GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN pdf

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN TÓM TẮT Mở đầu: Duy trì ổn định huyết động chu phẫu là yếu tố chính trong gây mê hồi sức bệnh nhân phẫu thuật phình

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH

CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN

TÓM TẮT

Mở đầu: Duy trì ổn định huyết động chu phẫu là yếu tố chính trong gây mê

hồi sức bệnh nhân phẫu thuật phình động mạch chủ bụng Đây là phẫu thuật

có nhiều biến đổi huyết động, thực hiện trên bệnh nhân cao tuổi, có bệnh mạch vành kèm theo Cần chọn các phương thức gây mê hồi sức bảo đảm ổn định huyết động

Mục tiêu: Nghiên cứu gây mê hồi sức trong phẫu thuật phình động mạch

chủ bụng dưới thận

Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được gây mê hồi sức trong phẫu thuật

phình động mạch chủ bụng dưới thận tại bệnh viện Bình Dân từ tháng1/2005 đến tháng 12/2006

Kết quả:Nghiên cứu có 57 bệnh nhân gồm 43 nam 14 nữ; tuối trung vị 75

tuổi; Thời gian mổ trung bình là 129,04± 42,23 phút; thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 61,05 ± 24,58 phút; thời gian rút nội khí quản sau mổ trung bình là 4,79 ± 4,74 giờ; thời gian nằm Hồi Sức trung bình là 1 ngày Tỉ

lệ cao huyết áp trong mổ cần dùng nicardipine là 24,6%; tụt huyết áp khi mở kẹp cần dùng ephedrine là 51,4% Lượng máu mất trung bình là 681,5 ± 576,8 ml và lượng máu truyền là 4,4 ± 6,7 đơn vị Tử vong sau mổ 12,3% Nguyên nhân tử vong: nhồi máu cơ tim 1,7%; suy đa cơ quan 1,7%, suy hô hấp 1,7%, thiếu máu ruột 1,7%, thiếu máu chi dưới 5,2% Biến chứng sau mổ: nhồi máu cơ tim 7% (tử vong 25%); thiếu máu cơ tim 8,8%; suy tim 3,5%; suy đa cơ quan 5,3% (tử vong 33%), suy thận 15,8%, biến chứng phổi

là 15,8% (tử vong 11%), thiếu máu chi dưới 7% (tử vong 75%)

Kết luận: Kỹ thuật gây mê cân bằng với các thuốc mê mới phối hợp với các

phương tiện theo dõi huyết động xâm lấn và các máy kiểm báo hiện đại đáp ứng được yêu cầu ổn định huyết động, cho phép bảo đảm an toàn trong quá trình gây mê cho những bệnh phẫu thuật phình động mạch chủ bụng

ABSTRACT

Introduction: Hemodynamic stability is primordial recommendation to

succesful anesthetic management of abdominal aortic aneurysm repair The abdominal aortic aneurysm repair is one of major non-cardiac surgery for the elderly patients with ischemic heart disease The choice of anaesthetic technique must be based on maintaining optimal hemodynamic

Objectives: to study anesthesia and critical care for elective infrarenal aortic

aneurysm surgery

Patient and methods: In the prospective descriptive study of elective

infrarenal aortic aneurysm repair from january 2005 to december 2006 at Binh Dan hospital

Results: This study included 57 patients, 43 males, 14 females; median age

is 75 year-old; The mean surgical time is 129.04± 42.23 minutes; mean aortic clampage time is 61.05 ± 24.58 minutes; mean extubation times is 4.79 ± 4.74 hours; median SICU stay is 1 day Intraoperative hypertensive crisis needed nicardipine is 24.6%; intraoperative hypotension needed ephedrine is 51.4% Mean blood loss is 681.5 ± 576.83 ml; blood transfusion

is 4.4 ± 6.7 units Mortality is 12.3% Cause of death: myocardial infarction

is 1.7%; multiorgan failure syndrome is 1.7%, respiratory failure 1.7%, bowel ischemia 5.2%, lower extremity ischemia 1.7% Postoperative complication: myocardial infarction 7% (mortality is 25%), myocardial ischemia is 8.8%, heart failure is 3.5%, multiorgan failure syndrome is 5.3% (mortality is 33%), renal failure is 15.8%, pulmonary complication is 15.8% (morality is 11%), lower extremity ischemia is 7% (mortality is 75%)

