Gây mê hồi sức mổ phình động mạch chủ bụng ở người trên 80 tuổi

Nghiên cứu đặt vấn đề và mục tiêu về phẫu thuật mổ hở phình động mạch chủ bụng dưới thận (PĐMCBDT) ở người trên 80 tuổi luôn kết hợp với tỉ lệ tử vong cao. Nghiên cứu nhằm khảo sát hiệu quả của kỹ thuật gây mê cân bằng cho bệnh nhân trên 80 tuổi trong mổ hở phình động mạch chủ bụng dưới thận.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học GÂY MÊ HỒI SỨC MỔ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG Ở NGƯỜI TRÊN 80 TUỔI Nguyễn Thị Thanh*, Văn Tần*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Phẫu thuật mổ hở phình động mạch chủ bụng thận (PĐMCBDT) người 80 tuổi kết hợp với tỉ lệ tử vong cao Nghiên cứu nhằm khảo sát hiệu kỹ thuật gây mê cân cho BN 80 tuổi mổ hở PĐMCBDT Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng / 2003 đến tháng /2007 có 141 bệnh nhân PĐMCBDT phẫu thuật BV Bình Dân Trong số đó, có 19 (13,4%) bệnh nhân 80 tuổi (tuổi trung bình 82,7 ±2,9 tuổi ; 80-89) gồm 14 nam (74%) nữ (26%) Các BN chia thành nhóm: nhóm túi phình vỡ trường hợp (37%), nhóm túi phình chưa vỡ 12 (63%) trường hợp Bệnh nhân gây mê cân với propofol etomidate, ketamine, fentanyl, dãn rocuronium hay atracurium, isoflurane sevoflurane tùy theo tình trạng huyết động Yếu tố nghiên cứu tử vong biến chứng nặng 30 ngày sau mổ Kết quả: Bệnh nội khoa kèm theo gồm cao huyết áp 47,4%, thiếu máu tim 10,5%, nhồi máu tim 10,5%, bệnh mạch vành 63,2%, bệnh van tim 15,6 %; tai biến mạch máu não 10,5%; hẹp động mạch cảnh 10,5% Hút thuốc 52,7%; tiểu đường 10,5%; bệnh phổi mạn tính 15,8%, suy thận 10,5%, rối loạn lipid máu 26,3% Thời gian mổ trung bình 114,7± 31,8 phút; thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 48,4 ± 15,5 phút Tỉ lệ cao huyết áp mổ cần dùng nicardipine nhóm vỡ 57% sv nhóm chưa vỡ 33%; tụt huyết áp mở kẹp cần dùng ephedrine nhóm vỡ 71% sv nhóm chưa vỡ 42% Lượng máu trung bình nhóm vỡ 957,1 ± 596,8 ml sv nhóm chưa vỡ 779,2 ± 519,4 ml Lượng máu truyền trung bình nhóm vỡ 9,7 ± 7,6 đơn vị sv nhóm chưa vỡ 3,5 ± 2,5 đơn vị Thời gian rút NKQ trung vị nhóm vỡ sv nhóm chưa vỡ, thời gian nằm hồi sức trung bình nhóm vỡ 2,6 ± 3,6 ngày sv 1,2 ± 0,4 ngày nhóm chưa vỡ Tử vong sau mổ nhóm vỡ 28,6 % sv 0% nhóm chưa vỡ Nguyên nhân tử vong sốc máu Biến chứng nặng sau mổ nhóm vỡ 57% gồm nhồi máu tim 14,3%; thiếu máu tim 14,3%; suy tim 14,3%; suy đa quan 28,6%, suy thận 42,9%, biến chứng phổi 14,3%, rối loạn đơng máu 28,6%, chảy máu sau mổ 14,3% sv nhóm chưa vỡ biến chứng 8,3% gồm thiếu máu tim 8,3% suy thận 8,3% Kết luận: Kỹ thuật gây mê cân với thuốc mê phối hợp với phương tiện theo dõi huyết động xâm lấn máy kiểm báo đại đáp ứng yêu cầu ổn định huyết động, cho phép bảo đảm an toàn gây mê cho bệnh nhân 80 tuổi mổ hở PĐMCBDT chưa vỡ Các BN có túi phình vỡ huyết động khơng ổn định có tử vong sau mổ cao, nên sàng lọc bệnh mổ chương trình cho nhóm BN cao tuổi Từ khóa: phình động mạch chủ bụng thận, gây mê cân bằng, người 80 tuổi * TTĐT & BDCBYT Tp HCM ** Đại học Y Dược Tp.HCM Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học ABSTRACT ANESTHESIA AND CRITICAL CARE FOR INFRARENAL AORTIC ANEURYSM SURGERY IN OCTOGENARIANS Nguyen Thi Thanh, Nguyen Van