GIÁ TRỊ CỦA PHÉP ĐO PCO2 VÀ pH MÁU NHĨ PHẢI LẤY QUA CATÊTE TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC MỔ TIM MỞ Nguyễn Quốc Kính Khoa Gây mê Hồi sức – Bệnh viện Việt-Đức , ĩ ĩ CO2 và H+
Trang 1GIÁ TRỊ CỦA PHÉP ĐO PCO2 VÀ pH MÁU NHĨ PHẢI LẤY QUA
CATÊTE TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRONG
GÂY MÊ HỒI SỨC MỔ TIM MỞ
Nguyễn Quốc Kính
Khoa Gây mê Hồi sức – Bệnh viện Việt-Đức
,
ĩ ĩ
CO2 và H+ từ các mô đổ vào ĩnh mạch chủ trên và chủ dưới chảy về tim Vậy PCO2 và pH ở máu nhĩ phải (hút qua catête tĩnh mạch trung tâm) có thể thay PCO2 và pH máu động mạch để đánh giá thông khí
và toan kiềm không? Mục tiêu: Đánh giá mối tương quan và sự phù hợp của PCO2 và của pH giữa máu
động mạch và máu nhĩ phải lấy qua catête tĩnh mạch trung tâm Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, so sánh tự đối chứng Paired t - test, r (theo Pearson) Bland - Altman được áp dụng Kết quả: PCO2 nhĩ phải - động mạch chênh lệch -5.68 (± 2,44), r = 0,92 và phù hợp tốt pH nhĩ phải - động mạch chênh lệch 0,04 (± 0,02), r = 0,94 và phù hợp tốt Kết luận: PCO2 và pH máu nhĩ phải có thể thay PCO2 và pH máu động mạch trong gây mê và hồi sức bệnh nhân mổ tim mở
Từ khoá: PCO 2 , pH, chênh lệch động mạch - nhĩ phải, mổ tim mở.
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Xét nghiệm khí máu động mạch rất cần thiết
trong gây mê và hồi sức nội, ngoại khoa để đánh
giá tình trạng trao đổi oxy (PaO2), thông khí
(PaCO2) và toan kiềm (pH, PCO2, HCO3-) Tuy
nhiên, chọc động mạch để lấy mẫu máu nhiều khi
khó khăn và có thể gây một số tai biến Trong lâm
sàng, có thể dùng bão hoà oxy máu qua xung
mạch SpO2 (không xâm lấn) để theo dõi trình
trạng trao đổi oxy, còn tình trạng thông khí và
toan kiềm vẫn cần đến xét nghiệm máu
Tế bào ở các mô chuyển hoá tạo ra năng lượng
ATP và CO2 CO2 từ mô kết hợp với hemoglobin và
hoà tan trong huyết tương theo máu tĩnh mạch
chủ trên và chủ dưới đổ về nhĩ phải, xuống thất
phải rồi lên động mạch phổi (máu ở đây được gọi
là máu tĩnh mạch trộn) để thải qua phổi Khi giảm
tưới máu, mô chuyển hoá yếm khí, H+ được tạo ra
nhiều hơn và đổ vào máu tĩnh mạch nên một số
tác giả cho rằng pH máu tĩnh mạch phản ánh trực
tiếp sự giảm tưới máu mô hơn là pH động mạch
Máu tĩnh mạch trộn đại điện cho tất cả máu tĩnh
mạch các vùng cơ thể nên lấy mẫu máu ở đây là
chính xác nhất nhưng đặt catête Swan - Ganz vào
động mạch phổi là kỹ thuật phức tạp và tốn kém
Máu nhĩ phải tập hợp máu từ tĩnh mạch chủ trên
và chủ đưới nên có thể gần với máu tĩnh mạch
trộn Lấy máu nhĩ phải đơn giản hơn nhiều nhờ hút
qua catête đo tĩnh mạch trung tâm
Vai trò của đo PCO2 và pH máu tĩnh mạch trộn
và máu tĩnh mạch trung tâm mới chỉ được chú ý
gần đây ở nước ngoài Mục tiêu: Nhằm đánh giá mối tương quan và sự phù hợp của PCO 2
và của pH giữa máu động mạch và máu nh phải lấy qua catête t nh mạch trung tâm.
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng
Các bệnh nhân mổ tim mở, có luồn catête tĩnh mạch trung tâm sâu vào nhĩ phải (phẫu thuật viên nắn kiểm tra khi mở ngực) Loại trừ các bệnh nhân
có shunt trong tim giai đoạn chưa được sửa
2 Phương pháp
Bệnh nhân được gây mê, thở máy, tuần hoàn ngoài cơ thể, monitoring theo phác đồ thường qui Sau mở ngực và trước khi đóng ngực, lấy đồng thời hai mẫu máu động mạch và nhĩ phải (qua catête tĩnh mạch trung tâm hoặc phẫu thuật viên hút máu nhĩ phải nếu catête ở tĩnh mạch chủ trên)
để thử PCO2 và pH bằng máy AVL - Compact 2 Blood gas analysis
3 Xử lý số liệu: Tính paired t - test (p < 0.05
được coi là có ý nghĩa thống kê), hệ số tương quan r (theo Pearson), phương trình tương quan tuyến tính, sự phù hợp (theo Bland - Altman) của PCO2 và của pH giữa các mẫu xét nghiệm máu động mạch và máu nhĩ phải
Trang 2III KẾT QUẢ
1 Phân bố bệnh nhân
Tổng số: 30 bệnh nhân, gồm 18 nam và 12 nữ
Cân nặng: 50,63 ± 13,93 (14 - 75 kg)
Loại mổ:
Thông liên nhĩ và/hoặc thông liên thất: 6 ca
Bắc cầu động mạch vành: 1 ca
Thay hoặc sửa van tim: 22 ca
Lấy u nhày nhĩ trái: 1 ca
Tổng số 48 cặp xét nghiệm (mỗi cặp gồm 2 mẫu là máu động mạch và nhĩ phải)
2 Chênh lệch trung bình ( ∆) PCO 2 , pH giữa máu động mạch và nhĩ phải ở 48 cặp xét nghiệm khí máu
∆PCO2 máu động mạch - nhĩ phải: - 5,68 (± 2,44) mmHg (p < 0,001)
∆pH máu động mạch - nhĩ phải: 0,04 (± 0,02) mmHg (p < 0,001)
3 Mối tương quan, sự phù hợp của PCO 2 giữa máu động mạch và máu nhĩ phải
4 Mối tương quan, sự phù hợp của pH giữa máu động mạch và máu nhĩ phải
IV BÀN LUẬN
Bình thường, chênh lệch trung bình giữa pH động
mạch và pH tĩnh mạch là 0,02 đơn vị [2] Vinas M
khi đo khí máu động mạch và máu tĩnh mạch trộn qua hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể [5] thấy pH động mạch 7,40 (± 0,02) và tĩnh mạch trộn 7,38
Trang 3(± 0,02), PCO2 động mạch 35 (± 5) mmHg và tĩnh
mạch trộn 45 (± 5) mmHg Weil MH và cộng sự
cho rằng máu tĩnh mạch trộn phản ánh chính xác
nhất tình trạng toan kiềm (tăng nhanh PCO2 và
giảm pH) và do đó khí máu động mạch có thể
không phải là hướng dẫn thích hợp tình trạng toan
kiềm trong cấp cứu hồi sinh tim phổi [6] Theo
Adrogue HJ và cộng sự, khi lưu lượng tim bình
thường thì chênh lệch động mạch - tĩnh mạch
trung tâm về pH là 0,03 đơn vị, về PCO2 là 5,7
mmHg nhưng càng chênh lệch hơn khi suy tuần
hoàn nặng; các tác giả cũng kết luận rằng máu
tĩnh mạch trộn cũng gần giống máu tĩnh mạch
trung tâm và khi giảm tưới máu nặng, ưu thán và
toan máu ở mô được phát hiện tốt hơn ở máu tĩnh
mạch trộn và máu tĩnh mạch trung tâm [3] Trong
246 bệnh nhân (gồm 196 bệnh phổi cấp và 50
nghi rối loạn chuyển hoá), pH động mạch và tĩnh
mạch tương quan mạnh (r = 0,92) với chênh lệch
trung bình – 0,4 đơn vị và sự phù hợp cao với
khoảng tin cậy 95% là – 0,11 đến + 0,04 đơn vị;
các tác giả kết luận pH tĩnh mạch có thể thay cho
pH động mạch và giảm nguy cơ biến chứng cho cả
bệnh nhân lẫn nhân viên y tế [4]
Trên lâm sàng, ở các bệnh nhân hồi sức có khó
khăn về chọc động mạch (trẻ nhỏ, béo bệu, phù
ngoại vi, tụt huyết áp, ) hoặc đã rút bỏ catête
động mạch liên tục, chúng tôi có thể đánh giá gián
tiếp tình trạng trao đổi oxy máu (oxygenation)
bằng theo dõi liên tục không xâm lấn SpO2 và xét
nghiệm khí máu nhĩ phải lấy qua catête tĩnh mạch
trung tâm để theo dõi thông khí (ventilation) bằng
PCO2 và toan kiềm pH, PCO2, tính HCO3- theo
phương trình Henderson - Hasselbalch [1] với pH
= 6,1 + log [HCO3-]/ [0.03 × PCO2]
V KẾT LUẬN
Do có sự tương quan và sự phù hợp tốt, có thể
đo PCO2 và pH máu nhĩ phải thay cho đo PCO2 và
pH máu động mạch để theo dõi và hướng dẫn điều trị tình trạng thông khí và toan kiềm ở bệnh nhân
mổ tim mở và có thể ở các bệnh nhân nặng cần hồi sức khác
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ môn Gây mê Hồi sức trường Đại học
Y Hà nội (2002), ‘‘Rối loạn cân bằng toan-kiềm’’
trong Bài giảng Gây mê Hồi sức, tập I, Nhà xuất bản Y học, trang 199 - 231
2 Vũ Đình Vinh (1996), ‘‘Cân bằng acid
base’’ trong Hướng dẫn sử dụng các xét nghiệm sinh hoá, Nhà xuất bản Y học, trang 406 - 412
3 Adrogue HJ, Rashad MN, Gorin AB, Yacoub J, Madias NE (1989), ‘‘assessing
acid-base status in circulatory failure Differences between arterial and central venous blood’’, N Eng
J Med, May 18, 320 (20), pp 1312 - 1316
4 Kelly AM, McAlpine R, Kyle E (2001),
‘‘Venous pH can safely replace arterial pH in the initial evaluation of patients in the emergency department’’, Emerg Med J, Sep 18 (5), pp 340 -
342
5 Vinas MS (2000), ‘‘arterial blood gas
analysis’’, Perfusion.ca.Guidelines, Guidelines 1
6 Weil MH, Rackow EC, Trevino R, Grundler W, Falk JL, Griffel MI (1986),
‘‘Difference in acid-base state between venous and arterial blood during cardiaopulmonary resuscitation’’, N Eng J Med, Jul 17, 315 (3), pp
153 - 156
Summary
ROLE OF PCO2 AND pH MEASUREMENTS SAMPLED FROM THE RIGHT ATRIAL CAVITY VIA THE CENTRAL VENOUS CATHETER IN OPEN HEAR SURGERY
CO2 and H+ produced in tissus come into venous blood Can PCO2 and pH sampled from the right atrial blood via a central venous catether approriately replace the arterial PCO2 and pH in open hear surgery?
Objectivess: To evaluate the correlation and the agreement of PCO2 and of pH between the arterial and
venous right atrial blood Methods: Cross - over study with matched comparision, calculation of paired t-test, coefficient of correlation r (Pearson), agreement (Bland - Altman) Results: Arterial - venous right
atrial PCO2: gradient - 5,68 (± 2,44), r = 0,92 and narrow agreement Arterial - venous right atrial pH: gradient 0,04 (± 0,02), r = 0,94 and narrow agreement Conclusion: PCO2 and pH of the right atrial blood can safely replace the arterial PCO2 and pH in cardiac anesthesia and intensive care
Keywords: PCO 2 , pH, Arterio - right atrial gradient, open heart surgery