Bài viết trình bày đánh giá kết quả ban đầu điều trị phẫu thuật tái tạo DCCS khớp gối bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon qua nội soi, đồng thời rút ra 1 số nhận xét những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU KHỚP GỐI BẰNG GÂN CƠ BÁN GÂN VÀ GÂN CƠ THON QUA NỘI SOI Phùng Văn Tuấn, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng, Lê Hanh, Mai Đắc Việt, Mai Đức Thuận Khoa Phẫu thuật Khớp, Viện CTCH, BVTWQĐ 108 TĨM TẮT Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 8/2009 đến 6/2011, Khoa phẫu thuật khớp, Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 phẫu thuật cho 25 bệnh nhân với 25 khớp gối bị tổn thương đứt dây chằng chéo sau qua nội soi, chất liệu mảnh ghép gân thon gân bán gân tự thân chập Độ tuổi trung bình 31,96 năm (từ 19-52 tuổi) Thời gian theo dõi trung bình 11,8 tháng Kết đánh giá bước đầu theo tiêu chuẩn Lysholm IKDC-2000 Kết quả: Kết ban đầu, đánh giá 15 bệnh nhân, 4/15 bệnh nhân đạt kết tốt, 7/15 khá, 2/15 trung bình, 2/15 Kết luận: Chúng thấy phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau gân thon gân bán gân qua nội soi cho kết ban đầu khả quan Tuy nhiên, cần theo dõi, đánh giá kết điều trị cho nhiều bệnh nhân hơn, thời gian dài Từ khóa: Tái tạo dây chằng chéo sau, mảnh ghép tự thân gân Hamstring The results of the arthroscopy PCL reconstruction using quadrupled semitendinosus and gracilis autograft Phung Van Tuan, Le Hong Hai, Nguyen Quoc Dung, Le Hanh, Mai Dac Viet, Mai Duc Thuan Abstract Materials and menthods: From August 2009 to July 2011, 25 patients (25 knees) who had posterior cruciate ligament (PCL) reputre were treated with arthroscopy PCL reconstructions using quadrupled semitendinosus and gracilis autograft at the Joint Surgery dept of Trauma and Orthopaedics Institute, 108 Central Military Hospital The mean age was 31,96 years (range:19-52), the mean follow-up time was 11,8 months The preliminary results were evaluated according to the Lysholm and IKDC-2000 score Results: The results were assessed on 15 patients, there were 4/15 patients demonstrated good results, fair: 7/15 patients, average:2/15 patients, poor: 2/15 patients Conclusions: In patients with PCL rupture, who were treated with arthroscopy PCL reconstructions using quadrupled semitendinosus and gracilis autograft, the preliminary results were perspective However, it needs to follow-up and assess for more patients in a more longer time base Keywords: PCL reconstruction, Hamstring tendon autograft I ĐẶT VẤN ĐỀ Đứt DCCS khớp gối chiếm không phổ biến đứt DCCT, nhiên thương tổn hay gặp chấn thương khớp gối, nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông chấn thương thể thao [1,5,8] DCCS đóng vai trị quan trọng hoạt động khớp gối, có vai trị chống di lệch mâm chày sau, DCCS với dây chằng chéo trước dây chằng khác giữ vững khớp Phản biện khoa học: TS Trần Trung Dũng 99 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 Cơ chế tổn thương DCCS thường trực tiếp, lực tác động mạnh vào mặt trước mâm chày, làm cho mâm chày di lệch sau mức so với lồi cầu đùi Trên giới, trước định phẫu thuật tái tạo DCCS đơn đề cập đến tác giả cho đứt DCCS, cần tập luyện làm tăng sức mạnh tứ đầu đùi chống di lệch sau mâm chày Sau đó, nghiên cứu cho thấy có tổn thương đứt DCCS đơn thuần, nhiều trường hợp dù qua trình luyện tập bản, độ di lệch mâm chày sau lớn, bệnh nhân thấy lỏng gối, ảnh hưởng đến sinh hoạt, với trường hợp cần xem xét phẫu thuật tái tạo DCCS Chất liệu dùng tái tạo DCCS gân tự thân (Hamstring, bánh chè, tứ đầu đùi…) gân đồng loại Tại Việt Nam, phẫu thuật tái tạo DCCS triển khai vài năm gần trung tâm y tế lớn với số lượng bệnh nhân chưa nhiều Tại Khoa Phẫu thuật khớp, Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội, qua trình thăm khám theo dõi, chúng tơi thấy nhiều bệnh nhân đứt DCCS không phẫu thuật thường để lại di chứng đau, lỏng khớp, thối hóa khớp gây ảnh hưởng nặng nề tới sinh hoạt công việc bệnh nhân Trước thực trạng trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối gân bán gân gân thon qua nội soi” nhằm mục đích: - Đánh giá kết ban đầu điều trị phẫu thuật tái tạo DCCS khớp gối gân bán gân vầ gân thon qua nội soi - Rút số nhận xét yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Gồm 25 bệnh nhân (25 khớp gối), 20 nam, nữ bị đứt dây chằng chéo sau Độ tuổi trung bình 31,96 năm (từ 19-52 tuổi), thời gian theo dõi trung bình 11,8 tháng Có trường hợp đứt dây chằng bên trong, trường hợp rách sụn chêm kết hợp, trường hợp thoái hoá khớp gối Tất tổn thương giai đoạn mạn tính (sau tuần kể từ chấn thương), nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông tai nạn thể thao, chế chấn thương chủ yếu lực chấn thương mạnh tác động trực tiếp vào mặt trước mâm chày Thăm khám lâm sàng: tiến hành khai thác bệnh sử chấn thương, trình điều trị tuyến, triệu chứng Qua hỏi bệnh thấy 100% bệnh nhân có lỏng khớp, khơng thể tham gia hoạt động thể thao lao động nặng, có bệnh nhân khơng thể tham gia hoạt động thơng thường, lại phải dùng nạng Q trình thăm khám dùng test để đánh giá độ di lệch sau mâm chày so với lồi cầu đùi, quan trọng test ngăn kéo sau, đo máy KT-1000 Ngoài dùng test khám để phát tổn thương khác như: dấu hiệu há khớp, test Mc Murray, Steimann… Xét nghiệm cận lâm sàng: Tất bệnh nhân chụp MRI khớp gối, chụp Xquang thường khớp gối tư thẳng nghiêng, Xquang khớp gối nghiêng, gấp 90 độ, có kéo tạ sau để đánh giá độ di lệch mâm chày so với lồi cầu đùi Các bệnh nhân đánh giá chức khớp gối trước mổ theo thang điểm Lysholm (rất tốt: 91-100 điểm, tốt; 77-90 điểm, vừa: 68-76 điểm, xấu: 10 Phẫu thuật tái tạo DCCS làm hoàn toàn qua nội soi, tái tạo dây chằng bên qua mổ mở Chất liệu mảnh ghép gân thon bán gân cho dây chằng chéo sau, với trường hợp có tổn thương dây chằng bên kèm theo, dùng gân bán gân gân thon bên lành thay cho dây chằng chéo sau, 100 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU gân thon gân bán gân bên thay cho dây chằng bên Tất tổn thương xử trí Thì Đường vào Mở đường vào: Đường vào từ bên (lối vào trước ngoài), đường vào từ bên (lối vào trước trong) đường vào phía sau