Chung, Van Tan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No – 2008: 55 – 63 Background: Conventional open repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm (IAAA) in octogenarians is associated with high mortality rates The aim of this study is to evaluate the efficacy of balance anesthesia and critical care for octogenarians undergoing open repair of IAAA Methode: During the period from January 2003 to July 2007, 141 consecutive patients were treated for IAAA in Binh Dan hospital Among these, 19 (13.4%) were aged ≥ 80 years (mean age 82.7 ± 2.7, range 80 - 89), 14 males, females These elderly patients were didive into groups: ruptured AAA groups (rAAA) cases (37%) and nonruptured AAA group (nrAAA) - 12 cases (63%) All patient received balance anaesthetic technique with propofol or etomidate or ketamine, fentanyl, atracurium or rocuronium, isoflurane or sevoflurane upon to hemodynamic status The main outcome measures were 30-days mortality rate and major postoperative complication rate Results: Comorbidities include: hypertension is 47.4%; ischemic myocardial disease is 63.2%; old myocardial infarction is 10.5%; myocardial ischemia 10.5%; valvulopathies is 15.6%; stroke 10.5%; stenosis carotid 10.5%; smoke is 52.7%; diabetes is 10.5%; COPD is 15.8%, renal failure is 10.5%; dyslipidemia is 26.3% The mean surgical time is 114.7± 31.8 minutes; mean aortic clampage time is 48.4 ± 15.5 minutes Intraoperative hypertensive crisis needed nicardipine in rAAA group is 57% vs 33% in nrAAA group; intraoperative hypotension needed ephedrine in rAAA group is 71% vs 42% in nrAAA group Mean blood loss in rAAA group is 957.1 ± 596.8 ml vs 779.2 ± 519.4 ml in nrAAA group Blood transfusion in rAAA group is 9.7 ± 7.6 units vs 3.5 ± 2.5 units in nrAAA group Median extubation time in rAAA group is hours vs hours in nrAAA group Mean SICU stay in rAAA group is 2.6 ± 3.6 days vs 1.2 ± 0.4 days in nrAAA group Mortality rates in rAAA group is 28.6% vs 0% n nrAAA group Cause of death: hemorrhagic shock Major postoperative complication rates in rAAA group is 57% included myocardial infarction is 14.3 %, myocardial ischemia is 14.3%, heart failure is 14.3%, multiorgan failure syndrome is 26.8%, renal failure is 42.9%, pulmonary complication is 14.3%, DIC is 28.6%, bleeding is 14.3% Major postoperative complication rates in nrAAA group is 8.3% included myocaridal ischemia 8.3% and renal failure 8.3% Conclusion: Association of a modern anaesthetic technique and an invasive hemodynamic monitoring to provide a stable hemodynamic during perioperative periode may assure a safe anaesthetic management for octogenarians undergoing elective IAAA repair The mortality rates for octogenarians with ruptured AAA and haemodynamic instability is high Screening of these octogenarians and elective repair are recommended Key words: infrarenal abdominal aortic aneurysm, balanced anesthesia, octogenarians tích tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo, ĐẶT VẤN ĐỀ với đáp ứng khác thường với thuốc mê Gây mê hồi sức phẫu thuật cho bệnh đả kích phẫu thuật Do phẫu thuật mổ hở nhân (BN) cao tuổi 80 tuổi bị phình động kinh điển PĐMCBDT BN 80 tuổi mạch chủ bụng thận thách thức cho xem có tỉ lệ tử vong biến chứng cao bác sĩ GMHS phẫu thuật viên Đây nhóm BN trẻ tuổi hơn, nên kỹ thuật điều trị nhóm BN có nguy cao, có nhiều biến đổi mảnh ghép nội mạch đề nghị cho nhóm chức sinh lý thể trình Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 BN để cải thiện kết mổ(0,3) Tuy nhiên, điều kiện Việt nam, kỹ thuật chưa áp dụng rộng rãi, BN có giải phẫu học cổ túi phình khơng phù hợp để điều trị mảnh ghép nội mạc Các BN có định mổ hở chương trình để tránh túi phình vỡ(2,8) Phẫu thuật mổ hở phình động mạch chủ bụng thận phẫu thuật lớn, có thay đổi huyết động nhiều kẹp mở kẹp động mạch chủ bụng Duy trì huyết động ổn định yếu tố định thành công trình gây mê hồi sức cho bệnh nhân phẫu thuật phình động mạch chủ bụng thận, hạn chế biến chứng quan, đặc biệt tim thận Kỹ thuật gây mê cân với sử dụng thuốc mê có thời gian tác dụng ngắn, theo dõi huyết động xâm lấn cho phép giảm tử vong (4,9) biến chứng sau mổ cho BN cao tuổi Mục đích nghiên cứu nhằm khảo sát hiệu kỹ thuật gây mê cân cho BN 80 tuổi mổ PĐMCBDT BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nhóm nghiên cứu gồm 19 bệnh nhân 80 tuổi phẫu thuật PĐMCBDĐMT chương trình cấp cứu BV Bình Dân thời gian từ tháng / 2003 đến tháng /2007 Bệnh nhân đánh giá trước mổ để phát bệnh kèm theo: cao huyết áp, tiền nhồi máu tim, thiếu máu tim, suy tim, suy thận (creatinine máu > 1,8 mg/dl), tai biến mạch máu não, tiểu đường, bệnh phổi, hút thuốc lá, tăng cholesterol, phân loại nguy phẫu thuật theo ASA Đánh giá bệnh mạch vành trước mổ gồm ECG lúc nghỉ, siêu âm tim, khám tim mạch với bác sĩ tim mạch Các thuốc điều trị bệnh lý kèm theo dùng trước mổ ghi nhận PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ Tại phòng mổ, bệnh nhân đặt 1-2 catheter tĩnh mạch ngoại vi Các phương tiện kiểm báo gồm ECG điện cực, huyết áp động mạch xâm lấn, độ bảo hòa oxy qua mạch nẩy SpO2, thán đồ (capnograme), thông tiểu, Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học thông dày Catheter đo áp lực tĩnh mạch trung ương đặt cho bệnh nhân suy tim, bệnh mạch vành trước dẫn đầu gây mê Bệnh nhân tiền mê đường tĩnh mạch phòng mổ với midazolam 1-2 mg fentanyl 50 – 100µg Tất bệnh nhân gây mê theo kỹ thuật gây mê cân bằng, không phối hợp với gây tê màng cứng Dẫn mê với thuốc mê tĩnh mạch (Propofol 1,5 -2 mg/kg Etomidate 0,2 mg/kg, Ketamine mg/kg), thuốc dãn (Atracurium 0.5 mg/kg, Vecuronium 0,1 mg/kg, Rocuronium 0,6 mg/kg) Duy trì mê Isofluran Sevofluran với nồng độ 1,5%- 2,5%, Fentanyl – µg/kg/giờ Bệnh nhân đặt NKQ, trì hơ hấp kiểm sốt thể tích, vòng kín, lưu lượng thấp, Vt: 8-10ml/kg, tần số: 14 lần/phút, I/E: 1/2 Trong mổ, cho heparine đường tĩnh mạch 50 UI/kg trước kẹp động mạch chủ heparine tráng mạch máu ghép Sau mổ, trung hòa heparine protamine theo yêu cầu phẫu thuật viên Kiểm soát cao huyết áp Nicardipin, tụt huyết áp Ephedrin, nhịp nhanh thất Propranolol, bù khối lượng tuần hoàn dung dịch tinh thể (muối đẳng trương 0,9% hay Ringer Lactate), dung dịch keo (Gelatin, Amidon) Truyền máu Hct < 30% huyết tương tươi đông lạnh truyền đơn vị hồng cầu lắng hay có rối loạn đông máu Cuối mổ, bệnh nhân chuyển phòng Hồi sức cho thở máy, rút nội khí quản tỉnh