Conclusion: Association of a modern anaesthetic technique and an invasive

hemodynamic monitoring to provide a stable hemodynamic during perioperative periode may assure a safe anaesthetic management for patients undergoing elective abdominal aortic aneurysm repair

Key words: abdominal aortic aneurysm, anesthesia, analgesia, critical care

MỞ ĐẦU

Phẫu thuật phình động mạch chủ bụng là một phẫu thuật lớn, có nguy cơ tử vong cao do thay đổi huyết động trong lúc kẹp và mở kẹp động mạch chủ và mất máu nhiều Phình động mạch chủ bụng thường gặp ở người lớn tuổi, bị

xơ vữa động mạch và có nhiều bệnh mãn tính kèm theo như cao huyết áp, bệnh hẹp động mạch vành, tiểu đường, suy thận, bệnh phổi

Phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận là một phẫu thuật rất lớn, có thay đổi huyết động nhiều do kẹp và mở kẹp động mạch chủ bụng Duy trì huyết động ổn định là yếu tố quyết định thành công trong quá trình gây mê hồi sức cho bệnh nhân phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận, hạn chế các biến chứng trên các cơ quan, đặc biệt là tim và thận Lựa chọn phương pháp gây mê tối ưu trên những bệnh nhân phẫu thuật PĐMCB bao hàm việc đánh giá bệnh nhân trước mổ, tối ưu hóa các điều trị nội khoa trước mổ, sử dụng các thuốc mê

có tính ổn định tim mạch cao và ít tác dụng phụ, có kế hoạch truyền máu và các chế phẩm từ máu, dùng các phương tiện kiểm báo huyết động xâm lấn để hướng dẫn gây mê hồi sức

Trên thế giới, nghiên cứu về PĐMCB đã được thực hiện khá toàn diện trên nhiều lĩnh vực và thu được các thành công lớn, đặc biệt trong các nghiên cứu

về cơ chế bệnh sinh, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại, các phương

pháp mới điều trị PĐMCB như mổ hở với nội soi hỗ trợ, hay điều trị cầu ghép nội mạch, với tử vong sau mổ < 2%

Tại Việt Nam, PĐMCB được nghiên cứu và điều trị từ gần 30 năm nay, nhất

là về phương diện ngoại khoa Về phương diện gây mê hồi sức còn ít nghiên cứu về vấn đề này Tại bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh có một

số nghiên cứu khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau mổ PĐMCB

và các biến chứng tim trên phẫu thuật mạch máu ở người cao tuổi, khảo sát

về gây mê hồi sức bệnh nhân mổ PĐMCB Vì vậy, chúng tôi tiếp tục nghiên cứu về gây mê hồi sức trong phẫu thuật PĐMCB dưới thận

Mục tiêu nghiên cứu

1- Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong gây mê phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận

2- Xác định các thay đổi chủ yếu về huyết động học qua các giai đoạn phẫu thuật

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Các bệnh nhân chẩn đoán PĐMC bụng dưới thận được mổ chương trình bằng kỹ thuật mổ hở thay mạch máu ghép bằng Dacron thẳng hay chữ Y tại Bệnh viện Bình Dân TP Hồ Chí Minh từ tháng 01/2005 đến tháng 12/2006

Tiêu chuẩn loại trừ

- Phẫu thuật PĐMC bụng dưới thận với phẫu thuật bắc cầu nối

- Phẫu thuật PĐMC bụng dưới thận kèm PĐMCB trên động mạch thận hoặc kèm PĐMC ngực

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, tiền cứu, cắt ngang

Phương pháp thực hiện

Đánh giá bệnh nhân trước mổ

Tất cả các bệnh nhân được khám toàn diện để phát hiện các bệnh lý kèm theo: cao huyết áp, tiền căn nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, suy tim, suy thận, tiểu đường, tai biến mạch máu não, bệnh phổi, phân loại nguy cơ phẫu thuật theo ASA Ghi nhận các thuốc đang dùng trước mổ

Cận lâm sàng: tất cả các bệnh nhân trước mổ đều được làm các xét nghiệm tiền phẫu:

- Các xét nghiệm sinh hoá: công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu,

chức năng gan, chức năng thận, protein máu, đường máu, đường niệu, cholesterol, triglycerid…

- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm bụng tổng quát, siêu âm

ĐMCB đoạn trên và dưới ĐM thận, X quang ngực, đo ECG, siêu âm tim

Đo chức năng hô hấp, chụp động mạch vành, siêu âm tim gắng sức với Dobutamine trong một số trường hợp

Tiêu chuẩn đánh giá bệnh lý kèm theo trước mổ

- Cao huyết áp: theo định nghĩa của WHO, bệnh nhân được coi là tăng huyết

áp khi huyết áp động mạch tối đa trên 160mmHg và/hoặc huyết áp động mạch tối thiểu trên 95mmHg

- Nhồi máu cơ tim: bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, dấu nhồi máu cơ

tim cũ trên ECG (sóng Q), có vùng giảm động hay vô động trên siêu âm tim

- Thiếu máu cơ tim: đau ngực, đoạn ST chênh xuống >2mm trên ECG đo lúc

nghỉ, có vùng loạn động trên siêu âm tim

- Bệnh mạch vành khi có tiền căn nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, nong

mạch vành và đặt giá đỡ hay mổ bắc cầu mạch vành

- Suy tim: dựa vào các triệu chứng lâm sàng như khó thở (khi gắng sức, khi

nằm, ban đêm), nhịp tim nhanh, gan lớn, tĩnh mạch cổ nổi, tim to trên X quang, kết quả siêu âm tim, tiền sử suy tim ứ máu, đang điều trị digitalis và lợi tiểu

- Loạn nhịp tim: chẩn đoán dựa trên lâm sàng, ECG

- Các bệnh tim mạch khác: hẹp hở van ĐMC, hẹp hở van hai lá…được chẩn

đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả siêu âm tim

- Bệnh phổi: viêm phế quản phổi mãn tính, hen phế quản, khí phế thủng, lao,

kết quả đo chức năng hô hấp…

- Suy thận: khi creatinin trước mổ > 2mg/dl

- Đái tháo đường: khi đường huyết lúc đói >150mg% hay đang điều trị đái

tháo đường

- Đánh giá nguy cơ về gây mê ở bệnh nhân PĐMCB dưới động mạch thận:

Việc đánh giá nguy cơ về gây mê phẫu thuật đã được Hiệp hội các nhà gây

mê Mỹ (ASA: American Society of Anesthesiologists Clinical Status) chia

ra 5 độ sau:

- ASA I : Bệnh nhân khoẻ mạnh, không mắc bệnh kèm theo

- ASA II : Bệnh nhân mắc một bệnh nhẹ, không ảnh hưởng đến các chức năng các cơ quan trong cơ thể

- ASA III: Bệnh nhân mắc một bệnh nặng, gây ảnh hưởng đến các chức năng các cơ quan trong cơ thể

- ASA IV: Bệnh nhân mắc một bệnh nặng, thường xuyên đe doạ đến tính mạng của bệnh nhân và gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ thể

- ASA V : Bệnh nhân đang hấp hối, có thể tử vong trong vòng 24 giờ dù mổ hay không mổ

Phương pháp và kỹ thuật gây mê

Phương tiện kiểm báo trong và sau mổ: ECG, huyết áp động mạch xâm lấn,

HA tĩnh mạch trung ương, SpO2, EtCO2, lượng nước tiểu

- Tiền mê, dẫn đầu, duy trì mê, theo dõi và xử trí trong mổ

Bệnh nhân được tiền mê tại phòng mổ với Midazolam 1-2mg và Fentanyl 50-100 mcg qua đường tĩnh mạch Dẫn mê với thuốc mê tĩnh mạch (Etomidate 0,3mg/kg, hoặc Propofol 2-2,5mg/kg), thuốc dãn cơ (Atracurium

0.5mg/kg, hoặc Vecuronium 0,1mg/kg, hoặc Rocuronium 0,6mg/kg) Duy

trì mê bằng Isofluran hoặc Sevofluran với nồng độ 1,5%- 2,5%, Fentanyl 1g/kg/giờ Bệnh nhân được đặt NKQ, duy trì hô hấp kiểm soát thể tích, thế vòng kín, lưu lượng thấp,, Vt: 8-10ml/kg, tần số: 14 lần/phút, I/E: 1/2 Ghi nhận các thay đổi huyết động và hô hấp khi dẫn đầu, sau đặt ống NKQ, khi kẹp và mở kẹp động mạch chủ bụng, xử trí những bất thường xảy ra Kiểm

soát cơn cao huyết áp bằng Nicardipin, tụt huyết áp bằng Ephedrin, cơn nhịp nhanh thất bằng Propranolol, bù khối lượng tuần hoàn bằng dung dịch tinh thể (muối đẳng trương 0,9% hay Ringer Lactate), dung dịch keo (Gelatin, Amidon) Truyền máu khi Hct < 30% và huyết tương tươi đông lạnh khi truyền trên 4 đơn vị hồng cầu lắng hay có rối loạïn đông máu

- Theo dõi và điều trị sau mổ: sau mổ bệnh nhân được chuyển sang phòng Hồi

sức cho thở máy, theo dõi sát sinh hiệu của bệnh nhân, rút nội khí quản khi ổn định Giảm đau sau mổ bằng cách phối hợp Pethidin và/hoặc Prodafalgan và/hoặc nefopam, và/hoặc kháng viêm không steroids Chẩn đoán và xử trí các bất thường xảy ra

Tiêu chuẩn chẩn đoán các biến chứng sau mổ

- Nhồi máu cơ tim sau mổ: khi có sóng Q mới trên ECG dài 0,04 giây, sâu

1mm, hoặc ST-T chênh xuống hay Troponine I >1,5 ng/ml hay Troponine T (+)

- Thiếu máu cơ tim: ST-T giảm > 1mm, T (-) trên 2 đạo trình liên tiếp

- Suy tim: nhịp tim nhanh, có tiếng ngựa phi thất trái, gan lớn, tĩnh mạch cổ

nổi, thiểu niệu < 500ml/24giờ, huyết áp thấp hơn 90/50mmHg hoặc có giảm chức năng thất trái trên siêu âm tim

- Suy thận: khi creatinin máu sau mổ > 2mg/dl, thiểu niệu, vô niệu

- Suy chức năng gan: khi SGOT, SGPT cao gấp 2 lần bình thường

- Biến chứng phổi: khi có xẹp phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi, suy hô

hấp, không cai máy thở được sau mổ 24 giờ

- Thiếu máu chi dưới: dựa trên lâm sàng, Doppler mạch máu

- Chảy máu sau mổ: dựa trên lâm sàng, siêu âm thấy tụ dịch trong ổ bụng

- Suy đa cơ quan: suy giảm chức năng từ 2 cơ quan trở lên

Thu thập và xử lý số liệu

Thu thập số liệu

Các dữ kiện được đưa vào phân tích là: tuổi, giới tính, phân loại nguy cơ gây

mê phẫu thuật ASA Bệnh kèm theo trước mổ: Thiếu máu cơ tim, cao huyết

áp, tiền căn nhồi máu cơ tim, suy tim, bệnh van tim, lao phổi, hen phế quản, bệnh phổi khác, suy thận, suy gan, tiểu đường, tai biến mạch máu não, hẹp

ĐM cảnh, hút thuốc lá Các thuốc mê tĩnh mạch, thuốc mê hô hấp, thuốc giãn cơ sử dụng trong mổ Phương pháp mổ: ghép thẳng, ghép chữ Y; thời gian mổ, thời gian kẹp ĐMC, các thao tác phẫu thuật kèm theo Biến đổi mạch, huyết áp trong mổ và 24 giờ sau Lượng máu mất, lượng dịch truyền, lượng máu truyền, lượng huyết tương tươi đông lạnh truyền Các thuốc hồi sức được sử dụng trong mổ Thời gian rút nội khí quản, thời gian nằm theo

dõi điều trị tại Hồi sức Thuốc và các phương pháp giảm đau sau mổ Biến chứng và tử vong trong 30 ngày sau mổ

