Ngoài tác động của yếu tố thời gian, tỷ lệ thành công của phẫu thuật đặt van dẫn lưu Ahmed còn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chú trọng phân tích ảnh hưởng của các yếu tố toàn thân (như
tuổi, giới), yếu tố tại mắt tồn tại trước phẫu thuật (hình thái bệnh, số lần phẫu thuật, mức độ nhãn áp,…), yếu tố xảy ra trong phẫu thuật (như vị trí phẫu thuật, cách che phủống dẫn lưu,…) hoặc diễn biến xảy ra sớm sau phẫu thuật ( như xẹp tiến phòng, hạ nhãn áp,…) tác động lên mức độ thành công và thất bại của phẫu thuật đặt van Ahmed. Chúng tôi hi vọng rằng với những nhận xét có được sẽ
giúp cho việc chỉ định, lựa chọn kỹ thuật cũng như thái độ xử trí sớm trước các biểu hiện của phẫu thuật đặt van Ahmed ở Việt Nam sau này có thể thuận tiện và chính xác hơn trước.
4.3.4.1. Ảnh hưởng của các yếu tố toàn thân
Các yếu tố toàn thân được đánh giá ảnh hưởng tới mức độ thành công trong nghiên cứu bao gồm tuổi, giới của bệnh nhân. Mặc dù yếu tố tuổi là một trong những nguy cơ gây tăng tổn thương chức năng thị giác trong glôcôm nguyên phát nhưng trong nghiên cứu này chúng tôi không tìm được mối liên quan nào có ý nghĩa giữa tuổi cũng như phân nhóm tuổi với mức độ thành công hoàn toàn hay thất bại của phẫu thuật. Trong khi đó, khả năng thất bại của phẫu thuật lại có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với giới tính. Tỷ lệ thất bại ở nữ
cao gấp 4 lần ở nam (OR= 4,2 (khoảng tin cậy 95% CI từ 1,3 tới 16,3; P=0,012). Các bệnh mạn tính trên kết mạc (do môi trường, do mỹ phẩm,…) khiến khả năng liền sẹo kém và xuất hiện hở kết mạc sau mổ trên phụ nữ nhiều hơn nam giới (P=0,042). Mặt khác, sự liên quan giữa biến chứng hở kết mạc với khả năng thất
bại của phẫu thuật (được phân tích phía dưới) đã góp một phần nguyên nhân quan trọng dẫn đến khả năng thất bại xuất hiện nhiều hơn trên nữ giới.
4.3.4.2 Ảnh hưởng của các yếu tố tại mắt tồn tại trước phẫu thuật
Các yếu tố sẵn có trước phẫu thuật được chúng tôi đưa vào phân tích và tìm mối liên quan với kết quả phẫu thuật bao gồm: hình thái glôcôm, số lần phẫu thuật kết mạc, nhãn áp trước phẫu thuật, giai đoạn bệnh glôcôm. Với các trường hợp glôcôm tân mạch, chúng tôi còn tìm mối liên quan của mức độ thành công chung của phẫu thuật với các phương pháp điều trị tân mạch phối hợp. Với các trường hợp glôcôm tái phát, ảnh hưởng của số lần phẫu thuật hạ nhãn áp trước
đây và khoảng cách từ lần phẫu thuật gần nhất cũng được đưa vào đánh giá. Sự phân nhóm hình thái glôcôm trong nghiên cứu hoàn toàn có tính tương
đối do nhóm glôcôm thứ phát ngoài tân mạch có rất nhiều hình thái với các cơ
chế gây tăng nhãn áp khác nhau. Chính vì vậy khi phân tích trên toàn bộ nghiên cứu, chúng tôi không tìm được mối liên quan nào giữa phân nhóm glôcôm và khả
năng thành công hay thất bại của phẫu thuật (P=0,15). Tuy nhiên, do tỷ lệ loạn dưỡng giác mạc trên hội chứng ICE trong số 15 trường hợp thất bại rất lớn nên chúng tôi tiến hành đánh giá vai trò ảnh hưởng của hội chứng lên kết quả phẫu thuật. Nếu chỉđánh giá trên những đối tượng có hội chứng ICE tăng nhãn áp và sử dụng thuật toán Kaplan Meier để phân tích khả năng thành công của phẫu thuật đặt van dẫn lưu, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ thành công rất thấp và giảm nhiều theo thời gian: sau 2 tháng là 75%, sau 20 tháng chỉ còn 33,3%. Trong khi
đó, nếu xem xét các đối tượng không có hội chứng ICE, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ
thành công sau 12 tháng là 89,4%, sau 18 tháng 86,5% và sau 24 tháng là 76,8%. Sự khác nhau về tỷ lệ thành công của mắt có và không có hội chứng ICE là có ý nghĩa thống kê với P=0,002. Tỷ lệ thành công trên những mắt có hội chứng ICE của chúng tôi thấp hơn nhiều so với một số nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu của David KK. năm 1999 với 70% thành công sau 55 tháng và nghiên cứu của Leon WH. năm 2009 với 71% sau 1 năm [40][79]. Nguyên nhân của hiện tượng này có thể do chúng tôi đã thận trọng hơn các tác giả nước ngoài khi chỉ
chỉ định đặt van cho những trường hợp tăng nhãn áp trên hội chứng ICE sau khi
đã điều trị bằng các phương pháp phẫu thuật khác không thành công. Tuy nhiên, từ các số liệu thu được trong nghiên cứu, chúng tôi cũng nhận thấy nguy cơ thất bại của phẫu thuật đặt van trong các trường hợp có hội chứng ICE rất cao và việc chỉ định vẫn cần hết sức thận trọng. Sự ảnh hưởng của hình thái glôcôm lên kết quả phẫu thuật cũng được nhiều tác giả trên thế giới chú trọng phân tích. Năm 2001, Broadway DC. nhận thấy yếu tố đã phẫu thuật thể thủy tinh làm tăng nguy cơ của phẫu thuật [32]. Trong khi đó, nghiên cứu của Carlos Souza lại cho rằng hình thái glôcôm do viêm màng bồ đào có nguy cơ thất bại thấp nhất so với các hình thái khác. Mặc dù rất mong muốn có thể phân tích kỹ ảnh hưởng của hình thái glôcôm do viêm màng bồ đào và glôcôm không có thể thủy tinh lên kết quả
phẫu thuật nhưng do số lượng bệnh nhân của các nhóm này còn quá ít nên chúng tôi không thể thực hiện được điều này.
Hình 4.9: Đặt van dẫn lưu thủy dịch trên mắt có hội chứng ICE
(Bệnh nhân NTC. Số hồ sơ: 8642/07)
Số lần phẫu thuật hạ nhãn áp trước đây cũng là yếu tố được nhiều tác giả
quan tâm đánh giá. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, chúng tôi không tìm được mối liên hệ thực sự nào giữa số lần can thiệp hạ nhãn áp với kết quả phẫu thuật. Sự không liên quan của số lần can thiệp hạ nhãn áp và kết quả phẫu thuật cũng
được thấy trong nghiên cứu của Kyoko Ishida (2009) [71]. Ngược lại, nghiên cứu của Broadway DC và của Souza C. lại đều đưa ra nhận xét rằng việc can thiệp hạ
trường hợp này một yếu tố làm kết quả phân tích của chúng tôi chưa được trọn vẹn. Đó chính là chúng tôi không chọn vào nhóm nghiên cứu những mắt glôcôm nguyên phát chưa được can thiệp hạ nhãn áp. Chính vì thế, việc phân tích ảnh hưởng của số lần can thiệp hạ nhãn áp trước đây lên kết quả phẫu thuật không thể
thực hiện được đầy đủ.
Cũng giống như Broadway DC hay Souza C., ngoài yếu tố hình thái glôcôm và can thiệp hạ nhãn áp, chúng tôi không tìm thấy yếu tố nguy cơ nào khác tại mắt của bệnh nhân có thểảnh hưởng lên kết quả phẫu thuật.
4.3.4.3. Ảnh hưởng của các yếu tố xảy ra trong phẫu thuật:
Các yếu tố trong quá trình phẫu thuật được chúng tôi chú ý đánh giá khả
năng ảnh hưởng lên kết quả phẫu thuật bao gồm: loại van dẫn lưu, phương pháp che phủ ống dẫn lưu, vị trí góc phẫu thuật và các biến chứng trong mổ. Trong nghiên cứu này, sự khác nhau về ảnh hưởng của van dẫn lưu chất liệu cứng và chất liệu mềm lên mức độ thành công của phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê (P= 0,054). Nhận định này vẫn còn chưa hoàn toàn thống nhất trên y văn. Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu đều đi đến kết luận rằng van dẫn lưu mềm có khả
năng điều chỉnh nhãn áp như hoặc hơn so với van dẫn lưu cứng. Khác với sựảnh hưởng của chất liệu van, các phương pháp che phủ ống dẫn lưu thông qua ảnh hưởng tạo nên một số biến chứng sớm lại là 1 yếu tố làm tăng nguy cơ thất bại tới mức độ thành công hay thất bại của phẫu thuật (P=0,032; Exp(B)=1,98; khoảng tin cậy 95%CI từ 1,02 tới 3,84). Trong đó, phương pháp tạo đường hầm củng mạc lại khiến tỷ lệ thất bại tăng lên gấp 3 lần so với phương pháp khác. Mặc dù phương pháp tạo đường hầm củng mạc có hiệu quả cao trong hạn chế
biến chứng hở ống và đĩa dẫn lưu nhưng có thể hiện tượng chèn ép lên một đoạn
ODL dài đã gây hạn chế việc dẫn lưu thủy dịch. Như vậy, trong ba phương pháp
che phủ ODL được sử dụng trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy phương pháp
sử dụng mảnh củng mạc ghép là an toàn (tránh biến chứng hở ống dẫn lưu) và
hiệu quả nhất (không làm hạn chế dòng chảy thủy dịch qua ống dẫn lưu). Mặt
khác, sự xuất hiện của Ngân hàng mắt khiến việc lưu giữ các mảnh củng mạc
ghép càng ngày càng có điều kiện để đảm bảo chất lượng hơn. Chính vì thế, chúng tôi hy vọng rằng việc sử dụng mảnh ghép củng mạc để che phủ ống dẫn lưu sẽ được thực hiện phổ biến hơn trước. Ngoài ra, chúng tôi không phát hiện
được mối liên quan nào giữa các biến chứng trong mổ với mức độ thành công của phẫu thuật (P=0,63). Chính việc xử trí thật tốt các biến chứng trong mổ như
rửa sạch xuất huyết tiền phòng, cầm máu kết mạc tốt, hạn chế thoát thủy dịch quá nhanh,... đã giúp các biến chứng không làm ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật.
Bên cạnh đó, yếu tố kỹ thuật cũng có những tác động nhất định lên kết quả
phẫu thuật. Hiện tượng lỏng các đinh tán trên buồng chân không của van do các kẹp có răng gây ra, hiện tượng xơ xâm nhập buồng chứa lá van đã được đề cập
đến trên y văn. Chính vì vậy, trong quá trình phẫu thuật cần hết sức tránh sử
dụng pince có răng kẹp vào khu vực đặt khoang chứa lá van dẫn lưu. Tuy nhiên trong nghiên cứu này do điều kiện kỹ thuật không cho phép nên chúng tôi chưa
đưa ra được số lượng cụ thể các trường hợp van bị tổn thương gây bít tắc do tổ
chức xơ xâm nhập.
