KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) chăm sóc sẹo bọng kết mạc sau mổ đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị glôcôm phức tạp

ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm bệnh lý thần kinh thị giác với chế sinh bệnh khác nhau, khởi phát tổn thương tế bào hạch võng mạc lớp sợi thần kinh Trên lâm sàng, bệnh biểu teo lõm đĩa thị giác, tổn thương thị trường điển hình thường liên quan đến tăng nhãn áp (NA) Trên giới Việt Nam, glôcôm bệnh nguy hiểm, nguyên nhân hàng đầu gây mù hồi phục Theo nghiên cứu Tổ chức Y tế giới (WHO) có 5,2 triệu người mù hai mắt glơcơm Đây vấn đề nhiều nghiên cứu đề cập tới tỷ lệ bệnh ngày gia tăng, tác nhân gây bệnh phức tạp, khó kiểm sốt Theo nghiên cứu mang tính dự báo đến năm 2020 ước tính có khoảng 79,6 triệu người mắc bệnh glơcơm Trong số trường hợp, phương pháp điều trị thuốc hạ NA laser cắt mống mắt chu biên khơng đáp ứng u cầu điều trị phương pháp phẫu thuật (PT) lựa chọn để điều chỉnh NA cắt bè củng mạc Tuy nhiên có số trường hợp sau tăng sinh xơ gây bít tắc lỗ rị, khiến NA khơng trì mức cần thiết phải PT lại nhiều lần tỷ lệ thất bại cao Trong trường hợp nhiều tác giả giới nước ứng dụng PT đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng để điều trị nhận thấy giải pháp giúp điều chỉnh NA hiệu PT đặt van dẫn lưu thủy dịch định mắt glôcôm khó, mổ nhiều lần nhiều phương pháp khác trước thất bại Sau phẫu thuật NA điều chỉnh tốt giúp giữ lại bảo tồn thị lực (TL) tối đa có cho bệnh nhân glơcơm Tuy nhiên việc chăm sóc (CS) sau đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng phức tạp, diễn biến lâm sàng có nhiều biểu khác với dạng PT lỗ rò khác Đặc biệt sau PT đặt van thường có giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua xuất vào khoảng – 24 tuần sau PT Chính nên sau PT bệnh nhân (BN) không theo dõi CS đặc biệt khả tăng NA giai đoạn tăng NA thống qua làm nốt TL cịn lại ỏi BN Trong số nghiên cứu giới, phương pháp massage rạch bọng xơ để điều chỉnh NA đề cập đến đem lại hiệu tốt Tuy nhiên, việc CS sẹo bọng sau PT đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng chưa nhắc đến Việt Nam Như muốn thực đề tài nghiên cứu ” Chăm sóc sẹo bọng kết mạc sau mổ đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phịng điều trị glơcơm phức tạp” MỤC TIÊU: Đánh giá tình trang sẹo bọng kết mạc mắt có biểu tình trạng tăng nhãn áp thoáng qua sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng Đánh giá kết sau chăm sóc sẹo bọng kết mạc CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GLÔCÔM PHỨC TẠP VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 1.1.1 Giải phẫu góc tiền phịng Hình 1: Giải phẫu góc tiền phịng 1.1.2 Glơcơm Glơcơm bệnh đầu dây thần kinh thị giác tiến triển mạn tính đặc trưng tổn hại thị trường, sợi thần kinh thị giác thường liên quan đến tình trạng NA cao (WHO,1995) Bệnh có tỷ lệ mắc cao, tiến triển suốt đời đặc biệt nguy hiểm mù glơcơm gây khơng thể hồi phục Mặc dù chế bệnh sinh chưa làm sáng tỏ hoàn toàn sinh lý bệnh glơcơm có liên quan chặt chẽ đến chế tiết dẫn lưu thủy dịch khu vực phần trước nhãn cầu Thủy dịch tế bào khơng sắc tố thể mi tiết vào hậu phịng với lưu lượng 2,2 μl/phút Sau đó, thuỷ dịch qua khe mặt trước thể thuỷ tinh mặt sau mống mắt qua đồng tử để vào tiền phòng Khoảng 80% thuỷ dịch dẫn lưu khỏi tiền phịng góc tiền phịng, qua vùng bè củng giác mạc vào ống Schlemm, theo tĩnh mạch nước đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc để hòa vào hệ thống tuần hoàn chung 20% lượng thuỷ dịch cịn lại ngồi khơng phụ thuộc vào áp lực nội nhãn theo đường màng bồ đào - củng mạc Trong số trường hợp, lưu thông thủy dịch bị cản trở tổn thương vùng góc tiền phòng, nghẽn đồng tử,…khiến áp lực nội nhãn, yếu tố nguy bệnh glơcơm tăng cao [2][3] Chính thế, lưu thủy dịch có vai trò quan trọng ổn định NA chế bệnh sinh bệnh glôcôm Cũng vậy, điều trị bệnh lý glơcơm, nhiều phương pháp PT ứng dụng để điều chỉnh NA cách làm tăng khả thoát lưu thủy dịch tăng khoảng lưu thơng thủy dịch ngồi nhãn cầu 1.1.3 Phẫu thuật lỗ rị glơcơm phức tạp Ngay từ kỷ 19, phẫu thuật lỗ rò nhiều dạng khác thực để điều trị glơcơm hình thái Kỹ thuật PT lỗ rò sử dụng phổ biến cắt bè củng – giác mạc Trong PT cắt bè củng – giác mạc, lỗ dẫn