Thoái hóa khớp gối là một bệnh lý thường gặp. Tùy theo giai đoạn phát triển của bệnh mà có những phương pháp điều trị khác nhau. Chỉ định mổ thay khớp gối nhân tạo khi khớp gối bị hư hại quá nhiều. Trên lâm sàng, bệnh nhân đau khớp khi đi lại và cả lúc nghỉ ngơi, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.
ỨNG DỤNG THAY KHỚP GỐI NHÂN TẠO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH THỐI HĨA KHỚP GỐI Đồn Việt Qn, Nguyễn Tiến Ngọc I TĨM TẮT Thối hóa khớp gối bệnh lý thường gặp Tùy theo giai đoạn phát triển bệnh mà có phương pháp điều trị khác Chỉ định mổ thay khớp gối nhân tạo khớp gối bị hư hại nhiều Trên lâm sàng, bệnh nhân đau khớp lại lúc nghỉ ngơi, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày Trên phim X quang tư đứng chịu lực thấy khe khớp hẹp hoàn toàn, nhiều chồi xương, đặc xương sụn, lệch trục chi… Phẫu thuật thay khớp gối giải pháp hiệu cho trường hợp thoái hóa khớp giai đoạn nặng, điều trị nội khoa khơng cịn đáp ứng Phẫu thuật thay khớp gối giải triệu chứng đau phục hồi chức vận động cho người bệnh, giúp cải thiện chất lượng sống, người lớn tuổi - Đôi khơng có ngun nhân nào, khớp gối bị thoái hoá dần theo thời gian với tuổi già - Thoái hoá khớp thứ phát sau chấn thương cũ gối : o Gẫy xương đùi, xương chày, xương bánh chè nội khớp o Đứt dây chằng cũ, đặc biệt dây chằng chéo trước , o Thương tổn sụn chêm, đặc biệt sụn chêm bị lấy bỏ Đây nguyên nhân thường gặp sụn chêm có vai tṛị đệm trung gian xương đùi xương chày - Những bệnh gối ngun nhân gây thối khớp: o Nhiễm khuẩn Trong thời gian từ 2011 đến 2015, khoa chấn thương chỉnh hình II tiến hành phẫu thuật thay khớp gối cho 132 trường hợp thối hóa khớp nặng o Thấp khớp (đặc biệt viêm đa khớp dạng thấp) II TỔNG QUAN Các mức độ: Bệnh thoái hóa khớp gối Ở khớp gối, đầu xương đùi, đầu xương chày, mặt sau xương bánh chè, che phủ sụn khớp Vận động khớp trượt bề mặt sụn Thối hóa khớp gối mịn sụn che phủ đầu xương khớp Nguyên nhân: - Trục chi yếu tố thuận lợi cho thoái hoá khớp Trục chi khác người: Có thể gối vẹo « genu varum » tức đứng thẳng hai gối tách ra: hình thái thường gặp Ngược lại, gối vẹo ngồi « genu valgum » hai gối sáp lại gần , cổ chân lại tách xa Gối vẹo chuyển trọng tâm gối vào phía làm tăng sức nặng đè lên khoang gối nên thường dẫn tới thối hố khớp bên Với gối vẹo ngồi trình ngược lại - Trọng lượng thể yếu tố thuận lợi o Hoại tử xương (hoại tử vô khuẩn phần xương), đặc biệt hay gặp lồi cầu đùi - Sụn khớp mịn khơng hồn tồn, biểu giảm độ dầy sụn khớp, làm cho bề mặt trở nên không đều, cản trở tới vận động, gây đau Trên phim chụp hẹp khe khớp, hẹp chứng tỏ thối hố nặng - Sụn khớp mịn hoàn toàn , tức hoàn toàn sụn khớp: tiếp xúc khớp xương với xương, điều giải thích bệnh nhân lại đau Trên phim chụp có hẹp khe khớp hồn tồn với đường khớp, thường thấy có tượng ăn mịn xương - Thối hố khớp dẫn tới tổn thương sụn chêm Nó thường phối hợp với hình thái khác xương mọc chồi lên rìa ngồi khớp phim chụp Vị trí thối hóa khớp gối: Thối hố khớp gối bán phần hay toàn gối, người ta vào vị trí giải phẫu gối mà chia sau: - Thoái hoá đùi - chày (1): hẹp khe khớp biểu khe khớp bên Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 81 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 - Thối hố đùi - chày ngồi ̣ (2): hẹp khe khớp biểu khe khớp bên ngồi - Thối hố đùi - bánh chè (3): hẹp khe khớp biểu khớp đùi - bánh chè, xương đùi xương bánh chè - Thối hố tồn bộ: hẹp khe khớp thể toàn khớp Phẫu thuật thay khớp gối Phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo thay phần bị hỏng sụn khớp (trong bệnh thối hố khớp gối) bảo tồn hồn tồn cấu trúc giải phẫu khác gối, đặc biệt dây chằng, khơng có loại khớp gối mà cịn có nhiều loại khớp khác phù hợp với thương tổn gối Khớp gối nhân tạo bao gồm thành phần khác nhau, chúng liên hệ với khớp gối - Khớp gối nhân tạo đơn thay cho khớp đùi chày ngoài, thay phần sụn hỏng, không can thiệp tới dây chằng, khơng can thiệp vào khoang khớp cịn tốt Nó định cho thương tổn thối hố, hay hoại tử giới hạn khoang khớp - Khớp gối nhân tạo toàn trượt, điểm đặc biệt có đĩa mâm chày di động nên tôn trọng sinh lý khớp gối hệ thống dây chằng gối, thay hồn tồn phần sụn khớp, nên định cho trường hợp thối hố tồn diện rộng, trường hợp viêm khớp dạng thấp 82 - Cịn có loại khớp nhân tạo có lề , thay hồn tồn cho khớp gối Nhưng sử dụng, dùng trường hợp cấu trúc khớp bị phá huỷ nặng nề, phá huỷ toàn hệ thống dây chằng, dùng để thay lại khớp gối Chỉ định dùng loại khớp phụ thuộc vào chức khớp đó, thói quen tin tưởng phẫu thuật viên, trước hết phải thương tổn định Cơ sở định hướng lựa chọn tiết kiệm xương: phải dùng khớp mà cần phải cắt xương nhất, can thiệp đơn giản nhất, đồng thời phải để lại khả thay lại khớp lần sau với kỹ thuật tốt Thoái hoá khớp giới hạn bên, dây chằng tốt, người ta định thay loại khớp gối đơn, bên ngồi hay bên trong, hay khớp gối bánh chè Nếu nhiều khoang khớp thoái hoá, hình ảnh điện quang nhìn rõ, phải thay khớp toàn dạng trượt, loại mâm chày di động Loại khớp thường cho thời gian tồn lâu nên dùng thối hố khớp tiến triển, dùng thay lại khớp Khi thay cần ý tới kỹ thuật cân lại dây chằng tái tạo lại xương Trên giới phẫu thuật thay khớp gối toàn phần tiến hành từ năm 1970 Ở Việt Nam phẫu thuật thay khớp gối tiến hành 10 năm tập trung trung tâm lớn, chủ yếu thay khớp gối toàn phần Các bước phẫu thuật Chúng sử dụng kỹ thuật phẫu thuật thay khớp gối có xi măng, sử dụng nguyên tắc cắt xương chuẩn (measured resection technique), sử dụng hệ thống khớp gối nhân tạo có xi măng loại hy sinh dây chằng chéo sau, mâm chầy cố định PFC Sigma hãng Depuy Johnson and Johnson, Mỹ + Chuẩn bị bệnh nhân - Tư vấn cho bệnh nhân biết KGTP kể thành cơng hồn tồn đạt 70-80% so với khớp gối bình thường Sau giải thích tất tai biến, biến chứng xảy sau mổ Cuối bệnh nhân phải tuân thủ chặt chẽ số qui định sinh hoạt hàng ngày sau mổ phải theo dõi gần suốt đời - Gây tê tủy sống gây tê ngồi màng cứng đặt nội khí quản gây tê - Kháng sinh trước mổ 30 phút, nhóm Cephalosporin hệ - Bệnh nhân nằm ngửa bàn mổ - Sát khuẩn, chải vải mổ quy cách - Garo chân bên mổ sát bẹn, áp lực 350-400 mmHg sau dồn máu + Tư phẫu thuật viên - Phẫu thuật viên đứng bên chân mổ - Phụ đứng đối diện, phụ hai đứng bên phía phẫu thuật viên, gần phía đầu bệnh nhân + Kỹ thuật mổ - Đường rạch da: Sử dụng đường rạch da gối, đường rạch dài từ 10-15cm, từ lồi củ xương chày đến cách cực xương bánh chè khoảng 4-5 cm Đường mở vào khớp cách bờ xương bánh chè 1cm chạy dọc theo gân tứ đầu đùi, đảm bảo đủ rộng để lật xương bánh chè bộc lộ khớp gối - Bộc lộ khớp gối: lật xương bánh chè ngoài, gấp gối tối đa, giải phóng sụn chêm, cắt