4.3.4.4. Ảnh hưởng của các yếu tố xảy ra sau phẫu thuật:
Với mục đích tìm kiếm yếu tố dự báo khả năng thành công hay thất bại của phẫu thuật sau 1 thời gian theo dõi, chúng tôi tiến hành phân tích mối liên hệ
giữa các biểu hiện bất thường của giai đoạn sớm với mức độ thành công của phẫu thuật. Các biểu hiện bao gồm sự xuất hiện của pha tăng nhãn áp và các biến chứng thường xuất hiện ở giai đoạn đầu như: xẹp tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, bong hắc mạc, hở ống dẫn lưu, hở đĩa dẫn lưu trong khoảng thời gian 6 tháng đầu sau mổ.
Bảng 4.6: Tương quan giữa xuất hiện pha tăng nhãn áp và kết quả lâu dài
Mức độ thành công của phẫu thuật
Pha tăng NA
Thành công hoàn toàn Thành công 1phần hoặc thất bại
Tổng
Không 25 (43,1%) 33 (56,9%) 58 (100,0%)
Tổng 32 (43,2%) 42 (56,8%) 74 (100,0%)
Sự xuất hiện của pha tăng nhãn áp tuy làm tăng lượng thuốc cần sử dụng bổ sung trong một giai đoạn hậu phẫu nhưng không làm ảnh hưởng đến tỷ lệ
thành công hay thất bại của phẫu thuật (P=0,96). Trong khi đó, các biến chứng sớm liên quan tới tình trạng thoát thủy dịch quá nhiều như xẹp tiền phòng, bong hắc mạc,… lại có liên quan rất nhiều tới sự thành công hay thất bại của phẫu thuật. Tỷ lệ thất bại xảy ra cao gấp 5 lần trên mắt có xẹp tiền phòng so với các trường hợp không có xẹp tiền phòng (P=0,018, khoảng tin cậy 95% CI 1,35 – 18,17), giảm đi 1/3 trên mắt có xuất huyết tiền phòng (P=0,015, khoảng tin cậy 95% CI 0,63 – 0,92) và tăng lên 5 lần trên mắt có bong hắc mạc giai đoạn sớm so với mắt không có bong hắc mạc (P= 0,008, khoảng tin cậy 95%CI từ 1,4 đến 16,8). Như vậy, xẹp tiền phòng và bong hắc mạc là những dấu hiệu khiến chúng ta cần lo lắng về kết quả lâu dài của phẫu thuật. Việc hạn chế các biến chứng này với các kỹ thuật tránh gây hạ nhãn áp nhiều, đột ngột trong mổ như bơm hơi tiền phòng, bơm chất nhầy tiền phòng,…là hết sức cần thiết. Ngoài ra, việc hạn chế
các biến chứng này còn giúp ta tránh được các chuỗi biến chứng khác liên tiếp do xẹp tiền phòng như phù, loạn dưỡng giác mạc, đục thể thủy tinh và teo nhãn cầu. Ngựơc lại, biến chứng xuất huyết tiền phòng do làm giảm bớt lượng thủy dịch thoát qua ống dẫn lưu có thể đã làm giảm bớt tỷ lệ thất bại do nhãn áp thấp. Tuy nhiên khi xuất huyết quá nhiều gây tắc ống dẫn lưu lại cũng là một nguy cơ dẫn
đến thất bại của phẫu thuật. Mối liên hệ giữa khả năng thành công hay thất bại của phẫu thuật với các biến chứng liên quan tới ống dẫn lưu cũng có ý nghĩa
đáng kể. Tình trạng chung của van dẫn lưu cũng như tình trạng hở ống dẫn lưu và đĩa dẫn lưu giai đoạn sớm đều gây ảnh hưởng không tốt lên kết quả đặt van. Trong số 11 trường hợp có hở ống dẫn lưu thì 9 trường hợp hở xuất hiện trước 6 tháng sau phẫu thuật. Tỷ lệ thất bại trên các mắt có hởống dẫn lưu sớm cao gấp 2 lần so với không hởống dẫn lưu. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, mặc dù tình trạng hở ống dẫn lưu có liên hệ mật thiết với thất bại của phẫu thuật (P=0,002)
