3.8.1.1 Đỏnh giỏ sau 6 thỏng: 3.8.1.2 Đỏnh giỏ sau > 2 năm :
Phõn loại theo mức độ Số lượng Tỷ lệ (%) - A 34 100 - B 0 0 - C 0 0 - D 0 0 3.8.3 Đỏnh giỏ biến chỳng xa :
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thỡ hiện tại chưa thấy cú biến chứng nào trong 34 bệnh nhõn được thực hiện phẫu thuật
3.9 Đỏnh giỏ sự cốt húa của đường hầm đối với Vit Sinh học,và biến chứng của Vớt sinh học : chứng của Vớt sinh học :
Bảng 3.17: Đỏnh giỏ kết quả trờn XQ sau 2 năm phẫu thuật
Dấu hiệu
Số lượng Tỷ lệ (%)
- Chưa cốt húa 0 0
- Đó cốt húa 34 100
- Tạo nang nước 4 11,7
- Gẫy vớt 0 0
Kết quả chụp XQ sau 2 năm phẫu thuật cho thấy khụng cú bệnh nhõn nào chưa cốt húa, cú 4 bệnh nhõn tạo nang nước (11,7%) và khụng bệnh nhõn nào bị gẫy vớt chốn mảnh ghộp.
Chương 4 BÀN LUẬN
Đứt dây chằng chéo trớc là một thơng tổn có thể gặp sau một chấn th- ơng khớp gối. Tổn thơng này thờng liên quan tới các hoạt động mạnh nh hoạt động thể lực, thể thao hay các hoạt động nghề nghiệp khác hoặc liên quan tới các tai nạn giao thông. Mặc dù luyện tập và thi đấu thể thao chỉ mang mục đích giải trí và rèn luyện thể lực, nhng là nhu cầu không thể thiếu trong đời sống thể chất của mỗi con ngời. Theo Dejour [127] và Robert [150] thơng tổn đứt DCCT thờng gặp ở ngời trẻ từ 20 đến 30 tuổi, tuy nhiên cũng có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thậm chí có thể gặp ở trẻ em.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân đợc phẫu thuật có độ tuổi trung bình là 32 tuổi (bệnh nhân trẻ nhất là 17 tuổi và lớn tuổi nhất là 53 tuổi). Trong đó có 3 bệnh nhân tuổi trên 50, những bệnh nhân này đợc chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trớc là do ngời bệnh vẫn hoạt động xã hội và hoạt động thể lực, luôn cảm thấy khớp gối không vững ở từng bớc đi. Một bệnh nhân bị rách sụn chêm trong kèm theo gây đau và kẹt khớp khi đi lại, sinh hoạt. Trong nghiên cứu của Hayes [61], bệnh nhân lớn tuổi nhất là 54 tuổi.
Nh vậy, tuổi trung bình ở thời điểm phẫu thuật trong nghiên cứu này cũng tơng tự với tuổi trung bình trong nghiên cứu của Scranton (trích từ [6]) và của Đinh Ngọc Sơn [31] nhng cao hơn tuổi trung bình trong nghiên cứu của Trơng Trí Hữu [16], của Hayes [61] và của N’guyen L. [145].
Bảng 4.1. Tuổi và tỷ lệ nam, nữ theo một số tác giả
Tác giả Tuổi trung bình Nam Nữ Số BN
Đinh Ngọc Sơn 32 30 (76,9%) 9 (23,1%) 39
Ho ng Anhà 32 40(85,1%) 7 (14,9%) 47
N’guyen L. 29,8 30 (75%) 10 (25%) 40
Chúng tôi 31,6 27 (79,4%) 7 (20,6%) 34
4. 2. Về giới
Trong nghiên cứu của này, số bệnh nhân nam chiếm 80% cao gấp 4 lần số bệnh nhân nữ. Tỷ lệ này cao hơn tỷ lệ nam / nữ trong nghiên cứu của Đinh Ngọc Sơn [31] và thấp hơn tỷ lệ trong nghiên cứu của Trơng Trí Hữu , Ho ngà
Anh. So sánh với tỷ lệ nam / nữ trong nghiên cứu của các tác giả nớc ngoài nh N’guyen L. [145] thì tỷ lệ này của chúng tôi cao hơn. Mặc dù nữ giới cũng là những ngời tham gia vào tất cả những hoạt động thể thao và những công việc giống nam giới, nhng tính chất của các hoạt động có nhẹ nhàng hơn, ít tính đối kháng hơn. Một lý do cũng rất quan trọng tạo ra tỷ lệ chênh lệch quá lớn giữa nam và nữ trong các nghiên cứu của các tác giả Việt Nam là tổn th- ơng dây chằng chéo trớc đơn thuần ít hoặc không bị ảnh hởng đến các hoạt động bình thờng hàng ngày của phái nữ. Chính vì vậy, khi nữ giới bị chấn th- ơng và đã đợc chẩn đoán là đứt dây chằng chéo trớc thì hầu hết họ đều chấp nhận thơng tổn và tự nguyện từ bỏ các hoạt động thể lực và thể thao, chỉ những ngời còn nhu cầu hoạt động thể lực mới đồng ý phẫu thuật. Trong nghiên cứu này có 2 bệnh nhân nữ trên 50 tuổi đợc chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCT vì họ vẫn còn tham gia tích cực các hoạt động xã hội và nhu cầu tập luyện thể thao, thể lực.
4 3. Về nguyờn nhõn bị đứt dõy chằng chộo trước
Theo kết quả từ bảng 3.4 , có 24/34 BN (70,58%) bị đứt dây chằng chéo trớc do tai nạn giao thông. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả trong nghiên cứu của Đinh Ngọc Sơn [20], nhng tỷ lệ do tai nạn giao thông của chúng tôi cao hơn nhiều so với tỷ lệ của một số tác giả khác trong nớc và của tác giả nớc ngoài
Trong khi đó, nghiên cứu của N’guyen L.[145], đứt DCCT do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ rất nhỏ (2,5%).
Những nguyên nhân khác nh tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt ... cũng có một tỷ lệ không nhỏ trong các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài n- ớc
Bảng 4.2. Nguyên nhân bị đứt dây chằng chéo trớc theo một số tác giả
Tác giả TNTT TNGT TN khác Số BN
N’GUYEN L. 67,5 % 2,5 % 30,0 % 40
Đinh Ngọc Sơn 15,4 % 74,4 % 10,2 % 39
Chúng tôi 23,52% 70,58 % 5,9 % 35
4.4. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi bị chấn thơng đứt DCCT đến khi đợc phẫu thuật trung bình là 21,2 tháng (bệnh nhân đợc phẫu thuật sớm nhất 2 tháng và bệnh nhân đợc phẫu thuật muộn nhất là 12 năm), cũng tơng tự nh trong nghiên cứu của Hà Đức Cờng [6], và của N’guyen L. [145]. Có 13 bệnh nhân đợc phẫu thuật trong 6 tháng đầu (chiếm 38,2, đặc biệt một bệnh nhân đợc phẫu thuật sau chấn thơng đứt DCCT 13 năm.
Những thơng tổn đi kèm với tổn thơng đứt DCCT thờng gặp là rách sụn chêm, tổn thơng sụn khớp và tổn thơng bao khớp phía sau lồi cầu đùi. Những thơng tổn kết hợp này có thể xảy ra do lực chấn thơng ban đầu cùng với thơng tổn đứt DCCT, những bệnh nhân này thờng đến với chúng tôi trong giai đoạn
trớc 3 tháng hoặc trớc 6 tháng với những biểu hiện nh đau, lỏng gối và kẹt khớp.
Đồng thời, những tổn thơng sụn chêm và sụn khớp cũng có thể xảy ra thứ phát sau đứt DCCT. Poitout [148] cho rằng những hậu quả sau đứt DCCT (nh tổn thơng các sụn chêm, sụn khớp và bao khớp) liên quan chặt chẽ với thời gian từ khi bị tai nạn đến khi đợc phẫu thuật, các bệnh nhân sau đứt DCCT 10 năm mới đợc phẫu thuật thì có 60 % có tổn thơng sụn chêm và sau 20 năm thì 100 % bị thoái hoá khớp, thời gian này sẽ sớm hơn nếu ngời bệnh tham gia các hoạt động thể lực và thể thao mức độ cao.
