Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QN Y HỒNG CƠNG LÂM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI TÁ TỤY Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số : 72 01 04 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Trần Bình Giang PGS.TS Hoàng Mạnh An Phản biện 1: GS.TS Phạm Như Hiệp Phản biện 2: PGS.TS Triệu Triều Dương Phản biện 3: GS.TS Nguyễn Ngọc Bích Luận án bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp trường, họp HỌC VIỆN QUÂN Y, vào hồi ….giờ…phút, ngày … tháng… năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Học viện Quân y GIỚI THIỆU LUẬN ÁN *ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt khối tá tụy bao gồm cắt khối tá tràng, đầu tụy, mợt phần đường mật chính, túi mật, một phần dày đoạn đầu hỗng tràng Whipple thực thành công lần người vào năm 1935 Năm 1994, phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy (PTNS CKTT) thực Gagner Pomp Các nghiên cứu giới so sánh mổ mở mổ nội soi CKTT cho thấy phẫu thuật nội soi giảm lượng máu mất, thời gian phẫu thuật lâu hơn, tỉ lệ biến chứng khơng có khác biệt, thời gian nằm viện ngắn, số lượng hạch bạch huyết nạo vét nhiều đặc biệt mức đợ đau Chỉ định phẫu thuật thường áp dụng cho trường hợp tổn thương vùng đầu tuỵ, bóng Vater, phần thấp ống mật chủ, tá tràng, viêm tụy mạn giai đoạn sớm Mợt số trung tâm lớn có báo cáo triển khai cắt khối tá tụy có nợi soi hỗ trợ nợi soi hồn tồn BV Việt Đức, BV Quân Y 103, BV Bạch mai, BV Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, với kết thu bước đầu tương đương tốt so với phẫu thuật mổ mở Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá mợt cách hệ thống định, mô tả đầy đủ đặc điểm kỹ thuật, thuận lợi khó khăn bước phẫu thuật mà đánh giá kết phương pháp Nên cần phải có nghiên cứu PTNS CKTT, để có đánh giá tồn diện kết kỹ thuật này, để bước đầu từ đưa định, khuyến cáo cần thiết cho phẫu thuật viên chuyên ngành Xuất phát từ lí trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy” với 2 mục tiêu: Xác định chỉ định, đặc điểm kỹ thuật của phương pháp phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ Đánh giá kết của phẫu thuật nội soi cắt khới tá tụy *NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu hồi cứu tiến cứu 36 bệnh nhân (BN) PTNS CKTT: luận án cho biết định phẫu thuật cho bệnh lý u đầu tụy, u Vater, u phần thấp ống mật chủ, u đoạn II tá tràng, viêm tụy mạn với kích khối u ≤ 3,5cm, khơng có xâm lấn bó mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa khơng có di Q trình phẫu thuật sử dụng trocar phẫu thuật nội soi hồn tồn (63,9%), trocar nợi soi hỗ trợ (36,1) Tai biến chảy máu bước giải phóng, cắt rời khối tá tụy, di động mỏm tụy 22,2%; Nhóm bệnh nhân viêm tụy mạn có tỉ lệ chảy máu mổ cao nhóm khơng viêm tụy mạn Chuyển mổ mở 11,1% Lập lưu thơng tiêu hóa tụy ruột 100%, giảm áp miệng nối mật ruột 87,5%, miệng nối dày ruột 100% trước đại tràng ngang Kết sớm: thời gian mổ trung bình 315,9 phút; máu mổ trung bình 372,6ml, tỷ lệ biến chứng chung sau mổ 43,7%; rò tụy 6,3%; chảy máu sau mổ 3,1%; chậm lưu thơng dày 3,1%; rị mật 3,1%; áp xe tồn dư 6,3%; Không tử vong trong, sau mổ Kết xa: 89,5% BN có chất lượng cuộc sống tốt Thời gian sống thêm trung bình nhóm bệnh nhân ung thư 33 tháng số BN sống năm sau mổ 16,7% *BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 132 trang với 31 ảnh, 42 bảng, biểu đồ Luận án kết cấu thành chương bản: Đặt vấn đề trang, chương – Tổng quan 35 trang, Chương – Đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang, Chương – Kết nghiên cứu 29 trang, Chương – Bàn luận 41 trang; kết luận trang; Tài liệu tham khảo 117 tài liệu (21 tiếng Việt, 95 tiếng Anh, tiếng Pháp), có 16 tài liệu cơng bố từ 2015 trở lại CHƯƠNG - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý khối tá tụy Tá tràng có hình dạng chữ “C” ơm lấy đầu tụy Phần dính phía saub đầu tụy tá tràng gọi mạc dính Treitz Thủ thuật Kocher thủ thuật bóc tá tràng đầu tụy khỏi thành bụng sau bóc mạc dính Treitz Tá tụy cung cấp máu hai nguồn: động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng Các tĩnh mạch đổ tĩnh mạch mạc treo tràng (TM MTTT) Dịch tụy chứa mợt số men tiêu hóa dạng chưa hoạt đợng Các men kích hoạt lòng tá tràng nhờ enterokinase Men tụy hoạt hóa lý cản trở lành vết thương 1.2 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy Chỉ định PTNS CKTT cho tổn thương u đầu tụy, u Vater, u đoạn II tá tràng, u phần thấp ống mật chủ, viêm tụy mãn Các khối u kích thước nhỏ, khơng có di căn, khơng thâm nhiễm mạch máu quan khác Theo Caruso (2017) định PTNS CKTT cho khối u có khích thước < 3,5 cm khơng có xâm lấn tạng khác mạch máu Dựa thăm khám lâm sàng, xét nghiệm huyết học, xét nghiệm sinh hóa máu, CA 19-9, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, nợi soi dày tá tràng ống mềm, siêu âm nội soi , đánh giá phẫu thuật để định PTNS CKTT 1.3 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy Tư BN nằm ngửa, hai chân dạng Phẫu thuật viên đứng hai chân BN, người phụ thứ đứng bên trái BN Người phụ hai cầm camera 300 đứng bên phải BN Thường trocar sử dụng PTNS hỗ trợ trocar PTNS tồn bợ Tiến hành thám sát ổ bụng có di phúc mạc, di gan, xâm lấn u với tạng xung quanh Đánh giá khả cắt khối tá tụy Các bước PTNS CKTT bắt đầu thực cắt dây chằng dày đại tràng dao siêu âm vào hậu cung mạc nối bộc lộ tụy Động mạch gan chung phẫu tích Đợng mạch vị tá tràng tách cặp clip cắt Giải phóng khối tá tụy mặt sau theo phương pháp Kocher đến tĩnh mạch thận trái nguyên ủy ĐM MTTT Cắt túi mật lấy bỏ hạch quanh cuống gan Tạo đường hầm sau cổ tụy Cắt ống mật chủ vị trí đổ vào túi mật Cắt hang vị tá tràng môn vị 3cm đến 4cm bảo tồn môn vị Cắt quai đầu hỗng tràng cách góc Treitz 15 – 20 cm Cổ tụy cắt dao siêu âm Đầu tụy mỏm móc tách khỏi TM MTTT, TMC động mạch mạc treo tràng ( ĐM MTTT) Lập lại lưu thông tiêu hóa sử dụng phương pháp Roux en Y bao gồm miệng nối: tụy ruột, mật ruột quai chữ Y dày ruột 1.4 Biến chứng sau phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 1.4.1 Chảy máu Chảy máu sau phẫu thuật CKTT biểu bệnh cảnh xuất huyết đường tiêu hóa chảy máu ổ bụng phối hợp hai 1.4.2 Rị tụy Là mợt biến chứng hay gặp sau phẫu thuật CKTT, rị từ miệng nối tụy, từ nhu mơ tụy, từ diện tụy cịn lại bờ phải TM MTTT Rò tụy nguyên nhân gây tử vong sau phẫu thuật CKTT 1.4.3 Biến chứng chậm lưu thông dày Hội chứng chậm lưu thông dày Hay gặp bệnh nhân CKTT bảo tồn mơn vị 1.4.4 Rị mật Khi có thông thương với xung quanh miệng nối mật ruột hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp đường dò phát mổ lại 1.4.5 Áp xe tờn dư sau phẫu thuật: Là tình trạng sau phẫu thuật có ổ dịch phúc mạc có đường kính cm phải điều trị chọc hút hay dẫn lưu 1.4.6 Viêm tụy cấp sau phẫu thuật: Khi nồng đợ amylase máu phải tăng gấp lần bình thường 1.4.7 Nhiễm trùng vết mơ Khi có diện viêm tấy mủ vết mổ cần thiết phải mở rộng để hở vết mổ 1.4.8 Viêm phơi Là có tổn thương X- quang kèm theo sốt phải điều trị kháng sinh 1.4.9 Tai biến trocar Thoát vị qua lỗ trocar, chảy máu từ lỗ trocart, nhiễm trùng lỗ trocar Thủng đường tiêu hóa 1.4.10 Biến chứng bơm bụng Tắc mạch khí Hạ thân nhiệt: cuộc mổ kéo dài, sử dụng nhiều CO Các biến chứng khác: tràn khí da, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất,… 1.5 Tình hình nghiên cứu cắt khối tá tụy nội soi 1.5.1 Trên giới Năm 1994, Gagner Pomp người mô tả CKTT nội soi Từ đến có nhiều báo cáo cắt khối tá tụy nội soi Gagner Pomp chứng minh cắt khối tá tụy nợi soi thích hợp an tồn chí giống mổ mở Năm 2006, Dulucq nghiên cứu hồi cứu 25 trường hợp cắt khối tá tụy nội soi thời gian từ tháng 3/1999 đến tháng 6/2005 Năm 2008, nghiên cứu hồi cứu Puglieses 19 trường hợp Năm 2010, Kuroki tiến hành nghiên cứu kỹ thuật nâng tụy PTNS CKTT cắt đầu tụy mỏm móc khỏi tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch cửa cho bệnh nhân Năm 2010, nghiên cứu Kendrick 65 bệnh nhân CKTT nợi soi có 62 bệnh nhân thực nợi soi hồn tồn Năm 2012, Suzuki nghiên cứu kỹ thuật PTNS CKTT kèm theo đường mở bụng nhỏ áp dụng cho bệnh nhân Năm 2012, Asbun nghiên cứu so sánh nhóm bệnh nhân PTNS CKTT CKTT mổ mở Trong thời gian năm (2005 – 2011) có 215 BN CKTT mổ mở 53 BN PTNS CKTT thấy có khác biệt PTNS lượng máu mổ, số BN phải truyền máu mổ, thời gian nằm hồi sức tích cực Năm 2013, Honda cợng tiến hành cắt tụy nội soi cho 26 BN, có 25 BN CKTT BN cắt tụy tồn bợ kèm lách qua nợi soi Năm 2013, Nghiên cứu Machado phẫu thuật nội soi tụy từ năm 2001 cho 96 BN trải qua phẫu thuật tụy nội soi Theo Wang (2016) nghiên cứu hồi cứu từ tháng 12/2009 đến 11/2013 có 18 bệnh nhân cắt khối tá tụy nội soi Năm 2017, tác giả Caruso nghiên cứu từ 1/2013 đến 12/2015 31 bệnh nhân phẫu thuật cắt tụy có 10 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 1.5.2 Tại Việt Nam Năm 2008 Dương Trọng Hiền cợng có nhận xét bước đầu kinh nghiệm CKTT nội soi từ năm 2005 đến năm 2008 Bệnh viện hữu nghị Việt Đức bệnh nhân Năm 2010, Lê Huy Lưu thông báo một trường hợp CKTT nợi soi khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện nhân dân Gia Định Năm 2013, Nguyễn Hoàng Bắc cợng có nghiên cứu CKTT nợi soi tồn bợ từ tháng 5/2010 đến 5/2012 cho 13 bệnh nhân Chương - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: gồm 36 BN định cắt khối tá tụy qua phẫu thuật nội soi ổ bụng Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Bệnh viện Quân Y 103 thời gian từ 01/2010 – 12/2016 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả , hồi cứu tiến cứu 2.2.2 Các quy trình kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 2.2.2.1 Chuẩn bị BN trước mổ 2.2.2.2 Các bước kỹ thuật cắt khối tá tụy nội soi Qui trình gồm 11 bước kỹ thuật 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu 2.2.3.1 Các tiêu nghiên cứu chung a, Đặc điểm chung b, Đặc điểm lâm sàng c, Đặc điểm cận lâm sàng 2.2.3.2 Chỉ định phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy bệnh lý vùng đầu tụy tá tràng gồm: U đầu tụy: ung thư đầu tụy, u đặc giả nhú, u tụy nội tiết, u nang ( cystadenoma); ung thư phần thấp ống mật chủ; u Vater; u đoạn II tá tràng; viêm tụy mãn Khích thước khối u ≤ 3,5cm, khơng có hình ảnh xâm lấn gây hẹp tĩnh mạch cửa bó mạch MTTT 2.2.3.3 Các tiêu nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nôi soi cắt khối tá tụy a, Đặc điểm phẫu thuật: ghi lại kỹ thuật tai biến theo 11 bước phẫu thuật Bước 1: Đặt Trocar Bước 2: Thăm dò ổ bụng ( tình trạng ổ bụng) Bước 3: Làm thủ thuật Kocher ( tách khối tá tụy khỏi thành bụng sau tai biến sảy ra) Bước 4: Kiểm soát mạch máu cấp máu cho tụy ( cắt mách máu cung cấp máu cho khối tá tụy) Bước 5: Cắt hang vị, cắt ngang cổ tụy, di động mỏm tụy (mức đợ giãn ống tụy, tình trạng nhu mô tụy, cầm máu diện cắt tụy) Bước 6: Thắt mạch máu vùng tá tràng đầu tụy, cắt rời khối tá tụy (tai biến gặp phải) Bước 7: Lập lại lưu thơng tiêu hóa tụy - ṛt (cách khâu, tai biến gặp phải) Bước 8: Lập lại lưu thông tiêu hóa mật – ṛt (cách khâu, đặt Vlker, tai biến gặp phải) Bước 9: Lập lưu thơng tiêu hóa dày – ruột (cách khâu, tai biến gặp phải) 11 BN nội soi dày trước mổ, có 16 BN (48,5%) nợi soi có u bóng Vater Có BN (6,1%) siêu âm nợi soi có u đầu tụy BN (15,1%) có hình ảnh tổn thương u tá tràng có BN có chảy máu khối u 3.1.4 Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo phân loại của ASA - ASA loại I: 32(88,9%), ASA loại II: 4(11,1%) 3.2 Chỉ định phẫu thuật 3.2.1.Chỉ định theo chẩn đoán phẫu thuật Chẩn đoán phẫu thuật u bóng Vater chiếm 44,4%, u đầu tụy 41,7%, u đoạn II tá tràng 13,9% 3.2.2 Chỉ định theo kích thước khối u qua siêu âm chụp CLVT Bệnh nhân có định phẫu thuật có kích thước trung bình khối u hình ảnh siêu âm 3,3 cm kích thước chụp cắt lớp vi tính 2,6 cm 3.3 Đặc điểm phẫu thuật Ghi nhận kỹ thuật, tai biến mổ theo 11 bước phẫu thuật thống Bước 1: Đặt Trocar 36,1% trường hợp đặt trocar sử dụng nội soi hỗ trợ, 63,9% trường hợp sử dụng trocar q trình phẫu thuật nợi soi tồn bợ Tai biến gặp nhiều đặt trocar chảy máu (19,4%) vị trí thành bụng chân trocar đa số tự cầm sau cặp ép thành bụng chân trocar Bước 2: Thăm dò ổ bụng Nhận xét: tổn thương túi mật căng to thường gặp (77,8%), gan to ứ mật (66,7%), viêm dính tĩnh mạch MTTT ( 2,8%) Bước 3: Giải phóng khối tá tràng đầu tụy – thủ thuật Kocher 12 Tổn thương tá tràng gặp nhiều (8,3%), tổn thương mạc treo đại tràng ngang 5,6% không gây ảnh hưởng đến cấp máu đại tràng, tổn thương OMC (2,8%) Bước 4: Kiểm sốt, bợc lợ, thắt cắt mạch máu cấp máu cho khối tá tụy Tổn thương tĩnh mạch mạc treo tràng BN (6,4%) Biều đồ Số ca mổ nội soi ca chuyển mổ mở BN phải chuyển mổ mở ( 5,6%), lại 32 BN thực cắt khối tá tụy nội soi đưa vào phần đánh giá kỹ thuật kết sau phẫu thuật Bước 5: Cắt hang vị, cắt ngang cổ tụy, di động mỏm tụy Bảng 18 Kỹ thuật kiểm soát diện cắt tụy Số bệnh nhân Tỷ lệ Kỹ thuật (n = 32) (%) Khâu cầm máu 9,4 Đốt điện cầm máu 24 75,0 Khâu đốt điện cầm máu 15,6 Đốt điện cầm máu diện cắt tụy thường áp dụng (75,0%) Có 15,6% BN phối hợp khâu đốt điện cầm máu 13 Bước 6: Cắt mạch máu vùng tá tràng đầu tụy, cắt rời khối tá tụy Biểu đồ 3.4: Tai biến cắt mạch máu vùng tá tràng đầu tụy, cắt rời khối tá tụy Nhận xét: Có BN (9,4%) có chảy máu từ mạch máu quai đầu hỗng tràng phẫu tích D4 tá tràng đoạn đầu hỗng tràng Bước 7: Tái lập lưu thông tiêu hóa nới tụy – hỗng tràng Nhận xét: Phương pháp nối tụy – hỗng tràng tận – bên áp dụng chủ yếu (71,8%), nối tận – tận (28,2%) không phụ tḥc tình trạng nhu mơ tụy Biểu đồ 3.5 Tai biến nối tụy – hỗng tràng 14 Nhận xét: Dẫn lưu giảm áp miệng nối mật ruột ( 87,5%) không dẫn lưu giảm áp ( 12,5%) Biểu đồ Tai biến gặp phải nối mật – hỗng tràng Kiểu nối dày ruột áp dụng nhiều kiểu Roux- en – Y (65,6%), kiểu Polya chiếm ( 34,4%), khâu mũi rời nội soi hỗ trợ, khâu mũi vắt khâu nối tự động khâu nối nội soi Số trường hợp cắt hang vị chiếm tỷ lệ ( 87,5%), bảo tồn môn vị trường hợp (12,5%) 3.4 Các tiêu chung của phẫu thuật 3.4.1 Các thông số của phẫu thuật Thời gian phẫu thuật từ lúc rạch da đặt trocar đến lúc kết thúc đóng vết thành bụng thời gian trung bình 315,9 ± 191,4 phút Lượng máu trung bình 372,6 ± 283,0 ml, có BN phải truyền máu mổ trung bình 622,2 ± 378,3 ml 15 3.4.2 Đánh giá kết Bảng 25 Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Loại Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Ung thư đầu tụy 22,2 Ung thư bóng Vater 22,2 Ung thư phần thấp OMC 2,8 Ung thư tá tràng 2,8 U đặc giả nhú Vater ung thư hóa 2,8 U lympho non Hodgkin 2,8 Viêm tụy mạn tính 11 30,6 U tuyến Brunner 8,3 Cystadenoma 2,8 U thần kinh nội tiết tụy 2,8 36 100 Tởng Chẩn đốn giải phẫu bệnh sau phẫu thuật có 55,6% BN có kết mơ bệnh học ác tính Trong ung thư đầu tụy 22,2%, ung thư bóng Vater chiếm 22,2%, viêm tụy mạn 30,6% Thời gian trung tiện trung bình 91,3 Thời gian rút sonde dày trung bình 5,8 ngày Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng trung bình 10,8 ngày Tỷ lệ thiếu máu sau mổ phải truyền máu 31,3% Truyền plasma 34,4% Truyền đạm 87,5% Truyền albumin 50,0% Tiêm Sandostatine 62,5% Nhận xét: Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 13,8 ngày Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình 16,3 ngày 3.4.2.1 Biến chứng chung sau phẫu thuật Bảng 33 Biến chứng chung sau phẫu thuật 16 Biến chứng Số bệnh nhân(n) Tỷ lệ % Biến chứng chung 14 43,7 Rò tụy 6,3 Rị mật 3,1 Chậm lưu thơng dày 3,1 Chảy máu ổ bụng 3,1 Áp xe tồn dư 6,3 Viêm tụy cấp thoáng qua 18,8 Viêm phổi 3,1 Nhận xét: Biến chứng hay gặp viêm tụy cấp thoáng qua (18,8%), áp xe tồn dư hay gặp sau viêm tụy ( 6,3%), chậm lưu thơng dày (3,1%) Biến chứng rị mật gặp (3,1%) 3.4.2.2 Đánh giá chung tình trạng sức khỏe viện Biều đồ 7: Tình trạng sức khỏe viện (n = 32) Nhận xét: Bệnh nhân có kết điều trị tốt chiếm đa số (83,3%) Bệnh nhân có kết trung bình (16,7%) Khơng có bệnh nhân có kết xấu 17 3.5 Theo dõi sau phẫu thuật Bệnh nhân theo dõi dài 90 tháng, ngắn tháng Số BN theo dõi 24 tháng 24 BN (77,4%) số sống tiếp tục theo dõi 24 BN (77,4%) 3.5.1 Biểu lâm sàng tái khám Đa số BN sau phẫu thuật có cải thiện nhiều triệu chứng lâm sàng Tuy nhiên, hay gặp đau bụng sau phẫu thuật từ – 12 tháng với tỷ lệ 14,8 – 23,1% Ghi nhận BN tái phát lâm sàng tháng – 24 tháng sau phẫu thuật 3.5.2 Kết siêu âm ô bụng tái khám Ở thời điểm tháng thứ 6: giãn đường mật gồm 2/27 (7,4%), giãn ống tụy 3/27 (11,1%) Ở thời điểm tháng 12: ghi nhận 1/26 BN tái phát (3,8%) Ở thời điểm tháng 12 ghi nhận 1/26 bệnh nhân có di gan (3,8%) 3.5.3 Kết chụp cắt lớp vi tính tái khám Nhận xét: Đường mật giãn dao đợng từ 3,8 – 16,7%, có xu hướng tăng dần sau Ống tụy giãn xuất từ tháng thứ sau phẫu thuật (11,1%) bệnh nhân 3.5.4 Theo dõi thời gian sống sau mô Biểu đồ 3.8 Biểu đồ Kaplan-Meier thời gian sống thêm của nhóm bệnh nhân 18 Nhận xét: Tính đến thời điểm 31 tháng 12 năm 2017, 50% BN ung thư sống, thời gian sống thêm trung bình nhóm ung thư 32,9 tháng 3.5.5 Chất lượng sống sau phẫu thuật Tại thời điểm tháng 12 năm 2017 có 89,5% BN (17/19) có chất lượng cuộc sống mức tốt, 10,5% có chất lượng c̣c sống mức trung bình Chương - BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Đặc điểm tuôi, giới Từ 01/2010 đến 12/2016 Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (22 BN) Bệnh viện Quân Y 103(14BN) có tổng cợng 36 bệnh nhân phẫu thuật cắt khối tá tụy nội soi Nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân tiến cứu 31 bệnh nhân Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 50,4 ± 11,6 tuổi Tỷ lệ nam/nữ 1,16: 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Triệu chứng thường gặp đau bụng (83,3%) chán ăn (41,9%), vàng da (66,7%), túi mật to (58,3%) Bệnh nhân có mức CA 19-9 200 (U/l) tḥc nhóm ung thư 66,7% 18 bệnh nhân có mức CA 19-9 37(U/l) có 55,6% bệnh nhân nhóm ung thư Vì CA 19-9 thấp khơng loại trừ ung thư Có 41,7% bệnh nhân có hình ảnh u vùng tá tràng – đầu tụy siêu âm Chụp cắt lớp vi tính phát u bóng Vater, u đầu tụy u tá tràng 88,2% 4.2 Chỉ định phẫu thuật Chẩn đốn phẫu thuật có 41,7% chẩn đốn u đầu tụy, có 44,4% u bóng Vater u tá tràng (13,9%) Đối chiếu với chẩn đốn mơ bệnh học sau phẫu thuật cho thấy định nghiên 19 cứu là: ung thư biểu mô tụy (22,2%), ung thư biểu mô Vater (22,2%), ung thư phần thấp OMC (2,8%), ung thư tá tràng (2,8%), u đặc giả nhú ung thư hóa (2,8%), u lympho non Hodgkin (2,8%), u tuyến Brunner (8,3%), u thần kinh nội tiết (2,8%), u Cystadenoma (2,8%), viêm tụy mạn 11 (30,6%) Theo Brunschwig có 60,8% u đầu tụy, 13% u Vater u phần thấp ống mật chủ (OMC) 8,7% Tác giả Cameron tỷ lệ u đầu tụy 40,5%, u Vater 11,3%, u phần thấp OMC 9,5% Nghiên cứu chúng tơi kích khối u to tác giả khác đặc biệt trường hợp viêm tụy mãn có khối u, kích thước u kết CT 2,6 ± 1,4 cm ( từ 1,0 đến 6,1 cm) Theo Pugliese (2008) định PTNS CKTT cho khối u kích thước ≤ 3,5cm Tác giả Corcione (2013) tiêu chuẩn PTNS CKTT khối u ≤ 2,5cm 4.3 Đặc điểm kỹ thuật cắt khối tá tụy nội soi Theo 11 bước qui trình kỹ thuật nghiên cứu 4.3.1 Bước 1: Đặt Trocar Nghiên cứu cho thấy, phần lớn sử dụng trocar đủ để phẫu thuật nợi soi thành cơng (63,9%) Có 36,1% trường hợp sử dụng trocar dùng nội soi hỗ trợ 4.32 Bước 2: Thăm dị bụng Nghiên cứu cho thấy , tổn thương túi mật căng to thường gặp 77,8% tiếp gan ứ mật căng to 66,7% Có hai trường hợp mạc nối lớn dính nhiều vùng gan túi mật bệnh nhân cắt túi mật cách tháng 4.3.3 Bước 3: Giải phóng khối tá tràng đầu tụy – thủ thuật Kocher Kỹ thuật làm thủ thuật Kocher bờ phải tá tràng 20 (đoạn D2), từ xuống từ vào Mục đích việc làm đợng tác bộc lộ khối tá tràng đầu tụy, bộc lộ TM chủ đoạn gan, động mạch chủ (ĐMC) bụng, tĩnh mạch thận trái bờ phải TM MTTT 4.3.4.Bước 4: Kiểm soát, bộc lộ, thắt cắt mạch máu cấp máu cho khối tá tụy Theo cần lưu ý bợc lợ TM cửa bờ cổ tụy không để ý làm đứt tĩnh mạch nhỏ đổ vào TM cửa gây chảy máu Chúng gặp tổn thương TMC ( 3,2%), chảy máu động mạch vị tá tràng (3,2%) tụt clip, tổn thương TM MTTT (6,4%) chảy máu từ nhánh mạch mạc treo Nghiên cứu BN chuyển mổ mở tỷ lệ 5,6%, tất BN có khối u viêm dính vào mạch máu lớn TMC, TM MTTT, phẫu tích thường chảy nhiều máu không cắt u qua nội soi 4.3.5 Bước 5:Cắt hang vị, cắt eo tụy, di động mỏm tụy Hang vị cắt stapler, trường hợp bảo tồn mơn vị cắt tá tràng đoạn cách môn vị khoảng 3cm Sau kiểm soát hệ thống mạch máu vùng đầu tụy tá tràng, bộc lộ rõ bờ bờ eo tụy, dùng Kelly đầu tù để tác mặt sau eo tụy khỏi mặt trước TM MTTT động tác nhẹ nhàng tránh làm đứt nhánh nhỏ hai bên TM MTTT gây chảy máu Dùng dao hàn mạch cắt ngang eo tụy, kiểm tra ống tụy, cầm máu diện cắt đốt điện khâu đốt nhiều sợ gây bỏng hoại tử mỏm tụy 4.3.6 Bước 6: Cắt mạch máu vùng tá tràng đầu tụy, cắt rời khối tá tụy Đây bước xảy tai biến chảy máu nặng Nghiên cứu chúng tơi có vết thương bó mạch mạc treo tràng 21 12,6%, vết thương TMC 3,1% 9,4% có vết thương đợng mạch, tĩnh mạch quai hỗng tràng góc Treitz (biểu đồ 3.4) Trong tình cầm máu khâu lưu ý tránh gây hẹp TM MTTT, ĐM MTTT Bước gây chảy máu phẫu thuật nhiều chiếm tới 22,2% ( có 8/9 bệnh nhân phải truyền máu mổ máu này) 4.3.7 Bước 7: Tái lập lưu thơng tiêu hóa tụy – hỗng tràng Lập lưu thơng tiêu hóa tụy – hỗng tràng theo kiểu tận – tận (28,1%), tận – bên (71,9%) Thực miệng nối nội soi 56,3% nợi soi hỗ trợ 43,7% Trong rách nhu mơ tụy 12,5% thường gặp bệnh nhân có nhu mơ tụy mềm, rách hỗng tràng 3,1% Khi có rách nhu mô tụy hỗng tràng khâu mũi chữ U không buộc qua chặt 4.3.8 Bước 8: Tái lập lưu thơng tiêu hóa mật – ruột Thực miệng nối mật ruột kiểu tận bên một lớp khâu vắt PDS 4/0 Nghiên cứu đặt dẫn lưu giảm áp đường mật (87,5%) Voëlker, khâu lớp mũi vắt 84,4% khâu nội soi 56,3% Thực miệng nối mật – ṛt tay có khó khăn đường mở ổ bụng nhỏ, ống mật chủ lại ngắn sâu đặc biệt bệnh nhân béo 4.3.9 Bước 9: Tái lập lưu thơng tiêu hóa dày - hỗng tràng Nghiên cứu tất BN làm miệng nối dày hỗng tràng trước đại tràng ngang Miệng nối khâu lớp, khâu nội soi với mũi vắt thường dùng PDS 3/0 BN thực cắt hang vị dày chủ yếu 87,5%, bảo tồn môn vị 12,5% 4.3.10 Bước 10: Mở bụng lấy bệnh phẩm lập lưu thông tiêu hóa nội soi hỗ trợ Đường rạch da đường trắng mũi ức rốn dài trung bình 22 5,5 cm, vị trí chúng tơi thấy thuận lợi cho làm miệng nối phẫu thuật nội soi hỗ trợ đồng thời khối tá tụy lấy qua 4.3.11 Bước 11 : Đặt dẫn lưu ô bụng kiểm tra cầm máu Chúng kiểm tra chảy máu nội soi thuận lợi rõ ràng hơn, xử lý vị trí cịn chảy máu dễ qua vết mổ thành bụng Dẫn lưu ổ bụng sử dụng ống silicon 4.4 Các tiêu chung của phẫu thuật 4.4.1 Thời gian mô Nghiên cứu chúng tơi cho thấy thời gian mổ trung bình 315,9 phút , thời gian mổ ngắn 210 phút, dài 450 phút Nguyễn Hồng Bắc cợng (2013) cho thấy thời gian mổ 20 phút (380 phút) Theo F Corcione thời gian phẫu thuật trung bình 392 phút (dao đợng từ 327 – 570 phút) Theo A Paniccia (2015), thời gian mổ giảm từ 366 phút cho 15 ca xuống 312 phút cho 15 ca 4.4.2 Số lượng máu truyền mô Nghiên cứu cho thấy số lượng máu trung bình mổ 372,6ml, có bệnh nhân chảy máu mổ khơng kiểm sốt nợi soi phải chuyển mổ mở Có bệnh nhân phải truyền máu mổ (25%), 23 bệnh nhân truyền (75%) Nghiên cứu Wang (2015) tỷ lệ truyền máu (19,4%), lượng máu trung bình 260ml ( 150,0-430,0) Kết tương tự kết Lee (2013) thời gian phẫu thuật trung bình 404 phút, lượng máu 374,5 ± 176,9ml 4.5 Đánh giá sau mổ Thời gian nằm viện trung bình 16,3 ngày, nằm ngắn ngày, lâu 48 ngày Hầu hết BN diễn biến sau mổ bình 23 thường, có bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật lại gồm một BN chảy máu sau mổ ngày thứ tụt clip mạch máu mổ lại cầm máu, mợt bệnh nhân rị mật tụt ống dẫn lưu phải nội soi đặt lại, BN áp xe dư sau mổ phải dẫn lưu ổ áp xe, khơng có BN phải điều trị hồi sức 4.6 Biến chứng chung sau phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy biến chứng chung 43,7% (bảng 3.33) nhẹ hay gặp viêm tụy cấp thoáng qua (18,8%) Biến chứng nặng gồm: chậm lưu thơng dày (3,1%), rị mật (3,1%), rị tụy (6,3%), viêm phổi (3,1%) Khơng có bệnh nhân tử vong Rị tụy theo Arnaud 13% nhóm nối tụy ṛt; Bassi (13% nhóm nối tụy dày 16% nhóm nối tụy ṛt 4.7 Đánh giá tình trạng sức khỏe chung viện Nghiên cứu chúng tơi cho thấy tình trạng sức khỏe bệnh nhân viện có 71,9% xếp loại tốt, 11,4% loại 16,7% loại trung bình, khơng có loại xấu hay tử vong 4.8 Kết theo dõi Tính đến thời điểm 31 tháng 12 năm 2017, 50% BN ung thư cịn sống, thời gian sống thêm trung bình nhóm ung thư 32,9 tháng KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hồi cứu tiến cứu 36 bệnh nhân phẫu thuật cắt khối tá tụy nội soi Bệnh viện: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (22 bệnh nhân) Viện Quân Y 103 (14 bệnh nhân) từ 01/2010 đến 12/2016, rút một số kết luận sau: Chỉ định đặc điểm kỹ thuật PTNS CKTT + Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy - U đầu tụy 15/36 bệnh nhân (41,7%), u Vater 16/36 bệnh nhân ( 44,4%)và U tá tràng 5/36 bệnh nhân ( 13,9%).Kích thước khối u < 3,5cm, khối u > 3,5cm không chống định tuyệt đối tăng 24 lượng máu mổ tỷ lệ chuyển mổ mở Trên phim chụp cắt lớp vi tính khơng có hình ảnh xâm lấn bó mạch mạc treo tràng tĩnh mạch cửa, khơng có di Sức khỏe bệnh nhân theo phân loại ASA: loại I II + Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy: Phần lớn trường hợp sử dụng trocar (63,9%) trocar (36,1%) Phẫu thuật nợi soi tồn bợ 56,3%, phẫu thuật nợi soi hỗ trợ 43,7% Tai biến mổ gồm: Chảy máu chân trocar 19,4%, chọc trocar vào mạc nối 9,7%, tổn thương tĩnh mạch MTTT 6,4%, tổn thương TMC 3,2%, rách mạc treo đại tràng ngang 5,6% Chuyển mổ mở 5,6% Thời gian mổ trung bình 315 phút Số lượng máu mổ trung bình 372,6ml Có BN phải truyền máu mổ số lượng máu truyền trung bình mổ 622ml Kết của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy + Kết sớm: Thời gian nằm hậu phẫu trung bình 16,3 ngày Các biến chứng sau mổ: rò tụy 6,3%, áp xe tồn dư 6,3%, rị mật 3,1%, chậm lưu thơng dày 3,1% Tình trạng sức khỏe viện: sức khỏe loại tốt 71,9%, loại 11,4% loại trung bình 16,7%, khơng có tử vong sau phẫu thuật + Kết theo dõi xa sau mổ: Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật cải thiện nhiều bệnh nhân tăng cân, tái hịa nhập cợng đồng tốt xếp loại tốt 73,7% Thời gian sống sau mổ trung bình 33 tháng Bệnh nhân ung thư sống năm sau mổ 3/19 (15,8%) Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy phẫu thuật phức tạp thực an tồn với phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm, lựa chọn bệnh kỹ làm giảm tỷ lệ biến chứng tỷ lệ chuyển mổ mở DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Hồng Cơng Lâm, Trần Bình Giang, Hoàng Mạnh An, et al.(2018) Laparoscopic pancreaticoduodenectomy in Vietduc Hospital and 103 Military Hospital Journal of Military Pharmaco – Medicine, vol 43, N09:148-152 Hồng Cơng Lâm, Trần Bình Giang, Hoàng Mạnh An, cộng (2018) Biến chứng sớm sau phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy Bệnh viện Việt – Đức Bệnh viện Quân Y 103, Tạp chí y học Việt Nam, 470(2): 25 – 29 ... có 18 bệnh nhân cắt khối tá tụy nội soi Năm 2017, tác giả Caruso nghiên cứu từ 1/2013 đến 12/2015 31 bệnh nhân phẫu thuật cắt tụy có 10 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 1.5.2 Tại... chụp cắt lớp vi tính, nợi soi dày tá tràng ống mềm, siêu âm nội soi , đánh giá phẫu thuật để định PTNS CKTT 4 1.3 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy Tư BN nằm ngửa, hai chân dạng Phẫu. .. CKTT BN cắt tụy tồn bợ kèm lách qua nội soi 7 Năm 2013, Nghiên cứu Machado phẫu thuật nội soi tụy từ năm 2001 cho 96 BN trải qua phẫu thuật tụy nội soi Theo Wang (2016) nghiên cứu hồi cứu từ