Thì Kiểm tra, đánh giá tổn thương: theo thứ tự từ xuống dưới, từ ngồi Thì Cắt lọc, chuẩn bị vị trí khoan đường hầm, chuẩn bị mảnh ghép Vị trí nguyên ủy xách định điểm 10g (gối trái), 14g (gối phải) mặt lồi cầu trong, cách diện khớp phía trước lồi cầu khoảng 0,8cm Vị trí bám tận xác định điểm mặt sau mâm chày, cách diện khớp mâm chày xuống khoảng 1,5cm (chỗ lõm, phía chỗ nhơ cực sau mâm chày) Rút tồn ống kính dụng cụ khỏi khớp gối, tiến hành lấy gân bán gân gân thon Sau chuyển gân cho người phụ tạo để mảnh ghép Thì Khoan đường hầm, cố định mảnh ghép Đây khó nhất, quan trọng Sau mổ bệnh nhân hướng dẫn luyện tập theo chương trình, tuần đầu để nẹp tư gối duỗi tối đa 24/24 giờ, tập co tĩnh tứ đầu đùi, tam đầu cẳng chân, gấp duỗi cổ chân, di động xương bánh chè… từ tuần thứ gấp gối thụ động tuần gấp tới 60 độ, , sau tuần gấp gối 90 độ, sau 12 tuần gấp gối tối da, lưu ý trình tập phải chống mâm chày di lệch sau Trong tuần đầu lại không tỳ nén chân bệnh Từ 4-8 tuần tỳ nén phần Sau tuần bỏ nạng nẹp, tỳ nén hồn tồn Sau 12 tuần bệnh nhân tập vận động chủ động khớp gối có sức cản như: đá tạ, đạp xe, lên xuống cầu thang, bơi lội… đến tháng phục hồi sức tứ đầu đùi, phục hồi gần hoàn toàn chức vận động khớp gối Sau tháng trở lại hoạt động bình thường, chí chơi thể thao Kết phẫu thuật đánh giá định kỳ tháng thứ đầu tháng thứ 3, kết xa đánh giá từ tháng thứ trở Chúng phân loại kết theo thang điểm Lysholm IKDC-2000 - Tạo đường hầm mâm chày: tiến hành theo kỹ thuật xuyên qua mâm chày (transtibial) III KẾT QUẢ Trên khung định vị đặt góc 45 độ Qua cổng vào trước trong, đưa đầu xa định vị vào mặt sau mâm chày, vị trí mặt sau mâm chày, cách bề mặt khớp khoảng 1,5-2cm Lỗ vào đường hầm xác định điểm mặt trước xương chày, cách khe khớp gối khoảng 5cm Trong 25 bệnh nhân với 25 khớp gối bị đứt DCCS, có trường hợp đứt DCBT (dây chằng bên trong) kết hợp, trường hợp tổn thương sụn chêm, trường hợp thối hóa khớp gối - Tạo đường hầm lồi cầu đùi: theo kỹ thuật từ (inside-out) Qua cổng vào trước trong, đặt đầu mũi khoan định hướng vào vị trí nguyên ủy xác định, khoan đinh dẫn hướng mặt trước đầu đùi, sau khoan tạo đường hầm với đường kính đường kính đầu trung tâm mảnh ghép Sau tạo hai đường hầm xong, luồn mảnh ghép qua đường hầm mâm chày, vào đường hầm lồi cầu đùi Cố định đầu mảnh ghép lồi cầu đùi trước (có thể vít nén treo gân), sau để gối gấp khoảng 70 độ Kéo giữ căng mảnh ghép, vận động thụ động khớp gối 20-30 lần, tiếp tục giữ căng mảnh ghép, bắt vít nén cố định đầu ngoại vi mảnh ghép, cố định tăng cường staple Đưa ống nội soi kiểm tra lại kết cố định mảnh ghép, rửa ổ khớp Đặt dẫn lưu Đóng vết mổ Băng vơ trùng Cố định khớp gối tư duỗi 00 Tình trạng tổn thương Đánh giá tình trạng tổn thương trước mổ chúng tơi thấy: 16/25 bệnh nhân có chế chấn thương lực tác động trực tiếp vào mặt trước đầu cẳng chân, bệnh nhân chấn thương gối duỗi mức, bệnh nhân lồi cầu đùi trượt trước so với mâm chày, bệnh nhân không rõ chế tác động chấn thương Có 25/25 bệnh nhân than phiền lỏng khớp gối, lại khó khăn, đặc biệt lên xuống cầu thang, bệnh nhân tham gia lao động chơi thể thao được, có bệnh nhân lại phải dùng nạng hỗ trợ Thăm khám lâm sàng có 25/25 bệnh nhân nghiệm pháp ngăn kéo sau (+), mâm chày di lệch sau so với lồi cầu đùi, trường hợp há khớp (+) Đo XQ chụp nghiêng khớp gối thấy 100% mâm chày di lệch sau so với lồi cầu đùi, KT1000 thấy 100% mâm chày di lệch sau 10mm, trung bình 11,3 mm (lớn 13mm, nhỏ 10,5mm) Trên cộng hưởng từ thấy 25/25 khớp gối tín hiệu DCCS, trường hợp có tổn thương sụn chêm kèm theo Theo thang điểm Lyshom có 100% trường hợp 68 điểm, điểm trung bình 64,48 điểm (từ 43-67 điểm) Đánh giá chung tình trạng trước mổ chúng tơi thấy, đa số trường hợp chế chấn thương lực tác động trực Phần 2: Phần nội soi thay khớp 101 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 tiếp vào mặt trước đầu cẳng chân, tất vào viện với lý lỏng khớp gối, ảnh hưởng đến sinh hoạt lao động, khơng thể hoạt động bình thường chơi thể thao trước Có 25/25 trường hợp tổn thương độ III theo phân loại IKDC, 25/25 trường hợp xếp loại xấu theo thang điểm Lyshom Quan sát mổ chúng tơi thấy: 100% trường hợp đứt hồn tồn DCCS, có 20 trường hợp đứt điểm bám lồi cầu đùi, trường hợp đứt thân, khơng có trường hợp đứt điểm bám mâm chày Có trường hợp rách sụn chêm, trường hợp thối hóa khớp gối độ II Kỹ thuật mổ Khoan đường hầm mâm chày Trong 25 bệnh nhân, chúng tơi thực kỹ thuật an tồn, khơng có tai biến xảy Sau mổ, bệnh nhân chụp XQ khớp gối để kiểm tra lại vị trí đường hầm, chúng tơi thấy: có trường hợp đầu miệng đường hầm mặt sau mâm chày chưa xác, trường hợp lệch ngồi khoàng 5mm, trường hợp lên cao (ngay cực sau mâm chày) Khoan đường hầm lồi cầu đùi: Các đường hầm lồi cầu đùi vị trí Mảnh ghép Mảnh ghép gân bán gân gân thon tự thân chập 4, với đường kính trung bình đầu trung tâm (trong đường hầm lồi cầu đùi) 6.6mm (từ 6-7mm), đầu ngoại vi (trong đường hầm mâm chày) 7,44mm (từ 7-8mm), chiều dài trung bình 11,74cm (từ 9-13cm) Với trường hợp tổn thương dây chằng bên kết hợp lựa chọn mảnh ghép gân bán gân gân thon bên chân lành để tái tạo DCCS, gân bán gân gân thon bên chân bệnh để tái tạo dây chằng bên Kết điều trị Chúng tiến hành đánh giả kết điều trị cho bệnh nhân có thời gian theo dõi tháng, bệnh nhân kết thúc giai đoạn luyện tập bản, quay trở lại tham gia hoạt động bình thường Tổng số theo dõi xa 15 bệnh nhân, với điểm Lyshom trung bình trước mổ 60,4 (từ 43-67 điểm), kết cụ thể sau: điểm Lyshom trung bình sau mổ 84,2 điểm (62-92 điểm), có 4/15 bệnh nhân đạt kết tốt (26,67%), 7/15 bệnh nhân đạt tốt (46,67%), 2/12 bệnh nhân đạt vừa (13,33%), 2/15 bệnh nhân đạt xấu (13,33%) Đánh giá theo IKDC-2000, có bệnh nhân trở lại hoạt động bình thường, bệnh 102 nhân trở lại hoạt động gần bình thường (trong bao gồm bệnh nhân đứt dây chằng bên kèm theo), gặp khó khăn hoạt động với cường độ cao, như: lao động nặng, chơi bóng đá, tennis… bệnh nhân quay trở lại hoạt động nhẹ nhàng hàng ngày, bệnh nhân tham gia hoạt động bình thường, bệnh nhân lại khó khăn, khớp gối lỏng Kiểm tra lâm sàng chụp Xquang sau mổ có bệnh nhân hết dấu hiệu ngăn kéo sau, 10 bệnh nhân dấu hiệu ngăn kéo sau (+), bệnh nhân có cải thiện so với trước mổ, có bệnh nhân mâm chày di lệch sau so với lồi cầu đùi, không cải thiện so với trước mổ (độ III, theo IKDC-2000), bệnh nhân đứt dây chằng bên kèm theo hết dấu hiệu há khớp Đo độ di lệch mâm chày so với lồi cầu đùi sau mổ trung bình 6,4 mm (từ 2-12mm) , so với 11,3mm trước mổ IV BÀN LUẬN Đánh giá tình trạng tổn thương, đưa định phẫu thuật Đánh giá tình trạng tổn thương trước mổ giúp chúng tơi đưa định điều trị xác, trước có nhiều quan điểm cho rằng: tổn thương DCCS, định điều trị bảo tồn, chủ yếu luyện tập để tăng sức mạnh tứ đầu đùi để chống di lệch sau mâm chày, nhiên nhiều nghiên cứu theo dõi dài cho thấy rằng, có tỷ lệ khơng nhỏ bệnh nhân thối hóa khớp, hạn chế chức vận động khớp gối, nghiên cứu năm 1982 Dandy Pusey 20 bệnh nhân đứt DCCS điều trị bảo tồn, thời gian theo dõi trung bình 7,2 năm Kết quả, có 14 bệnh nhân đau lại, bệnh nhân khơng lại bình thường Năm 1993, Keller cộng nghiên cứu 40 bệnh nhân bị đứt DCCS đơn thuần, điều trị bảo tồn, thời gian theo dõi trung bình năm, kết quả: 90% tiếp tục đau, 65% hạn chế vận động khớp gối, ngồi kiểm tra XQ có 65% thối hóa khớp gối tiến triển Tác giả đưa đề nghị cần phẫu thuật sớm cho bệnh nhân bị đứt DCCS Năm 1996, Melbourne D CS [8] theo dõi, đánh giá 30 bệnh nhân đứt DCCS đơn thuần, điều trị bảo tồn, độ tuổi trung bình 28,7 , thời gian theo dõi trung bình 13,4 năm Kết quả, có 81% bệnh nhân cịn đau khớp, 56% nề khớp Tình trạng thối hóa khớp nhiều bên khớp đối diện, có 53% thối hóa khớp lồi cầu đùi- bánh chè, 33% thối hóa khớp lồi cầu đùi-mâm chày 74% hạn chế vận động khớp gối, 11% tiếp tục hoạt động thể thao không mức độ thấp trước tổn thương Gần nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu định phẫu thuật tái tạo DCCS: năm 1998, Christopher D Harner Jürgen Höher đưa định phẫu thuật cho tổn thương DCCS đơn độ III, có lỏng khớp, tổn thương DCCS kết hợp với tổn thương dây chằng khác khớp gối Sau đó, Kim MK, Park MK [6] (năm 2000), Chen CH, Chen WJ Shih CH [2] (năm 2002) , Seikya cộng (năm 2006), Hermans cộng (năm 2009) tiến hành phẫu thuật tái tạo DCCS theo định trên, kết thu khả quan Năm 2009, Matthew J Matava cộng [8] cho ngày nhờ có nghiên cứu đầy đủ giải phẫu, chức năng, sinh học DCCS, cộng với tiến phẫu thuật tái tạo DCCS làm cho phẫu thuật trở nên phổ biến Tác giả đưa định phẫu thuật tái tạo DCCS cho bệnh nhân tổn thương DCCS độ III đơn có triệu chứng lỏng khớp, nhổ điểm bám DCCS tổn thương DCCS kết hợp với tổn thương dây chằng khác Như vậy, với bệnh nhân nhóm nghiên cứu chúng tơi, định phẫu thuật tái tạo DCCS phù hợp với quan điểm Về kỹ thuật khoan đường hầm Về kỹ thuật khoan đường hầm phía mâm chày, lựa chọn kỹ thuật khoan đường hầm xuyên mâm chày (transtibial), thực kỹ thuật này, điều khó khăn xác định xác vị trí miệng đường hầm hổ DCCS (dưới diện khớp mâm chày 1,5cm) phải đảm bảo an tồn, khơng để tổn thương bó mạch thần kinh khoeo Những trường hợp đường hầm sai vị trí, đa số nằm ca mổ đầu tiên, chúng tơi cịn kinh nghiệm, chưa sử dụng C-arm đế kiểm tra lại vị trí đinh dẫn hướng Hiện nay, mâm chày, tác giả khuyên dùng C-arm kiểm tra vị trí đinh dẫn hướng trước khoan tạo đường hầm, đảm bảo tính chỉnh xác, triệt tiêu góc xoay chết (killer curve) dây chằng tạo với mâm chày Về phía lồi cầu đùi, chúng tơi lựa chọn kỹ thuật khoan đường hầm lồi cầu từ (inside-out), lựa chọn kỹ thuật đa số mảnh ghép cố định treo gân (XO retro-button), đường hầm thuật lợi cho việc cố định mảnh ghép vít nén Lựa chọn mảnh ghép Hiện nay, giới nhiều tác giả chủ trương sử dụng mảnh ghép gân đồng loại, gân Achilles, bánh chè, gân mác bên, chày trước, chày sau…vì chúng có ưu điểm khơng gây tổn thương thêm cho bệnh nhân, kích thước ổn định, thời gian phẫu thuật rút ngắn, cho kết điều trị tốt gân Achilles đồng loại sử dụng phổ biến để tái tạo dây chằng chéo sau theo kỹ thuật “đường hầm xuyên mâm chày” (transtibial), vừa đảm bảo độ chắn, vừa đảm bảo chiều dài Tại Việt Nam, nguồn gân ghép gân đồng loại đắt, nên lựa chọn gân thon gân bán gân tự thân để tái tạo DCCS, với kỹ thuật “đường hầm xuyên mâm chày”, đường hầm mâm chày dài, đường dây chằng gấp khúc nên yêu cầu mảnh ghép phải đủ dài, mềm mại, đảm bảo độ vững Thực tế chúng tơi thấy rằng, với chiều dài trung bình 11,74cm, đường kình trung bình 6,6mm (đầu ngoại vi) 7,44mm (đầu trung tâm), gân thon bán gân chập đủ độ vững độ dài để thay DCCS Tuy nhiên cần lưu ý để đạt độ vững chắc, kỹ thuật cố định dây chằng phải tốt, đảm bảo chắn, tốt phía mâm chày nên bắt vít nén đến mặt sau mâm chày nên cố định tăng cường staple kim loại đầu ngoại vi dây chằng, theo kinh nghiệm chúng tôi, tốt nên tạo mảnh ghép có chiều dài > 11cm, đủ chiều dài để cố định staple.Phía đường hầm lồi cầu đùi cố định vít nén treo gân Kết điều trị yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Kết phẫu thuật tái tạo DCCS giới khả quan: năm 2000, Kim MK, Park MK tiến hành phẫu thuật tái tạo DCCS gân Hamstring cho 17 bệnh nhân (18 khớp gối), thời gian theo dõi trung bình 21 tháng Kết quả, điểm trung bình theo thang điểm Lysholm sau mổ đạt 85,6 điểm (trước mổ 56,3 điểm), kết chung: 78% đạt kết tốt, tác giả kết luận phẫu thuật tái tạo DCCS gân bán gân gân thon qua nội soi cho kết tốt Năm 2002, Chen CH, Chen WJ Shih CH [2] tiến hành phẫu thuật cho 30 bệnh nhân đứt DCCS đơn qua nội soi, sử dụng kỹ thuật tạo hình hai bó, chất liệu mảnh ghép gân Hamstring Theo dõi đánh giá 27 bệnh nhân Kết quả: 89% đạt kết tốt tốt Năm 2006, Seikya cộng phẫu thuật tái tạo DCCS qua nội soi cho 21 bệnh nhân, 57% bệnh nhân trở lại hoạt động bình thường, 62% di lệch mâm chày sau nhỏ 3mm, 31% khoảng 3-5mm Năm 2007, V.F.M Jackson cộng đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo DCCS cho 30 bệnh nhân, chất liệu mảnh ghép gân Hamstring, trước mổ có 23 bệnh nhân khơng thể hoạt động bình thường, bệnh nhân hoạt động gần bình thường Sau 10 năm, đánh giá 26 bệnh nhân, có 19 bệnh nhân trớ lại hoạt động bình thường, gần bình thường, có bệnh nhân khơng thề trở lại hoạt động bình thường Năm 2009, Hermans cộng đánh giá kết phẫu thuật tái tạo DCCS cho 25 bệnh nhân, độ Phần 