Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả sau chăm sóc sẹo bọng kết mạc trên những mắt có biểu hiện tình trạng tăng nhãn áp (NA) tạm thời sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.
Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 CHĂM SÓC SẸO BỌNG KẾT MẠC SAU MỔ ĐẶT VAN DẪN LƯU THỦY TIỀN PHỊNG ĐIỀU TRỊ GLƠCƠM PHỨC TẠP Bùi Thị Vân Anh*; Hà Đức Thiện*; Nguyễn Xuân Hiệp*; Nguyễn Thị Thu Hiền* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết sau chăm sóc sẹo bọng kết mạc mắt có biểu tình trạng tăng nhãn áp (NA) tạm thời sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả can thiệp lâm sàng Can thiệp chăm sóc sẹo bọng (massage vùng sẹo bọng rạch phá bao xơ kết mạc) cho mắt đặt van dẫn lưu Ahmed tiền phòng Bệnh viện Mắt Trung ương có biểu tăng NA tạm thời sau phẫu thuật Kết quả: từ tháng đến 10 - 2011, can thiệp cho 46 mắt (46 bệnh nhân [BN]), đó, 19 mắt (41,3%) massage vùng sẹo bọng, 27 mắt (58,7%) massage sẹo bọng kết hợp rạch phá bao xơ Sau can thiệp, NA trung bình đạt 18,6 ± 2,9 mmHg Đa số BN thị lực tăng giữ nguyên (97,8%) Đáp ứng đạt kết tốt 71,7% Biến chứng thường gặp: xuất huyết kết mạc, rò kết mạc, tổn thương biểu mơ giác mạc (GM) Kết luận: chăm sóc sẹo bọng sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu tiền phòng phương pháp can thiệp an tồn có hiệu điều chỉnh tốt NA mắt có giai đoạn tăng NA tạm thời * Từ khóa: Glơcơm; Sẹo bọng kết mạc; Van dẫn lưu Ahmed Bleb Management after Ahmed Valve Implantation in Refractory Glaucoma Eyes Summary Objectives: To report the results of hypertension phase treatment of refratory glaucoma eyes with Ahmed valve by bleb management Subjects and method: Clinical observation, noncomparative case series Bleb managements (massage and needling bleb) were applied to refractory glaucoma eyes having hypertension phase after Ahmed valve implanted Results: We had managed 46 blebs of 46 patients (19 eyes = 41.3%) with bleb massage and 27 eyes (58.7%) with bleb massage and bleb needling from January to October 2011 After intervention, average IOP was 18.6 ± 2.9 mmHg AV increased and stable in 97.8% Complications were conjuctival hemorrhage, conjuctival leakage, corneal lesion Susscess was in 71.7%, incomplete susscess was in 28.3% Conclusion: Bleb management after implantation Ahmed valve is good method to control IOP and to conserve AV in refractory glaucoma eyes * Key words: Glaucoma; Bleb; Ahmed valve ĐẶT VẤN ĐỀ Trong điều trị glôcôm, bên cạnh cắt bè củng GM, phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng áp dụng để điều trị cho trường hợp glôcôm phức tạp Phương pháp đem lại hiệu điều chỉnh NA tốt, độ an toàn cao, giữ lại bảo tồn thị lực tối đa có cho BN glơcơm * Bệnh viện Mắt Trung ương Người phản hồi (Corresponding): Bùi Thị Vân Anh (buivananh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 05/01/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 09/02/2017 Ngày báo đăng: 02/03/2017 193 Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 Tuy nhiên, việc chăm sóc sau đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng phức tạp, diễn biến lâm sàng đa dạng Đặc biệt, sau phẫu thuật đặt van thường có giai đoạn tăng NA thống