PHƯƠNG PHÁP ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH TIỀN PHÒNG

Một phần của tài liệu Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật đặt van dẫn lưu thuỷ dịch tiền phòng điều trị một số hình thái glôcôm (Trang 25 - 183)

1.3.1.1 Lịch sử các loại van dẫn lưu [114]

Khái niệm về sự dẫn lưu thủy dịch tiền phòng xuất hiện lần đầu tiên trong lịch sử vào năm 1906 khi Rollet sử dụng một lông đuôi ngựa để dẫn lưu mủ từ

tiền phòng ra ngoài qua một đường chọc rò vùng rìa. Hiệu quả dẫn lưu mủ đã thúc đẩy Rollet và Moreau thử ứng dụng kỹ thuật để dẫn lưu thủy dịch cho hai

mắt glôcôm tuyệt đối đau nhức. Tuy nhiên, nhãn áp của hai bệnh nhân này nhanh chóng tăng trở lại ngay sau phẫu thuật.

Tới năm 1912, Zorab và cộng sự lần đầu tiên đưa ra một báo cáo về việc sử dụng chỉ tơ như một dụng cụ dẫn lưu thủy dịch liên tục từ tiền phòng vào khoang dưới kết mạc để điều trị mắt glôcôm. Kể từ đó, một số nhà nhãn khoa trên thế giới đã cố gắng cải tiến kỹ thuật từ chất liệu dụng cụ dẫn lưu như vàng, titan, platin,…tới vị trí dẫn lưu như vào khoang dưới kết mạc, vào tĩnh mạch nước hay vào ống lệ mũi nhằm nâng cao hiệu quả phẫu thuật. Tuy nhiên, trong vòng nửa thế kỷ, tất cả các nghiên cứu chỉ theo hướng tìm ra được một dụng cụ

có thể dẫn thủy dịch ra khỏi tiền phòng mà không chú ý tới việc điều chỉnh dòng thủy dịch thoát ra. Hơn nữa, các tác giả lại cho rằng, việc để dòng chảy thủy dịch liên tục là biện pháp chính để hạn chế bít tắc đường dẫn lưu sau phẫu thuật. Chính vì thế, trong giai đoạn này trên toàn thế giới, các báo cáo về hiệu quả của dụng cụ dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị glôcôm thường rất thấp do biến chứng xẹp tiền phòng, phản ứng viêm với chất liệu lạ và khả năng tái phát tăng nhãn áp vẫn rất cao sau phẫu thuật.

Mãi tới năm 1969, Molteno đưa ra giả thuyết rằng thất bại của phẫu thuật là do tăng sinh của tổ chức xơ dưới kết mạc gây bít tắc đường dẫn lưu thủy dịch. Giả thuyết này sau đó được xác nhận rõ ràng qua những nghiên cứu về tổ chức học và trên thực nghiệm. Molteno nhận thấy rằng các dụng cụ dẫn lưu đơn giản ở

phần trước thường chỉ tạo được khoảng lưu thông thủy dịch rất nhỏ nên dẫn đến bít tắc đường dẫn lưu rất nhanh chóng. Để khắc phục tình trạng này, Molteno đã thiết kế một dụng cụ bao gồm một ống dẫn lưu nối với một đĩa dẫn lưu thủy dịch

đặt dưới bao Tenon và cách xa nguồn tăng sinh xơ chính (rìa củng – giác mạc). Với loại dụng cụ dẫn lưu này, thủy dịch được dẫn từ tiền phòng qua ống dẫn lưu dài để tràn vào đĩa dẫn lưu. Chính nhờđó, khả năng thấm thủy dịch dưới kết mạc vẫn được duy trì dù tổ chức xơ vẫn phát triển. Và mặc dù chỉđược chỉđịnh trong các trường hợp glôcôm phức tạp nhưng do khả năng dẫn lưu tốt, kết quả kéo dài

nên dụng cụ dẫn lưu thủy dịch của Molteno được sử dụng rộng rãi trên toàn thế

giới và ngày càng được mở rộng chỉđịnh.