huyết động ổn định theo dõi 24 đầu Giảm đau sau mổ pethidine và/hoặc prodafalgan và/hoặc kháng viêm không steroid THU THẬP SỐ LIỆU Các kiện đưa vào phân tích là: tuổi, giới tính, phân loại nguy gây mê phẫu thuật ASA Bệnh kèm theo trước mổ: cao huyết áp, tiền nhồi máu tim, thiếu máu tim, suy tim, bệnh van tim, bệnh phổi mạn tính, suy thận, tiểu đường, tai biến mạch máu não, hút thuốc Các thuốc mê tĩnh mạch, thuốc mê hô hấp, thuốc giãn sử dụng mổ Hemoglobien, creatinine, huyết áp tri giác trước mổ Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 phình động mạch chủ bụng vỡ Phương pháp mổ: ghép thẳng, ghép chữ Y; phẫu thuật kèm theo, thời gian mổ, thời gian kẹp ĐMC Biến đổi mạch, huyết áp mổ 24 sau Lượng máu mất, lượng máu truyền, lượng huyết tương tươi đông lạnh truyền, lượng dịch truyền mổ Các thuốc hồi sức sử dụng mổ Thời gian rút nội khí quản, thời gian nằm theo dõi điều trị Hồi sức Thuốc phương pháp giảm đau sau mổ Kết nghiên cứu tử vong 30 ngày sau mổ biến chứng nặng sau mổ theo định nghĩa biến chứng: tim, phổi, thận, thần kinh, suy đa quan, chảy máu nặng, biến chứng động mạch tĩnh mạch ngoại vi, thiếu máu ruột, phải mổ lại Biến chứng thận Creatinine ≥ 2mg/dl, tiểu phải dùng thuốc lợi tiểu, lọc thận sau mổ Nhồi máu tim sau mổ có sóng Q ECG dài 0,04 giây, sâu 1mm; ST-T chênh xuống phối hợp với Troponine I > 1,5 ng/ml Biến chứng phổi sau mổ có xẹp phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi X quang hay thở máy > 24 sau mổ, suy hô hấp phải thở máy hay mở khí quản túi phình vỡ sau phúc mạc (16%), túi phình vỡ (5%) Ghép thẳng 16 trường hợp (84%) ghép chữ Y trường hợp (16%) Các phẫu thuật làm kèm: trường hợp cắm lại động mạch chậu, trường hợp cắt u buồng trứng Tuổi trung bình 82,7 ± 2,9 tuổi, lớn tuổi 1à 89 tuổi Cân nặng trung bình 50,8 ± 10 kg, tối thiểu 35 kg, tối đa 75 kg Có 14 bệnh nhân (74 %) có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo, thuộc nhóm nguy ASA Một bệnh nhân mổ khẩn tình trạng trụy mạch túi phình vỡ Có 12 (63,2%) bệnh nhân có bệnh mạch vành, có (10,5%) trường hợp có NMCT cũ, (47,4%) trường hợp cao huyết áp Có 12 (52,7%) bệnh nhân hút thuốc 50 năm, (15,8%) có bệnh phổi mạn tính Bảng Bảng 1: Đặc điểm 19 bệnh nhân ≥ 80 tuổi mổ PĐMCBDT Số trường hợp (%) Tuổi (năm) Phái nam Kích thước túi phình (cm) * Túi phình chưa vỡ / vỡ Mảnh ghép thẳng / chữ Y ASA 2/3/4/5 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU Thống kê dùng SPSS 10.01 Kết diễn tả trị số trung bình ± độ lệch chuẩn tỉ lệ phần trăm ; số trung vị, tối thiểu, tối đa biến số khơng có phân phối chuẩn Tính tần suất tỉ lệ phần trăm cho biến định tính Khác biệt coi có ý nghĩa thống kê p 100 lần/phút kéo dài sau mổ Thời gian rút ống NKQ trung vị nhóm túi phình chưa vỡ (1-14) giờ, nhóm túi phình vỡ (1-16) Thời gian nằm hồi sức trung bình nhóm túi phình chưa vỡ 1,2 ± 0,4 ngày so với 2,6 ± 3,6 ngày nhóm túi phình vỡ Bảng 7: Biến chứng tử vong sau mổ Biến chứng Nhồi máu tim Thiếu máu tim Suy tim Viêm phổi Suy đa quan Suy thận Chảy máu sau mổ Rối loạn đông máu Tử vong Sốc máu Vỡ (n= 7) (14,3%) (14,3%) (14,3%) (14,3%) (28,6%) (42,9%) (14,3%) (28,6%) (28,6%) (28,6%) Chưa vỡ (n = 12) (8,3%) 0 (8,3%) 0 0 * Có BN bị biến chứng nặng sau