam 144 26 171 Mổ 43 45 Nữ 49 56 Mổ 0 Về lâm sàng, túi phình nằm ĐM thận 46, túi phình nằm ngang thận Hầu hết có triệu chứng đau, 12 trường hợp vỡ tự hay vỡ sau phúc mạc, 17 trường hợp túi phình có dấu hiệu doạ vỡ, trường hợp túi phình lớn địa COPD, nghẹt ĐM chậu-đùi, rung nhĩ, suy thận 31 trường hợp tình trạng chung tương đối nên có định mổ Như vậy, số trường hợp mổ ghép túi phình 52, 45 nam nữ, ca tuổi 90, tỉ lệ 22,80% (52/228) Biến chứng trước mổ ghép ĐMC liên hệ trực tiếp là: vỡ tự 6, vỡ sau phúc mạc Như vậy, biến chứng xuất huyết 12, tử vong 6, chiếm tỉ lệ 50% Bảng 2: Biến chứng trước mổ BC trước mổ Số TH BC sau mổ Tử vong Phình ĐMC bụng 5/6, RLĐM vỡ,NMCT Phình vỡ sau PM 3/6, RLĐM Tổng 12 8/12 Tỉ lệ % 66,67 33,34 50,00 Biến chứng sau mổ là: tắc ĐM chậu đùi 4, nhồi máu tim 1, suy hô hấp địa COPD 3, nhiễm trùng vết mổ 2, bung vết mổ 1, rối loạn đông máu xơ gan Biến chứng nhóm 17 gây tử vong 1, chiếm tỉ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 lệ 17,64% Biến chứng chung 67,30% (35/52) Như vậy, biến chứng tử vong sau mổ phình ĐMC bụng nhóm bệnh nhân 79 tuổi là: Bảng 3: Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Số TH Mổ lại Phình doạ vỡ 11 1, RLĐM Phình tách vách mổ lại Phình nghẹt ĐM chậu đùi Phình, rung nhĩ, suy 3 Thở máy, bung thận thành bụng, NMCT, NTBV Phình, địa 2 Bung thành bụng Tổng 27 (25,92%) TV Tỉ lệ % 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 3,70 Có 20 trường hợp mổ khác lúc nhập viện, khơng ghép động mạch chủ: sửa vị bẹn 5, mổ thoát vị vết mổ 4, mổ bàng quang 3, mổ cắt ruột thừa 2, mổ ung thư đại tràng 2, mổ phình chỗ ghép 2, mổ lấy huyết khối chậu đùi 1, mổ tắc ruột Bệnh kết hợp trước mổ là: u xơ tuyến tiền liệt 5, viêm ruột thừa 2, tiểu đường 1, tắc ruột 1, sỏi túi mật 1, u nang buồng trứng 1, hạch lớn trước túi phình 1, suy thận 1, TBMM não 1, xơ gan 1, không gây tử vong Bảng 4: Bệnh kết hợp Bệnh kết hợp Số ca BC sau mổ TV Phình suy thận Lọc thận Phình, bướu TLT Tiểu nhiều lần Phình, sỏi NQ phải 0/0 Phình, TBMM nảo Liệt ½ người Phình, xơ gan, RLĐM Phình, tiểu đường Hẹp ĐM ngoại biên Phình, VRT cấp 0/0 Phình, u buồng trứng 0/0 Tắc ruột 0/0 Hạch lớn trước túi phình 0/0 Tổng 15 0/0 Biến chứng chung 67,30% (35/52) Tử vong chung sau mổ 30 ngày 13,46% (7/52) Trích ngang trường hợp tử vong sau: 1- 205/ 14671, Nguyễn văn Lập, 81 tuổi, phình ĐMC bụng ngang thận vỡ Vào viện ngày 31/10/05, túi phình phát triển 10 năm, cao HA, suy thận, đường kính 10 cm, không chịu mổ, Nghiên cứu Y học ngày 1/11.05, vỡ, đau nhiều chịu mổ Mổ ghép ống nhân tạo thẳng, phẫu thuật 90 phút truyền bọc máu sốc không hối phục, tử vong ngày 2/1/05 2- 206/ 07016, Võ văn Chánh, 80 tuổi, mổ ghép phình ĐMC bụng doạ vỡ mặt sau Mổ ngày 29/5/06, ghép ống nhân tạo thẳng, TV ngày 3/6/06 NMCT cấp, viêm phổi, nhiễm trùng bệnh viện 3- 207/ 12360, Phan văn Bộ, 89 tuổi mổ ghép phình ĐMC bụng vỡ, ghép ống nhân tạo thẳng, ngày 4/7/07 TV sốc máu ngày 4/7/07 4- 207/ 18588, Nguyễn tiến Tường, 88 tuổi, AAA thận, chậu trái vỡ mặt sau, nhồi máu tim, vi bẹn Mổ ghép phình ĐMC bụngchậu vỡ, vị bẹn, ghép ống nhân tạo Y, mổ 110 phút, ngày 3/10/07 Tử vong ngày 3/11/07 TV NMCT cấp 5- 209/ 19056, Nguyễn văn Hai, 84 tuổi, mổ ghép phình ĐMC bụng-chậu vỡ, đường kính 41,3 mm, ghép ống nhân tạo Y, TV sốc máu Mổ 19/10/2009 120 phút Bệnh nhân bị phình ĐMC bung vỡ bí tiểu u xo TLT EF = 28% Sau mổ, ĐM chậu trái không hoạt động tử vong 21/10/09 6- 209/ 19975, Nguyễn thị Báu, 87 tuổi, phình ĐMC bụng vỡ, mổ ngày 11.10/09, kẹp ĐMC chỗ vỡ, đợi HA lên sau truyền máu 70 phút, HA không lên tử vong ngày sốc máu không hồi phục EF = 64 7- 209/ 24045, Hồ văn Sương, 81 tuổi, phình đường kính 43mm, cao HA, EF 52 Mổ ghép phình ĐMC bụng ngày 12/1/2010, ghép ống nhân tạo thẳng, sau mổ suy hô hấp, COPD, bung thành bụng, ngày 19/1/2010, mở khí quản da, thở máy Ngày 23/1/2010, suy thận truỵ tim mạch Biến chứng xuất huyết, tử vong 26,08% (6/23) biến chứng suy hô hấp nhồi máu tim, nhiễm trùng bệnh viện, tử vong 3,70% (1/27) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 407 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN So với phình ĐMC bụng người 80 tuổi mổ 212 trường hợp thời gian (trong số 860-212 = 648 TH nhập viện, tỉ lệ mổ 32,71), với tử vong 36, tử vong chung 16,98% Vỡ toàn phần, vỡ sau phúc mạc, tử vong 30: 30/48, tỉ lệ tử vong 62,25% Những trường hợp chưa vỡ, tử vong 6: 6/164, tỉ lệ tử vong 3,65 Bảng 5: Biến chứng tử vong trước mổ sau mổ phình ĐMC bụng nhóm bệnh nhân 80 tuổi BC trước mổ Số TH BC sau mổ TV Tỉ lệ % Phình, vỡ tự 23 22 21 91,30 Phình, vỡ sau PM 25 10 36 Tổng 48 (7,40%) 32 (66,67%) 30 62,25 Số TH 8 4 2 1 1 1 50 Bảng 7: BC sau mổ BC sau mổ Thở máy>1 tuần mở khí quản, NTBV Hoại tử chi, cắt chi, suy thận, truỵ tim mạch NMCT Suy thận, chạy thận NT Suy tim, điều trị suy tim Nhiễm trùng vết mổ Bung thành bụng, khâu Xuất huyết nội, khâu Thủng hồi tràng, khâu Mổ lấy sỏi 408 Số TH 0 0 0 30 Bảng 8: TH chưa vỡ hay doạ vỡ TH chưa vỡ hay doạ vỡ Phình, doạ vỡ Phình, bóc tách Phình lớn > 5cm Phình + hẹp ĐM chậu-đùi Phình hình túi > 3cm ĐMC hay chậu Phình + hẹp ĐM tạng Tổng TH mổ 27 13 99 15 164 Bảng 9: Tỉ lệ BC Bảng 6: Bệnh kết hợp Bệnh kết hợp Phình, COPD Phình,tắc ĐM chậu đúi Phình, HA khơng ổn Phình, suy thận Phình, suy tim Phình, viêm ruột thừa Phình, địa Phình, PT khơng kỹ Phình, dính ruột Phình, sỏi NQ Phình, u ruột non Phình, sỏi OMC Phình, hẹp ĐM chậu T Phình,đứt niệu quản T Phình, viêm túi mật Phình, K đại tràng Phình, RLĐM Tổng BC sau mổ Cắt ruột, nối Cắt túi mật Khâu nối Khâu lại Cắt túi mật Cắt ung thư Nội khoa Số TH 2 Tỉ lệ BC COPD NMCT COPD Hoai tử ruột COPD NMCT NMCT Hoại tử chi Suy đa tạng 24 (14,63%) Tỉ lệ TV 1 1 0 (3,65%) Như vậy, tử vong nhóm 79 tuổi vỡ, sốc xuất huyết 50 % so với nhóm 80 tuổi 62,25%, có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Điều giải thích nhóm 80 tuổi, ti lệ vỡ tự mổ nhiều nhóm 79 tuổi (6/52 so với 48/212), biến chứng gây tử vong NMCT suy hô hấp 3,70% so với nhòm 80 3,65%, khơng có ý nghĩa thống kê Tổng số mổ nhóm 79 tuổi 52 TH, biến chứng chung 26,92% (14 TH), tử vong chung 13,46% (7 TH) Trong số tử vong, TH xuất huyết TH NMCT suy hô hấp Tổng số TH nhóm 80 tuổi 212, biến chứng chung 36,32% (77 TH) tử vong chung 16,98% (36 TH) Trong số tử vong, 48 TH xuất huyết, TH hoại tử Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 ruột TH suy hô hấp, TH NMCT, TH suy đa tạng Như vậy, nhìn qua, người 80 tuổi, tỉ lệ tử vong thấp người 79 tuổi vào số vỡ gây xuất huyết nhóm 80 tuổi cao nhóm 79 tuổi, tỉ lệ tử vong nhóm 79 tuổi cao nhóm 80 tuổi có ý nghĩa thống kê Điều phù hợp với nhiều nghiên cứu(7) Chỉ định mổ người 79 tuổi cần cân nhắc cẩn thận người 79 tuổi thường bị nhiều bệnh kết hợp Chúng đồng ý với tác giả phình ĐMC bị vỡ, phình ĐMC dọa vỡ có định mổ cấp cứu(1), có mổ cứu sống người bệnh Mặc dù tử vong cao, đến 80%, lý tử vong sốc xuất huyết khơng hồi phục máu ạt để chậm, bù khơng kịp, hạ huyết áp mở kẹp, lúc vừa ghép xong chức tim kém, khơng thích nghi người trẻ hay rối loạn đông máu, truyền nhiều máu gây 20% số tử vong phòng mổ, 80% số tử vong lại xảy hồi sức, hậu phẫu Mặc dù mổ nguy hiểm biến chứng hô hấp, thận, tim, nhiểm trùng huyết, tiêu hóa loét gây xuất huyết tiêu hóa, viêm đại tràng thiếu máu nuôi, kể suy dinh dưỡng, nguyên nhân thường xảy người bệnh, khơng mổ chắn khơng có sống sót(2) Chúng tơi thêm số định mổ cấp cứu cho người 79 tuổi máu cục làm nghẹt túi phình, gây thuyên tắc ĐM tạng ĐM đến chi, dò ĐMC vào ống tiêu hóa hay dò vào tĩnh mạch chủ(15) - Mổ chương trình định cho người có túi phình lớn, đường kính phân, tình trạng sức khỏe tốt, khơng hay có bệnh tim, phổi, thận, gan, ĐM cảnh, ĐM vành, tiểu đường điều trị tốt bệnh ổn gây mê chấp nhận, hồi sức tiên liệu khơng gặp nhiều khó khăn(5,6,8,11,12,13) Có tác giả mở rộng định phẫu thuật cho trường hợp túi phình ĐMC có thêm túi phình ĐM chậu, với Nghiên cứu Y học trường hợp mổ túi phình ĐM chậu có đường kính phân Tử vong mổ mức 8% (nhóm có tuổi 80, tử vong khoảng 4%)(1) Tử vong thường nhiều biến chứng xảy lúc hay hai biến chứng riêng biệt mà người nhiều tuổi vượt qua - Về phẫu thuật, phình ĐM nên ghép ống thẳng theo tác giả người Pháp nên mổ qua đường sau phúc mạc Chúng đồng ý nên ghép với ống thẳng nên mổ qua phúc mạc đường cho ta phẫu trường rộng, mổ nhanh gây tai biến KẾT LUẬN Những trường hợp phình ĐM vỡ tự hay vỡ sau phúc mạc, chưa bị trụy tim mạch, định phẫu thuật khẩn cần thiết, tỉ lệ tử vong cao (50%) Mổ ghép ĐM người 79 tuổi chưa bị vỡ hay doạ vỡ cần phải cân nhắc nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng tử vong cao so với nhóm 80 tuổi Phẫu thuật phải vừa đủ để không gây thêm biến chứng khác cho thể mà người 80 tuổi khơng thể thích nghi TÀI LIỆU THAM KHẢO Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Alonso-Perez M, Segura RJ, Pita S et al (1999): Traitement chirurgical des anévrysmes rompus l’aorte abdominale chez les sujets agés Ann Chir Vasc, vol 13,No6, pp 952-958 Becquemin JP et al (1994): Faut-il opérer les anévrysmes rompus après 80 ans Livre de Conférence a l’ASTRIA de Nimes,15 Octobre Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL et al (2009): The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: The Society for Vascular Surgery practice guidelines J Vasc Surg 50:S2-S49 Donnell PT, Darling RC, Linton RR (1976) Is 80 years too old for anevrysmectomy ? Arch Surg: 111,1250-125714Glock Y, Smile E, Dalous P et al (1990): AAA resection in octogenerians J Cardiovasc Surg 1990:31,71-76 Harris KA, Ameli FM, Lally M et al: (1986) AAA resection in patients more than 80 yo Surg Gynecol Obstet:162,536-538 Hynes S, Kok N, Manning B et al (2005): Abdominal aortic aneurysm repair in octogenerians versus younger patients in tertiary referral center Vascular 2005 Sep-Oct;13(5):275-85 Kazmers A, Perkins AJ, Jacobs LA (1998): Resultat de la chirurgie des AAA chez les malades âgés de 80 ans ou plus Expérience récente de l’administration des vétérans Ann de Chirurgie Vasculaire, Vol 12,No2, pp 106-112 409 ... nhiều tuổi Phẫu thuật thường khó thể người nhiều tuổi khơng đủ khả thích nghi người trẻ Vì vậy, định phẫu thuật phải cẩn thận(3,9,4,14) Mục tiêu Chúng tơi nghiên cứu phình ĐMC người 79 tuổi xem... hợp Bệnh kết hợp Phình, COPD Phình, tắc ĐM chậu đúi Phình, HA khơng ổn Phình, suy thận Phình, suy tim Phình, viêm ruột thừa Phình, địa Phình, PT khơng kỹ Phình, dính ruột Phình, sỏi NQ Phình, u... nhóm 80 tuổi cao nhóm 79 tuổi, tỉ lệ tử vong nhóm 79 tuổi cao nhóm 80 tuổi có ý nghĩa thống kê Điều phù hợp với nhiều nghiên cứu(7) Chỉ định mổ người 79 tuổi cần cân nhắc cẩn thận người 79 tuổi