qua xuất vào khoảng - 24 tuần sau phẫu thuật [5] Chính vậy, sau phẫu thuật, BN khơng theo dõi chăm sóc đặc biệt, giai đoạn tăng NA thống qua làm nốt thị lực lại ỏi BN Trên giới, phương pháp massage rạch bọng xơ để điều chỉnh NA đề cập đem lại hiệu tốt Tuy nhiên, việc chăm sóc sẹo bọng sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng chưa nghiên cứu nhiều Việt Nam Vì vậy, chúng tơi thực đề tài nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá kết sau chăm sóc sẹo bọng kết mạc mắt có biểu tăng NA thoáng qua sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Trong thời gian từ tháng đến 10 2011, tiến hành theo dõi đánh giá 46 mắt (46 BN) bị glôcôm phức tạp, điều trị phẫu thuật đặt van dẫn lưu Ahmed tiền phòng Bệnh viện Mẳt Trung ương Đưa vào nghiên cứu mắt có biểu tăng NA tạm thời sau phẫu thuật, đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu, có đủ thời gian theo dõi ≥ tháng Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả loạt ca lâm sàng lấy mẫu thuận tiện BN sau lựa chọn vào nhóm nghiên cứu phân nhóm theo tuổi, đánh giá mức thị lực, NA Tình trạng sẹo bọng kết mạc phân loại theo Kanski (1974) [1] chăm sóc sẹo bọng theo quy trình: 194 * Massage (day ấn vùng sẹo bọng) hướng dẫn BN cách massage quanh đĩa van dẫn lưu: tra thuốc tê dicain1% mắt lần cách phút BN liếc hướng đối diện với vị trí đặt van Dùng ngón tay trỏ áp vào mi (mi van đặt đồ trên, mi van đặt đồ dưới), tiến hành massage nhẹ nhàng lên nhãn cầu (qua mi) song song với bờ mi - phút Tra thuốc chống viêm có chứa corticosteroid (predfort 1%) - lần/ngày * Rạch phá bao xơ kết mạc: thực mắt massage vùng sẹo bọng, sau 30 phút NA không điều chỉnh Tra tê dicain1% lần, cách phút Đặt vành mi cố định Sử dụng kim 30G xuyên qua kết mạc vùng bọng xơ từ phía rìa sẹo bọng Tiến hành kéo, rạch nhẹ theo bờ vùng bọng thấm khoảng - mm rạch - lần trượt bề mặt đĩa dẫn lưu theo hướng khác Rút kim nhẹ nhàng Tiêm mg/0,2 ml fluorouracil kết mạc đồ đối diện vị trí đặt van dẫn lưu Dùng 10 ml nước muối sinh lý rửa bề mặt nhãn cầu Tra thuốc kháng sinh (oflovid 0,3%) - lần/ngày Tra thuốc chống viêm có chứa corticosteroid (predfort 1%) - lần/ngày * Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng: - Khơng đáp ứng với chăm sóc: NA khơng giảm - Đáp ứng phần: NA giảm < mmHg NA giảm > mmHg có giảm thị lực có biến chứng - Đáp ứng tốt: NA giảm > mmHg, không gây giảm thị lực, khơng có biến chứng * Thu thập xử lý số liệu: theo mẫu hồ sơ nghiên cứu xử lý phần mềm SPSS 15.0 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2017 KT QU NGHIấN CU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Trong trình làm nghiên cứu Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt Trung ương, thu thập 46 mắt (46 BN) đạt tiêu chuẩn lựa chọn Biểu tăng NA tạm thời gặp nhiều lứa tuổi 36 - 60 (43,5%) Đây lứa tuổi có khả phản ứng tăng sinh xơ mạnh (Uitto, 2008) [2] Tăng NA tạm thời xuất lứa tuổi < 16 (4%) BN trẻ tuổi già 75 tuổi, tuổi trung bình 43,7 Cả hai giới nam nữ có tỷ lệ mắc bệnh, nam mắc nhiều nữ, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Bảng 1: Đặc điểm mắt BN trước can thiệp n % n % Glôcôm nguyên phát 20 43,5 Sơ phát 15,2 Glôcôm tân mạch 13 Tiến triển 17,4 Glôcôm chấn thương 19,6 Trầm trọng 19,5 Glơcơm sau cắt dịch kính 8,7 Gần mù, mù 26 56,6 Glôcôm hội chứng ICE 15,2 ST (-) 2,2 NA bình thường 0 ST (+) - < đếm ngón tay (ĐNT) m 29 63,0 NA cao 44 95,7 ĐNT m - < 3/10 19,6 NA cao 4,3 3/10 - < 7/10 13,0 ≥ 7/10 2,2 46 100 Đặc điểm Hình thái NA Tổng 46 BN thuộc hình thái glôcôm nguyên phát phẫu thuật thất bại chiếm tỷ lệ cao (43,5%) Các mắt phẫu thuật hạ NA lần trước đặt van dẫn lưu với số lần phẫu thuật trung bình 1,98 ± 1,2 lần, thời gian theo dõi tháng Morrison J.C (2003) nghiên cứu nhận thấy thủy dịch người bình thường có yếu tố ức chế phát triển nguyên bào xơ Các yếu tố hoạt động yếu mắt glôcôm không hoạt động mắt vừa phẫu thuật [3] Ngoài ra, sau phẫu thuật nội nhãn, thủy dịch xuất thêm chất elastin, 100 Đặc điểm Giai đoạn Thị lực Tổng fibronectin yếu tố tăng trưởng, có khả hoạt hóa nguyên bào xơ Khả đặc biệt cao BN glôcôm phẫu thuật kéo dài sau phẫu thuật Đây yếu tố thúc đẩy trình tăng sinh sau phẫu thuật, dẫn đến tỷ lệ tăng NA tái phát BN phẫu thuật nhiều lần Phần lớn, tăng NA tạm thời xảy mắt giai đoạn nặng bệnh glôcôm Tỷ lệ mắt giai đoạn gần mù mù chiếm tới 56,6% Trước can thiệp, khơng có trường hợp NA < 25 mmHg, BN (4,3%) có NA cao 195 Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 Về van dẫn lưu Góc ngồi sử dụng đặt van nhiều (82,6%) Ngoài ra, van đặt góc ngồi (10,9% mắt), góc 2,2% 4,3% Số mắt đặt van dẫn lưu cứng S2 (67,4%) nhiều mắt đặt van dẫn lưu mềm (32,6%) Bảng 2: Đặc điểm sẹo bọng có biểu giai đoạn tăng NA Tương quan với sẹo bọng Đặc điểm n % Sẹo týp Sẹo týp Cao 22 (50%) 22 (50%) Rất cao (100%) Cứng S2 14 (45,2%) 17 (54,8%) Mềm FP7 10 ( 66,7%) (33,3%) 24 (52,2%) 22 (47,8%) Đặc điểm Dạng sẹo Tổng Týp 0 Týp 0 Týp 24 52,2 Týp 22 47,8 46 100,0 Đa số trường hợp có biểu sẹo bọng dạng nang (týp 4) với bao Tenon, bọng gồ cao, hình vòm, nhiều mạch máu bề mặt (47,8%) bọng xơ dẹt (týp 3) với đặc điểm dẹt, khơng có khoang vi nang, có nhiều mạch máu bề mặt (52,2%) Tình trạng xơ dính kết mạc xuống củng mạc làm hạn chế thoát thủy dịch, dẫn đến tăng NA Thời gian xuất sẹo bọng xơ kết mạc trung bình 7,9 ± 8,6 tuần (sớm tuần, muộn 20 tuần) tương ứng với thời gian xuất tăng NA tạm thời Đây khoảng thời gian nhắc đến nhiều nghiên cứu giới Netland (2009) hay Kyoko I (2006) [4, 5] Trong nghiên cứu, khơng có khác biệt biểu kết mạc vùng đĩa van loại van sử dụng Tuy nhiên, biểu lại có khác biệt tùy theo 196 NA Van dẫn lưu Tổng mức NA trước can thiệp 50% BN NA cao có biểu bọng dạng vòm xơ, 50% có biểu sẹo bọng xơ dẹt Những trường hợp có NA trước can thiệp cao (> 32 mmHg) có biểu sẹo bọng týp Việc hình thành bao xơ khu trú sát đĩa van dẫn lưu (không tạo vòm xơ kết mạc - týp 3) khiến NA tăng cao nhanh chóng, phần nguyên nhân tượng Hiệu hạ NA biện pháp chăm sóc sẹo bọng sau mổ đặt van dẫn lưu thủy dịch Trong số 46 BN biểu tăng NA tạm thời sau đặt van, 19 BN (41,3%) điều trị massage vùng sẹo bọng, 27 BN (58,7%) điều trị rạch phá bao xơ Thời gian chăm sóc sẹo bọng trung bình 8,9 ± 9,0 tuần, số lần xử trí sẹo bọng trung bình 1,7 0,9 ln Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 3-2017 Bảng 3: Biến đổi NA sau thực phương pháp chăm sóc sẹo bọng Phương pháp can thiệp NA trung NA trung bình trước p trước bình sau can thiệp can thiệp p sau Chênh lệch NA trung bình Chênh lệch NA trước - sau can thiệp (mmHg) 10 Tổng 0,083 8,9 ± 3,1 0 15 (78,9%) (21,1%) 19 Massage 26,7 ± 2,1 0,051 17,7 ± 2,8 Rạch xơ 28,1 ± 2,8 19,2 ± 2,8 8,9 ± 3,4 15 (11,1%) (55,6%) (33,3%) 27 Chung phương 27,5 ± 2,6 pháp 18,6 ± 2,9 8,9 ± 3,3 (6,5%) 13 (28,3%) 46 p 30 (65,2%) 0,036 NA trung bình mắt điều trị massage đơn rạch phá bao xơ (sau massage thất bại) không khác biệt 78,9% BN hạ NA phương pháp massage có lượng NA hạ khoảng - 10 mmHg Trong số trường hợp phải sử dụng phương pháp rạch phá bao xơ, 6,5% BN NA hạ (< mmHg) Khơng có trường hợp NA khơng hạ sau chăm sóc sẹo bọng Mặc dù hai phương pháp chăm sóc sẹo bọng sau mổ đặt van dẫn lưu có hiệu hạ NA tốt, giúp NA trung bình sau can thiệp thấp đáng kể so với trước can thiêp (p = 0,036), độ chênh lệch NA trước - sau can thiệp hai phương pháp có khác biệt định Biện pháp massage nhãn cầu giúp kết mạc di trượt bề mặt đĩa van dẫn lưu, nhờ cầu nối xơ đứt rời phần bao xơ mỏng bị kéo rách Việc mở thơng phần bao xơ giúp thủy dịch thoát xung quanh NA nhanh chóng hạ xuống Các trường hợp đáp ứng với phương pháp massage nhãn cầu thường có lớp bao xơ mỏng, cầu xơ dính khơng nhiều Chính vậy, sau can thiệp, đa số BN hạ NA tốt (100% BN có NA hạ > mmHg) Khi phương pháp massage khơng có hiệu quả, việc sử dụng kim để rạch phá bao xơ áp dụng Thông thường, quan sát thấy tượng vùng bọng thấm gồ lên xẹp xuống nhanh chóng sau rút kim Hiện tượng Seidel (+) xảy vòng 30 - 60 phút sau BN cần khám lại vòng - ngày Kỹ thuật rạch bao xơ dùng tới - lần thời kỳ tăng NA sau phẫu thuật Khi kỹ thuật massage thông thường khơng có hiệu quả, chứng tỏ bao xơ quanh đĩa van dẫn lưu xơ dày nhiều cầu nối Đây lý khiến số trường hợp (11,1%) sau rạch bao xơ NA hạ (< mmHg) Bảng 4: Biến chứng sau chăm sóc sẹo bọng Phương pháp Massage Rạch phá bao xơ Chung phương pháp Biến chứng n % n % n % Xuất huyết kết mạc 10,5 22,2 17,4 Seidel (+) 0 29,6 17,4 Tổn thương biểu mô GM 10,5 14,8 13,0 197 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 3-2017 Biến chứng xảy sau can thiệp khơng nhiều Tuy nhiên, tượng rò kết mạc (29,6%) xảy mắt áp dụng phương pháp rạch phá bao xơ biến chứng xuất huyết kết mạc (10,5% BN massage nhãn cầu 22,2% rạch phá bao xơ) tổn thương biểu mô GM (10,5% mắt massage 14,8% mắt rạch xé bao xơ) lại xảy hai phương pháp Tổn thương xuất huyết kết mạc tổn thương biểu mô GM mắt áp dụng biện pháp massage xảy nhân viên y tế thực động tác mạnh mắt có kết mạc mỏng cương tụ (do viêm, tổn thương sau mổ) Trong trình thực động tác massage, ý nhẹ nhàng, kết mạc số mắt yếu, đồng thời van dẫn lưu cứng nên tổn thương điều tránh khỏi Tình trạng cương tụ kết mạc mắt glôcôm phức tạp kết hợp với biểu tình trạng bao xơ dày, nhiều cầu dính làm cho xuất huyết kết mạc sau can thiệp dễ xảy Tuy nhiên, sử dụng kim nhỏ (30G) thận trọng trình rạch phá bao xơ, nên tỷ lệ xuất huyết kết mạc nghiên cứu khoảng 22% Hơn nữa, tình trạng xuất huyết không nặng nề hết sau - tuần điều trị thuốc tra Biến chứng thứ hai nhắc đến sau rạch xé bao xơ tượng Seidel (+) kéo dài Hiện tượng Seidel vị trí chọc kim vào kết mạc thường diễn khoảng 30 - 60 phút sau can thiệp Tuy nhiên, nghiên cứu này, có kết hợp tiêm thuốc fluorouracin để chống xơ sau rút kim kết mạc cách xa vùng rạch xơ, nên tượng Seidel (+) kéo dài trường hợp rạch phá bọng xơ thông thường Trong nghiên cứu, 29,6% BN có tượng Seidel kéo dài > ngày Tuy nhiên, việc dùng thuốc tra dinh dưỡng bề mặt tăng cường khả liền sẹo sanlein, systance , tượng Seidel (+) sau - tuần Biến chứng cuối ghi nhận tổn thương biểu mô GM Đây thực chất biến chứng sử dụng thuốc fluorouracil Để hạn chế biến chứng này, rửa bề mặt nhãn cầu sau tiêm thuốc Tuy nhiên, số trường hợp biểu mô GM nhạy cảm thuốc giải phóng từ từ qua vị trí chọc kim qua kết mạc làm biểu mơ GM bị tổn thương âm ỉ sau vài ngày Tình trạng tổn thương biểu mơ GM thường khơng kéo dài sau sử dụng thuốc tra dinh dưỡng GM thông thường Bảng 5: Đáp ứng chung mắt BN với phương pháp chăm sóc sẹo bọng Mức đáp ứng Không đáp ứng n Đáp ứng phần Đáp ứng tốt Tổng Do NA Do thị lực Do biến chứng 33 46 19,6 71,7 100 13 Tỷ lệ % 6,5 2,2 28,3 198 Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 Sau chăm sóc sẹo bọng, 28,3% BN đáp ứng phần 71,7% đáp ứng tốt, khơng có trường hợp khơng đáp ứng với chăm sóc Khả điều chỉnh NA tốt, khơng gây giảm thị lực biến chứng làm tỷ lệ đáp ứng tốt với phương pháp chăm sóc sẹo bọng cao (71,7% BN) Các trường hợp đáp ứng phần NA hạ (3 BN), cần dùng thuốc hạ NA bổ sung, thị lực giảm (1 BN) chủ yếu biến chứng (9 BN) Tuy nhiên, biến chứng nhẹ xử trí nhanh chóng với thuốc tra thông thường Điều cho thấy với phương pháp chăm sóc sẹo bọng đơn giản, an tồn có tăng NA tạm thời sau phẫu thuật, ngăn ngừa hậu nặng nề chức thị giác tác động tình trạng tăng NA gây KẾT LUẬN Chăm sóc sẹo bọng sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu tiền phòng phương pháp can thiệp an tồn có hiệu quả, điều chỉnh tốt NA mắt có giai đoạn tăng NA tạm thời TÀI LIỆU THAM KHẢO Kanski J.J Treatment of late endophthalmitis associated with filtering blebs Arch Ophthalmol 1974, May, 91 (5), pp.339-343 Uitto J The role of elastin and collagen in cutaneous aging: intrinsic aging versus photoexposure J Drugs Dermatol JDD 2008, Vol 7, No 2, Suppl, pp.s12-166, Morrison J.C, Acott T.S Anatomy and physiology of aqueous humor outflow In: Glaucoma - Science and Practice New York: Thieme Medical Publishers Inc 2003, pp.34-41 Netland P The Ahmed glaucoma valve in neovascular glaucoma (An AOS Thesis) Trans Am Ophthalmol Soc 2009, December, Vol 107, pp.325-342 Ishida K, Netland P.A Ahmed glaucoma valve implantation in African American and white patients Arch Ophthalmol 2006, 124, pp.800-806 199 ... bọng sau mổ đặt van dẫn lưu thủy dịch Trong số 46 BN biểu tăng NA tạm thời sau đặt van, 19 BN (41,3%) điều trị massage vùng sẹo bọng, 27 BN (58,7%) điều trị rạch phá bao xơ Thời gian chăm sóc sẹo. .. việc chăm sóc sẹo bọng sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng chưa nghiên cứu nhiều Việt Nam Vì vậy, chúng tơi thực đề tài nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá kết sau chăm sóc sẹo bọng. . .Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 Tuy nhiên, việc chăm sóc sau đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng phức tạp, diễn biến lâm sàng đa dạng Đặc biệt, sau phẫu thuật đặt van thường có