lưu thủy dịch tạo thành phần bề dày củng mạc vạt củng mạc phủ lên Qua lỗ dẫn lưu, thủy dịch từ tiền phịng ngồi hầu hết tập trung khoang kết mạc để thoát khỏi nhãn cầu Theo Jonathan Hersler (1980), thủy dịch từ khoang kết mạc hấp thụ vào hệ thống tuần hoàn chung tĩnh mạch nước ngấm trực tiếp qua kết mạc hòa vào lớp phim nước mắt Với tỷ lệ thành công lên tới 80 - 95% tùy theo nghiên cứu nên kể từ lần ứng dụng vào năm 1969 tới nay, cắt bè củng – giác mạc xem biện pháp lựa chọn để xử trí tất trường hợp glôcôm NA không điều chỉnh với thuốc laser Tuy nhiên, số trường hợp glôcôm tân mạch, glơcơm chấn thương,…PT thường có kết hạn chế Năm 1999, Mietz H cộng thực nghiên cứu diện rộng để đánh giá hiệu phương pháp cắt bè củng – giác mạc lên hình thái glơcơm có nguy khơng điều chỉnh NA sau phẫu thuật (gọi tắt glôcôm phức tạp) Trong thời gian theo dõi trung bình 27,9 tháng, tác giả nhận thấy tỷ lệ thất bại PT thường cao nhóm BN glơcơm phức tạp : glôcôm chấn thương (30%), glôcôm viêm màng bồ đào (50%), glôcôm tân mạch (80%), glôcôm bẩm sinh (40%), glôcôm số hội chứng (23,8%) glôcôm mắt PT lỗ rò (48,8%),… [13] Rất nhiều nghiên cứu trước sau đưa nhận định tương tự tình trạng khó điều chỉnh NA mắt glơcơm đặc biệt Có nhiều nguyên nhân dẫn đến thất bại PT nhiên thất bại liên quan chặt chẽ với hình thành tổ chức xơ kết mạc gây bít tắc đường thủy dịch hình thành Sự phát triển xơ mức thường xảy số mắt có đặc điểm như: người trẻ tuổi (lớp tenon người trẻ thường dày khả tăng sinh xơ mạnh người nhiều tuổi), có dịch kính sát mép mổ (một dạng protein đặc biệt có dịch kính làm kích thích nguyên bào xơ phát triển mạnh khiến trình liền sẹo diễn mức), thủy dịch biến đổi (thủy dịch sau mổ nội nhãn có nhiều protein chất kích thích tăng sinh nguyên bào xơ), có máu, protein huyết tương tế bào viêm vết thương (gây kích thích chuyển dạng đại thực bào thành nguyên bào xơ) ,….[9][10] Có nhiều phương pháp ứng dụng để hạn chế tình trạng tăng sinh xơ hớt bao Tenon, lạng thượng củng mạc, kết hơp thuốc chống chuyển hóa (5 Fluoro Uracil Mitomycin C),… kết thường không cao khả hạn chế tăng sinh xơ khơng kéo dài 1.1.4 Chăm sóc sau phẫu thuật glôcôm chung - Nhận định bệnh nhân sau mổ + Thời gian mổ, tình trạng sau mổ: đau, nhức, chảy máu, đỏ mắt + Tình trạng toàn thân BN: ăn, ngủ, thay đổi tư nằm nghỉ, nhận thức bệnh glôcôm - Chẩn đốn chăm sóc: BN đau PT có nguy xảy biến chứng như: đứt chỉ, xẹp tiền phòng, nhiễm trùng mắt mổ, thiếu hụt dinh dưỡng thói quen ăn kiêng, BN mù thiếu kiến thức bệnh glôcôm - Kế hoạch chăm sóc : giảm đau cho BN, phát sớm dấu hiệu bất thường, hạn chế biến chứng, hướng dẫn chế độ ăn, giáo dục sức khỏe, tuyên truyền, phổ biến kiến thức bệnh glôcôm cho BN người nhà - Thực chăm sóc +Thực y lệnh thuốc chống viêm, giảm đau theo cho phù hợp, an ủi, động viên tinh thần cho BN + Thay băng mắt cho BN hàng ngày: quan sát mắt khơ hay bẩn, có dính máu khơng? mi mắt hay bẩn, có phù nề, có đỏ khơng? tra thuốc theo phiếu + Hướng dẫn BN cách thay đổi tư thế: đỡ gáy BN muốn ngồi dậy, tránh ngồi dậy đột ngột, BN phải nằm nghiêng, chống tay từ từ ngồi dậy (trong trường hợp khơng có người giúp) BN khơng nằm sấp, khơng gác tay lên trán, tránh tì đè vào nhãn cầu + Hướng dẫn BN người nhà cách vệ sinh mắt, vệ sinh buồng bệnh: không sờ tay bẩn vào mắt BN phải mặc trang phục bệnh viện, giường bệnh, buồng bệnh phải gọn gàng, + Phổ biến kiến thức bệnh glôcôm cho BN người nhà (lồng ghép vào buổi họp BN hướng dẫn BN trước xuất viện) Sau xuất viện BN cần tái khám hẹn có dấu hiệu bất thường Tuân thủ nghiêm chỉnh y lệnh dùng thuốc bác sĩ Những người có huyết thống với BN có dấu hiệu như: nhức mắt, đau đầu, nhìn thấy có sương mờ … phải khám sở chuyên khoa mắt để phát bệnh điều trị kịp thời Cho BN ăn thức ăn mềm, dễ tiêu hóa, uống đủ nước để tránh táo bón[5] [6] 1.2 PHẪU THUẬT ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH TIỀN PHÒNG Van dẫn lưu thủy dịch Ahmed (New World Medical) Mateen Ahmed đề xuất lần sử dụng lâm sàng vào năm 1993 Van thiết kế dạng ống dẫn lưu (nối thơng với tiền phịng) tiếp nối với đĩa dẫn lưu (đặt cách xa rìa) 1.2.1.Cấu tạo van dẫn lưu thủy dịch Ahmed Củng mạc Hình 2: Van dẫn lưu thủy dịch Ahmed Có loại van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng Ahmed: van cứng (S2) với đĩa van làm chất liệu PMMA van mềm (FP7) với đĩa van làm chất liệu silicon mềm loại van có cấu tạo giống độ rộng, độ dài, diện tích Tuy nhiên, van mềm làm mỏng (0,9mm) so với van cứng (1,9mm) quanh đĩa van mềm gờ bao quanh van cứng Van mềm có khả kéo dãn tốt dễ uốn cong van cứng Bộ phận điều chỉnh lưu lượng thủy dịch van Ahmed khoang nhỏ có cấu tạo tinh tế nằm nơi tiếp giáp ống đĩa dẫn lưu Khoang hình thành silicon mỏng tạo thành van chiều theo kiểu van chân khơng Lá silicon mỏng thay đổi hình dạng nhờ lượng thủy dịch từ lịng ống Nhờ đó, tùy thuộc vào chênh lệch NA với bên ngồi nhiều hay mà lượng thủy dịch nhiều hay tương ứng Các nhà sản xuất thiết kế để van Ahmed mở áp lực thủy dịch đạt 8mmHg [7][11] Trong PT đặt van dẫn lưu, đĩa van dẫn lưu đặt kết mạc sâu đồ, ống dẫn lưu nối thơng với tiền phịng 1.2.2 Các biến đổi mô học quanh đĩa van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng Cũng tất chất liệu nhân tạo khác, van dẫn lưu thủy dịch đặt vào kết mạc gây nên loạt đáp ứng sinh học thể như: phản ứng viêm (viêm cấp, viêm mạn hình thành tổ chức hạt), phản ứng tổ chức miễn dịch với vật lạ hình thành vỏ xơ bao quanh vật liệu nhân tạo - Phản ứng viêm Giai đoạn viêm xuất sau van dẫn lưu đặt vào kết mạc với biểu tập trung tế bào bạch cầu đa nhân trung tính, tiểu cầu,…quanh van dẫn lưu Sau giai đoạn viêm cấp, vào khoảng ngày thứ đến ngày thứ sau đặt van, tế bào bạch cầu đa nhân trung tính thay dần đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, báo hiệu bước chuyển sang giai đoạn viêm mạn Giai đoạn hình thành tổ chức hạt lấp đầy tổ chức đặc trưng xuất nguyên bào sợi, tân mạch chất ngoại bào Càng sau, sợi collagen (týp III) nhiều thay cho nguyên bào sợi - Phản ứng với chất liệu lạ Phản ứng với chất liệu van dẫn lưu biểu có mặt tế bào khổng lồ thành phần hình thành tổ chức hạt nguyên bào xơ, đại thực bào,… Do chất liệu (polypropylen, silicon) thường tạo cho bề mặt van dẫn lưu trơn nhẵn nên thành phần phản ứng chủ yếu đại thực bào Trên tiêu mô học thường thấy quanh van dẫn lưu tập trung hai hàng đại thực bào, nhiều sợi fibrin không nhiều tế bào khổng lồ - Hình thành vỏ xơ bao quanh van dẫn lưu Hình thành vỏ xơ bao quanh van dẫn lưu phản ứng hay gặp làm ảnh hưởng tới kết PT đặt van dẫn lưu tiền phịng điều trị glơcơm Phản ứng tạo vỏ xơ quanh đĩa van dẫn lưu khác cá thể Tuy nhiên, tiếp xúc với thủy dịch glơcơm bề mặt đĩa khiến khả hình thành bao xơ trở nên đáng kể Lớp vỏ xơ hình thành quanh đĩa dẫn lưu tiếp xúc với thành phần thủy dịch gồm lớp: lớp vỏ collagen mạch máu có nguồn gốc từ thượng củng mạc phía ngồi lớp tế bào gây giáng hóa fibrin phía trong, hai lớp có độ dày tương đương Độ dày cuối lớp bao xơ quanh đĩa dẫn lưu phụ thuộc vào tương tác hai lớp vỏ [7] 1.2.3 Biến đổi của sẹo bọng kết mạc lâm sàng Năm 1992, Buskirk (1992) nghiên cứu nhận thấy có tương quan hình ảnh lâm sàng hiệu chức bọng thấm Bọng có chức tốt thường tỏa lan, dẹt, không căng, vô mạch, nhiều vi nang liền lớp biểu mô kết mạc (dấu hiệu đặc trưng) Ngược lại, bọng có chức bọng khu trú, nhiều mạch máu, kết mạc bọng xơ dính với thượng củng mạc q căng, khơng có bọng (rị bọng tắc nghẽn lỗ rò) Cũng dựa nhận xét tương tự, năm 1994, Kanski tiến hành phân loại sẹo bọng lâm sàng thành týp - Týp 1: Bọng mỏng, xuất nhiều nang nhỏ, kết dòng thuỷ dịch thấm qua kết mạc Đây bọng thấm tốt - Týp 2: Bọng dẹt, mỏng, toả lan, vô mạch (khác với vùng kết mạc xung quanh) Đây bọng thấm tốt - Týp 3: Bọng khơng thấm hậu xơ hố kết mạc Bọng có đặc điểm dẹt, khơng có khoang vi nang, có nhiều mạch máu bề mặt - Týp 4: Bọng nang bao Tenon bọng gồ cao, hình vịm, khoang bao Tenon phình trương ra, nhiều mạch máu Khoang giữ thuỷ dịch làm tác dụng bọng thấm Các týp sẹo bọng kết mạc Hình 3:Sẹo bọng týp Hình 4: Sẹo bọng týp Hình 5: Sẹo bọng týp 1.3 GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA SAU PHẪU THUẬT 1.3.1 Diễn biến sau mổ đặt van dẫn lưu thủy dịch Ahmed Diễn biến thường phức tạp trải qua ba giai đoạn: Giai đoạn hạ NA: thường từ ngày tới 3-4 tuần sau mổ Trong giai đoạn này, bọng xơ dần hình thành xung quanh đĩa dẫn lưu nên khu vực thấm lan toả, mạch máu cương tụ NA thấp từ 2-3mmHg tới 12-13 mmHg Giai đoạn tăng NA: 3-6 tuần sau mổ kéo dài tới 4-6 