2.2.4.1 Đánh giá trước điều trị
- Hỏi bệnh
+ Tuổi và giới: bệnh nhân được chia thành 4 nhóm tuổi: dưới 16 tuổi, từ 16 đến 35 tuổi, từ 36 đến 60 tuổi và trên 60 tuổi.
+ Bệnh sử: thời điểm phát hiện bệnh, quá trình theo dõi và các biện pháp điều trị
trước đó. Đặc biệt lưu ý số lần phẫu thuật điều trị glôcôm đã được tiến hành. + Thuốc hạ nhãn áp: số lượng thuốc đang sử dụng, đường dùng và liều dùng. + Triệu chứng cơ năng: đau, kích thích mắt, nhìn mờ và các triệu chứng khác + Các bệnh lý toàn thân kèm theo: đái tháo đường, tăng huyết áp...
+ Trong các trường hợp glôcôm tân mạch: bệnh nhân được ghi nhận các phương pháp điều trị tân mạch võng mạc phối hợp như laser quang đông võng mạc chu biên hoặc tiêm nội nhãn Avastin.
- Các khám nghiệm chức năng
+ Thử thị lực có chỉnh kính: dựa theo phân loại mức độ giảm thị lực của WHO (1999) chúng tôi chia thành 5 nhóm thị lực
Nhóm 1: thị lực ST (-)
Nhóm 3: thị lực từđếm ngón tay 3 mét đến dưới 3/10 Nhóm 4: thị lực từ 3/10 đến 7/10
Nhóm 5: thị lực trên 7/10
+ Đo nhãn áp: nghiên cứu của Tôn Thất Hoạt (1962) cho thấy 95% người Việt Nam có nhãn áp trong khoảng từ 14,5 mmHg đến 24,5 mmHg. Dựa vào kết quả
thống kê trên, chúng tôi chia chỉ số nhãn áp thu được thành 4 nhóm : Nhóm 1: nhãn áp dưới 14 mmHg.
Nhóm 2: nhãn áp từ 14 đến 25 mmHg, nhãn áp bình thường Nhóm 3: nhãn áp từ 26 - 32 mmHg, nhãn áp cao
Nhóm 4: nhãn áp từ 33 mmHg trở lên, nhãn áp rất cao
+ Đo thị trường ngoại vi nếu thị lực trên mức đếm ngón tay 0,5m. Trường hợp thị lực quá thấp chỉđánh giá sơ bộ bằng phương pháp ước lượng.
- Khám mắt
+ Khám sinh hiển vi: đánh giá tình trạng kết mạc, giác mạc, tiền phòng, đồng tử, mống mắt, thể thủy tinh, đánh giá sẹo mổ những lần trước và soi góc tiền phòng bằng kính tiếp xúc Goldmann một mặt gương.
+ Soi đáy mắt: đánh giá tình trạng võng mạc và đĩa thị
• Võng mạc: có xuất huyết, xuất tiết, tân mạch, phù...
• Đĩa thị: có xuất huyết đĩa thị hoặc cạnh đĩa thị, ước lượng đường kính lõm đĩa so với đường kính đĩa thị theo chiều dọc, đánh giá vành thần kinh thị giác và sự chuyển hướng của mạch máu...
- Khám toàn thân và làm các xét nghiệm cơ bản
2.2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
- Tiên lượng cho bệnh nhân và người nhà những tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật
- Bệnh nhân hoặc người nhà ký giấy chấp nhận phẫu thuật
- 1 giờ trước khi phẫu thuật bệnh nhân được uống acetazolamid (Diuramit 0,25gx 2viên) và diazepam (Seduxen 5mg x1viên).
2.2.4.3. Tiến hành phẫu thuật:
Gây tê cạnh nhãn cầu bằng Lidocain 2% x 6-10 ml.
Lựa chọn vị trí đặt van:
Góc cùng đồ trên ngoài được ưu tiên lựa chọn để đặt van dẫn lưu. Tuy nhiên, trong trường hợp kết mạc khu vực cùng đồ trên ngoài không cho phép che phủ kín đĩa van dẫn lưu hoặc tiền phòng phía góc cùng đồ này quá hẹp, các góc khác lần lượt được lựa chọn là cùng đồ trên trong, dưới ngoài và dưới trong. Trong các trường hợp cần chuyển chỗ đặt van dẫn lưu thì thứ tự lựa chọn vị trí
đặt van cũng là các góc cùng đồ trên trong, dưới ngoài và dưới trong. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bộc lộ vị trí đặt van:
Đặt sợi chỉ kéo trên vùng giác mạc trong, sát rìa để bộc lộ cùng đồ trên ngoài (hoặc cùng đồ khác tùy theo vị trí được lựa chọn để phẫu thuật). Sợi chỉ cố định này còn cho phép xoay nhãn cầu theo ý muốn khi khâu cốđịnh đĩa van.
Sử dụng kim 27G tiêm 1ml dung dịch thuốc tê Lidocain 1% dưới bao tenon ở góc cùng đồ định đặt van giúp tê bổ xung cho quá trình phẫu thuật đồng thời bóc tách phần lớn tổ chức dưới bao tenon khỏi củng mạc.
Bộc lộ kết mạc và tenon:
Kết mạc được bộc lộ với đáy ở cùng đồ. Phẫu tích kết mạc và cầm máu
được làm rộng khoảng 3-4 múi giờ và sâu ra phía sau tới gần xích đạo. Vị trí đặt
đĩa van ở giữa hai cơ vận nhãn, phẫu tích hết tenon tránh hiện tượng kẹt tenon hoặc cân cơ làm đẩy đĩa van tuột ra ngoài.
Van dẫn lưu được bơm thông bằng dung dịch BSS với kim 30G trước khi
đặt vào cùng đồ.
Sử dụng kẹp không răng cặp nhẹ nhàng vào thân van tránh tạo vết xước,
đẩy đĩa van vào cùng đồ cách rìa 7-8 mm, phía dưới bao tenon.
Qua hai lỗ có sẵn , khâu cốđịnh đĩa van vào củng mạc bằng chỉ 9/0 nylon.
Đặt ống dẫn lưu vào tiền phòng:
Nới lỏng chỉ kéo đểđưa nhãn cầu về vị trí bình thường
Từ phía sau rìa 0,5mm, sử dụng kim 23G chọc xuyên củng mạc vào tiền phòng theo hướng song song bề mặt mống mắt và nằm ngay sát trên mống mắt
Cắt vát đầu ống silicon có độ dài cách phía trước rìa 1,5-2mm, mặt vát hướng lên trên và song song với bề mặt mống mắt
Kẹp nhẹ nhàng đầu ống để luồn vào tiền phòng qua đường vừa chọc.
Cố định ống dẫn lưu:
Ống dẫn lưu có thểđược cốđịnh theo hai phương pháp: có hoặc không sử
dụng mảnh củng mạc. Việc lựa chọn phương pháp che phủ ống dẫn lưu phụ
thuộc vào khả năng sẵn có mảnh củng mạc và tình trạng của củng mạc bệnh nhân - Trường hợp có mảnh củng mạc: Ống dẫn lưu được khâu áp xuống củng mạc bằng mũi chữ X hoặc U, chỉ 8-9/0 không tiêu. Mũi khâu cần đủ lỏng để
không gây tắc ống. Mảnh củng mạc được cắt với kích thước 4 x 5mm đặt phía trên ống sát rìa. Khâu cố định mảnh ghép vào củng mạc bằng các mũi khâu rời chỉ 9/0 không tiêu.
- Trường hợp không có các loại mảnh ghép sinh học, cần tạo đường hầm củng mạc để che phủ ống. Trong trường hợp này cần tiến hành cố định ống dẫn lưu trước khi luồn ống vào tiền phòng. Tạo vạt củng mạc rộng 4mm, dài 3mm tại vị trí dự định đặt ống dẫn lưu. Cách mép sau của vạt củng mạc 0,5 mm, tạo một
đường hầm củng mạc (theo cùng hướng đi của vạt củng mạc) có kích thước rộng 4 mm x dài 3mm sâu ½ chiều dày củng mạc. Luồn ống dẫn lưu phía dưới đường
hầm và phía dưới vạt củng mạc để vào tiền phòng. Khâu cố định vạt củng mạc bằng chỉ 10/0. Khâu áp ống dẫn lưu xuống củng mạc (tại vị trí tiếp giáp giữa hầm củng mạc và vạt củng mạc) bằng 1 mũi chỉ 10/0 đơn đủ lỏng.
Trường hợp không có mảnh ghép củng mạc và củng mạc của bệnh nhân quá mỏng không thể tạo được đường hầm, chúng tôi khâu phủ trực tiếp vạt kết mạc lên trên ống dẫn lưu sau khi đã cố định ống vào củng mạc bằng một mũi chỉ
chữ U hoặc chữ X, nilon 9/0.
Kết thúc phẫu thuật:
Khâu phủ tenon và kết mạc thật kín bằng chỉ 10/0 mũi chữ U, liên tục. Trường hợp gặp phải các tổn thương kết mạc cần xử trí phức tạp, có thể chọn một trong các phương pháp sau:
- Trong trường hợp sẹo kết mạc phát triển quá nhiều tới cách rìa vài mm (thường gặp sau mổ nhiều lần), có thể sử dụng một vài đường rạch (bằng dao không sắc) trên sẹo kết mạc và tenon để nới lỏng vùng kết mạc. Ngoài ra, các (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
điểm dính của sẹo kết mạc lên nền củng mạc cũng có thể được xử trí bằng cách dùng kéo tù đầu bóc tách từng lớp.
- Trường hợp đã cốđịnh xong van dẫn lưu nhưng không khâu phủđược do kết mạc quá thiếu thì tuỳ mức độ lộ củng mạc mà có kỹ thuật xử trí khác nhau.
Nếu vùng củng mạc hở ít (khoảng 1-2mm), tiếp tục mở kết mạc rìa sang hai bên khoảng 3- 4mm để kết mạc trùng xuống rồi khâu phủ trở lại.
Nếu vùng củng mạc hở rộng hơn (khoảng 3-5mm), tạo 2-3 đường rạch nới lỏng ở cùng đồ bằng dao không sắc. Các đường rạch này cần rất nông, chỉở lớp kết mạc nông và không được chạm tới vùng tenon
Trong trường hợp nặng hơn, cũng có thể khâu đính rìa kết mạc vào nền củng mạc phía dưới sao cho kết mạc ép thật tốt xuống nền. Kết mạc sẽ tiếp tục phát triển và che kín mảnh ghép phủống sau 3-6 tuần.
Trong trường hợp cùng đồ trên ngoài quá xơ dính hoặc đã bị sử dụng để
phẫu thuật lỗ rò nhiều lần, có thể tiến hành đặt van dẫn lưu ở cùng đồ khác với cùng kỹ thuật.
Phẫu tích kết mạc Bơm thông ODL Đặt ODL vào cùng đồ
Khâu cốđịnh đĩa dẫn lưu Cắt ống dẫn lưu Mở vào tiền phòng
Phủ mảnh củng mạc Cốđịnh mảnh CM Khâu kết mạc
Hình 2.1 : Các thì phẫu thuật
Tạo vạt củng mạc sát rìa Tạo đường hầm củng mạc nối tiếp vạt
Luồn ống dẫn lưu vào dưới đường hầm Ống dẫn lưu nằm dưới đường hầm
Hình 2.2: Tạo đường hầm củng mạc (trường hợp không có mảnh củng mạc) 2.2.4.4. Chăm sóc hậu phẫu và theo dõi sau điều trị
- Chống viêm, chống nhiễm khuẩn bằng corticosteroid và kháng sinh tra mắt 4- 6 lần ngày trong thời gian 1 tháng.
- Tra Atropin 0.5% trong 10 ngày
- Thuốc giảm đau đường uống trong 3 ngày
- Khám mắt sau phẫu thuật 1 ngày, 2 tuần, 1, 3, 6 tháng và 1 năm, 18 tháng.
2.2.4.5. Đánh giá kết quả Các biến số nghiên cứu:
Bảng 2.1: Bảng chỉ số nghiên cứu Nhóm biến số Các chỉ số Định nghĩa bổ xung/ Phân loại Phương pháp thu thập Công cụ Tuổi Phân độ tuổi Hỏi bệnh Bệnh án nghiên cứu Bệnh toàn thân Bệnh liên quan đến tình trạng bệnh tại mắt Hỏi bệnh Bệnh án nghiên cứu Thông tin bệnh nhân Tiền sử bệnh mắt Số lần phẫu thuật kết mạc Số lần phẫu thuật hạ NA Thời gian từ lần phẫu thuật kết mạc gần nhất Các thuốc hạ NA hiện dùng Bệnh mắt phối hợp Điều trị bệnh mắt phối hợp Hỏi bệnh Bệnh án nghiên cứu Triệu chứng cơ năng Đau, cộm, chói chảy nước mắt Hỏi bệnh Bệnh án nghiên cứu Tình trạng nhãn cầu trước PT Tình trạng kết, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, TTT, dịch kính, võng mạc Khám bệnh Máy SHV*(Inami), kính Goldmann Đèn soi đáy mắt (Carl Zeiss) TL nhìn xa TL nhìn xa có kính TL nhìn xa theo nhóm Đo TL Bảng đo TL Landoll Kính lỗ Đánh giá Kết quả Nhãn áp Trị số nhãn áp Đo NA NA kế Maclacop quả
NA theo nhóm cân 10g
Thị trường TT chu biên Đo TT TT kế Goldmann
Tế bào nội
mô giác mạc
Mật độ tế bào Đếm tế bào Máy đếm tế bào nội
mô giác mạc (TOPCON) Tiền phòng Độ sâu TP Xuất huyết TP Góc tiền phòng Khám bệnh Máy SHV*(Inami), kính Goldmann
Thể thủy tinh Mức độđục TTT Khám bệnh Máy SHV*(Inami)
Mống mắt Tân mạch Khám bệnh Máy SHV*(Inami)
kính Goldmann
Đĩa thị Lõm đĩa theo chiều dọc Khám bệnh Đèn soi đáy mắt (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
(Carl Zeiss) Van dẫn lưu ODL Kết mạc phủ van Đĩa dẫn lưu Khám bệnh Máy SHV*(Inami) Cản trở vận nhãn Lác Song thị Khám bệnh Hỏi bệnh Máy SHV*(Inami) Bệnh án nghiên cứu Kết quả chung
Phân mức độ Khám bệnh Máy SHV*(Inami)
kính Goldmann Đèn soi đáy mắt (Carl Zeiss) Bệnh án nghiên cứu Mối liên quan Chỉ số OR So sánh các tỷ lệ
Liên quan giữa các triệu chứng trước – sau mổ Liên quan các biểu hiện Thuật toán phân tích Phần mềm thống kế SPSS 15.0
trước mổ với kết quả PT * SHV: sinh hiển vi Đánh giá kết quả cụ thể - Kết quả cơ năng: dựa vào biểu hiện biến đổi của triệu chứng đau nhức và kích thích mắt (cộm, chảy nước mắt): Đau nhức: gồm 3 mức độ:
− Tốt: các triệu chứng đau nhức hết hoàn toàn
− Trung bình: các triệu chứng đau giảm
− Xấu: Các triệu chứng đau không giảm hoặc tăng
Kích thích mắt: gồm có biểu hiện kích thích mắt hay không và mức độ
kích thích mắt nặng hay nhẹ:
− Kích thích mắt nhẹ: phát hiện khi hỏi bệnh. Bệnh nhân chảy nước mắt ít, chỉ cộm mắt nhẹ.
− Kích thích mắt nặng: bệnh nhân tự phàn nàn với bác sĩ. Mắt chói, cộm nhiều, chảy nước mắt liên tục khiến bệnh nhân khó mở mắt.
- Kết quả về chức năng:
+ Đánh giá sự biến đổi về thị lực:
Thị lực được phân nhóm dựa vào cách phân loại thị lực của WHO 1999 Sự biến đổi thị lực được đánh giá theo thị lực tăng, giảm hay giữ nguyên so với trước phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, tham khảo cách xác định mức biến đổi thị lực của Carlos Souza (2007), chúng tôi xác định mức độ biến đổi thị
lực như sau [126]:
Với những trường hợp thị lực dưới 1/10, bất cứ sự biến đổi thị lực nào (tăng, giảm) cũng đều được coi là có ý nghĩa.
Các trường hợp thị lực từ 1/10 trở lên, thị lực biến đổi ít nhất 2 dòng mới có ý nghĩa (các trường hợp từ trên 1/10 bị giảm thị lực xuống ĐNT cũng được coi là biến đổi có ý nghĩa)
+ Đánh giá biến đổi nhãn áp: do các mắt có nhãn áp từ 10mmHg trở xuống kéo dài thường có xu hướng teo nhãn cầu và nhãn áp khó đo được bằng nhãn áp kế
Maclacov, đồng thời do mức nhãn áp từ 26 mmHg trở lên được xác định là mức nhãn áp cao (Tôn Thất Hoạt, 1973), chúng tôi phân chia nhãn áp sau điều trị
thành 4 mức như sau:
− Nhãn áp thấp: nhãn áp dưới 10 mmHg
− Nhãn áp điều chỉnh không dùng thuốc: nhãn áp từ 10 đến 25 mmHg không cần dùng thuốc bổ sung
− Nhãn áp điều chỉnh với thuốc: nhãn áp từ 10 - 25 mmHg có thuốc bổ sung
− Nhãn áp không điều chỉnh: nhãn áp trên 25 mmHg dù đã dùng thuốc bổ sung
Điều trị tra thuốc hạ nhãn áp bổ sung:
Betoptic S 2 lần / ngày trong 1 tuần
Nếu nhãn áp chưa xuống dưới 26 mmHg: Betoptic S 2 lần / ngày kết hợp Azopt 3lần / ngày trong vòng 1 tuần
Nếu nhãn áp tiếp tục không điều chỉnh xuống dưới 26 mmHg, chúng tôi cho tra bổ sung Alphagan P 2 lần / ngày. Đồng thời, chúng tôi tiến hành rạch phá bao xơ trong trường hợp xác định sự xuất hiện của pha tăng nhãn áp.
Quang đông thể mi để điều chỉnh nhãn áp được thực hiện trong trường hợp sau 1 tuần sử dụng 3 thuốc tra nhưng nhãn áp không xuống dưới 26 mmHg. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Đánh giá những thay đổi của thị trường:
Sự biến đổi của thị trường sau điều trịđược đánh giá thông qua biểu hiện mở rộng thị trường, thu hẹp thị trường và thị trường ổn định.
Trên thị trường Goldmann, với các tét sáng có cùng kích thước, người bình thường có thể phát hiện sự thay đổi khi cường độ sáng giảm 50%, tương
ứng 3dB. Khi kích thước tét sáng là III (kích thước trung bình 4mm2) thì cứ giảm ngưỡng cảm thụ ánh sáng 3dB, thị trường sẽ thu hẹp 100[109]. Chính vì vậy, trong nghiên cứu này, bất cứ sự biến đổi thị trường nào từ 100 trở lên đều được coi là biến đổi có ý nghĩa.
- Kết quả thực thể:
+ Về tình trạng đĩa thị và lõm đĩa: Biến đổi của đĩa thị và lõm đĩa trên lâm sàng
được đánh giá thông qua tỷ sốđường kính lõm / đĩa theo chiều dọc (C/D).
− Lõm đĩa hồi phục: khi tỷ số C/D giảm
− Lõm đĩa không thay đổi: khi tỷ số C/D không đổi
− Lõm đĩa rộng thêm: khi tỷ số C/D tăng + Tình trạng van dẫn lưu thủy dịch:
Đĩa chứa thủy dịch: vị trí và tình trạng cố định trên củng mạc (áp tốt vào củng mạc, tình trạng di lệch và ảnh hưởng tới cơ vận nhãn)
Tình trạng ống dẫn lưu thủy dịch: vị trí, hướng đi, tình trạng bít tắc,…
− Tốt: đầu ODL trong tiền phòng 2-3mm, song song bề mặt mống mắt. Đĩa dẫn lưu không cản trở vận nhãn. Van dẫn lưu không hở.
− Trung bình: ODL trong tiền phòng di lệch nhẹ, chìm vào mống mắt