mổ nhóm phình vỡ BÀN LUẬN Nghiên cứu 19 trường hợp phẫu thuật PĐMCBDT người 80 tuổi cho thấy phẫu thuật chương trình cho PĐMCBDT chưa vỡ an tồn Trong 12 trường hợp túi phình chưa vỡ khơng có tử vong có trường hợp bị biến chứng thiếu máu tim với thay đổi ST có tiểu với tăng creatinine sau mổ, hồi phục tốt Trong đó, tử vong nhóm túi phình vỡ 28,6%, chủ yếu sốc máu kèm rối loạn đông máu suy đa quan Mailapur thực nghiên cứu hồi cứu năm 2001 71 BN 80 tuổi mổ PĐMCBDT vòng 10 năm từ 1995 bệnh viện St Francis, Roslyn, New York BV hạng Nhóm có 44 nam (62%) 27 nữ (38%) Tuổi trung bình 82,9 tuổi, mổ chương trình 62 BN Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học mổ cấp cứu túi phình vỡ BN Kích thước túi phình trung bình 6,72 cm Mảnh ghép chữ Y 20 BN (28%) mảnh ghép thẳng 51 BN (72%) Bốn BN có mổ bắc cầu mạch vành trước phẫu thuật phình động mạch chủ Tử vong 30 ngày sau mổ nhóm mổ chương trình 1,4%, tử vong nhóm mổ khẩn túi phình vỡ 44,4% Tác giả cho phẫu thuật PĐMCBDT chương trình cho BN 80 tuổi phẫu thuật an toàn kéo dài sống cho BN thực trung tâm chuyên khoa nhiều kinh nghiệm(7) Noel AA cs năm 2001 nghiên cứu tỉ lệ tử vong sau mổ hở phình động mạch chủ bụng vỡ 413 BN từ 1980-1998, có 116 BN 80 tuổi (28%) Tỉ lệ tử vong 60% nhóm 80 tuổi so với 40% nhóm BN 80 tuổi (p < 0,001) Tác giả kết luận tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng vỡ cao, nhiều tiến vòng 18 năm BN 80 tuổi với sốc hay ngưng tim có tỉ lệ tử vong cao phải đánh giá khả điều trị mảnh ghép nội mạch Do 70% BN khơng biết có bệnh phình động mạch chủ bụng, tác giả đề nghị phải tầm soát bệnh cho nhóm BN nguy cao thực phẫu thuật chương trình(12) Văn Tần năm 1999 ghi nhận bệnh nhân 80 tuổi chiếm 22% bệnh nhân mạch máu đến điều trị bệnh viện Bình Dân từ 1992 – 1997 Chỉ có 46% bệnh nhân 80 tuối mổ Tử vong sớm nhóm mổ không mổ Trong nghiên cứu 999 bệnh nhân phình động mạch chủ người Việt Nam giai đoạn 1991 đến 2003, Văn Tần ghi nhận có 18% bệnh nhân 80 tuổi, 49% trường hợp mổ với tỉ lệ tử vong 23%(15) Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi thời gian từ 1/2003-7/ 2007 cho thấy có 13,4% bệnh nhân 80 tuổi có PĐMCBDT phẫu thuật với tỉ lệ tử vong 10,5% cho nhóm, 28,6% nhóm phình vỡ, khơng có tử vong nhóm phình chưa vỡ Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Số BN có PĐMCBDT ngày tăng phát qua siêu âm bụng Với dân số già đi, dự kiến dân số 75 tuổi chiếm 35% vào năm 2020 Phẫu thuật viên ngày phải đối diện với nhóm BN có PĐMCBDT cao tuổi có nguy phẫu thuật cao Năm 2006, Trần Thiện Hòa cộng thực nghiên cứu tầm soát PĐMCB 4807 người 50 tuổi thành phố Hồ Chí Minh, có 0,85% nhóm nghiên cứu có PĐMCB Có 440 người 80 tuổi (9,2%), có 1,8% có PĐMCB(14) Điều trị ngọai khoa PĐMCBDT người cao tuổi phải cân nhắc dựa tỉ lệ lợi ích nguy phẫu thuật Lợi ích phẫu thuật tránh biến chứng nguy hiểm vỡ túi phình Nguy diễn tiến tỉ lệ với đường kính túi phình triệu chứng Tất túi phình có triệu chứng cần phải mổ Các túi phình có đường kính cm có nguy bị vỡ cao đường kính túi phình cm nguy vỡ lớn Đối với túi phình có đường kính nhỏ việc kích thước túi phình tăng nhanh qua lần siêu âm cách vài tháng yếu tố tiên đoán nguy bị vỡ Nguy liên quan đến phẫu thuật chủ yếu tùy thuộc vào bệnh lý nội khoa kèm theo Tử vong chu phẫu 5% túi phình mổ “nguội” tăng cao đáng kể trường hợp mổ khẩn bóc tách khơng có thời gian để chuẩn bị BN(10,12) Tử vong sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng kinh điển 7,3% BN 80 tuổi so với 2,2% BN 65 tuổi Do đó, phẫu thuật kinh điển định cho BN có tỉ lệ tử vong sau mổ dự đoán < 5% hy vọng sống khoảng 10 năm Hiện nay, điều trị mảnh ghép nội mạch định cho BN cao tuổi, có nguy cao hay có bụng mổ nhiều lần tránh nguy phẫu thuật mổ hở kinh điển(3,7,8) Kích thước túi phình trung bình BN 80 tuổi nghiên cứu ± 1,6 cm, nhỏ 4,7 cm lớn 10 cm Trong nhóm phình chưa vỡ có 58% túi phình có triệu chứng dọa vỡ bóc tách vách Bệnh lý tim mạch thường gặp người cao tuổi Nghiên cứu Morgan năm 1999 Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học khảo sát chức thất trái qua siêu âm tim đặc điểm lâm sàng suy thất trái người cao tuổi Siêu âm tim ghi nhận tỉ lệ suy thất trái người 70 tuổi 7,5 %, 12% người 80 tuổi Chỉ có 50% trường hợp suy tim chẩn đốn qua dấu lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng suy tim người già ít, người già giảm hoạt động thể lực gắng sức mệt nên thấy khó thở gắng sức(11) Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm BN 80 tuổi có 76% có bệnh lý nội khoa kèm theo, cao huyết áp 47%, bệnh mạch vành 63%, NMCT cũ 10%, tai biến mạch máu não 10% Siêu âm tim cho thấy 11 trường hợp có làm siêu âm tim có EF tốt > 60% Biến chứng tử vong tim phẫu thuật PĐMBDT cao nên lúc mổ, người gây mê phải ý đến yếu tố ảnh hưởng đến công thất trái tưới máu mạch vành Việc trì tưới máu họat động quan sinh tồn thông qua việc giữ vững huyết động lúc mổ quan trọng việc chọn lựa kỹ thuật gây mê hay lọai thuốc mê nào(9) Chúng sử dụng phương pháp gây mê cân dùng thuốc có tác dụng nhanh ngắn propofol, fentanyl, esmeron để khởi mê cho BN có huyết động ổn định Trong lúc khởi mê với propofol cho BN cao tuổi, điều quan trọng để giữ vững huyết động giảm liều, chích thuốc từ từ, theo dõi sát đáp ứng huyết động (nhờ theo dõi huyết áp xâm lấn), tránh cao huyết áp kịch phát đặt nội khí quản tụt huyết áp trương lực giao cảm Ở nhóm túi phình vỡ, huyết động ổn định (túi phình vỡ lớp hay vỡ khu trú sau phúc mạc), việc chọn thuốc khởi mê nhóm túi phình chưa vỡ Ở nhóm túi phình vỡ tự có huyết động không ổn định, dùng etomidate hay ketamine phối hợp với fentanyl Duy trì mê chúng tơi phối hợp fentanyl để giảm đau trì với isoflurane sevoflurane Isoflurane thuốc trì mê tốt nhờ tính dãn mạch nên tránh cao huyết áp lúc mổ Isoflurane giúp kiểm soát tăng hậu tải Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 kẹp động mạch chủ mà không làm giảm cung lượng tim Sevoflurane thuốc mê halogen có tính ổn định tim mạch cao Nhờ thế, làm giảm số trường hợp cao huyết áp phải điều trị với nicardipine Việc bù dịch, bù máu thực với hướng dẫn huyết áp tĩnh mạch ngọai vi hay trung tâm Chúng ghi nhận huyết động lúc kẹp mở kẹp động mạch chủ ổn định, nhóm túi phình chưa vỡ có bệnh nhân (33,3%) bị tăng huyết áp phải điều trị với nicardipine bệnh nhân (41,7%) bị hạ huyết áp phải điều trị ephedrine Nhóm túi phình vỡ có 71,4% BN phải dùng thuốc vận mạch inotrope để trì huyết áp Trong