nay [20][24][60][66][107][116][119]
Hầu hết các loại van dẫn lưu được sử dụng hiện nay đều dựa theo cơ chế
hoạt động của dụng cụ dẫn lưu đơn giản do Molteno thiết kế năm 1969. Sau khi
đặt van dẫn lưu, thuỷ dịch được đưa trực tiếp từ tiền phòng tới khoang dưới kết mạc ở vùng xích đạo và sau nhãn cầu, nơi kết mạc ít dính vào củng mạc. Tại đây, sự tạo thành bao xơ xung quanh đĩa dẫn lưu tạo nên một khoang dự trữ chứa thuỷ
Ngày nay trên thế giới, các loại ống dẫn lưu không có van như Molteno một mảnh dạng cũ, ống Schocket,…không còn được sử dụng. Các loại dụng cụ
dẫn lưu thường được sử dụng như van dẫn lưu Molteno cải tiến, van Krupin, van Baerveldt, van OpTimed và van Ahmed đều có van điều chỉnh lượng thủy dịch thoát ra khỏi nhãn cầu. Các loại van được chia thành 2 nhóm dựa vào cơ chế tạo nên sức cản thủy dịch của van: có bộ phận tạo sức cản thủy dịch riêng biệt hoặc việc tạo sức cản thủy dịch phụ thuộc bộ phận lân cận.
1.3.2.1 Van dẫn lưu mà sức cản thủy dịch phụ thuộc vào bộ phận lân cận : Van dẫn lưu Molteno :
Hình 1.1: Van dẫn lưu thủy dịch Molteno
Van Molteno gồm một ống bằng silicon nối với một đĩa dẫn lưu bằng Polypropylen có diện tích 135mm2. Đĩa dẫn lưu có các lỗ để cố định vào củng mạc và được chia thành 2 khu có kích thước khác nhau nhờ một gờ hình chữ V mảnh có độ cao gần bằng độ cao viền xung quanh của đĩa van. Sau khi được cố định vào nhãn cầu, lớp kết mạc và tenon đậy lên đỉnh đĩa van tạo nên hai buồng riêng biệt. Thủy dịch từ ống dẫn lưu chảy vào lấp đầy buồng nhỏ trước. Khi áp lực trong buồng nhỏ đủ lớn làm nâng lớp tenon và kết mạc phía trên lên để thủy dịch thoát ra buồng lớn rồi thoát ra ngoài. Sức cản được tạo thành nhờ lớp tenon và kết mạc nằm trên van đã hạn chế được thủy dịch thoát ra quá nhiều. Van Molteno còn được nối thêm với đĩa van phụ nhằm làm tăng diện tích dẫn lưu
Van dẫn lưu Baerveldt
Hình 1.2: Van dẫn lưu thủy dịch Baerveldt
Van Baerveldt gồm một ống silicon gắn vào mặt dưới của một đĩa van
được làm bằng hợp chất silicon kết hợp bari mềm. Đĩa van có bản rộng với các kích thước khác nhau (200mm2, 250mm2, 350mm2, 500mm2). Gờ xung quanh của đĩa dẫn lưu áp xuống củng mạc tạo nên một khoang nhỏ để thủy dịch đổ vào.
Đĩa dẫn lưu được cốđịnh nhờ hai cánh rộng cài xuống dưới 2 cơ trực. Đồng thời, trên mặt đĩa dẫn lưu, người ta thiết kế các lỗ giúp tổ chức xơ phát triển xuyên qua
đó để gắn đĩa dẫn lưu ép xuống củng mạc. Ngoài ra, đĩa dẫn lưu còn được cố định tại chỗ bằng các mũi chỉ tự tiêu. Khi các mũi chỉ tiêu đi, áp lực thủy dịch phía dưới nâng gờ của đĩa dẫn lưu lên để thủy dịch thoát ra ngoài
1.3.2.2 Van dẫn lưu có bộ phận tạo sức cản thủy dịch riêng biệt :. Van dẫn lưu Krupin
Hình 1.3: Van dẫn lưu thủy dịch Krupin
Van Krupin được thiết kế bằng chất liệu silicon gồm một ống dẫn lưu gắn với đĩa dẫn lưu hình ovan kích thước 180 mm2 . Bộ phận tạo sức cản thủy dịch là một van xẻ nằm ở đầu ống dẫn lưu. Van xẻ được thiết kế để mở ra dưới áp lực 11-14mmHg và đóng lại khi áp lực thủy dịch chỉ còn 9 mmHg. Tuy nhiên, khả
năng đóng mở của van thường thay đổi rất nhiều tùy từng trường hợp.
Van dẫn lưu OptiMed
Van OptiMed có cấu tạo gồm một ống silicon nối với một đĩa dẫn lưu PMMA. Bộ phận tạo nên sức cản thủy dịch là khối hộp vuông ở cuối ống dẫn lưu nơi tiếp giáp với đĩa dẫn lưu. Khối hộp này bao gồm rất nhiều ống dẫn đường kính nhỏ
giúp hạn chế thoát thủy dịch (định luật Poiseuille)
Hình 1.4: Van dẫn lưu thủy dịch Optimed Van dẫn lưu Ahmed
Van Ahmed được cấu tạo bởi một ống silicon gắn với đĩa dẫn lưu làm bằng polypropylene hoặc bằng silicon. Bộ phận tạo sức cản thủy dịch là một khoang nhỏ chứa van dạng lá mỏng nằm ở nơi tiếp giáp giữa ống và đĩa dẫn lưu. Thủy dịch từ ống dẫn lưu đổ vào khoang, sự chênh lệch áp lực thủy dịch trong tiền phòng và vùng dưới kết mạc làm van mở ra để thủy dịch thoát ra ngoài.
1.3.2.3 Các đặc điểm của van dẫn lưu
Khả năng điều chỉnh dòng chảy của các loại van
Hầu hết các loại dụng cụ dẫn lưu ngày nay đều được thiết kếđể ngoài dẫn lưu thủy dịch đơn thuần còn có chức năng van điều chỉnh lưu lượng thủy dịch dù
ít hay nhiều. Các loại van có bộ phận tạo sức cản riêng biệt thường có khả năng kiểm soát dòng chảy tốt hơn so với các loại van không có bộ phận tạo van riêng biệt. Trong số các van có bộ phận tạo sức cản riêng biệt, nếu như van OptiMed
có bộ phận tạo van được hình thành bằng cách chia nhỏ dòng chảy, tạo nên nhiều sức cản cho dòng thoát thủy dịch thì van Ahmed lại được thiết kế dưới dạng van chân không (van dạng lá) và lượng thủy dịch thoát ra tùy thuộc lá van mở nhiều hay ít. Năm 1999, Eisenberg đã tiến hành đánh giá trên thực nghiệm khả năng
đóng và mở của 5 loại van dẫn lưu thường được sử dụng trên lâm sàng (Ahmed, Krupin, Bearveldt, Joseph, Optimed) và nhận thấy van Ahmed có khả năng mở
ra dưới áp lực 13,65 mmHg và đóng lại khi áp lực là 6,1 mmHg [47]. Mặt khác, theo nghiên cứu của Prata J. (1995) với lưu lượng dòng chảy là 2 microlit/phút (lưu lượng tiết thủy dịch ở người bình thường) thì sức cản tạo được do van Ahmed và Optimed là lớn nhất trên thực nghiệm và áp lực do van Ahmed tạo (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
được trên mắt động vật gần tương đương như trên hệ thống thực nghiệm vào khoảng 7.5 ± 0.8 mmHg [102]. Như vậy, van Ahmed có khả năng điều chỉnh dòng thoát thủy dịch hết sức đáng kể (chỉ có dòng thoát thủy dịch khi áp lực trên 7,5 mmHg) và chính nhờ đó trên thực tế lâm sàng tỷ lệ mắt nhãn áp thấp sau đặt van Ahmed thường ít hơn đáng kể so với các van dẫn lưu không có bộ phận tạo van riêng biệt (năm 2005 Chian-Huey Hong và cộng sự đã thực hiện 1 đánh giá phân tích và nhận thấy tỷ lệ nhãn áp thấp trên mắt đặt van Ahmed là 14 % ít hơn
đáng kể so với tỷ lệ này trên mắt đặt van Molteno 26% (P<0,04)) [37][95].
Khoảng lưu thông thủy dịch
Thiết kế ống dẫn lưu nối với một đĩa dẫn lưu được đặt xa vùng rìa củng giác mạc là bước tiến quan trọng trong quá trình triển khai và ứng dụng các phương pháp dẫn lưu thủy dịch điều trị glôcôm. Đĩa dẫn lưu hình thành nên nền của khoang lưu thông thủy dịch và từ đó thủy dịch được thấm qua kết mạc hoặc thấm vào các tĩnh mạch nước. Như vậy, đĩa dẫn lưu càng lớn thì khoang dẫn lưu càng rộng. Chính vì thế, nhiều dạng van dẫn lưu với đĩa dẫn lưu lớn như van Baerveldt diện tích 350mm2, 500mm2 hoặc đĩa dẫn lưu phụ nhưđĩa phụ của van
Ahmed và Molteno đã được thiết kế và đưa vào sử dụng. Năm 1983, Molteno tiến hành nghiên cứu so sánh khả năng dẫn lưu của van Molteno đơn có diện tích
đĩa dẫn lưu là 135mm2 và van đôi (có một đĩa van phụ) có tổng diện tích 2 đĩa dẫn lưu là 270mm2. Năm 2002, Ayyala cũng tiến hành một nghiên cứu so sánh hiệu quả hạ nhãn áp giữa van Ahmed đơn và van Molteno đôi. Cả hai tác giả
cùng nhận thấy, van dẫn lưu đôi có khả năng hạ nhãn áp tốt hơn rất nhiều so với van dẫn lưu đơn mặc dù khả năng dẫn lưu không đạt được mức gấp đôi so với van đơn [23][92]. Tuy vậy, vào năm 1994 một nghiên cứu khác được Lloyd MA. và cộng sự thực hiện nhằm so sánh kết quả của phẫu thuật đặt van Baerveldt diện tích 350mm2 và 500mm2. Tác giả nhận thấy khả năng dẫn lưu của 2 loại van này tương đương nhau trong khi loại van diện tích 500mm2 có khả năng gây nhiều biến chứng hơn loại van nhỏ [83]. Năm 1995, Smith và cộng sự tiến hành so sánh 2 loại van Baerveldt diện tích 350mm2 và van Molteno đôi. Tác giả cũng không nhận thấy sự khác biệt đáng kể nào về hiệu quả hạ nhãn áp sau phẫu thuật giữa hai loại van [123]. Kết quả của các nghiên cứu đã gợi ý cho các nhà khoa học về
sự tồn tại của một ngưỡng giới hạn mà khoảng lưu thông thủy dịch có hiệu quả
và dường như diện tích 270mm2 là ngưỡng tối đa mà khoảng lưu thông thủy dịch còn có thể có hiệu quả. Mặt khác, kích thước van càng lớn thì khả năng gây nên tổn thương cho cân các cơ trực lân cận càng lớn và càng dễ dẫn đến các biến chứng như lác, song thị. Chính vì thế, việc lựa chọn một loại đĩa van dẫn lưu có khả tạo lưu thông tối đa và hạn chế các biến chứng liên quan là hết sức cần thiết.
Chỉ định và chống chỉ định sử dụng van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng [10]
Chỉđịnh
Phẫu thuật đặt van dẫn lưu được chỉ định điều trị cho những trường hợp phẫu thuật lỗ rò thất bại hoặc có nguy cơ thất bại rất cao như: glôcôm tân mạch, glôcôm trên mắt đã mổ ghép giác mạc, glôcôm sau phẫu thuật dịch kính - võng mạc, glôcôm trong hội chứng nội mô giác mạc - mống mắt, glôcôm chấn thương, glôcôm do viêm màng bồ đào, glôcôm nguyên phát nhãn áp không điều chỉnh với phẫu thuật, glôcôm bẩm sinh,…
Chống chỉđịnh
Phẫu thuật đặt van dẫn lưu thuỷ dịch tiền phòng có diễn biến sau mổ
tương đối phức tạp. Chính vì vậy, tất cả các trường hợp không có khả năng theo dõi, chăm sóc sau mổ thường không nên có chỉ định đặt van dẫn lưu. Ngoài ra,
đặt van dẫn lưu thuỷ dịch tiền phòng còn chống chỉđịnh trong các trường hợp:
− Số lượng tế bào nội mô quá thấp (dưới 500 tế bào/ mm2)
− Vùng góc tiền phòng quá hẹp không đủ để đặt được đầu ống dẫn lưu vào tiền phòng.
− Kết mạc quá xơ sẹo không có khả năng che phủ van dẫn lưu.