2: Phần nội soi thay khớp 103 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 tuổi trung bình 30,8, thời gian theo dõi trung bình 9,1 năm Kết thấy có cải thiện chức khớp gối rõ rệt Qua theo dõi, đánh giá bệnh nhân theo dõi xa nhóm nghiên cứu, chúng tơi thấy rằng: tỷ lệ bệnh nhân đạt kết vừa xấu cao so với nghiên cứu trên, nguyên nhân bệnh nhân chưa luyện tập phục hồi chức sau mổ cách đầy đủ, kỹ thuật mổ thời gian đầu chưa tốt bệnh nhân đạt kết xấu, nguyên nhân vị trí bám mảnh ghép mâm chày cao, tạo thành góc xoay chết (killer curve), ngồi bệnh nhân không tuân thủ tốt hướng dẫn luyện tập sau mổ, đến khám lại chu vi đầu xa đùi bên bệnh (trên cực xương bánh chè 10cm) không cải thiện so với trước mổ Khi nghiên cứu nguyên nhân thất bại 41 khớp gối phẫu thuật tái tạo lại DCCS, Frank R Noyes Sue D Barber-Westin [3](2005) thấy nguyên nhân thất bại chủ yếu sau tái tạo DCCS sai sót kỹ thuật khoan đường hầm, Matthew J Matava, Evan Ellis Brian Gruber [7] (2009) cho rằng, khoan miệng đường hầm mặt sau mâm chày sát mặt sụn, tạo góc xoay 90 độ, gọi góc xoay chết (killer curve), góc xoay làm tăng lực tác động lên mảnh ghép, dẫn đến giãn mảnh ghép, làm tăng nguy thấy bại Để khử góc xoay chết, Roger V Larson cho nên tạo miệng đường hầm mặt sau mâm chày chỗ thấp điểm bám DCCS Nhiều tác William M Wind cộng sự, Gregory C Fanelli cộng [4]… đề nghị nên dùng C-arm kiểm tra sau khoan đinh dẫn đường để xác định xác vị trí đầu đường hầm mâm chày Ngồi ngun nhân sai sót kỹ thuật mổ, nhóm nghiên cứu chúng tơi, điều kiện khách quan chủ quan, nhiều bệnh nhân không tuân thủ tốt qui trình luyện tập sau mổ, bỏ nẹp tỳ nén sớm, lao động nặng tháng thứ 3- tháng thứ 6, cường độ thời gian luyện tập để tăng sức mạnh tứ đầu đùi chưa đảm bảo Các bệnh nhân thường không đạt kết tốt Như vậy, tập phục hồi chức sau mổ tái tạo DCCS, đặc biệt tập sức tứ đầu đùi quan trọng, ví sức tứ đầu đùi phục hồi góp phần quan trọng chống di lệch sau mâm chày, tăng cường độ vững khớp gối Yếu tố thời gian liên quan đến kết điều trị Khi bệnh nhân đến muộn, nguy xảy biến chứng kèm theo như: rách sụn chêm, thối hóa 104 khớp cao, đến muộn sức tứ đầu yếu, teo nhẽo, khả phục hồi chức vận động sau mổ khó khăn Trên giới tác giả chủ trương phẫu thuật sớm, V.M.F Jackson cộng (2008) cho nên tiến hành phẫu thuật vào tuần 2-3 sau chấn thương, mà tổn thương bao khớp liền William M Wind (2004) phẫu thuật sớm cho bệnh nhân tổn thương DCCS độ III Chúng đề nghị nên phẫu thuật sớm, sau kết thúc trình luyện tập trước mỏ V KẾT LUẬN Qua tiến hành phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối gân bán gân gân tho cho 25 bệnh nhân (25 khớp gối), đánh giá kết phẫu thuật 15 bệnh nhân, thấy kết thu khả quan Cụ thể, điểm Lyshom trung bình sau mổ 84,2 điểm (62-92 điểm), có 4/15 bệnh nhân đạt kết tốt (26,67%), 7/15 bệnh nhân đạt tốt (46,67%), 2/12 bệnh nhân đạt vừa (13,33%), 2/15 bệnh nhân đạt xấu (13,33%) Đánh giá theo IKDC-2000, có bệnh nhân trở lại hoạt động bình thường, bệnh nhân trở lại hoạt động gần bình thường, bệnh nhân quay trở lại hoạt động nhẹ nhàng hàng ngày, bệnh nhân tham gia hoạt động bình thường, bệnh nhân lại khó khăn, khớp gối lỏng Kiểm tra lâm sàng chụp Xquang sau mổ có bệnh nhân hết dấu hiệu ngăn kéo sau, 10 bệnh nhân cịn dấu hiệu ngăn kéo sau (+), bệnh nhân có cải thiện so với trước mổ, có bệnh nhân mâm chày di lệch sau so với lồi cầu đùi, không cải thiện so với trước mổ (độ III, theo IKDC-2000), bệnh nhân đứt dây chằng bên kèm theo hết dấu hiệu há khớp Đo độ di lệch mâm chày so với lồi cầu đùi sau mổ trung bình 5,4mm, so với 11,3mm trước mổ Qua nghiên cứu thấy rằng, yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị, sai sót kỹ thuật tạo đường hầm mâm chày, chưa khử góc xoay chết (killer curve) chưa tuân thủ tốt trình luyện tập phục hồi chức sau mổ Ngoài ra, yếu tố thời gian từ bị tổn thương đến phẫu thuật ảnh hưởng đến kết điều trị, nên phẫu thuật sớm cho bệnh nhân, sau kết thúc trình luyện tập phục hồi chức trước mổ Tài liệu tham khảo Andrew J Cosgarea, MD, and Peter R Jay, MD “Posterior Cruciate Ligament Injuries: Evaluation and Management” J Am Acad Orthop Surg; 2001, 9:297307 Chen CH, Chen WJ, Shih CH “Arthroscopic reconstruction of the posterior cruciate ligament with quadruple hamstring tendon graft: a double fixation method” 2002 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed Kim MK, Park HK “Arthoroscopic PCL reconstruction using a Quandrupled Hamstring tendon and Endobutton”J Korean Knee So 2000, 12(1): 84-89 Korean Frank R Noyes and Sue D Barber-Westin “Posterior Cruciate Ligament Revision Reconstruction, part 1: causes of surgical failure in 52 consecutive operations” The American Journal of Sports Medicine 2005; 33:646 Matthew J Matava, Evan Ellis, Brian Gruber “Surgical Treatment of Posterior Cruciate Ligament Tears: An Evolving Technique” J Am Acad Orthop Surg 2009;17:435-44 Gregory C Fanelli cs “ Posterior Cruciate Melbourne D Boynton, Barry R Tietjens “Long-term followup of the untreated isolated posterior cruciate Ligament and Posterolateral Corner Reconstruction” Knee Arthroscopy 2009;153-164 Spinger ligament deficient knee” The American Journal of Sports Medicine 1996; vol 24, No of Posterior Cruciate Ligament and Posterolateral Corner Injuries Evaluation of Isolated and Combined Deficiency” J Bone Joint Surg Am 2008“; 90:16211627 doi:10.2106/JBJS.G.01365 Jon K Sekiya, David R Whiddon, Chad T Zehms and Mark D Miller A Clinically Relevant Assessment Phần 2: Phần nội soi thay khớp 105 ... ? ?Đánh giá kết phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối gân bán gân gân thon qua nội soi? ?? nhằm mục đích: - Đánh giá kết ban đầu điều trị phẫu thuật tái tạo DCCS khớp gối gân bán gân vầ gân. .. sau >10 Phẫu thuật tái tạo DCCS làm hoàn toàn qua nội soi, tái tạo dây chằng bên qua mổ mở Chất liệu mảnh ghép gân thon bán gân cho dây chằng chéo sau, với trường hợp có tổn thương dây chằng bên... thương dây chằng bên kết hợp lựa chọn mảnh ghép gân bán gân gân thon bên chân lành để tái tạo DCCS, gân bán gân gân thon bên chân bệnh để tái tạo dây chằng bên Kết điều trị Chúng tiến hành đánh