giai đoạn tỉnh mê, có (42,1%) bệnh nhân bị cao huyết áp sau mổ phải điều trị với nicardipine truyền tĩnh mạch, (15,8%) trường hợp có nhịp tim nhanh > 100 lần/phút kéo dài sau mổ Đây thay đổi huyết động thường gặp lúc tỉnh mê tăng kích thích giao cảm mạnh Việc theo dõi huyết động giúp chúng tơi phát xử trí sớm cao huyết áp nhịp tim nhanh sau mổ Landersberg ghi nhận vai trò mạch nhanh, tăng huyết áp giai đoạn tỉnh mê gây thiếu máu tim đả kích kéo dài với ST chênh xuống, nguyên nhân gây nhồi máu tim sau phẫu thuật mạch máu(6) Ngoài ra, cần dùng thuốc ức chế bêta để kiểm soát mạch nhanh cao huyết áp sau mổ để giảm thiếu máu tim mạch nhanh kéo dài, kết hợp với giảm đau tốt(4) Chúng rút NKQ thân nhiệt bình thường huyết động hòan tòan ổn định Thời gian rút NKQ trung vị nhóm chưa vỡ, ngắn giờ, lâu 10 giờ; nhóm vỡ giờ, ngắn giờ, lâu 16 Dùng thuốc giảm đau sau mổ, phần lớn bệnh nhân dùng phối hợp thuốc kháng viêm không steroid meperidine hay dùng loại đơn tiêm liều Các kỹ thuật giảm đau gây tê qua catheter màng cứng hay truyền tĩnh mạch morphine liên tục hay bệnh nhân tự cho thuốc chưa dùng thời điểm nghiên cứu Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Thành công phẫu thuật PĐMCBDT người cao tuổi tùy thuộc vào kiểm soát gây mê tốt chăm sóc sau mổ cho bệnh nhân Với tuổi thọ gia tăng, số bệnh nhân phẫu thuật ngày tăng Tuổi cao, bệnh lý nội khoa kèm theo, thay đổi dược lực, dược động làm tăng biến chứng tử vong cho nhóm bệnh nhân Khi đánh giá tiền mê khơng nên q nhấn mạnh đến tình trạng sức khỏe mong manh yếu đuối BN cao tuổi Khơng phải tất bệnh nhân cao tuổi có bệnh nội khoa kèm theo Đánh giá BN theo tuổi sinh lý (physiology age) quan trọng theo tuổi theo lịch (chronological age) Người cao tuổi thường có nhiều bệnh nội khoa kèm, dinh dưỡng Người cao tuổi chịu đựng phẫu thuật lại khó chịu đựng biến chứng sau mổ Tuổi cao khơng làm tăng biến chứng có biến chứng xảy ra, người cao tuổi chịu đựng biến chứng hơn, đưa đến tỉ lệ tử vong cao Bệnh sử nội khoa mức độ họat động hàng ngày điểm tốt cho khả chịu đựng tốt phẫu thuật Khơng có kỹ thuật gây mê lý tưởng cho nhóm BN này, qua hiểu biết thay đổi sinh lý, dược lý người 80 tuổi, phương pháp gây mê hồi sức tối ưu chọn lựa cho BN KẾT LUẬN Phẫu thuật chương trình phình động mạch chủ bụng thận cho đa số người 80 tuổi phẫu thuật an toàn tăng hy vọng sống cho bệnh nhân thực bệnh viện chuyên khoa nhiều kinh nghiệm Thành công phẫu thuật PĐMCBDT người cao tuổi tùy thuộc vào kiểm sốt gây mê tốt chăm sóc sau mổ cho bệnh nhân Cần ap dụng hiểu biết thay đổi sinh lý, dược lý người 80 tuổi để chọn lựa phương pháp gây mê hồi sức tối ưu cho BN TÀI LIỆU THAM KHẢO Aune S (2001) Risk factors and operative results of patients aged less than 66 years operated on for asymptomatic abdominal aortic aneurysm Eur J Vasc Endovasc Surg, 22 (3) :240-3 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 10 11 12 13 14 15 Nghiên cứu Y học Cao Văn Thịnh, Văn Tần (2000) Chỉ định yếu tố nguy phẫu thuật phồng động mạch chủ bụng thận Tổng kết nghiên cứu khoa học cải tiến kỹ thuật 10 năm Bệnh viện Bình dân 1990 – 1999, trang 33 De Donato G, Setacci C, Chisci E, et al (2007) Abdominal aortic aneurysm repair in