nhưng tình trạng hở đĩa dẫn lưu lại không có mối liên quan có ý nghĩa (P=0,52). Như vậy, biểu hiện hở đĩa dẫn lưu không có vai trò dự đoán kết quả phẫu thuật trong khi hở ống dẫn lưu lại làm khả năng thất bại của phẫu thuật tăng lên 2 lần. Nếu đánh giá mối liên quan giữa khả năng thất bại của phẫu thuật và tình trạng chung của van dẫn lưu, chúng tôi nhận thấy tình trạng van dẫn lưu tốt có tỷ lệ
thành công cao gấp 4 lần so với tình trạng van dẫn lưu xấu và trung bình (P=0,03; khoảng 95% CI từ 1,2 đến 13,1). Ngoài ra, biến chứng di lệch đĩa dẫn lưu cũng có mối liên quan có ý nghĩa với kết quả của phẫu thuật. Mặc dù, sự di lệch của van dẫn lưu không tác động vào khả năng thành công hoàn toàn hay thành công một phần (P= 0,27) nhưng lại có vai trò quan trọng ảnh hưởng tới sự
thất bại của phẫu thuật (P= 0,007; OR = 9,3, khoảng tin cậy 95% từ 1,9 đến 45,4). Trên khía cạnh kỹ thuật cũng như kết quả phân tích các mối liên quan của nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy các biến chứng liên quan tới van dẫn lưu
đều chịu ảnh hưởng rất nhiều về mặt kỹ thuật (khâu cố định đĩa van tốt, chọn các che phủ ống dẫn lưu phù hợp) trong quá trình phẫu thuật. Tóm lại, biểu hiện của van dẫn lưu sau phẫu thuật dù ảnh hưởng lên tỷ lệ thành công hoàn toàn hay ảnh hưởng lên tỷ lệ thất bại của phẫu thuật đều khiến chúng ta phải hết sức chú ý
đánh giá, thận trọng phòng ngừa ngay trong phẫu thuật và xử trí sớm ngay khi xuất hiện sau phẫu thuật.
KẾT LUẬN
Trong thời gian 3 năm kể từ tháng 4 năm 2007, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật và theo dõi, đánh giá cho 74 mắt glôcôm khó điều chỉnh nhãn áp (của 73 bệnh nhân) với thời gian theo dõi trung bình là 16,7 ± 6,6 tháng. Thông qua
đánh giá trên lâm sàng kết hợp tham khảo tài liệu trong nước và thế giới, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:
1. Kết quả phẫu thuật: Phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng dạng Ahmed là phẫu thuật có hiệu quả và tương đối an toàn trong điều trị một số
hình thái glôcôm khó điều chỉnh nhãn áp trên người Việt Nam. Vào thời điểm theo dõi cuối cùng, 82,1% trường hợp có thị lực tăng hoặc giữ nguyên, nhãn áp
điều chỉnh không cần dùng thuốc bổ sung chiếm 77,0%, nhãn áp điều chỉnh với thuốc chiếm 10,8%, lượng thuốc hạ nhãn áp cần sử dụng trung bình là 0,15 ± 0,4 thuốc giảm hẳn so với trước phẫu thuật, 66,2% trường hợp có biểu hiện van dẫn lưu tốt và 60% trường hợp glôcôm tân mạch có thoái triển của tân mạch. Tỷ lệ
thành công chung (gồm cả thành công hoàn toàn và một phần) của phương pháp
đạt 98,6% sau 6 tháng, 85,1% sau 12 tháng, 82,6% sau 18 tháng và sau 24 tháng là 71,2%. Thất bại xảy ra trên 15 trường hợp (20,3%) do loạn dưỡng giác mạc (10,8%), teo nhãn cầu (4,1%), viêm nội nhãn (1,4%) và nhãn áp không điều chỉnh cần điều trị quang đông thể mi (4,1%). Chỉ định đặt van dẫn lưu Ahmed là
