1.4.3.1 Chỉđịnh và chống chỉđịnh:
Cũng giống như các loại van dẫn lưu thủy dịch khác, van Ahmed được chỉ định cho các trường hợp glôcôm khó điều chỉnh nhãn áp. Tuy nhiên, do khả năng
điều chỉnh nhãn áp tốt và nhanh chóng nên loại van này thường được chỉ định nhiều hơn cho các trường hợp cần có sự điều chỉnh nhãn áp sớm ( nguy cơ tổn hại thị trường, thị lực cao). Mặt khác, do hình dáng van tương đối nhỏ gọn hơn nên dễ đặt vào cùng đồ hơn các loại van dẫn lưu thủy dịch khác nên van Ahmed cũng thường được chỉđịnh sử dụng hơn trên lâm sàng.
1.4.3.2. Kỹ thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng Ahmed.
Tất cả các bước trong phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng Ahmed đều có những đặc điểm riêng biệt so với nhiều phẫu thuật khác và thậm chí so với cả các phẫu thuật đặt van dẫn lưu dạng khác.
Phẫu tích và khâu kết mạc: phẫu tích kết mạc tốt không những tạo điều kiện cho phẫu thuật được tiến hành thuận lợi, việc cố định van được thực hiện hoàn hảo mà còn giúp hình thành nên khoảng lưu thông thủy dịch dưới kết mạc rộng rãi và hạn chế được phần nào biến chứng sau phẫu thuật. Việc che phủ van dẫn lưu bằng vạt kết mạc ảnh hưởng rất nhiều tới kết quả phẫu thuật. Trong một số
nghiên cứu, tỷ lệ thất bại do hở đĩa van gần tương đương tỷ lệ thất bại do nhãn áp không điều chỉnh sau phẫu thuật như nghiên cứu của Law SK. (2005) cho thấy 2 tỷ lệ này lần lượt là 6,1% và 4,1% [77].
Cố định đĩa van dẫn lưu : Đĩa van dẫn lưu được cố định vào nền củng mạc bằng chỉ nilon 9/0 sau khi đã được bơm kiểm tra sự lưu thông bằng dung dịch BSS với kim 30G. Việc bơm thông này hết sức quan trọng để kiểm tra hoạt động của lá van đồng thời làm bật mở lá van silicon (2 lá van này thường bị đóng dính trong quá trình sản xuất). Trên thân đĩa van có 2 lỗđược tạo sẵn khiến việc cốđịnh đĩa van thường không quá khó khăn.
Góc cùng đồ trên ngoài thường được lựa chọn để cố định đĩa van dẫn lưu do có khoảng cách giữa các cơ trực rộng nhất và cách xa thị thần kinh nhất. Ngoài ra, các góc cùng đồ khác cũng được lựa chọn khi góc trên ngoài không thể sử dụng
được do thiếu kết mạc hoặc dính góc tiền phòng. Việc lựa chọn góc cùng đồ trên trong để cố định van thường hạn chế nhất do góc cùng đồ này quá hẹp và khoảng cách từ xích đạo tới thị thần kinh ngắn. Tuy nhiên, trong đa số các trường hợp với trục nhãn cầu 23 – 24mm thì khoảng cách từ cực sau của đĩa van tới thị thần kinh thường còn khoảng 4-5mm. Mà theo nghiên cứu của Ayyala RS. năm 2001 cũng như của Kakook MY. năm 2006 thì khoảng cách 2 mm từ đĩa van dẫn lưu tới thị thần kinh là đủ an toàn để tránh hiện tượng hình thành bao xơ chèn ép và xâm lấn vào thị thần kinh gây mất thị lực [22][64].
Đặt và cố định ống dẫn : qua đường mở vào tiền phòng bằng kim tiêm 23G, đầu
ống dẫn lưu được luồn vào tiền phòng. Che phủ và cố định ống dẫn lưu có vai trò hạn chế các di lệch của ống dẫn lưu ngay dưới kết mạc dưới tác động của mi mắt.
Ngoài ra, tổ chức che phủ ống dẫn lưu còn giúp tạo nền hữu cơđể kết mạc và tổ
chức dưới kết mạc bám vào hình thành sẹo.
1.4.3.3 Một số kỹ thuật phẫu thuật phối hợp:
Van Ahmed có thểđược sử dụng trong điều trị glôcôm với kỹ thuật cơ bản là đặt đầu ống dẫn lưu vào trong tiền phòng, cố định đĩa dẫn lưu vào cùng đồ và phủ kín van dẫn lưu bằng kết mạc. Ngoài ra, các tác giả trên thế giới còn sử dụng rất nhiều các kỹ thuật phối hợp như nối thêm đĩa van phụ, kết hợp thuốc chống chuyển hóa, phẫu thuật hai thì hoặc buộc chỉ hạn chế dòng chảy qua ống dẫn lưu.
Việc kết hợp thuốc chống chuyển hóa nhằm hạn chế hình thành bao xơ
quanh van dẫn lưu. Trên thực nghiệm, Prata JA (1996) đã tiến hành so sánh hiệu quả hạ nhãn áp trên mắt thỏ bị glôcôm giữa hai phương pháp đặt van Baerveldt có và không áp MMC. Tác giả nhận thấy nhãn áp ở nhóm có áp thuốc hạ hơn rất nhiều so với nhóm không áp thuốc và sự khác biệt kéo dài tới 10 tuần sau mổ[104]. Trên lâm sàng, phẫu thuật đặt van dẫn lưu tiền phòng kết hợp áp thuốc chống chuyển hoá cũng đã được nhiều tác giả nghiên cứu và cho kết quả tương
đối khả quan. Năm 2003, Law S tiến hành nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật
đặt van dẫn lưu Ahmed kết hợp thuốc chống chuyển hóa cho bệnh nhân bị
glôcôm tân mạch. Kết quả cho thấy sau 1 năm 74,2% trường hợp có nhãn áp thấp hơn 21 mmHg và 55,2% trường hợp nhãn áp hạ dưới 17 mmHg. Tuy nhiên, hiệu quả thực sự lâu dài của kết hợp thuốc chống chuyển hoá trong phẫu thuật đặt van dẫn lưu vẫn còn cần những nghiên cứu lâu dài hơn để khẳng định [76] .
Kỹ thuật nối thêm đĩa van phụ cũng được nhiều tác giả ứng dụng trong
điều trị nhằm làm tăng khoảng lưu thông thủy dịch dưới kết mạc. Năm 2005, Solish AM. thực hiện đặt van Ahmed đôi cho 33 bệnh nhân và nhận thấy vào thời điểm khám cuối cùng nhãn áp trung bình đạt 16,57 ±5.9 mmHg với 1,82 thuốc và chỉ có 3 trường hợp có biểu hiện nhãn áp thấp [125]. Ngoài ra, cũng có rất nhiều tác giả khác sử dụng đĩa dẫn lưu phụ như một biện pháp để điều trị
Kỹ thuật phẫu thuật hai thì được thực hiện nhằm hạn chế việc tiếp xúc của tổ chức dưới kết mạc với thủy dịch glôcôm ngay trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật. Từđó hạn chếđược việc hình thành bao xơ quá dày quanh đĩa van. Trong thì đầu, các tác giả chỉ tiến hành cố định đĩa van dẫn lưu vào cùng đồ nhằm kích thích cho tổ chức xơ dưới kết mạc bao quanh đĩa van. Sau khoảng 3-4 tuần, khi bao xơ đã hoàn chỉnh, các phẫu thuật viên mới tiến hành thì 2 với việc đặt ống dẫn lưu vào tiền phòng và cho thuỷ dịch lưu thông trong van
Kỹ thuật đặt chỉ trong lòng ống dẫn lưu được thực hiện để hạn chế bớt lượng thuỷ dịch thoát ra trong giai đoạn đầu. Sợi chỉ sẽ được rút bỏ sau 10-15 ngày. Ngoài ra, một số tác giả còn sử dụng một nút chỉđể thắt tạm lòng ống. Sau khoảng 2-6 tuần, nút chỉ sẽđược tháo bỏ bằng laser YAG. Trường hợp không có laser, ta có thể sử dụng chỉ tự tiêu hoặc mũi chỉ rút được để thắt ống dẫn lưu.
1.4.3.4.Diễn biến sau mổđặt van dẫn lưu thủy dịch Ahmed:
Diễn biến lâm sàng sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch Ahmed điều trị glôcôm khó điều chỉnh nhãn áp thường phức tạp và trải qua ba giai đoạn:
Giai đoạn hạ nhãn áp: thường từ 1 ngày tới 3-4 tuần sau mổ. Trong giai
đoạn này, bọng xơ dần hình thành xung quanh đĩa dẫn lưu nên khu vực thấm còn lan toả, mạch máu cương tụ ít. Nhãn áp thấp từ 2-3mmHg tới 12-13 mmHg.
Giai đoạn tăng nhãn áp: Giai đoạn tăng nhãn áp bắt đầu từ 3-6 tuần sau mổ
và kéo dài tới 4-6 tháng. Lúc này bọng xơ hình thành khu trú quanh đĩa dẫn lưu có biểu hiện cương tụ viêm rõ rệt và nổi vồng cao. Trong một số trường hợp, nhãn áp có thể tăng cao tới 30 mmHg. Trong đa số trường hợp, khi lớp vỏ xơ bị
thoái triển một phần thì thủy dịch thoát ra ngoài dễ dàng hơn và nhãn áp tự trở về điều chỉnh. Vào giai đoạn này, thông thường các dạng thuốc tra tại chỗ có thể điều chỉnh được nhãn áp. Tuy nhiên trong một số trường hợp khi thuốc tra không
đủ tác dụng, các phương pháp rạch, xé bao xơ quanh đĩa van hoặc phẫu thuật hạ
Giai đoạn ổn định nhãn áp: diễn ra sau giai đoạn tăng nhãn áp và kéo dài mãi. Giai đoạn này đặc trưng bởi sự ổn định nhãn áp ở mức 15-20 mmHg và bọng thấm nằm phía trên đĩa dẫn lưu có thành dày, hình vòm và không có biểu hiện của mạch máu viêm.
1.4.3.5 Một số kết quả trên lâm sàng
Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện trên thế giới để đánh giá về hiệu quả
cũng như biến chứng của phẫu thuật đặt van dẫn lưu Ahmed. Ngay từ trước năm 2000 đã có những nghiên cứu hết sức đầy đủ với thời gian theo dõi khá lâu dài về
kết quả sử dụng van dẫn lưu Ahmed trên mắt glôcôm khó điều chỉnh nhãn áp như nghiên cứu của Coleman AL thực hiện trên người Mỹ (1995), của Jimmy Lai thực hiện trên người Trung quốc (2000), của Das JC trên người Ấn độ
(2005)…. Các nghiên cứu này đều cho kết quả hết sức khả quan về khả năng hạ
nhãn áp của van như 78% thành công sau 12 tháng của Coleman hoặc nghiên cứu của Das JC. có tỷ lệ thành công chiếm tới 85,95% sau 1 năm [36][39][75].
Ngoài ra, rất nhiều tác giả cũng đã tiến hành đánh giá hiệu quả của phẫu thuật đặt van Ahmed trên các đối tượng với các hình thái glôcôm khác nhau. Năm 2005, Kirwan C tiến hành đặt van Ahmed điều trị cho 19 mắt trẻ bị glôcôm. Sau 6 tháng 18 trên 19 mắt có nhãn áp điều chỉnh dưới 15 mmHg [68]. Năm 2006, Ozdal PC và Vianna RN đánh giá khả năng điều chỉnh nhãn áp phẫu thuật trên các mắt glôcôm do viêm màng bồđào. Sau 26 tháng theo dõi các tác giả cho biết tỷ lệ thành công đạt tới 94,4% [100]. Đối tượng glôcôm tân mạch cũng được nhiều tác giả quan tâm chú ý. Năm 2009, Jitendra KS. Parihar đặt van Ahmed
điều trị cho bệnh nhân glôcôm tân mạch và báo cáo kết quả thành công 88% trường hợp [62]. Kết quả này hết sức khả quan khi so sánh với tỷ lệ khoảng 30% thành công với điều trị glôcôm tân mạch bằng cắt bè củng – giác mạc.