tháng Lúc bọng xơ hình thành khu trú quanh đĩa dẫn lưu có biểu cương tụ viêm rõ rệt vồng cao Trong đa số trường hợp, lớp vỏ xơ bị thoái triển phần thủy dịch ngồi dễ dàng NA tự trở điều chỉnh Một số trường hợp, NA tăng cao tới 30 mmHg Lúc này, thông thường dạng thuốc tra chỗ điều chỉnh NA Tuy nhiên số trường hợp thuốc tra không đủ tác dụng, phương pháp rạch xé bao xơ quanh đĩa van PT hạ NA áp bổ sung cần áp dụng Giai đoạn ổn định NA: diễn sau giai đoạn tăng NA kéo dài Giai đoạn đặc trưng ổn định NA mức 15-20 mmHg bọng thấm nằm phía đĩa dẫn lưu có thành dày, hình vịm khơng có biểu mạch máu viêm 1.3.2 Giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua sau phẫu thuật Giai đoạn tăng NA thống qua diễn biến lâm sàng thơng thường sau PT đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phịng Đây tình trạng NA tăng khoảng từ tuần tới tháng sau PT sau tự giảm xuống mà khơng cần có hỗ trợ Tình trạng tăng NA thường liên quan tới xuất bọng xơ kết mạc Giai đoạn tăng NA thoáng qua đề cập tới nhiều nghiên cứu giới Tỷ lệ xuất pha tăng NA nghiên cứu Kyoko Ishida (2006) người Mỹ da trắng gặp 26% người Mỹ gốc phi gặp 35%[8] Nghiên cứu Netland PA[15] thực năm 2009 38 mắt BN glôcôm tân mạch cho thấy có tới 36,8% trường hợp có biểu giai đoạn tăng NA thoáng qua Trên y văn, giai đoạn tăng NA thoáng qua gặp nhiều sử dụng van Ahmed so với loại van khơng có phận tạo sức cản riêng biệt van Molteno Baerveldt[12][14] Nguyên nhân tượng diện tích đĩa dẫn lưu van Molteno đôi (270mm 2) van Baerveldt (350 500mm 2) lớn nhiều so với van Ahmed (185mm 2) Mặt khác, trình đặt van khơng có phận tạo van riêng biệt, phẫu thuật viên thường ngăn chặn thủy dịch ngồi nhanh chóng nút tự tiêu để thắt ống dẫn lưu Ngược lại, sau PT đặt van Ahmed, tổ chức kết mạc thường tiếp xúc với thủy dịch cách nhanh chóng Chính tiếp xúc tổ chức kết mạc với thủy dịch sớm sau PT yếu tố kích thích để tổ chức xơ phát triển mạnh 10 Tổng 24 (52,2%) 22 (47,8%) 46 (100%) tỷ lệ sẹo bọng týp3, týp4 hai loại van dẫn lưu khơng có khác biệt có ý nghĩa 3.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CÁC BIỆN PHÁP CHĂM SÓC SẸO BỌNG SAU MỔ ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH CÓ BIỂU HIỆN CỦA GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA Trong số 46 trường hợp có biểu giai đoạn tăng NA thống qua sau đặt van, 19 trường hợp (41,3%) điều trị massage vùng sẹo bọng, 27 trường hợp (58,7%) điều trị rạch phá bao xơ Thời gian CS sẹo bọng trung bình 8,9 ± 9,0 tuần số lần xử trí sẹo bọng trung bình 1,7 ± 0,9 lần 3.3.1 Biến đổi nhãn áp sau thực phương pháp chăm sóc sẹo bọng Bảng 3.12 Biến đổi nhãn áp trước sau chăm sóc NATB trước can thiệp P trước NATB sau can P sau thiệp 17,7 ± 2,8 19,2± 2,8 18,6±2,9 Massage 26,7± 2,1 0,051 0,083 Rạch bao xơ 28,1± 2,8 Chung 27,5± 2,6 P 0,036 Như vậy, NA trung bình trước can thiệp lớn đáng kể so với sau can thiệp NA trung bình mắt điều trị massage đơn rạch phá bao xơ (sau massage thất bại) khơng có khác biệt Bảng 3.13: Chênh lệch nhãn áp trung bình trước sau can thiệp Chênh lệch NATB Massage (n=19) Rạch bao 8,9± 3,1 8,9± 3,4 Chênh lệch NA trước – sau can thiệp 0mmH 10mmH g 0 g 3(11,1%) 15(78,9%) 15(55,6%) g 4(21,1%) 9(33,3%) xơ(n=27) Chung (n=46) 8,9± 3,3 3(6,5%) 30(65,2%) 13(28,3%) 78,9% trường hợp NA hạ phương pháp massage có lượng NA hạ khoảng 5-10mmHg Trong số trường hợp cần dùng đến phương pháp rạch phá bao xơ có 6,5% trường hợp NA hạ khoảng 5mmHg Khơng có trường hợp NA không hạ sau tiến hành CS sẹo bọng 3.3.2 Biến đổi thị lực sau chăm sóc sẹo bọng Bảng 3.14: Biến đổi thị lực sau chăm sóc 23 TL tăng TL giữ nguyên TL giảm Massage (15,8%) 16 (84,2%) Rạch phá bao xơ (11,1%) 23 (85,2%) (3,7%) Chung (13%) 39 (84,8%) (2,2%) Sau massage nhãn cầu không trường hợp giảm TL, có Tổng 19 (100%) 27 (100%) 46 (100%) trường hợp (3,7%) giảm TL sau rạch phá bao xơ Đa số trường hợp khơng có biểu giảm TL sau CS sẹo bọng 3.3.3 Biến chứng sau chăm sóc sẹo bọng Bảng 3.15: Biến chứng xuất huyết kết mạc XHKM Massage Rạch phá bao xơ Chung N % N % N % Có 10,5 22,2 17,4 Không 17 89,5 21 77,8 38 82,6 Tổng 19 100,0 27 100,0 46 100,0 Biểu xuất huyết kết mạc sau CS bao xơ xảy 10,5% trường hợp massage nhãn cầu 22,2% rạch phá bao xơ Bảng 3.16: Biến chứng rò kết mạc kéo dài Seidel Massage Rạch phá bao xơ N % Chung N % N % (+) Có 0 29,6 17,4 Không 19 100,0 19 70,4 38 82,6 Tổng 19 100,0 27 100,0 46 100,0 Hiện tượng rò kết mạc kéo dài ngày (Seidel (+) xảy mắt có rạch phá bao xơ, chiếm tỷ lệ 29,6% Bảng 3.17:Biến chứng tổn thương biểu mô giác mạc Massage Rạch phá bao xơ Chung N % N % N % Có 10,5 14,8 13,0 Không 17 89,5 23 85,2 40 87,0 Tổng 19 100,0 27 100,0 46 100,0 Biểu tổn thương biểu mơ giác mạc có phương pháp CS, 10,5% mắt điều trị massage 14,8% mắt điều trị rạch xé bao xơ có biểu tổn thương biểu mô giác mạc 3.3.4 Đáp ứng chung của mắt bệnh nhân với phương pháp chăm sóc sẹo bọng Bảng 3.18: Đáp ứng chung với phương pháp chăm sóc Mức đáp ứng Khơng đáp ứng Do NA Đáp ứng phần Do TL Do biến chứng 24 Đáp ứng tốt Tổng N 13 6,5 2,2 33 46 19,6 28,3 Tỷ lệ % 71,7 100 Sau CS sẹo bọng có 28,3% trường hợp đáp ứng phần 71,7% đáp ứng tốt, khơng có trường hợp khơng đáp ứng với CS 25 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1 Tuổi Giai đoạn tuổi niên trung niên chiếm tỷ lệ cao số BN có biểu giai đoạn tăng NA thoáng qua sau PT đặt van Điều hoàn toàn phù hợp với nhận định Uitto (2008) tác giả cho khả tăng sinh xơ người trẻ cao so với người nhiều tuổi Chính khả tăng sinh xơ giúp cho tượng hình thành bao xơ quanh đĩa van dẫn lưu xảy người trẻ nhanh mạnh người già 4.1.2 Hình thái giai đoạn bệnh Hình thái glơcơm ngun phát PT thất bai chiếm tỷ lệ gần ½ số mắt có biểu giai đoạn tăng NA thoáng qua sau PT đặt van Năm 1995, Barbara A Smythe tiến hành nghiên cứu thủy dịch người nhận thấy thủy dịch người bình thường có yếu tố ức chế phát triển nguyên bào xơ Tác giả nhận thấy yếu tố ức chế hoạt động yếu mắt glơcơm hồn tồn khơng hoạt động mắt vừa PT Ngoài ra, sau PT nội nhãn, thủy dịch xuất thêm chất Elastin, Fibronectin yếu tố tăng trưởng có khả hoạt hóa nguyên bào xơ Khả đặc biệt cao BN glôcôm PT Hơn nữa, khả cịn kéo dài sau PT Đây trở ngại lớn cho PT lần sau Phẫu thuật đặt van dẫn lưu có khả giúp hạ NA tốt nhược điểm CS hậu phẫu lâu dài, có biến chứng nặng giá thành cao nên thường sử dụng trường hợp điều trị glôcôm phức tạp sử dụng phương pháp hạ NA khác thuốc, laser PT cắt bè khơng cịn hiệu qủa BN định đặt van dẫn lưu thường giai đoạn muộn TL thấp Như vậy, sau PT đặt van dẫn lưu, biểu tăng NA có nguy gây chút chức thị giác lại BN đẩy BN vào giai đoạn cuối bệnh Chính vậy, việc CS sẹo bọng sau PT đặt van có ý nghĩa quan trọng giúp cho chức thị giác trì ổn định 26 4.2 BIẾN ĐỔI KẾT MẠC VÙNG SẸO BỌNG TRÊN LÂM SÀNG 4.2.1 Tình trạng kết mạc vùng sẹo bọng có biểu của giai đoạn tăng nhãn áp thống qua Tình trạng hình thành bao xơ quanh đĩa van dẫn lưu biểu tình trạng khơng có thủy dịch xuống kết mạc vùng đĩa van dẫn lưu biểu týp Tuy nhiên trường hợp bao xơ quanh van gồ cao khiến đẩy lồi cao vùng kết mạc đĩa dẫn lưu týp Chính vậy, trường hợp có biểu giai đoạn tăng NA thống qua bao xơ hình thành quanh đĩa van dẫn lưu, hình ảnh thể lâm sàng dạng týp (52,2%) týp (47,8%) Thời gian xuất bao xơ kết mạc tương ứng với thời gian xuất giai đoạn tăng NA thoáng qua vào khoảng 7-8 tuần khoảng thời gian nhắc đến nhiều nghiên cứu giới nghiên cứu Netland (2009) hay nghiên cứu Kyoko I (2006) [8][15] 4.2.2 Tương quan tình trạng sẹo bọng với yếu tố trước can thiệp Trên y văn, pha tăng NA thường gặp nhiều sử dụng van Ahmed so với loại van phận tạo sức cản riêng biệt van Molteno đôi van Baerveldt[12][14] Nguyên nhân tượng diện tích đĩa dẫn lưu van Molteno đôi (270mm 2) van Baerveldt (350 500mm 2) lớn nhiều so với van Ahmed (185mm2) Mặt khác, trình đặt loại van khơng có phận tạo van riêng biệt, phẫu thuật viên thường ngăn chặn thủy dịch ngồi nhanh chóng nút tự tiêu để thắt ống dẫn lưu Ngược lại, sau PT đặt van Ahmed, tổ chức kết mạc thường tiếp xúc với thủy dịch cách nhanh chóng Chính tiếp xúc tổ chức kết mạc với thủy dịch sớm sau PT yếu tố kích thích để tổ chức xơ phát triển mạnh Trong nghiên cứu này, khác biệt biểu kết mạc vùng đĩa van loại van sử dụng khơng có khác biệt Tuy nhiên biểu lại có khác khác biệt mức NA trước can thiệp khác Những trường hợp có NA trước can thiệp cao (trên 32mmHg) có biểu sẹo bọng týp Việc hình thành bao xơ khu trú sát đĩa van dẫn lưu (khơng tạo vịm xơ kết mạc – týp 3) khiến NA tăng cao nhanh chóng phần nguyên nhân tượng 27 4.3 BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ CÁC BIỆN PHÁP CHĂM SÓC SẸO BỌNG SAU MỔ ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH CÓ BIỂU HIỆN CỦA GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA 4.3.1 Biến đổi nhãn áp sau thực phương pháp chăm sóc sẹo bọng Mặc dù hai phương pháp CS sẹo bọng sau mổ đặt van dẫn lưu có hiệu hạ NA tốt giúp cho NA trung bình sau can thiệp thấp đáng kể so với trước can thiệp (P=0,036) độ chênh lệch NA trước – sau can thiệp hai phương pháp can thiệp có khác biệt định Biện pháp massage nhãn cầu giúp kết mạc di trượt bề mặt đĩa van dẫn lưu, nhờ cầu nối xơ đứt rời phần bao xơ mỏng bị kéo rách Sự mở thơng phần bao xơ giúp thủy dịch xung quanh hạ NA nhanh chóng Các trường hợp cịn có đáp ứng với phương pháp massage nhãn cầu thường có lớp bao xơ mỏng , cầu xơ dính khơng nhiều Chính vậy, sau can thiệp đa số trường hợp hạ NA tốt (100% trường hợp NA hạ mmHg) Khi phương pháp massage khơng có hiệu quả, việc sử dụng kim để rạch phá bao xơ áp dụng Thông thường, quan sát thấy tượng vùng bọng thấm gồ lên xẹp xuống nhanh chóng sau rút kim Hiện tượng Seidel (+) xảy vịng 30-60 phút sau BN cần khám lại vòng -5 ngày Kỹ thuật rạch bao xơ dùng tới 4-5 lần thời kỳ tăng NA sau PT Khi kỹ thuật massage thơng thường khơng cịn có hiệu chứng tỏ bao xơ quanh đĩa van dẫn lưu xơ dày nhiều cầu nối Đây lý khiến số trường hợp (11,1%) sau rạch bao xơ NA hạ (dưới 5mmHg) 4.3.2 Biến đổi thị lực sau chăm sóc sẹo bọng Hiệu hỗ trợ hạ NA tốt công tác CS sẹo bọng sau PT phản ánh thông qua hiệu trì TL BN sau can thiệp Trong nhóm nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy có trường hợp có biểu giảm TL Đây trường hợp có NA cao sau khoảng tháng việc điều trị thuốc không đáp ứng kéo dài khiến TL giảm nhanh chóng khoảng thời gian 28 4.3.3 Biến chứng sau chăm sóc sẹo bọng Các biến chứng xảy sau can thiệp không nhiều Tuy nhiên tượng Seidel (+) xảy mắt áp dụng phương pháp rạch phá bao xơ biến chứng xuất huyết kết mạc tổn thương biểu mô giác mạc lại xảy hai phương pháp Tổn thương xuất huyết kết mạc tổn thương biểu mô giác mạc mắt áp dụng biện pháp massage xảy nhân viên y tế thực động tác mạnh mắt có kết mạc mỏng cương tụ (do viêm, tổn thương sau mổ) Trong trình thực động tác massage, ý nhẹ nhàng kết mạc số mắt yếu, đồng thời van dẫn lưu cứng khiến cho tổn thương gây tránh khỏi Tình trạng cương tụ kết mạc mắt glôcôm phức tạp kết hợp với biểu tình trạng bao xơ dày, nhiều cầu dính khiến cho xuất huyết kết mạc sau can thiệp dễ dàng xảy Tuy nhiên, sử dụng kim nhỏ (30G) thận trọng trình rạch phá bao xơ nên tỷ lệ xuất huyết kết mạc nghiên cứu chiếm khoảng 22% Hơn tình trạng xuất huyết thường không nặng nề hết sau 1-2 tuần điều trị thuốc tra Biến chứng thứ hai nhắc đến sau rạch xé bao xơ tượng Seidel (+) kéo dài Hiện tượng Seidel vị trí chọc kim vào kết mạc thường diễn khoảng 30-60 phút sau can thiệp Tuy nhiên nghiên cứu này,do có kết hợp tiêm thuốc 5Fluorouracin để chống xơ sau rút kim kết mạc cách xa vùng rạch xơ nên tượng Seidel (+) thường kéo dài trường hợp có rạch phá bọng xơ thơng thường Trong nghiên cứu có 29,6% trường hợp tượng Seidel kéo dài ngày Tuy nhiên với thuốc tra dinh dưỡng bề mặt tăng cường khả liền sẹo Sanlein, Systance, tượng Seidel(+) sau 1-2 tuần Biến chứng cuối ghi nhận tổn thương biểu mô giác mạc Đây thực chất biến chứng sử dụng thuốc Fluoro Uracil Để hạn chế biến chứng này, tiến hành rửa bề mặt nhãn cầu sau tiêm thuốc Tuy nhiên số trường hợp biểu mô giác mạc nhạy cảm thuốc giải phóng từ từ qua vị trí chọc kim qua kết mạc khiến biểu mô giác mạc bị tổn thương âm ỉ 29 sau vài ngày Tình trạng tổn thương biểu mơ giác mạc thường không kéo dài sau sử dụng thuốc tra dinh dưỡng giác mạc thông thường 4.3.4 Đáp ứng chung của mắt bệnh nhân với phương pháp chăm sóc sẹo bọng Khả điều chỉnh NA tốt, khơng gây giảm TL biến chứng làm tỷ lệ đáp ứng tốt với phương pháp CS sẹo bọng cao tới 71,7% trường hợp Các trường hợp đáp ứng phần có nguyên nhân NA hạ (3 trường hợp), TL giảm (1 trường hợp) chủ yếu biến chứng(9 trường hợp) Tuy nhiên, biến chứng nhẹ xử trí nhanh chóng với thuốc tra thơng thường Điều cho thấy phương pháp CS sẹo bọng đơn giản, an tồn có giai đoạn tăng NA thống qua sau PT ngăn ngừa hậu nặng nề chức thị giác tác động tình trạng tăng NA gây 30 KẾT LUẬN Trong trình làm nghiên cứu khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt trung ương từ tháng đến tháng 10 năm 2011, thu thập 46 mắt 46 BN có 19 mắt (41,3%) điều trị massage, 27 mắt (58,7%) điều trị rạch phá bao xơ Đánh giá tình trạng sẹo bọng kết mạc: - Đa số trường hợp có sẹo bọng xơ dẹt (týp 3) 52,2% sẹo bọng dạng nang (týp 4) 47,8% khơng có sẹo bọng (týp 1, 2) - Thời gian xuất sẹo bọng xơ trung bình 7,9 ± 8,6 tuần (sớm tuần, muộn 20 tuần) - Thời gian tăng NA thoáng qua từ đến 24 tuần Đánh giá kết sau chăm sóc sẹo bọng: - Biến đổi NA: + Hạ NA trung bình sau can thiệp 18,6 ± 2,9 mmHg + Hạ NA sau CS 8,9 ± 3,3 mmHg 100% trường hợp Trong phương pháp massage hạ NA 8,9 ± 3,1mmHg, rạch phá bao xơ hạ NA 8,9 ± 3,4 mmHg - Biến đổi TL: + TL tăng: mắt (13%) + TL giữ nguyên: 39 mắt (84,8%) + TL giảm: mắt (2,2%) - Biến chứng: + Xuất huyết kết mạc: massage mắt (10,5%), rạch phá bao xơ mắt (22,2%) + Rò kết mạc: mắt (29,6%) rạch phá bao xơ + Tổn thương biểu mô: massage mắt (10,5%), rạch phá bao xơ mắt (14,8%) - Đáp ứng chung: 33 mắt (71,7%) đáp ứng tốt, 13 mắt (28,3%) đáp ứng phần 31 KIẾN NGHỊ Bệnh nhân cần tuân thủ nghiêm ngặt chế độ dùng thuốc hướng dẫn chăm sóc: - BN khơng tự ý thức thao tác massage - Quên tra thuốc, tra thuốc liều: dẫn đến tác dung phụ - Tự mua thuốc không theo đơn, tra thuốc không kỹ thuật - Dùng thuốc không quy định, tuyệt đối không bỏ điều trị Bệnh viện cần sớm xây dựng quy trình chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật glơcơm phức tạp chuẩn an tồn đưa vào thực tiễn bệnh viện - Lập hồ sơ theo dõi - Đào tạo kỹ CS sẹo bọng Cần có nghiên cứu thực lâu dài hơn, với số lượng BN lớn hơn, nhiều hình thái glôcôm khác để đánh giá hiệu lâu dài biện pháp CS sẹo bọng kết mạc sau mổ đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị glôcôm 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO A TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bùi Thị Vân Anh (2011, “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phịng điều trị số hình thái glôcôm” Luận án tốt nghiệp tiễn sỹ y học, Trường ĐH Y Hà Nội, 2011 Nguyễn Xuân Nguyên (1974), Nhãn khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 1974 Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, Thái Thọ (1996), Giải phẫu ứng dụng lâm sàng sinh lý thị giác, Nhà xuất Y học, Hà Nội Chu Thị Vân (2002), Nghiên cứu đặt ống dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị số tăng nhãn áp tái phát glôcôm tân mạch, Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II, trường Đại học Y Hà Nội Giáo trình giảng dạy Điều dưỡng nhãn khoa, Bộ Y tế - Bệnh viện Mắt trung ương – 2012 trang 188 - 189 Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh tập I, Nhà xuất Y học, Hà Nội 2002 trang 325 – 326 B TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH Ayyala RS.; Duarte, Jessica Laursen; Sahiner, Nurettin (2006) “Glaucoma drainage devices: state of the art”, Expert Review of Medical Devices, Vol 3(4), July 2006 , pp 509-521(13) Kyoko Ishida, PA Netland (2006) “Ahmed Glaucoma Valve Implantation in African American and White Patients”, Arch Ophthalmol.; 124, pp 800-806 Jeremy P Joseph, Ian Grierson, PhD; Roger A Hitchings (1989) “Chemotactic Activity of Aqueous Humor: A Cause of Failure of Trabeculectomies”, Arch Ophthalmol.; 107(1), pp 69-74 10 Khaw PT, Chang L, Wong TT, Mead A, et al (2001) “Modulation of wound healing after glaucoma surgery”, Curr Opin Ophthalmol.;12(2), pp.143-8 11 Lim K., Allan B, Lloyd A, et al (1998) “Glaucoma drainage devices; past, present, and future”, Br J Ophthalmol; 82, pp.1083-1089 12 Maya Eibschitz-Tsimhoni, RM Schertzer (2005) “Incidence and Management of Encapsulated Cysts Following Ahmed Glaucoma Valve Insertion” Journal of Glaucoma,14 (4), pp 276-279 33 13 Mietz H; Raschka B; Krieglstein G K (1999) “Risk factors for failures of trabeculectomies performed without antimetabolites” The British journal of ophthalmology; 83(7), pp 814-21 14 Nouri-Mahdavi K, Caprioli J (2003) “Evaluation of the hypertensive phase after insertion of the Ahmed Glaucoma Valve”, Am J Ophthalmol, 136, pp.1001-1008 15 Peter A Netland, MD PhD “The Ahmed Glaucoma Valve in Neovascular Glaucoma” (An AOS Thesis), Trans Am Ophthalmol Soc 2009 December; 107: 325–342 34 MỤC LỤC Trang CHƯƠNG 1.1 GLÔCÔM PHỨC TẠP VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 1.1.1 Giải phẫu góc tiền phịng .3 1.1.3 Phẫu thuật lỗ rò glôcôm phức tạp 1.1.4 Chăm sóc sau phẫu thuật glơcơm chung 1.2 PHẪU THUẬT ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH TIỀN PHÒNG .6 1.2.1.Cấu tạo van dẫn lưu thủy dịch Ahmed 1.2.2 Các biến đổi mô học quanh đĩa van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng - Phản ứng viêm - Phản ứng với chất liệu lạ .8 - Hình thành vỏ xơ bao quanh van dẫn lưu 1.2.3 Biến đổi sẹo bọng kết mạc lâm sàng 1.3 GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA SAU PHẪU THUẬT 1.3.1 Diễn biến sau mổ đặt van dẫn lưu thủy dịch Ahmed 1.3.2 Giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua sau phẫu thuật 10 1.3.3 Xử trí bao xơ điều trị tình trạng tăng nhãn áp thoáng qua sau phẫu thuật 11 - Tình hình nghiên cứu xử trí bao xơ quanh đĩa van dẫn lưu giới .11 CHƯƠNG 13 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 13 2.1.3 Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu 14 Là nghiên cứu lâm sàng, theo dõi trình điều trị áp dụng phương thức lấy mẫu thuận tiện 14 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 14 2.2.3 Khảo sát thông tin chung bệnh nhân mắt nghiên cứu trước can thiệp 14 2.2.4 Khảo sát dấu hiệu kết mạc quanh đĩa van dẫn lưu có biểu giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua .15 2.2.5 Các phương pháp chăm sóc sẹo bọng thuốc dùng 15 - Massage quanh đĩa van dẫn lưu 15 2.2.6 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng: 17 2.2.7 Xử lý số liệu 17 2.2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 17 2.2.9.Địa điểm nghiên cứu thời gian nghiên cứu 18 CHƯƠNG 19 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU TRƯỚC CAN THIỆP 19 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 19 3.1.2 Đặc điểm chung mắt nghiên cứu trước can thiệp 20 3.2 ĐÁNH GIÁ BIẾN ĐỔI KẾT MẠC VÙNG SẸO BỌNG KHI CÓ BIỂU HIỆN CỦA GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA 22 3.2.1 Tình trạng sẹo bọng có biểu giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu .22 3.2.2 Tương quan tình trạng sẹo bọng với yếu tố trước can thiệp 22 3.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CÁC BIỆN PHÁP CHĂM SÓC SẸO BỌNG SAU MỔ ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH CĨ BIỂU HIỆN CỦA GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THỐNG QUA 23 3.3.1 Biến đổi nhãn áp sau thực phương pháp chăm sóc sẹo bọng 23 3.3.2 Biến đổi thị lực sau chăm sóc sẹo bọng 23 3.3.3 Biến chứng sau chăm sóc sẹo bọng 24 3.3.4 Đáp ứng chung mắt bệnh nhân với phương pháp chăm sóc sẹo bọng 24 CHƯƠNG 26 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 4.1.1 Tuổi .26 4.1.2 Hình thái giai đoạn bệnh 26 4.2 BIẾN ĐỔI KẾT MẠC VÙNG SẸO BỌNG TRÊN LÂM SÀNG 27 4.2.1 Tình trạng kết mạc vùng sẹo bọng có biểu giai đoạn tăng nhãn áp thoáng qua .27 4.2.2 Tương quan tình trạng sẹo bọng với yếu tố trước can thiệp 27 4.3 BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ CÁC BIỆN PHÁP CHĂM SÓC SẸO BỌNG SAU MỔ ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY DỊCH CÓ BIỂU HIỆN CỦA GIAI ĐOẠN TĂNG NHÃN ÁP THOÁNG QUA 28 4.3.1 Biến đổi nhãn áp sau thực phương pháp chăm sóc sẹo bọng 28 4.3.2 Biến đổi thị lực sau chăm sóc sẹo bọng 28 4.3.3 Biến chứng sau chăm sóc sẹo bọng 29 4.3.4 Đáp ứng chung mắt bệnh nhân với phương pháp chăm sóc sẹo bọng 30 KẾT LUẬN 31 ... Chăm sóc sẹo bọng kết mạc sau mổ đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phịng điều trị glơcơm phức tạp? ?? MỤC TIÊU: Đánh giá tình trang sẹo bọng kết mạc mắt có biểu tình trạng tăng nhãn áp thoáng qua sau. .. BN bị glôcôm phức tạp điều trị PT đặt van dẫn lưu Ahmed tiền phòng thỏa mãn tiêu chuẩn sau: 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - BN PT đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng Ahmed có sẹo bọng kết mạc -... sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng Đánh giá kết sau chăm sóc sẹo bọng kết mạc CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GLÔCÔM PHỨC TẠP VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 1.1.1 Giải phẫu góc tiền phịng Hình