Hầu hết các loại van dẫn lưu ngày nay đều dựa trên nguyên tắc hoạt động của dụng cụ dẫn lưu do Molteno đề xuất. Các cải tiến khác thường chỉ theo hai hướng làm tăng khả năng điều chỉnh dòng chảy và tăng diện tích của đĩa dẫn lưu thủy dịch [24][38][95][98]. Các loại van được cải tiến để tăng khả năng điều chỉnh dòng chảy thủy dịch như van của Theodore Krupin (năm 1976) hoặc van của Mateen Ahmed (năm 1993),…đều nhằm hạn chế hiện tượng hạ nhãn áp quá nhiều dẫn đến các biến chứng như xẹp tiền phòng , bong hắc mạc,… sau phẫu thuật. Các loại van được cải tiến để tăng diện tích đĩa dẫn lưu giúp khoảng lưu thông thủy dịch và khoảng thấm của thủy dịch dưới kết mạc rộng ra, nhờđó khả

năng hạ nhãn áp được cải thiện. Diện tích đĩa dẫn lưu được làm tăng lên bằng cách mở rộng kích thước của đĩa dẫn lưu như van dẫn lưu của Baeveldt (năm 1992). Tuy nhiên, trong một số trường hợp, người ta có thể làm tăng diện tích đĩa dẫn lưu nhờ nối thông đĩa van chính với một đĩa van phụ ở bên cạnh như van Molteno đôi (năm 1981) hoặc van Ahmed đôi (năm 1993).

Gần đây, hãng Optonol Ltd có giới thiệu một dạng dụng cụ dẫn lưu mới có tên gọi Ex- Press R50 có cấu trúc được đơn giản hóa từ một số dạng van khác để điều trị glôcôm. Ex- Press R50 gồm một mảnh kim loại không gỉ được cắm xuyên qua vùng rìa nhờ một dụng cụ đặc biệt. Mặc dù có cấu trúc đơn giản, dễ sử dụng nhưng hiệu quả lâu dài của Ex- Press R50 vẫn còn chưa được đề cập

đến nhiều trên y văn. Ngoài ra, hãng Occulogix (Mỹ) cũng đưa ra giới thiệu van Solx Gold Micro Shunt , một dạng van dẫn lưu mới với cơ chế tăng cường thoát lưu thủy dịch qua đường màng bồ đào - củng mạc. Tuy nhiên, cũng giống như

dạng Ex- Press R50, hiệu quả cũng như biến chứng khi sử dụng loại van này vẫn còn chưa được đề cập nhiều trên y văn.

1.3.1.2 Một số nghiên cứu sử dụng van dẫn lưu trước đây

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu được thực hiện để đánh giá hiệu quả

những loại van dẫn lưu thủy dịch khác nhau và được tiến hành trên nhiều nhóm

đối tượng glôcôm khác nhau.

Năm 1993, Andre Mermoud và cộng sự tiến hành đặt van dẫn lưu Molteno

đơn điều trị những mắt glôcôm tái phát nhiều lần. Nghiên cứu cho tỷ lệ thành công tới 62,1% sau một năm theo dõi [89].

Cũng với đối tượng glôcôm phức tạp đã điều trị phẫu thuật nhiều lần (glôcôm nguyên phát đã phẫu thuật, glôcôm chấn thương, glôcôm viêm màng bồ đào,..), Fellenbaum năm 1994 tiến hành điều trị bằng đặt van dẫn lưu Krupin. Kết quả cuối cùng 64% trường hợp thành công [50].

Tới năm 1995, Sidoti và cộng sự tiến hành đặt van Baerveldt cho các mắt bị glôcôm tân mạch. Kết quả tuy không cao nhưng khả quan hơn các phương pháp điều trị khác với 50% thành công sau 16 tháng theo dõi [118].

Ở Việt Nam, do việc nhập khẩu các loại van dẫn lưu thực sự chưa phổ

biến nên hiệu quả sử dụng van vẫn chưa được nghiên cứu kỹ. Tuy nhiên, các dạng ống dẫn lưu tự tạo cũng đã được ứng dụng trên lâm sàng từ nhiều năm. Năm 2002, Chu Thị Vân và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu việc đặt ống dẫn lưu tự tạo để điều trị cho bệnh nhân glôcôm tân mạch và glôcôm chấn thương. Nghiên cứu đạt kết quả là 58,63% nhãn áp điều chỉnh sau 6 tháng. Tuy nhiên do tỷ lệ biến chứng cao nên phương pháp không được ứng dụng rộng rãi [12].

1.3.2 Các dạng van dẫn lưu thủy dịch thường được sử dụng hiện nay [20][24][60][66][107][116][119] nay [20][24][60][66][107][116][119]

Hầu hết các loại van dẫn lưu được sử dụng hiện nay đều dựa theo cơ chế

hoạt động của dụng cụ dẫn lưu đơn giản do Molteno thiết kế năm 1969. Sau khi

đặt van dẫn lưu, thuỷ dịch được đưa trực tiếp từ tiền phòng tới khoang dưới kết mạc ở vùng xích đạo và sau nhãn cầu, nơi kết mạc ít dính vào củng mạc. Tại đây, sự tạo thành bao xơ xung quanh đĩa dẫn lưu tạo nên một khoang dự trữ chứa thuỷ

Ngày nay trên thế giới, các loại ống dẫn lưu không có van như Molteno một mảnh dạng cũ, ống Schocket,…không còn được sử dụng. Các loại dụng cụ

dẫn lưu thường được sử dụng như van dẫn lưu Molteno cải tiến, van Krupin, van Baerveldt, van OpTimed và van Ahmed đều có van điều chỉnh lượng thủy dịch thoát ra khỏi nhãn cầu. Các loại van được chia thành 2 nhóm dựa vào cơ chế tạo nên sức cản thủy dịch của van: có bộ phận tạo sức cản thủy dịch riêng biệt hoặc việc tạo sức cản thủy dịch phụ thuộc bộ phận lân cận.

1.3.2.1 Van dẫn lưu mà sức cản thủy dịch phụ thuộc vào bộ phận lân cận : Van dẫn lưu Molteno :

Hình 1.1: Van dẫn lưu thủy dịch Molteno

Van Molteno gồm một ống bằng silicon nối với một đĩa dẫn lưu bằng Polypropylen có diện tích 135mm2. Đĩa dẫn lưu có các lỗ để cố định vào củng mạc và được chia thành 2 khu có kích thước khác nhau nhờ một gờ hình chữ V mảnh có độ cao gần bằng độ cao viền xung quanh của đĩa van. Sau khi được cố định vào nhãn cầu, lớp kết mạc và tenon đậy lên đỉnh đĩa van tạo nên hai buồng riêng biệt. Thủy dịch từ ống dẫn lưu chảy vào lấp đầy buồng nhỏ trước. Khi áp lực trong buồng nhỏ đủ lớn làm nâng lớp tenon và kết mạc phía trên lên để thủy dịch thoát ra buồng lớn rồi thoát ra ngoài. Sức cản được tạo thành nhờ lớp tenon và kết mạc nằm trên van đã hạn chế được thủy dịch thoát ra quá nhiều. Van Molteno còn được nối thêm với đĩa van phụ nhằm làm tăng diện tích dẫn lưu

Van dẫn lưu Baerveldt

Hình 1.2: Van dẫn lưu thủy dịch Baerveldt

Van Baerveldt gồm một ống silicon gắn vào mặt dưới của một đĩa van

được làm bằng hợp chất silicon kết hợp bari mềm. Đĩa van có bản rộng với các kích thước khác nhau (200mm2, 250mm2, 350mm2, 500mm2). Gờ xung quanh của đĩa dẫn lưu áp xuống củng mạc tạo nên một khoang nhỏ để thủy dịch đổ vào.

Đĩa dẫn lưu được cốđịnh nhờ hai cánh rộng cài xuống dưới 2 cơ trực. Đồng thời, trên mặt đĩa dẫn lưu, người ta thiết kế các lỗ giúp tổ chức xơ phát triển xuyên qua

đó để gắn đĩa dẫn lưu ép xuống củng mạc. Ngoài ra, đĩa dẫn lưu còn được cố định tại chỗ bằng các mũi chỉ tự tiêu. Khi các mũi chỉ tiêu đi, áp lực thủy dịch phía dưới nâng gờ của đĩa dẫn lưu lên để thủy dịch thoát ra ngoài

1.3.2.2 Van dẫn lưu có bộ phận tạo sức cản thủy dịch riêng biệt :. Van dẫn lưu Krupin

Hình 1.3: Van dẫn lưu thủy dịch Krupin

Van Krupin được thiết kế bằng chất liệu silicon gồm một ống dẫn lưu gắn với đĩa dẫn lưu hình ovan kích thước 180 mm2 . Bộ phận tạo sức cản thủy dịch là một van xẻ nằm ở đầu ống dẫn lưu. Van xẻ được thiết kế để mở ra dưới áp lực 11-14mmHg và đóng lại khi áp lực thủy dịch chỉ còn 9 mmHg. Tuy nhiên, khả

năng đóng mở của van thường thay đổi rất nhiều tùy từng trường hợp.

Van dẫn lưu OptiMed

Van OptiMed có cấu tạo gồm một ống silicon nối với một đĩa dẫn lưu PMMA. Bộ phận tạo nên sức cản thủy dịch là khối hộp vuông ở cuối ống dẫn lưu nơi tiếp giáp với đĩa dẫn lưu. Khối hộp này bao gồm rất nhiều ống dẫn đường kính nhỏ

giúp hạn chế thoát thủy dịch (định luật Poiseuille)

Hình 1.4: Van dẫn lưu thủy dịch Optimed Van dẫn lưu Ahmed

Van Ahmed được cấu tạo bởi một ống silicon gắn với đĩa dẫn lưu làm bằng polypropylene hoặc bằng silicon. Bộ phận tạo sức cản thủy dịch là một khoang nhỏ chứa van dạng lá mỏng nằm ở nơi tiếp giáp giữa ống và đĩa dẫn lưu. Thủy dịch từ ống dẫn lưu đổ vào khoang, sự chênh lệch áp lực thủy dịch trong tiền phòng và vùng dưới kết mạc làm van mở ra để thủy dịch thoát ra ngoài.

1.3.2.3 Các đặc điểm của van dẫn lưu

Khả năng điều chỉnh dòng chảy của các loại van

Hầu hết các loại dụng cụ dẫn lưu ngày nay đều được thiết kếđể ngoài dẫn lưu thủy dịch đơn thuần còn có chức năng van điều chỉnh lưu lượng thủy dịch dù

ít hay nhiều. Các loại van có bộ phận tạo sức cản riêng biệt thường có khả năng kiểm soát dòng chảy tốt hơn so với các loại van không có bộ phận tạo van riêng biệt. Trong số các van có bộ phận tạo sức cản riêng biệt, nếu như van OptiMed

có bộ phận tạo van được hình thành bằng cách chia nhỏ dòng chảy, tạo nên nhiều sức cản cho dòng thoát thủy dịch thì van Ahmed lại được thiết kế dưới dạng van chân không (van dạng lá) và lượng thủy dịch thoát ra tùy thuộc lá van mở nhiều hay ít. Năm 1999, Eisenberg đã tiến hành đánh giá trên thực nghiệm khả năng

đóng và mở của 5 loại van dẫn lưu thường được sử dụng trên lâm sàng (Ahmed, Krupin, Bearveldt, Joseph, Optimed) và nhận thấy van Ahmed có khả năng mở

ra dưới áp lực 13,65 mmHg và đóng lại khi áp lực là 6,1 mmHg [47]. Mặt khác, theo nghiên cứu của Prata J. (1995) với lưu lượng dòng chảy là 2 microlit/phút (lưu lượng tiết thủy dịch ở người bình thường) thì sức cản tạo được do van Ahmed và Optimed là lớn nhất trên thực nghiệm và áp lực do van Ahmed tạo

được trên mắt động vật gần tương đương như trên hệ thống thực nghiệm vào khoảng 7.5 ± 0.8 mmHg [102]. Như vậy, van Ahmed có khả năng điều chỉnh dòng thoát thủy dịch hết sức đáng kể (chỉ có dòng thoát thủy dịch khi áp lực trên 7,5 mmHg) và chính nhờ đó trên thực tế lâm sàng tỷ lệ mắt nhãn áp thấp sau đặt van Ahmed thường ít hơn đáng kể so với các van dẫn lưu không có bộ phận tạo van riêng biệt (năm 2005 Chian-Huey Hong và cộng sự đã thực hiện 1 đánh giá phân tích và nhận thấy tỷ lệ nhãn áp thấp trên mắt đặt van Ahmed là 14 % ít hơn

đáng kể so với tỷ lệ này trên mắt đặt van Molteno 26% (P<0,04)) [37][95].