Theo nghiên cứu của Levy (trích từ [34]) nguy cơ tổn thơng thứ phát sụn chêm (đặc biệt sừng sau sụn chêm trong) sau đứt DCCT tăng lên theo thời gian. DCCT bị đứt làm cho khớp gối mất vững khi vận động, đặc biệt khi chạy, nhảy hoặc chơi thể thao. Xơng chày bị trợt ra trớc quá mức, sụn chêm (đặc biệt sừng sau) cũng bị trợt ra trớc và bị kẹt dới lồi cầu xơng đùi, trong khi khớp gối gấp sụn chêm bị nghiền, gây ra rách dọc sừng sau. Hiện tợng này lặp đi lặp lại làm cho vết rách lớn dần và có thể lan tới sừng giữa và sừng trớc. Trong đó sụn chêm trong bị thơng tổn nhiều hơn sụn chêm ngoài, bởi vì khi DCCT bị đứt hiện tợng bán trật khớp giữa lồi cầu trong và mâm chày trong sảy ra thờng xuyên. Những bệnh nhân này đến với chúng tôi cũng với những triệu chứng đau và lỏng khớp gối khi đi lại, đôi khi có kẹt khớp, nhng thời gian sau chấn thơng muộn hơn thờng trên 6 tháng.
Nghiên cứu của này cũng có 26 bệnh nhân có tổn thơng phối hợp (chiếm 76,5%). Tỷ lệ này tơng tự nh trong nghiên cứu của một số tác giả [6], [31], [75], [145]. Số bệnh nhân có tổn thơng kết hợp tăng lên theo thời gian từ khi bị chấn thơng đến khi đợc phẫu thuật. Phẫu thuật sớm nhằm mục đích giảm các tổn thơng thứ phát, tránh biến chứng thoái hoá khớp. Nhng phẫu thuật tái tạo cũng không đợc thực hiện ở giai đoạn cấp tính khi mới xảy ra
chấn thơng , bởi vì ngay sau chấn thơng vùng khớp gối ngoài tổn thơng đứt DCCT, có thể gặp nhiều tổn thơng khác, đặc biệt tổn thơng bó mạch thần kinh khoeo hoặc chèn ép khoang. Đây là biến chứng nặng nề sau phẫu thuật nội soi ở giai đoạn cấp tính đã đợc nhắc tới trong y văn [47]. Chính vì vậy, chúng tôi hoàn toàn nhất trí với các tác giả [6], [31], [145] là thời điểm tối u để thực hiện phẫu thuật tái tạo DCCT sau chấn thơng từ 4 tuần đến 6 tuần. Bởi vì ở thời điểm này, các tổn thơng dây chằng bên, bao khớp đã ổn định, việc chẩn đoán thơng tổn đứt DCCT và các tổn thơng phối hợp cũng chính xác hơn.
4.5. Đặc điểm lõm sang trước phẫu thuật :
Theo Dejour [127] chẩn đoán sớm tổn thơng đứt DCCT không khó: những bệnh nhân trẻ tuổi bị tai nạn gây chấn thơng khớp gối, thờng có cảm giác đứt hoặc rách trong khớp. Sau đó khớp gối sng nề, đau và hạn chế vận động, chọc hút khớp gối có máu với số lợng không nhiều (khoảng 20-30 ml), không phát hiện tổn thơng xơng trên phim xquang. Khám lâm sàng thấy dấu hiệu Lachman và dấu hiệu bán trật xoay ra trớc dơng tính thì khẳng định chắc chắn có tổn thơng DCCT mà không cần thiết phải chụp cộng hởng từ hoặc nội soi khớp để chẩn đoán. Dấu hiệu ngăn kéo trớc ở t thế khớp gối gấp 900 chỉ rõ ràng khi có tổn thơng kèm theo các thành phần ngoại vi phía sau trong nh rách sừng sau sụn chêm trong, rách hoặc giãn bao khớp phía sau trong [6], [127].… Thông thờng dấu hiệu ngăn kéo trớc dơng tính ở giai đoạn muộn.
Trong nghiên cứu của này, tất cả các bệnh nhân đều có các triệu chứng cơ năng nh đau, không thể lấy chân bệnh làm trụ khi lên xuống bậc thang, khớp gối không vững trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày hoặc khi hoạt động gắng sức hoặc trong các hoạt động thể thao.
Dấu hiệu bán trật xoay ra trớc dơng tính ở 34 bệnh nhân (chiếm 100 %). Chúng tôi thấy rằng dấu hiệu bán trật xoay ra trớc rất đặc hiệu để chẩn
đoán thơng tổn đứt DCCT, bởi vì khi làm dấu hiệu này thực chất là thực hiện lại cơ chế chấn thơng gây đứt DCCT.
Về biên độ vận động của khớp gối, chúng tôi hoàn toàn nhất trí với quan điểm của các tác giả nh Howell, Pinczewsky, Rosenberg... [6], [31], [34], [87], [93], [138] chỉ phẫu thuật những bệnh nhân có biên độ vận động bình thờng hoặc hạn chế gấp khớp gối không quá 200, các trờng hợp khác phải yêu cầu tập luyện phục hồi biên độ khớp về bình thờng mới đợc phẫu thuật. Chúng tôi có 7 bệnh nhân hạn chế gấp 100, 3 bệnh nhân hạn chế gấp 200, số còn lại biên độ vận động khớp gối hoàn toàn bình thờng.
Để xác định chức năng của DCCT, một số tác giả đã sử dụng phơng pháp chụp xquang động để đánh giá. Bonnin [117] cho ngời bệnh tỳ nén trên chân bệnh, mục đích làm cho xơng chày trợt ra trớc. Một số tác giả khác [trích [109] treo tạ ở khớp cổ chân, cơ tứ đầu đùi co sẽ làm xơng chày trợt ra trớc. Phần lớn các tác giả [6], [31], [139] sử dụng lực kéo cố định bằng khoảng 1/8 đến 1/10 trọng lợng cơ thể để làm trợt xơng chày ra trớc mà không phụ thuộc vào sức mạnh của cơ tứ đầu đùi. Chúng tôi áp dụng phơng pháp này để chẩn đoán tổn thơng đứt DCCT và xác định chức năng của nó trong trờng hợp dây chằng bị giãn. Trong nghiên cứu của này, tất cả các trờng hợp đều đợc chụp xquang động để xác định mức độ trợt ra trớc của xơng chày. Theo những nghiên cứu của Bonnin [117] ngoài xác định chức năng của DCCT, phơng pháp chụp xquang này còn gián tiếp chẩn đoán đợc các tổn thơng phần ngoại vi (sụn chêm, bao khớp phía sau) phối hợp. Tuy nhiên để xác định và xử trí các tổn thơng do giãn bao khớp phía sau hiện nay vẫn rất khó khăn, thờng chỉ kiểm tra đợc bằng nội soi nhờ ống kính 700 [146].
ở những bệnh nhân bị đứt DCCT đơn thuần, khi DCCS vẫn bình thờng thì 2 đầu dây chằng bị đứt thờng không nằm quá xa nhau. Do đó, ngay sau khi chấn thơng gây tổn thơng DCCT ngời bệnh đợc chọc hút máu trong khớp và
bất động đúng phơng pháp, đủ thời gian thì 2 đầu đứt của dây chằng có thể hình thành sẹo tự nhiên. Nhng nếu ngời bệnh đi lại tỳ nén sớm hoặc chơi thể thao sớm trớc 3 tháng thì sẽ có nguy cơ hoại tử đầu dây chằng [127], [140].
4 6. Chỉ định phẫu thuật:
Trong nghiên cứu 34 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tuyệt đối, 9 bệnh nhân đứt DCCT đơn thuần và 25 bệnh nhân có kèm theo tổn thơng rách sụn chêm trong và/ hoặc sụn chêm ngoài.
4.7.Vai trũ của MRI trong chẩn đoỏn :
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 34 bệnh nhõn thỡ 100% chẩn đoỏn MRI đứt dõy chằng chộo trước, cũng tương đồng với kết quả chẩn đoỏn trong phẫu thuật
Cũn kết quả chẩn đoỏn tổn thương phối hợp cú 20 bệnh nhõn được chẩn đoỏn cú tổn thương phối hợp như tổn thương sụn chờm và DCCS. Nhưng ở kết quả chẩn đoỏn trong phẫu thuật cú 26 bệnh nhõn được chẩn đoỏn xỏc định tổn thương phối hợp. Từ kết quả trờn chỳng tụi thấy rằng MRI trong chẩn đoỏn tổn thương cú vai trũ rất quan trọng trong chẩn đoỏn đứt DCCT. Kết quả chẩn đoỏn tổn thương phối hợp cũng rất cao và cú gỏi trị tương đối.
4.8. Cỏc thương tổn cụ thể trong mổ và cỏch xử lý :
- Thương tổn đơn thuần trong phẫu thuật cú 9 bệnh nhõn cú tổn thương đơn thuần. Trong tất cả 9 bệnh nhõn tổn thương này chỳng tụi đều phẫu thuật tỏi tạo DCCT bằng gõn cơ thon và gõn cơ bỏn gõn. Và tất cả bệnh nhõn này chỳng tụi đều sử dụng vớt chốn sinh học để cố định 2 đầu mảnh ghộp.
- Thương tổn phối hợp trong phẫu thuật chỳng tụi thấy cú 25 bệnh nhõn. Trong đú cú 3 bệnh nhõn bị tổn thương DCCS, 25 bệnh nhõn cú tổn thương sụn chờm . Tất cả những bệnh nhõn tổn thương sụn chờm hoàn toàn khụng cú
khả năng phục hồi, chỳng tụi đó tạo hỡnh lại hoặc cắt bỏ. Cũn đối với những bệnh nhõn tổn thương DCCS đều cú thương tổn sang chấn đụng giập nhưng chưa đứt rời chỳng tụi điều trị bảo tồn
Từ kết quả trờn chỳng tụi thấy rằng tỷ lệ bệnh nhõn bị chấn thương gối đứt DCCT cú tỷ lệ bị tổn thương phối hợp rất cao chiếm 73,5% .
Bảng 4.4 Bảng so sỏnh tổn thương đơn thuần và tổn thương phối hợp.
Tỏc giả Tổn thương đơn thuần Tổn thương phối hợp Số bệnh nhõn Hoàng Anh 21 (44,6%) 26 (55,4%) 47 Chỳng tụi 9 (26,5%) 25( 73,5%) 34 4.9. Nhận xộ t về chất liệu mảnh ghộp :
+ Lựa chọn mảnh ghép: Chúng tôi lựa chọn mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi thành mảnh ghép tự do 4 đầu. Mặc dù ddờng kính của mảnh ghép không đồng đều và nhỏ hơn gân bánh chè. Nhng có u điểm sau:
- Là 2 gân hằng định .
- Khi lấy gân bán gân và gân cơ thon làm mảnh ghép không ảnh hởng nhiều đến chức năng vận động của chi dới . Hai cơ này có vai trò thứ yếu trong động tác gấp khớp gối và duỗi khớp háng, cơ nhị đầu đùi, cơ bán mạc, cơ khoeo và cơ sinh đôi là những cơ tham gia chính trong động tác gấp khớp gối. Động tác duỗi khớp háng chủ yếu là do các cơ nhị đầu đùi, cơ bán mạc và các cơ mông tăng cờng .
- Khi dây chằng bên trong bình thờng, gân cơ bán gân và gân cơ thon đ- ợc lấy để làm mảnh ghép cũng không ảnh hởng đến độ vững chắc phía trong của khớp gối bởi vì dây chằng bên trong rất dày và chắc [12].
- Lấy mảnh ghép nhanh và thuận lợi. Đờng rạch da để lấy mảnh ghép