bỏ dây chằng chéo trước chéo sau, lấy bỏ chồi xương Có thể giải phóng thêm dây chằng bên co rút phần mềm biến dạng gối nặng - Cắt xương đùi: Điểm khoan khuyết đùi, trước điểm bám dây chằng chéo sau 3mm lệch 3mm để đảm bảo vị trí khoan vào ống tủy xương đùi Đặt nòng nội tủy, định vị cắt lát xa xương đùi với góc nghiêng 7° so với trục xương đùi Bề dày lát cắt chuẩn 10mm, tăng giảm tùy mức độ biến dạng khớp gối Tiếp theo cắt lát cắt trước sau đảm bảo lồi cầu đùi xoay 3° Đo để chọn cỡ khớp nhân tạo - Cắt xương chày: Sử dụng hệ thống định vị trục xương chày bên ống tủy (extramedullary) Yêu cầu lát cắt đảm bảo qua vị trí thấp mâm chầy trong, trường hợp biến dạng nhiều bề dày lát cắt mâm chầy ngồi khơng vượt q 10mm Lát cắt vng góc với trục xương chầy kể chiều trước sau Chọn cỡ khớp nhân tạo phù hợp với giải phẫu mâm chầy bệnh nhân - Chuẩn bị bánh chè: tất bệnh nhân phẫu thuật thay khớp gối không thay bánh chè, bánh chè sửa soạn làm chồi xương, cắt bỏ hoạt dịch viêm, nạo bớt sụn khớp viêm - Thử khớp nhân tạo: kiểm tra đảm bảo yếu tố: + Gấp duỗi hoàn toàn + Vững trong-ngoài, trước sau + Đảm bảo trục sinh lý + Sự trượt bánh chè bình thường, khơng bị trật bán trật gấp duỗi - Chuẩn bị xi măng lắp khớp nhân tạo: Khi đặt khớp lưu ý mâm chày xoay ngoài, phần đùi xoay ngồi Thường đặt phần chày trước sau đặt phần đùi, phần mâm trượt vào khay cố định Xi măng đặt vào xương, phần đặt vào khớp nhân tạo, điều đảm bảo xi măng trải Gối nắn giữ tư duỗi hoàn toàn chờ xi măng cứng hẳn, với tư khớp nhân tạo ép chặt vào xương Hình: Các bước thay khớp gối tồn phần Phần 2: Phẫu thuật nội soi thay khớp 83 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 - Đóng vết mổ: khâu kỹ bao khớp, gân tứ đầu, gân bánh chè để đảm bảo bệnh nhân tập sớm sau mổ Đặt dẫn lưu áp lực 48 - Điều trị sau mổ thường quy phẫu thuật khớp gồm kháng sinh, giảm đau, giảm phù nề Sử dụng dự phòng chống đông thường quy Lovenox 0,4 ml, tiêm da/ ngày ngày liên tục sau mổ + Phục hồi chức sau phẫu thuật - Giảm đau sau mổ trước tập - Tập co sau mổ gồm tập tứ đầu, mông, căng khu cẳng chân - Tập vận động khớp cổ chân, háng - Tập gấp duỗi gối sau mổ ngày - Tập khung vào ngày thứ đến hết tuần lực tỳ lên chân thay khớp tăng dần - Đi lại bình thường sau tuần III KẾT QUẢ Kết gần 84 Liền vết mổ: 100% trường hợp liền vết mổ kỳ đầu cắt sau 14 ngày Khơng có BN nhiễm khuẩn, chúng tơi dùng chủ yếu kháng sinh nhóm Cephalosporin kết hợp kháng sinh khác Metronidazol hay aminozid Để đạt điều ngồi cơng tác vơ khuẩn phịng mổ sử dụng kháng sinh trước mổ Thời gian nằm viện: trung bình 9,3 ngày, ngắn ngày, dài 28 ngày Thời gian nằm viện dài BN thay bên khoảng tuần Nói chung thời gian nằm viện trung bình dài BN lớn tuổi, thường có bệnh lý nội khoa kết hợp khuyến khích BN lại sau mổ để hướng dẫn tập vật lý trị liệu Chụp X-quang với tiêu chuẩn: Phần đùi: phim thẳng mặt phẳng chứa lồi cầu vng góc với trục xương đùi Phim nghiêng mặt trước sau phần đùi song song với trục xương đùi Phần chày: phim thẳng trục xương chày vng góc với phần chày khớp Phim nghiêng trục xương chày tạo với phần chày khớp góc khoảng 6º-7º Theo tiêu chuẩn 100% trường hợp chụp X-quang ngày đầu sau mổ vị trí đạt yêu cầu phẫu thuật Chúng nhận thấy kiểm tra XQ sau mổ đánh giá bước đầu kết phẫu thuật phim thấy khớp gối có cân hay không dực vào đường liên khe khớp Nếu đường liên khe khớp bị lệch khớp khơng cân phần mềm tốt với trường hợp cho bệnh nhân đeo nẹp gối tập phục hồi chức nhẹ nhàng lùi thời gian tỳ đè lên khớp Với bệnh nhân kết chụp XQ sau mổ tốt liệu trình phục hồi chức tiến hành sau mổ Trên Phim cần phải xem tình trạng cement có bám tốt vào xương hay không Trong nghiên cứu không gặp trường hợp gãy cement cement dày Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi sử dụng loại khớp không thay mặt khớp xương bánh chè Vấn đề bàn luận nhiều, định thay mặt khớp xương bánh chè BN trước mổ có đau khớp chè đùi, có biến đổi X-quang phần lớn sụn khớp bánh chè ghi nhận mổ Theo việc thay khớp bánh chè người Việt Nam cần phải nghiên cứu thêm xương bánh chè nhỏ mỏng dễ gây vỡ bánh che mổ sinh hoạt hàng ngày sau mổ Các nghiên cứu Gunston cho thấy tỷ lệ đau khớp chè đùi nhóm có hay khơng thay bánh chè khơng có khác biệt Tất bệnh nhân sử dụng phương pháp cắt sửa bánh chè tạo độ trượt vững khớp chè đùi nhân tạo Chúng không gặp trường hợp bánh chè lên cao xuống thấp y văn mô tả Kỹ thuật cắt xương thay khớp gối vấn đề quan trọng cần phải lên kế hoạch định hình trước Việc cắt xương mâm chày hay lồi cầu đùi trước tùy thuộc vào thói quen phẫu thuật viên Chúng nhận thấy cắt xương mâm chày trước tạo trường mổ rộng rãi hơn, đồng thời giuos phẫu thuật viên định hình đường cắt xương chuẩn Tất khớp gối sử dụng đương cắt mâm chày trước với chiều dày tiêu chuẩn 8mm (cắt theo chiều dày mâm chày nhân tạo) nghiêng sau 3độ Chúng lấy mốc cắt mâm chày theo mâm chà bên lành để đảm bảo lát cắt xác , điều phù hợp với tác giả khác Chúng cắt mâm chày theo thước với chiều dày đầu xa xương đùi 9mm (theo chiều dày khớp nhân tạo) nhận thấy sau cắt lồi cầu sau xương đùi cần lấy hết cal xương thừa phía sau để đặt dụng cụ cắt dễ dàng Ranawat nhận thấy cắt lồi cầu đùi phía trước chạm vỏ xương gây yếu khớp sai cỡ khớp Kết xa Thời gian theo dõi sau mổ: trung bình 13 tháng, khoảng thời gian nhiều BN thay khớp gối, kết thu đánh giá kết ban đầu Biên độ vận động khớp gối: Tầm vận động khớp trung bình sau mổ 113º làm BN hài lòng Tuy nhiên số yếu tố khớp biến dạng nhiều, tầm vận động trước mổ, động sau mổ người già kèm theo bệnh lý nội khoa phối hợp… kéo dài thời gian kết Tầm vận động khớp phụ thuộc vào thiết kế khớp, kỹ thuật mổ, phục hồi chức sau mổ bệnh tật bệnh nhân Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi sử dụng loại khớp PFC Sigma, loại khớp cho tầm biên độ vận động đến 135 độ phù hợp với thói quen ngồi khoanh chân quì gối người châu nói chung người Việt Nam Tuy nhiên thiết kế khớp khơng thể định hết mà cịn phụ thuộc vào kỹ thuật mổ phục hồi chức sau mổ, bệnh tật người bệnh Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi nhóm bệnh nhân viêm đa khớp dạng thấp có kết bệnh nhân bị tổn thương xương nhiều kèm theo bao hoạt dịch bị viêm Nhóm bệnh nhân bị co rút gập hai bên sau mổ khớp tập phục hồi chức không cách dẫn đến biến chứng duỗi gối 10 độ Kinh nghiêm phẫu thuật viên ảnh hưởng không nhỏ đến kết phẫu thuật Với phẫu thuật viên có kinh nghiệm cắt xương cân phần mềm can thiệp vào gối, bệnh nhân vững gối đồng thời đau sau mổ nên tập phục hồi chức tốt Kết phục hồi chức theo KSS: Theo thang điểm KS: điểm trung bình trước mổ 48,14 ± 8,12, điểm trung bình sau mổ 86 ± 7,61 (khác biệt có ý nghĩa thống kê,p