Khoảng lưu thông thủy dịch

Thiết kế ống dẫn lưu nối với một đĩa dẫn lưu được đặt xa vùng rìa củng giác mạc là bước tiến quan trọng trong quá trình triển khai và ứng dụng các phương pháp dẫn lưu thủy dịch điều trị glôcôm. Đĩa dẫn lưu hình thành nên nền của khoang lưu thông thủy dịch và từ đó thủy dịch được thấm qua kết mạc hoặc thấm vào các tĩnh mạch nước. Như vậy, đĩa dẫn lưu càng lớn thì khoang dẫn lưu càng rộng. Chính vì thế, nhiều dạng van dẫn lưu với đĩa dẫn lưu lớn như van Baerveldt diện tích 350mm2, 500mm2 hoặc đĩa dẫn lưu phụ nhưđĩa phụ của van

Ahmed và Molteno đã được thiết kế và đưa vào sử dụng. Năm 1983, Molteno tiến hành nghiên cứu so sánh khả năng dẫn lưu của van Molteno đơn có diện tích

đĩa dẫn lưu là 135mm2 và van đôi (có một đĩa van phụ) có tổng diện tích 2 đĩa dẫn lưu là 270mm2. Năm 2002, Ayyala cũng tiến hành một nghiên cứu so sánh hiệu quả hạ nhãn áp giữa van Ahmed đơn và van Molteno đôi. Cả hai tác giả

cùng nhận thấy, van dẫn lưu đôi có khả năng hạ nhãn áp tốt hơn rất nhiều so với van dẫn lưu đơn mặc dù khả năng dẫn lưu không đạt được mức gấp đôi so với van đơn [23][92]. Tuy vậy, vào năm 1994 một nghiên cứu khác được Lloyd MA. và cộng sự thực hiện nhằm so sánh kết quả của phẫu thuật đặt van Baerveldt diện tích 350mm2 và 500mm2. Tác giả nhận thấy khả năng dẫn lưu của 2 loại van này tương đương nhau trong khi loại van diện tích 500mm2 có khả năng gây nhiều biến chứng hơn loại van nhỏ [83]. Năm 1995, Smith và cộng sự tiến hành so sánh 2 loại van Baerveldt diện tích 350mm2 và van Molteno đôi. Tác giả cũng không nhận thấy sự khác biệt đáng kể nào về hiệu quả hạ nhãn áp sau phẫu thuật giữa hai loại van [123]. Kết quả của các nghiên cứu đã gợi ý cho các nhà khoa học về

sự tồn tại của một ngưỡng giới hạn mà khoảng lưu thông thủy dịch có hiệu quả

và dường như diện tích 270mm2 là ngưỡng tối đa mà khoảng lưu thông thủy dịch còn có thể có hiệu quả. Mặt khác, kích thước van càng lớn thì khả năng gây nên tổn thương cho cân các cơ trực lân cận càng lớn và càng dễ dẫn đến các biến chứng như lác, song thị. Chính vì thế, việc lựa chọn một loại đĩa van dẫn lưu có khả tạo lưu thông tối đa và hạn chế các biến chứng liên quan là hết sức cần thiết.

Chỉ định và chống chỉ định sử dụng van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng [10]

Chỉđịnh

Phẫu thuật đặt van dẫn lưu được chỉ định điều trị cho những trường hợp phẫu thuật lỗ rò thất bại hoặc có nguy cơ thất bại rất cao như: glôcôm tân mạch,

Một phần của tài liệu Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật đặt van dẫn lưu thuỷ dịch tiền phòng điều trị một số hình thái glôcôm (Trang 25 - 183)