4 6 Chỉ định phẫu thuật:
4.8. Cỏc thương tổn cụ thể trong mổ và cỏch xử lý :
- Thương tổn đơn thuần trong phẫu thuật cú 9 bệnh nhõn cú tổn thương đơn thuần. Trong tất cả 9 bệnh nhõn tổn thương này chỳng tụi đều phẫu thuật tỏi tạo DCCT bằng gõn cơ thon và gõn cơ bỏn gõn. Và tất cả bệnh nhõn này chỳng tụi đều sử dụng vớt chốn sinh học để cố định 2 đầu mảnh ghộp.
- Thương tổn phối hợp trong phẫu thuật chỳng tụi thấy cú 25 bệnh nhõn. Trong đú cú 3 bệnh nhõn bị tổn thương DCCS, 25 bệnh nhõn cú tổn thương sụn chờm . Tất cả những bệnh nhõn tổn thương sụn chờm hoàn toàn khụng cú
khả năng phục hồi, chỳng tụi đó tạo hỡnh lại hoặc cắt bỏ. Cũn đối với những bệnh nhõn tổn thương DCCS đều cú thương tổn sang chấn đụng giập nhưng chưa đứt rời chỳng tụi điều trị bảo tồn
Từ kết quả trờn chỳng tụi thấy rằng tỷ lệ bệnh nhõn bị chấn thương gối đứt DCCT cú tỷ lệ bị tổn thương phối hợp rất cao chiếm 73,5% .
Bảng 4.4 Bảng so sỏnh tổn thương đơn thuần và tổn thương phối hợp.
Tỏc giả Tổn thương đơn thuần Tổn thương phối hợp Số bệnh nhõn Hoàng Anh 21 (44,6%) 26 (55,4%) 47 Chỳng tụi 9 (26,5%) 25( 73,5%) 34 4.9. Nhận xộ t về chất liệu mảnh ghộp :
+ Lựa chọn mảnh ghép: Chúng tôi lựa chọn mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi thành mảnh ghép tự do 4 đầu. Mặc dù ddờng kính của mảnh ghép không đồng đều và nhỏ hơn gân bánh chè. Nhng có u điểm sau:
- Là 2 gân hằng định .
- Khi lấy gân bán gân và gân cơ thon làm mảnh ghép không ảnh hởng nhiều đến chức năng vận động của chi dới . Hai cơ này có vai trò thứ yếu trong động tác gấp khớp gối và duỗi khớp háng, cơ nhị đầu đùi, cơ bán mạc, cơ khoeo và cơ sinh đôi là những cơ tham gia chính trong động tác gấp khớp gối. Động tác duỗi khớp háng chủ yếu là do các cơ nhị đầu đùi, cơ bán mạc và các cơ mông tăng cờng .
- Khi dây chằng bên trong bình thờng, gân cơ bán gân và gân cơ thon đ- ợc lấy để làm mảnh ghép cũng không ảnh hởng đến độ vững chắc phía trong của khớp gối bởi vì dây chằng bên trong rất dày và chắc [12].
- Lấy mảnh ghép nhanh và thuận lợi. Đờng rạch da để lấy mảnh ghép cũng chính là vị trí để khoan đờng hầm xơng chày.
- Đủ chiều dài mảnh ghép khi chập đôi hoặc chập 4.
- Tỷ lệ bị di chứng đau ở mặt trớc khớp gối sau phẫu thuật thấp hơn so với mảnh ghép lấy từ gân bánh chè. Không làm yếu động tác duỗi và không gây ra hội chứng Cyclopes .
- Đây là mảnh ghép có độ vững chắc cao. Điều này đã đợc chứng minh trên các nghiên cứu thực nghiệm và trên lâm sàng.
Noyes [77] đã nghiên cứu so sánh độ chắc của gân cơ chân ngỗng trên 20 xác tơi có tuổi trung bình là 26, kết quả độ chắc của gân cơ bán gân đơn thuần là 70%, gân cơ thẳng trong là 49% so với dây chằng chéo trớc. Separa [95] cho rằng chập gân cơ bán gân và gân cơ thon sẽ đợc mảnh ghép có độ vững chắc bằng với mảnh ghép gân bánh chè có độ rộng là 11mm. Theo những nghiên cứu của Marder [73] và Howell [138], mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi có độ vững chắc bằng 250 % dây chằng chéo trớc tự nhiên và có thể chịu đợc lực bằng 4304 N (đồ thị 1.1) và độ cứng chắc của mảnh ghép này là 954 N/mm. Trong khi đó DCCT tự nhiên chỉ chịu đợc lực từ 1750 – 2169 N và độ cứng chắc 292 N/mm [trích 138]. Tuy nhiên để đạt đợc mảnh ghép có độ vững nh trên, đòi hỏi kỹ thuật chuẩn bị mảnh ghép phải đạt đợc yêu cầu cả 4 bó gân có độ căng bằng nhau. Chúng tôi sử dụng khung căng gân để thực hiện khâu mảnh ghép, sau khi lấy hết phần cơ còn dính với gân, chọn lấy đoạn gân chắc chắn để chập đôi đợc mảnh ghép dài 10 – 12 cm. Khâu phần 4 đầu gân tự do trớc, sau đó căng trên khung để cho cả 4 bó gân có độ căng bằng nhau. Tiếp tục khâu đầu kia của mảnh ghép. Khâu tăng cờng một lợt chỉ nữa ở 2 đầu. Cuối cùng mảnh ghép đợc căng trên khung căng gân trong khoảng 5-10 phút với lực căng là 60 - 80 N.
Trên lâm sàng, có nhiều công trình đã nghiên cứu so sánh kết quả điều trị đứt DCCT với chất liệu là gân bánh chè và gân cơ bán gân, gân cơ thon chập đôi. Các nghiên cứu này đều đa ra các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, kỹ thuật phẫu thuật và phơng pháp tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật nh nhau, kết quả lâm sàng thu đợc khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa 2 mảnh ghép gân bánh chè và gân chân ngỗng .
Nếu nh một mảnh ghép ban đầu vững chắc hơn dây chằng bình thờng thì nó sẽ bị yếu đi ngay sau những tuần đầu tiên [43]. Giai đoạn này biểu hiện trên lâm sàng là khớp gối lỏng khi đi lại. Mảnh ghép dần dần đợc chắc chắn hơn. Tuy nhiên, để cho mảnh ghép có đợc các yếu tố cơ học giống với dây chằng bình thờng phải trải qua một thời gian dài, quá trình này diễn ra rất chậm chạp và mảnh ghép đảm bảo cho khớp gối vững chắc nh bình thờng sau phẫu thuật 3 năm .
+ Chiều dài và đờng kính của mảnh ghép
Chúng tôi sử dụng mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi thành mảnh ghép 4 bó gân có chiều dài trung bình là 11,2 cm (dài nhất là 12 cm và ngắn nhất là 10 cm). Trong tất cả các bệnh nhân, chúng tôi luồn mảnh ghép từ đờng hầm xơng đùi vào trong khớp và xuống đờng hầm xơng chày. Không có bệnh nhân nào bị thiếu chiều dài. Trớc khi cố định mảnh ghép bằng vít chèn, chúng tôi kiểm tra phần chắc chắn nhất của mảnh ghép có nằm trong khớp hay không bằng nội soi. Đồng thời, kiểm tra độ dài của mảnh ghép nằm trong 2 đờng hầm. Thông thờng mảnh ghép luôn thừa 0,5 – 1 cm ở đờng hầm xơng chày. Sau khi bắt vít chèn đờng hầm xơng chày, những bệnh nhân đợc phẫu thuật trong thời gian đầu chúng tôi khâu phần gân và chỉ thừa ở đầu mảnh ghép tăng cờng với phần mềm xung quanh đờng hầm để mảnh ghép đợc cố định chắc chắn hơn. Vì vậy, những bệnh nhân sau chúng tôi cắt bỏ phần mảnh ghép thừa ngang miệng đờng hầm. Tất cả các bệnh nhân trớc khi cắt bỏ
phần mảnh ghép thừa, chúng tôi luôn kiểm tra độ căng của mảnh ghép qua nội soi và dấu hiệu Lachman để đề phòng hiện tợng vít chèn đẩy mảnh ghép vào trong khớp làm chùng mảnh ghép.
Mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi có đờng kính không hằng định, nó phụ thuộc vào mức độ hoạt động và giới của bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi đờng kính trung bình của mảnh ghép là 7,25 mm (nhỏ nhất là 6,5 mm và lớn nhất là 8,5 mm). Trong đó có 19 mảnh ghép đờng kính dới 7 mm (chiếm 40,5%) và 27 mảnh ghép có đờng kính từ 7,1 đến 8,0 mm (chiếm 57,4%), không có mảnh ghép nào có đờng kính là 9 mm. Kết quả này cũng tơng đơng đờng kính của mảnh ghép trong nghiên cứu của Hà Đức Cờng [6]. Đờng kính mảnh ghép của chúng tôi và của Hà Đức Cờng nhỏ hơn trong các nghiên cứu của một số tác giả nớc ngoài . Điều này cho chúng ta thấy rằng độ lớn của gân cơ bán gân và gân cơ thon của ngời Việt Nam nhỏ hơn so với ngời châu Âu. Độ lớn của chúng không phụ thuộc vào trọng lợng của cơ thể vì thực tế chúng tôi gặp nhiều trờng hợp bệnh nhân nặng trên 70 kg, nhng đờng kính của mảnh ghép khi chập 4 không lớn hơn bệnh nhân có trọng lợng 50 kg. Độ lớn của các gân này phụ thuộc vào mức độ hoạt động và tập luyện của ngời bệnh.
4.10. Tập phục hồi chức năng
Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT cho phép ngời bệnh tập phục hồi chức năng sớm sau phẫu thuật, khớp gối nhanh chóng lấy lại đợc biên độ vận động nh trớc phẫu thuật, sức cơ hồi phục, đồng thời tránh teo cơ tứ đầu đùi. Tuy nhiên chúng tôi chỉ phẫu thuật tái tạo cho những bệnh nhân có biên độ gấp duỗi khớp gối bình thờng hoặc gần bình thờng. Những bệnh nhân khác, nếu biên độ gấp duỗi khớp gối hạn chế nhiều và teo cơ tứ đầu đùi chúng tôi đều h- ớng dẫn ngời bệnh về nhà tập luyện sức cơ và biên độ vận động khớp, bằng cách tập vận động gấp duỗi chủ động và thụ động kết hợp tập đá tạ. Đồng thời
tất cả các bệnh nhân đều đợc hớng dẫn thị phạm những động tác tập vận động chủ động và thụ động sau phẫu thuật, chúng tôi cũng giải thích cho ngời bệnh hiểu tầm quan trọng của tập phục hồi chức năng và hậu quả khi không tích cực tập luyện theo chơng trình chúng tôi đa ra hoặc tập những động tác không đúng do nôn nóng muốn nhanh chóng trở lại sinh hoạt bình thờng.
Sau phẫu thuật, tất cả các bệnh nhân đều đợc bất động khớp gối bằng nẹp có chiều dài từ gốc đùi đến khớp cổ chân do công ty Orbe sản xuất. Từ ngày thứ 2 ngời bệnh bắt đầu đợc tập các động tác theo một qui trình tập luyện thống nhất.
Trong tuần đầu tiên, khi đang còn nằm viện, ngời bệnh tự lắc di dộng x- ơng bánh chè, gồng cơ tứ đầu đùi, tập nâng gót chân lên khỏi mặt giờng nhng vẫn giữ nẹp. Đây là các động tác nhằm tăng cờng sức cơ tứ đầu đùi, đồng thời xơng bánh chè di động tốt sẽ tạo điều kiện khớp gối gấp duỗi dễ dàng hơn ở giai đoạn sau. Động tác gồng cơ tứ đầu đùi ở t thế khớp gối duỗi hoàn toàn và có nẹp sẽ không làm căng DCCT mới tái tạo vì theo Christel [122] cơ tứ đầu đùi co khi khớp gối gấp 300 sẽ làm căng DCCT, nhng khi khớp gối gấp trên 600 thì cơ tứ đầu đùi co cũng không làm ảnh hởng đến độ dài của mảnh ghép. Từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 7, bệnh nhân đợc bỏ nẹp tập vận động gấp duỗi khớp gối thụ động, tập gồng cơ phía sau đùi. Động tác gồng khối cơ này cũng không làm căng DCCT mới ở mọi t thế của khớp gối [122].
Sang tuần thứ 2 sau phẫu thuật, ngời bệnh tập luyện tích cực hơn. Cuối tuần thứ 2 khớp gối phải duỗi đợc hoàn toàn, gấp đợc 900, sức cơ tứ đầu đùi đủ mạnh.
Sang tuần thứ 3 và thứ 4, bệnh nhân tăng cờng tập gấp thụ động và chủ động khớp gối để đạt đợc biên độ tối đa 1200, tập nằm sấp và xoay trở ngời, tập đứng bằng chân phẫu thuật, tập bớc lên bậc thang. Bắt đầu tập sức cơ tứ
đầu đùi có lực cản ở t thế khớp gối gấp 900. ở giai đoạn này ngời bệnh chỉ đợc tập bớc lên 1 đến 2 bậc thang vì ở động tác này trong điều kiện khớp gối bình thờng DCCT chỉ chịu lực khoảng dới 150 N [83], vì vậy động tác này không làm ảnh hởng đến mảnh ghép.
Sang tuần thứ 5 và 6, ngời bệnh bắt đầu tập đi có chống nạng và nẹp hỗ trợ, tập nhún đùi trong giới hạn khớp gối duỗi dần từ 900 đến 400 và ngợc lại, tập bớc lên và bớc xuống bậc thang với số lợng bậc tăng dần, tập đá tạ ở t thế gối gấp 900. Đây là những động tác tập gấp và duỗi khớp gối chủ động, lực tác động lên dây chằng khoảng dới 200 N. Thời điểm này mối liên kết sinh học giữa mảnh ghép và mô xơng xốp ở thành đờng hầm đã bắt đầu hình thành, vì vậy độ vững chắc ở vị trí cố định của mảnh ghép không bị ảnh hởng.
Tuần thứ 7 và 8, ngời bệnh đợc bỏ nẹp tập đi trên đờng bằng phẳng và tập cho dáng đi bình thờng. Tập gấp duỗi khớp gối chủ động tích cực hơn. Những động tác ở giai đoạn này, DCCT phải chịu những lực lớn hơn, vị trí cố định của mảnh ghép bị ảnh hởng nhiều hơn. Để tránh ảnh hởng nhiều đến độ vững chắc của mảnh ghép, ngời bệnh phải tập sức cơ đùi đủ mạnh để hỗ trợ cho DCCT, làm cho khớp gối vững chắc hơn. Vì vậy, ngời bệnh chỉ đợc bỏ nẹp tập đi khi sức cơ đùi khoẻ. Những bệnh nhân còn teo cơ nhiều, sức cơ yếu chúng tôi cha cho bỏ nẹp và phải tập sức cơ tăng cờng.
Thời gian tiếp theo ngời bệnh bắt đầu tập chạy, tập đạp xe có lực cản. Tháng thứ 5 và 6, tập sức cơ tứ đầu đùi và cơ chậu chày tích cực và chạy với tốc độ nhanh hơn, tập lên xuống bậc thang. Tháng thứ 7 và 8 bắt đầu tham gia các hoạt động nặng và luyện tập thể thao.
4.11. Nhận xột kết quả sử dụng Vớt sinh học cố định mảnh ghộp :
Vớt chốn cố định 2 đầu gõn chỳng tụi sử dụng vớt của hóng Skyker, được làm từ Poly-L Lactic Acid (PLLA).Kớch thước của vớt tựy vào tỡnh huống
trong phẫu thuật.Đường kớnh bằng với đường kớnh của đường hầm, cũn độ dài của vớt là 25mm
Vớt cú khả năng cốt húa với xương nờn tạo độ vững chắc rất cao, do điều kiện khụng cho phộp nờn chỳng tụi chỉ đỏnh giỏ khả năng cốt húa của vớt sau 6 thỏng, 1 năm , và sau 2 năm. Cỏch đỏnh giỏ chỳng tụi dựa trờn hỡnh ảnh XQ chụp khớp gối để đỏnh giỏ.
Trong tất cả bệnh nhõn được khỏm lại thỡ hầu hết cỏc bệnh nhõn đều đó cú hỡnh ảnh cốt húa của vớt với xương. Chỉ cú khỏc nhau là cốt húa hoàn toàn hay chưa hoàn toàn.
Vỡ vớt chốn bản chất là hợp chất hữu cơ nờn về độ rắn và vững chắc so với vớt ti tan khụng bằng, nhưng trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú bờnh nhõn nào cú hiện tượng góy vớt.
Trong 34 bệnh nhõn được nghiờn cứu thỡ cú 4 bệnh nhõn( 11,7%) cú hiện tượng hỡnh thành nang thanh dịch vụ khuẩn tại đường hầm mõm chày. Nang này cú hỡnh ảnh dịch trong đồng nhất, khụng tạo phản ứng viờm dũ từ ngày phẫu thuật cho đến giờ. Tại vị trớ nang nằm ngoài đường hầm mặt trước mõm chày, theo như bệnh nhõn kể thỡ khụng hề cú một phản ứng viờm và bệnh nhõn vẫn khỏm lại theo hẹn.
Theo kết quả của chỳng tụi việc sử dụng vớt sinh học cho kết quả tốt và rất tốt 34/34 bệnh nhõn. Kết quả này cũng tương đồng so với kết quả của Hoàng Anh( 94,1%)
4.1.2. Cỏc biến chứng và cỏch xử trớ :
Trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi thỡ khụng cú biến chỳng sảy ra trong quỏ trỡnh phẫu thuật. Trong 34 bệnh nhõn nghiờn cứu trong phẫu thuật và ngay sau khi phẫu thuật đều ổn định.
Khụng cú bệnh nhõn nào cú hiện tượng viờm hay phản ứng với mảnh ghộp cũng như với vớt chốn
Khụng cú hiện tượng góy vớt cố định mảnh ghộp
Hiện tượng đau như một số tỏc giả khỏc sử dụng gõn bỏnh chố cũng khụng thấy
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu thực nghiệm và ứng dụng trên lâm sàng điều trị 34 bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo trớc bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon, tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/ 2009đến tháng 12/2009, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1. Kết quả nghiên cứu cho thấy:
+ Kỹ thuật cố định mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi trong đờng hầm xơng chày bò cái bằng vít chèn sinh học có độ vững chắc đáng tin cậy.
+ Mảnh ghép có khả năng đàn hồi Nh vậy mảnh ghép đợc cố định chắc chắn trong đờng hầm xơng, đồng thời có khả năng đàn hồi sau khi chịu những lực tác động tơng đơng với lực tác động lên dây chằng chéo trớc trong các hoạt động bình thờng của khớp gối là cơ sở để ngời bệnh có thể tập luyện sớm