Phân tích thống kê

Xử lý số liệu dùng SPSS 10.5 Kết quả được diễn tả bằng trị số trung bình 

độ lệch chuẩn với các biến liên tục Nếu biến liên tục không có phân phối chuẩn, kết quả trình bày với số trung vị (tối thiểu – tối đa) Tính tần suất và

tỉ lệ phần trăm cho các biến định tính

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2006, tại bệnh viện Bình Dân

có 57 trường hợp phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận mổ chương trình với kết quả như sau

Đặc điểm bệnh nhân trước mổ

Đặc điểm lâm sàng

Tỉ lệ nam nữ: 43 nam (75.4%) và 14 nữ (24.6%) Tuổi trung vị là 75 tuổi, nhỏ nhất là 49 tuổi, lớn nhất là 85 tuổi Các đặc điểm lâm sàng của những bệnh nhân phẫu thuật PĐMC bụng dưới thận chương trình được trình bày trong bảng 1

Các bệnh lý nội khoa kèm theo

Trong các bệnh lý nội khoa kèm theo, các bệnh nhân mổ phình ĐMCB có bệnh tim mạch chiếm 89,5%, trong đó có 10,5% bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim, 84,2% có tiền căn thiếu máu cơ tim, có 3,5% bệnh nhân được nong mạch vành trước mổ Có 64,9 % bệnh nhân bị cao huyết áp Bảng 2

Bảng 2: Bệnh lý nội khoa kèm theo trước mổ

Bệnh kèm theo Số trường hợp

(%)

Cao huyết áp 37 (64,9%)

Nhồi máu cơ tim cũ 6 (10,5%)

Thiếu máu cơ tim 48 (84,2%)

Nhồi máu cơ tim cũ 5 (8,8%)

Ngoại tâm thu thất 1 (1,8%)

Bloc nhánh trái 1 (1,8%)

Siêu âm tim được thực hiện trước mổ cho 53 bệnh nhân mổ chương trình

Có 71,9% bệnh nhân có loạn động vùng cơ tim, 5,3% có vùng vô động, 7%

có vùng giảm động Kết quả siêu âm tim trình bày trong Bảng 4

Bảng 4: Kết quả siêu âm tim trước mổ

* trung vị (tối thiểu-tối đa)

Bảng 5: Thuốc tim mạch dùng trước mổ và sau mổ

Thuốc Trước mổ Sau mổ

Các phương tiện theo dõi huyết động: tất cả các bệnh nhân đều được đo huyết áp xâm lấn qua động mạch quay Chỉ có 8,7% bệnh nhân được đo áp lực tĩnh mạch trung tâm Áp lực tĩnh mạch ngoại vi cho 91,3% bệnh nhân (Bảng 8)

Bảng 7: Các thuốc mê và dãn cơ sử dụng trong mổ

Tên thuốc Chương trình

Midazolam 57 (100%)

Propofol 55 (96,5%)

Eomidate 2 (3,5%)

Isoflurane 52 (91,2%)

Sevoflurane 5 (8,8%)

Atracurium 2 (3,5%)

Rocuronium 55 (96,5%)

Bảng 8: Các phương tiện theo dõi huyết động trong mổ

Phương tiện Số trường hợp

Bảng 9: Thuốc giảm đau sau mổ

Thuốc Số

trường hợp (%)

Pethidine + Paracetamol +

nefopam

16 (28,1%)

Pethidine+ kháng viêm không

không steroid

Kháng viêm không steroid 1 (1,8%)

Không thuốc giảm đau 1 (1,8%)

Các đặc điểm chu phẫu

Thời gian mổ trung bình là 129,04  42,23 phút, thời gian kẹp ĐMC trung bình 61,05  24,58 phút Tăng huyết áp phải điều trị với nicardipine trong 14 (24,6%) bệnh nhân Hạ huyết áp phải điều trị ephedrine trong 31 (51,4%) bệnh nhân.(Bảng 10)

Bảng 10: Đặc điểm chu phẫu

Đặc điểm chu phẫu Trung bình 