octogenarians: mith or reality? J Cardiovasc Surg (Torino) ; 48 (6) : 697-703 Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF ACC/AHA 2006 Guideline Update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: Focused Update on perioperative beta-blocker therapy A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2002 Guideline on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery) J Am Coll Cardio 2006;47: XXXXXX Jin F, Chung F (2001) Minimizing perioperative adverse events in the elderly Br J Anaesth, 87: 608-24 Landesberg G, Mosseri M, Zahger D, et al (2001), “Myocardial infarction following vascular surgery: The role of prolonged, stress-induced, ST-depression-type ischemia”, J Am Coll Cardiol, 37, pp 1839-1845 Mailapur R, Yousuf AM, Girishkumar HT, Pathar R, PH Gerst, R Berroya (2001) A decade of experience with aortic aneurysm repair in octogenarians J Cardiovasc Surg, 42 (4) : 525-8 Manis G, Feuerman M, Hines GL (2006) Open aneurysm repair in the elderly patients not candidates for endovascular repair (EVAR) : Comparison with patients undergoing EVAR or preferential open repair Vasc Endovascular Surg; 40 (2) : 95-101 Marret E, Lembert N, Bonnet F (2006) Anesthésie et réanimation pour chirurgie réglée de l’anévrisme de l’aorte abdominale Ann Fr Anesth Réanim, 25: 158-179 Menard MT, Chew DK, Chan RK et al (2003) Outcome in patients at high risk after open surgical repair of abdominal aortic aneurysm J Vasc Surg; 37 (2) : 285-92 Morgan S, Smith H, Simpson I, et al (1999) Prevalence and clinical characteristics of left ventricular dysfunction among elderly patients in general practice setting: cross sectional survey BMJ, 318:368-372 Noel AA, Gloviczki P, Cherry KJ Jr, et al (2001) Ruptured abdominal aortic aneurysms: the excessive mortality rate of conventional repair J Vasc Surg, 34 (1) : 41-6 Tanquilut EM, Veith FJ, Ohki T, et al (2002) Nonoperative management with selective delayed surgery for large abdominal aortic aneurysms in patients at high risk J Vasc Surg, 36 (1) :41-6 Trần Thiện Hòa, Văn Tần, Hà Chí Độ, Bùi Thị Hương Giang (2006) Phình động mạch chủ bụng thận: tần suất yếu tố nguy qua khảo sát 4807 người 50 tuổi 24 quận huyện thành phố Hồ Chí Minh Y Học Việt Nam, Chuyên đề: Phẫu thuật tim mạch lồng ngực Việt Nam, trang 180-191 Văn Tần Cs (2000) Kết điều trị bệnh động mạch người 80 tuổi Tổng kết nghiên cứu khoa học cải tiến kỹ thuật 10 năm Bệnh viện Bình dân 1990 – 1999, trang 88 Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Gây 10 Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học 11 ... có thay đổi huyết động nhiều kẹp mở kẹp động mạch chủ bụng Duy trì huyết động ổn định yếu tố định thành cơng q trình gây mê hồi sức cho bệnh nhân phẫu thuật phình động mạch chủ bụng thận, hạn chế... BN 80 tuổi (28%) Tỉ lệ tử vong 60% nhóm 80 tuổi so với 40% nhóm BN 80 tuổi (p < 0,001) Tác giả kết luận tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng vỡ cao, nhiều tiến vòng 18 năm BN 80. .. tích tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo, ĐẶT VẤN ĐỀ với đáp ứng khác thường với thuốc mê Gây mê hồi sức phẫu thuật cho bệnh đả kích phẫu thuật Do phẫu thuật mổ hở nhân (BN) cao tuổi 80 tuổi