1.4.5.1. Các biến chứng liên quan tới van dẫn lưu
Các biến chứng liên quan tới ống dẫn lưu bao gồm: tắc ống, di lệch ống dẫn lưu, hở van dẫn lưu và cản trở vận nhãn.
Tắc ống dẫn lưu: tắc ống dẫn lưu biểu hiện trên lâm sàng với các triệu chứng tăng nhãn áp và tiền phòng rất sâu. Ống dẫn lưu thường tắc do máu, fibrin, dịch kính, mống mắt,… kẹt vào ống. Ống dẫn lưu bị tắc do fibrin và tế bào máu thường được xử trí bằng bơm thông bằng dung dịch BSS hoặc bơm tiền phòng chất kích hoạt men tiêu fibrrin (ATP). Laser được sử dụng để cắt dây dịch kính
trong trường hợp ống bị tắc do dịch kính hoặc đốt vùng mống mắt kẹt trong trường hợp ống dẫn lưu bị chân mống mắt gây bít hoàn toàn. Trong khi hiện tượng tắc van dẫn lưu giai đoạn sớm sau mổ 1-2 tuần thường liên quan tới hiện tượng lắng đọng các tế bào viêm, máu, xuất tiết, dịch kính,… trong lòng ống dẫn lưu thì các trường hợp tắc van dẫn lưu giai đoạn muộn (sau 6-9 tháng) thường là biểu hiện của phản ứng xơ bao bọc lá van khiến van mất chức năng điều chỉnh. Tình trạng này chỉ xảy ra trong trường hợp sử dụng van Ahmed để điều trị. Trên lâm sàng, van bị mất chức năng sẽ không hình thành được bọng thấm dưới kết mạc, nhãn áp tăng dần mà không tương ứng với biểu hiện tắc ống dẫn lưu hay giai đoạn tăng nhãn áp thông thường. Nguyên nhân hiện tượng này là do tổ chức xơ xâm nhập vào khoang chân không qua khớp nối với thân van hoặc tại vị trí các đinh tán cốđịnh buồng chân không.
Di lệch ống dẫn lưu: ống dẫn lưu bị co kéo ra ngoài có thể quan sát được qua đặt kính soi góc. Hiện tượng này có thể do cốđịnh đĩa và ống dẫn lưu không tốt hoặc do ống dẫn lưu bị cắt quá ngắn. Ống dẫn lưu cũng có thể di lệch vào trong tiền phòng gây tổn thương mống mắt và giác mạc. Đa số các trường hợp
ống dẫn lưu chạm chân mống mắt chỉ cần theo dõi không cần điều trị. Các trường hợp tổn thương giác mạc có nguyên nhân đa dạng và tỷ lệ chưa được biết rõ. Nguyên nhân có thể do sự tiếp xúc giữa ống dẫn lưu và lớp tế bào nội mô giác mạc nhưng cũng có thể do phản ứng viêm ẩm ỉ với chất liệu silicon của ống xảy ra trong tiền phòng. Khi ống dẫn lưu gây các tổn thương nặng nề lên giác mạc, cần tiến hành can thiệp chỉnh lại hoặc tháo bỏ van dẫn lưu.
Lộ van dẫn lưu: lộ ống dẫn lưu thường xảy ra với phần ống nằm trên củng mạc không được phủ bằng màng sinh học hoặc che dưới đường hầm củng mạc. Biến chứng này được xử trí bằng cách che phần ống dẫn lưu hở bằng mảnh ghép sinh học rồi khâu phủ thật kín kết mạc. Tình trạng lộ đĩa van dẫn lưu được khắc phục bằng cách ghép kết mạc tự thân hoặc ghép màng ối hai lớp. Một vài tác giả
trong trường hợp kết mạc bị nhuyễn quá rộng hoặc các loại mảnh ghép đều thất bại, cần chuyển vị trí van dẫn lưu hoặc rút bỏ van
Lác và song thị: thường gặp trong trường hợp đặt van Baerveldt hơn các loại van khác (Baerveldt 18%; Ahmed 3%; Molteno đơn 2%) (theo Loyd 1994, Siegner 1995) [83][121]. Song thị thường gặp trong đặt van Baerveldt hơn do cánh van được cài dưới 2 cơ trực. Khi hình thành bọng thấm, cơ trực và bao cơ
càng bị chèn ép hơn do bao xơ phát triển. Đối với các dạng van khác, hiện tượng song thị và lác chỉ xảy ra trong trường hợp bọng thấm gồ lên quá cao đẩy mắt sang phía đối diện.
1.4.5.2 Các biến chứng không liên quan trực tiếp tới van dẫn lưu
Nhãn áp thấp: nhãn áp dưới 5 mmHg (nhãn áp kế Goldmann) với tiền phòng nông xảy ra ngay sau mổ có thể liên quan tới hiện tượng dẫn lưu thuỷ dịch quá mức, hở mép mổ hoặc bong hắc mạc. Nhãn áp quá thấp do dẫn lưu quá mức gặp trong 20-30% trường hợp đặt van dẫn lưu không có bộ phận tạo van riêng biệt. Tỷ lệ gặp hạ nhãn áp quá mức thấp nhất khi đặt van Ahmed (so với các loại van khác). Nhãn áp quá thấp do hở kết mạc, nhất là ở vùng rìa thường do kết mạc bị co kéo quá nhiều. Bong hắc mạc xảy ra khi nhãn áp quá thấp và được điều trị
bằng corticosteroid tra hoặc uống. Trường hợp bong hắc mạc tạo thành nang hoặc làm ảnh hưởng tới vùng hoàng điểm, cần chọc tháo dịch dưới hắc mạc.
Đục thể thuỷ tinh: nguyên nhân đục thể thủy tinh có thể do thay đổi môi trường thuỷ dịch, do tiếp xúc giác mạc khi mất tiền phòng, do phản ứng viêm mãn tính âm ỉ xảy ra trong tiền phòng với chất liệu silicon của ống dẫn lưu,…
Viêm nội nhãn: viêm nội nhãn liên quan tới đặt van dẫn lưu có tỷ lệ rất thấp (2% theo Al – Torbak và cộng sự, 2005)[15]. Những trường hợp viêm nội nhãn xuất hiện sớm thường liên quan tới các vi khuẩn có độc tính cao và đi qua đường mép mổ vào. Còn các trường hợp viêm nội nhãn muộn thường do vi khuẩn xuyên qua lớp màng kết mạc rất mỏng ở vùng bọng thấm để vào nhãn cầu (Gedde và cộng sự, 2001) [52]. Một số tác giả nhận thấy, tỷ lệ viêm nội nhãn cao hơn trên trẻ nhỏ và trên những trường hợp cắt rạch bao xơ [24]
Mất - giảm thị lực: mất, giảm thị lực thường gián tiếp liên quan tới các biến chứng khác nhưđục thể thuỷ tinh, bong hắc mạc, phù hoàng điểm,…
Ở Việt Nam, năm 2002, Trần Nguyệt Thanh, Đỗ Như Hơn và Chu Thị Vân đã tiến hành đặt ống dẫn lưu tự tạo theo nguyên tắc của Molteno cho 37 mắt (21 glôcôm tân mạch, 16 mắt glôcôm đã mổ nhiều lần). Sau 6 tháng nhãn áp trung bình là 22,86 mmHg so với trước mổ là 34,02 mmHg, thị lực 100% bảo tồn so với trước phẫu thuật. Tuy nhiên các tác giả cũng nhận thấy rằng đây là phương pháp phẫu thuật gây nhiều biến chứng nên cần hết sức thận trọng [12].
Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU