Luận án nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng điều trị glôcôm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HOÀNG THẢO NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT ĐẶT ỐNG DẪN LƢU TIỀN PHỊNG MINI-EXPRESS ĐIỀU TRỊ GLƠCƠM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HOÀNG THẢO NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT ĐẶT ỐNG DẪN LƢU TIỀN PHỊNG MINI-EXPRESS ĐIỀU TRỊ GLƠCƠM Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ THỊ THÁI HÀ NỘI - 2021 LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Thị Hồng Thảo, nghiên cứu sinh khóa 32, Trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên ngành nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Vũ Thị Thái - nguyên trưởng khoa Glơcơm Bệnh viện Mắt TW Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan chưa cơng bố nghiên cứu Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 30 tháng 03 năm 2021 Ngƣời viết cam đoan Nguyễn Thị Hoàng Thảo DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 5FU : Fluorouracil DLTP : Dẫn lưu tiền phịng ĐNT : Đếm ngón tay GĐ : Giai đoạn GL : Glôcôm GM : Giác mạc MMC : Mitomycin C NA : Nhãn áp PT : Phẫu thuật TB : Tế bào TBNM : Tế bào nội mơ TL : Thị lực TP : Tiền phịng TTT : Thể thủy tinh OCT : Chụp cắt lớp quang học bán phần trước (Optical Coherence Tomography ) UBM : Siêu âm sinh hiển vi (Ultrasound Biomicroscopy) C/D : Lõm/ Đĩa (Cup/ Disc) CM : Củng mạc NAĐC : Nhãn áp điều chỉnh NATB : Nhãn áp trung bình ĐSTPTB : Độ sâu tiền phịng trung bình TBDL : Thiết bị dẫn lưu RNFL : Lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác (Retinal Nerve Fiber Layer) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 1.1 Đại cương bệnh glơcơm góc mở 1.1.1 Dịch tễ học bệnh lí glơcơm 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh glôcôm góc mở nguyên phát 1.2 Một số phương pháp phẫu thuật điều trị glơcơm góc mở ngun phát 1.2.1 Phẫu thuật cắt bè 1.2.2 Cắt bè phối hợp chất chống tăng sinh xơ 1.2.3 Cắt củng mạc sâu 1.2.4 Đặt van dẫn lưu tiền phòng 10 1.2.5 Phương pháp phẫu thuật đặt thiết bị dẫn lưu tiền phòng 12 1.3 Phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng mini-express 17 1.3.1 Lịch sử 17 1.3.2 Cấu tạo 18 1.3.3 Phẫu thuật đặt ống dẫn lưu tiền phòng 20 Quá trình hình thành bọng thấm 21 1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật đặt ống mini-express 27 1.4.1 Tuổi 27 1.4.2 Tiền sử phẫu thuật mắt trước điều trị 27 1.4.3 Loại thiết bị dẫn lưu tiền phòng 28 1.4.4 Mức nhãn áp trước mổ 29 1.4.5 Số lượng thời gian dùng thuốc trước điều trị 29 1.4.6 Biến chứng sau phẫu thuật 29 1.5 Một số nghiên cứu bệnh glơcơm góc mở Việt Nam 30 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Cỡ mẫu 34 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 34 2.2.4 Phương pháp tiến hành 36 2.2.5 Các số, biến số nghiên cứu 42 2.2.6 Các tiêu chí đánh giá kết phương pháp đánh giá 43 2.3 Xử lý số liệu 51 2.4 Đạo đức nghiên cứu 52 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân trước phẫu thuật 53 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 53 3.1.2 Đặc điểm mắt nghiên cứu 54 3.2 Kết điều trị 58 3.2.1 Kết chức 58 3.2.2 Kết thực thể 66 3.2.3 Kết chung 74 3.3 Đánh giá mối liên quan số yếu tố đến kết phẫu thuật 75 3.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng ống dẫn lưu 75 3.3.2 Liên quan số yếu tố đến kết thành công phẫu thuật 79 CHƢƠNG BÀN LUẬN 84 4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 84 4.1.1 Tuổi bệnh nhân 84 4.1.2 Giới tính 84 4.1.3 Chức thị giác trước phẫu thuật 85 4.1.4 Tình trạng nhãn áp 85 4.1.5 Tình trạng gai thị 86 4.1.6 Độ sâu tiền phòng số lượng tế bào nội mô trước phẫu thuật 86 4.1.7 Số lượng thuốc dùng trước phẫu thuật 86 4.2 Bàn luận kết điều trị 87 4.2.1 Kết chức 87 4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 107 4.3.1 Mối liên quan độ tuổi tăng sinh xơ đĩa ống 108 4.3.2 Mối liên quan tiền sử PT tăng sinh xơ đĩa ống 109 4.3.3 Mối liên quan mức NA trước PT tình trạng đĩa dẫn lưu 112 4.3.4 Mối liên quan biến chứng sau PT với tình trạng ống dẫn lưu 115 4.3.5 Mối liên quan yếu tố khác với tỷ lệ thành công 115 KẾT LUẬN 120 KIẾN NGHỊ 122 CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các thiết kế ống mini-express 19 Bảng 3.1 Thị lực trước điều trị 54 Bảng 3.2 Nhãn áp trước điều trị 54 Bảng 3.3 Tình trạng gai thị trước điều trị 55 Bảng 3.4 Tình trạng thị trường trước điều trị 55 Bảng 3.5 Các loại thuốc tra hạ NA trước điều trị 56 Bảng 3.6 Tình trạng tế bào nội mơ độ sâu TP trước điều trị 56 Bảng 3.7 Số lần phẫu thuật cắt bè trước phẫu thuật 57 Bảng 3.8 Tình trạng đục thể thủy tinh trước điều trị 57 Bảng 3.9 Các bệnh mắt kèm theo 57 Bảng 3.10 Bảng biến đổi thị lực sau điều trị 59 Bảng 3.11 Nhãn áp trung bình theo thời gian điều trị 61 Bảng 3.12 Mức hạ nhãn áp trước PT so với thời điểm sau PT 62 Bảng 3.13 Tương quan nhãn áp thời điểm theo dõi 63 Bảng 3.14 Tỷ lệ nhãn áp điều chỉnh sau PT 63 Bảng 3.15 Số lượng thuốc tra hạ nhãn áp trung bình glơcơm chưa có tiền sử phẫu thuật glôcôm cắt bè 65 Bảng 3.16 Kết thị trường sau phẫu thuật 65 Bảng 3.17 Tình trạng lõm gai sau phẫu thuật 66 Bảng 3.18 Tình trạng tế bào nội mô giác mạc sau phẫu thuật 67 Bảng 3.19 Biến đổi độ sâu tiền phòng sau điều trị 67 Bảng 3.20 Kết biến đổi mức độ đục thể thủy tinh 68 Bảng 3.21 Chiều dày lớp sợi thần kinh qua thời điểm theo dõi 68 Bảng 3.22 Bảng hình thái sẹo bọng lâm sàng 69 Bảng 3.23 Đặc điểm sẹo bọng UBM 70 Bảng 3.24 Đánh giá tuýp sẹo bọng UBM 70 Bảng 3.25 Chiều cao trung bình khoang dịch vạt củng mạc qua thời điểm theo dõi 71 Bảng 3.26 Đánh giá tình trạng ống dẫn lưu theo tiền sử PT 72 Bảng 3.27 Biến chứng sau phẫu thuật 72 Bảng 3.28 Phân độ xẹp tiền phòng 73 Bảng 3.29 Các biến chứng khác 73 Bảng 3.30 Mức độ thành công theo tiền sử phẫu thuật mắt trước 75 Bảng 3.31 Mối liên quan tuổi mức độ tăng sinh xơ đĩa ống dẫn lưu 75 Bảng 3.32 Mối liên quan tiền sử PT cắt bè với tăng sinh xơ đĩa ống dẫn lưu 76 Bảng 3.33 Mối liên quan mức NA trước PT tăng sinh xơ đĩa ống dẫn lưu 78 Bảng 3.34 Mối liên quan với biến chứng sau PT với tình trạng ống dẫn lưu 79 Bảng 3.35 Mối tương quan hình thái sẹo bọng lâm sàng tỷ lệ NA điều chỉnh 79 Bảng 3.36 Mối liên quan tình trạng ống dẫn lưu điều chỉnh NA 80 Bảng 3.37 Mối liên quan độ phản âm sẹo tỷ lệ NA điều chỉnh 80 Bảng 3.38 Mối liên quan chiều cao sẹo bọng tỷ lệ NA điều chỉnh 81 Bảng 3.39 Mối liên quan khoang dịch vạt tỷ lệ NA điều chỉnh 82 Bảng 3.40 Mối liên quan giới tỷ lệ NA điều chỉnh 82 Bảng 3.41 Mối liên quan số thuốc tra tỷ lệ NA điều chỉnh 83 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng theo giới tính 53 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng theo tuổi 53 Biểu đồ 3.3 Tình hình thị lực sau phẫu thuật 58 Biểu đồ 3.4 Phân nhóm nhãn áp theo thời gian điều trị 60 Biểu đồ 3.5 Số thuốc tra trung bình qua thời điểm theo dõi 64 Biểu đồ 3.6 Đặc điểm bọng thấm lâm sàng qua thời điểm theo dõi 69 Biểu đồ 3.7 Tình trạng ống dẫn lưu theo thời gian 71 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ thành công theo thời điểm nghiên cứu 74 Biểu đồ 3.9 Biểu đồ Kaplan Meier 74 Biểu đồ 3.10: Tình trạng ống dẫn lưu theo số lần PT cắt bè trước 77 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I PHẦN HÀNH CHÍNH: Số Hs Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới tính: Nam: Nữ: Địa chỉ: Điện thoại: Lý vào viện: Thời điểm xuất bệnh: Đã PT lỗ rò: 1: Chưa; 2: Đã PT lỗ rò; 3: PT CDK; 4: PT TTT Số lần PT: Thời gian từ lần mổ cuối đến lúc tăng NA: Các loại thuốc tra hạ ND: thuốc thuốc thuốc 2: ĐTĐ; 3: Khác thuốc Thời gian dùng thuốc: Tiền sử tồn thân: 1: Cao HA; Tiền sử gia đình: 1: Khơng bị GL; 2: Có người GL Đã điều trị (GL tân mạch): 1: Avastin; 2: Lucentis; 3: Laser VM II KHÁM TRƢỚC MỔ GM: TL: MP NA: MP MT MT 1: Trong 2: Nếp gấp 3: Bọng BM SLTB nội mô: ĐSTP SA UBM: Đục TTT: Đục nhân Đục vỏ Đục vỏ sau MM: Tân mạch MM: Có Khơng Soi góc TP: Góc đóng Góc mở Tình trạng lỗ căt bè: Thơng Bít Lùi góc Sẹo bọng LS: Chiều cao; Ho: sẹo dẹt; H2: sẹo gồ TB; H3: sẹo gồ cao Diện rộng: V0: vô mạch V1: mạch Seidel: S0: S1: 5s Đánh giá chung: H1: sẹo gồ thấp V3: mạch TB V4: nhiều mạch S2: sau 5s Tốt Khá Xấu Sẹo bọng UBM: Chiều cao: Bọng cao: > 2mm Bọng TB: 1-2mm Bọng dẹt: