Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại bệnh viện quân y 103 tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ VIỆT ANH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Trường Giang PGS.TS Nguyễn Văn Nam Phản biện 1: PGS.TS Phản biện 2: PGS.TS Phản biện 3: GS.TS Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi:…….giờ…….ngày…….tháng… năm…… Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y …………………………… Bảng chữ viết tắt BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ CLVTLN Cắt lớp vi tính lồng ngực KMP Khoang màng phổi PTNSLN Phẫu thuật nội soi lồng ngực UTBMTU Ung thư biểu mô tuyến ức Đặt vấn đề U tuyến ức (Thymoma) khối u biểu mô gặp tuyến ức khối u trung thất hay gặp người trưởng thành, chiếm khoảng 15%-21,7% khối u trung thất 47% khối u nằm trung thất trước, khoảng 0,2%-1,5% tất khối u ác tính Nghiên cứu Strollo DC (1997) cho thấy u tuyến ức thường gặp lứa tuổi trung niên, bệnh nhược diện khoảng 30% - 50% bệnh nhân (BN) u tuyến ức ngược lại có 15% BN nhược có u tuyến ức Nhược (Myasthenia Gravis) cịn gọi bệnh nhược nặng, bệnh tự miễn mắc phải có liên quan đến hoạt động rối loạn bệnh lý tuyến ức Chẩn đoán u tuyến ức có nhược giữ vai trị quan trọng Có nhiều phương pháp chẩn đoán, hay dùng chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVTLN) cộng hưởng từ (CHT) Nhiều tác giả nước khẳng định: chẩn đoán u tuyến ức có nhược phẫu thuật cắt triệt để u tuyến ức phương pháp điều trị lựa chọn phương pháp điều trị có hiệu Tuy nhiên kết cịn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tình trạng BN trước phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, điều trị sau phẫu thuật Cho tới có nhiều phương pháp phẫu thuật cắt u tuyến ức như: phẫu thuật qua đường mở xương ức kinh, phẫu thuật qua đường cổ, phẫu thuật mở ngực bên qua khoang màng phổi (KMP), đặc biệt gần phương pháp can thiệp tối thiểu như: phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) phẫu thuật lồng ngực có video hỗ trợ Yêu cầu chung triệt để u, toàn tuyến ức lấy hết tổ chức mỡ trung thất Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật vô quan trọng Phẫu thuật mở qua xương ức kinh điển thường làm tổn thương lồng ngực nhiều, BN đau nhiều, dễ bị ảnh hưởng đến chức hô hấp, hay gặp biến chứng viêm xương ức Phẫu thuật qua đường cổ khó lấy triệt để u tuyến ức, đặc biệt trường hợp u tuyến ức to, nằm cực PTNSLN nhiều tác giả đánh giá có nhiều ưu điểm phẫu thuật cắt u tuyến ức: đau, ảnh hưởng đến hơ hấp, hồi phục sớm Với nhiều năm điều trị nhược cơ, u tuyến ức, 10 năm kinh nghiệm PTNSLN, Khoa Phẫu thuật Lồng ngực – Bệnh viện Quân y 103 có thành cơng bước đầu điều trị u tuyến ức có nhược PTNSLN Tuy nhiên câu hỏi đặt PTNSLN điều trị u tuyến ức có nhược có đáp ứng yêu cầu chung cắt triệt để u, tuyến ức mỡ trung thất phẫu thuật mở hay không? Và kết q trình điều trị sao? Cần thiết có cơng trình nghiên cứu, đánh giá hệ thống ứng dụng PTNSLN điều trị u tuyến ức có nhược Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn nói trên, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược Bệnh viện Quân y 103" với mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học mơ bệnh học u tuyến ức có nhược phẫu thuật nội soi lồng ngực Bệnh viện Quân y 103 Đánh giá kết ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược Bệnh viện Quân y 103 Những đóng góp luận án: Luận án mô tả số đặc điểm lâm sàng u tuyến ức có nhược PTNSLN Bệnh viện Quân y 103 với BN có độ tuổi 21-70 tuổi, chủ yếu thời gian bị bệnh năm, nhóm I IIA Luận án mơ tả số đặc điểm hình ảnh học, mơ bệnh học u tuyến ức có nhược PTNSLN Bệnh viện Quân y 103 với đặc điểm phim CLVTLN: u nằm vị trí, hình trịn oval; tỷ trọng cao ngấm thuốc cản quang Trên phim chụp CHT: u hình trịn bầu dục; bờ nhẵn múi thuỳ; có bao xơ; có số CSR= 1,04 ± 0,17 Mô bệnh học: gặp tất týp, nhiều u tuyến ức týp AB týp B2 (29,5%), trường hợp týp B3 khơng có trường hợp ung thư biểu mơ tuyến ức (UTBMTU); kích thước u lớn týp B2 nhỏ týp A Luận án cho thấy hiệu PTNSLN điều trị u tuyến ức có nhược Bệnh viện Quân y 103 với tỷ lệ khỏi hoàn toàn cải thiện sau phẫu thuật tăng dần theo thời gian theo dõi: tháng: 85,3% , tháng: 87,9%, > năm: 94,3% Cấu trúc luận án: Luận án gồm 132 trang Ngoài phần đặt vấn đề: trang, kết luận kiến nghị: trang, luận án có chương Chương 1: tổng quan: 32 trang; Chương 2: đối tượng phương pháp nghiên cứu: 27 trang; Chương 3: kết nghiên cứu: 32 trang; Chương 4: bàn luận: 36 trang Luận án có 52 bảng, biểu đồ, 25 hình minh họa Luận án có 136 tài liệu tham khảo, 21 tài liệu tham khảo tiếng Việt 115 tài liệu tham khảo tiếng Anh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến ức có nhược 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng u tuyến ức có nhược 1.2.1.1 Triệu chứng * U tuyến ức (Thymoma): từ khơng có triệu chứng đến có biểu khơng đặc hiệu ăn kém, gầy sút cân, đau tức ngực, khó thở, ho hay kết hợp với bệnh nhược * Bệnh nhược cơ: triệu chứng nhược thay đổi ngày (chiều nặng sáng, nghỉ ngơi đỡ, vận động nhiều nặng hơn) 1.2.1.3 Các nghiệm pháp chẩn đoán bệnh nhược + Nghiệm pháp Tensilon (Edrophonium) Prostigmin + Nghiệm pháp Jolly 1.2.2 Cận lâm sàng u tuyến ức có nhược 1.2.2.4 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực CLVTLN xác định dễ dàng không u tuyến ức mà tuyến ức bình thường Trên phim chụp CLVTLN thấy dấu hiệu sau: - Khối hình cầu đa thùy - Đậm độ tuyến hay vượt vân thành ngực - Tổn thương có tổ chức mỡ bao bọc - Có vơi hóa khối - Khối phát triển phía đường 1.2.2.6 Chụp cộng hưởng từ CHT kỹ thuật đại áp dụng chẩn đoán bệnh lý u tuyến ức tuyến ức Các tác giả tính tỷ số dịch chuyển hóa học (CSR – chemical shift ratio) CSR có ý nghĩa việc phân biệt u tuyến ức với tuyến ức bình thường tăng sản 1.2.3 Giai đoạn nhược u tuyến ức * Giai đoạn nhược theo phân loại Perlo-Osserman năm 1979 + Nhóm I: Nhược khư trú mắt + Nhóm IIA: Nhược tồn thân nhẹ, hình thành dần hệ ngoại vi, chưa có rối loạn nuốt hơ hấp + Nhóm IIB: Nhược tồn thân nặng, hình thành dần rối loạn nuốt chưa có rối loạn hơ hấp + Nhóm III: Nhược tồn thân nặng, diễn biến nhanh vài tháng, sớm có rối loạn nói, nuốt hơ hấp + Nhóm IV: Nhược nặng nhóm III kéo dài nhiều tháng nhiều năm, kèm theo teo * Phân loại giai đoạn utuyến ức Masaoka + Giai đoạn I: u tuyến ức cịn phát triển bao, khơng có biểu xâm lấn vỏ bao mặt vi thể + Giai đoạn II: u có xâm lấn đại thể vào tổ chức mỡ xung quanh vào màng phổi trung thất xâm lấn vỏ bao vi thể + Giai đoạn III: u có xâm lấn mặt đại thể vào tổ chức lân cận phổi, mạch máu lớn + Giai đoạn IV: - IVa: u có xâm lấn lan toả vào màng phổi màng tim - IVb: u có di xa theo đường bạch mạch theo đường máu 1.3 Điều trị ngoại khoa u tuyến ức có nhược Mục đích điều trị ngoại khoa u tuyến ức có nhược phải cắt bỏ triệt để u, tuyến ức tổ chức mỡ trung thất 1.3.2 Các phương pháp phẫu thuật 1.3.2.1 Phẫu thuật mở + Phẫu thuật qua đường mở xương ức + Phẫu thuật qua đường mở lồng ngực bên 1.3.2.2 Phẫu thuật nội soi hỗ trợ qua đường cổ 1.3.2.3 Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u tuyến ức Được Sugarbaker nêu từ năm 1993 Tại Việt Nam, ca PTNSLN cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược thực lần Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004 Bệnh viện Quân y 103 thực từ tháng 9/2008 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 61 bệnh nhân u tuyến ức có nhược cơ, điều trị phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực, có kết mơ bệnh học sau phẫu thuật u tuyến ức Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Bệnh viện Quân y 103 từ 10/2013 đến 5/2019 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn + Các BN chẩn đốn trước phẫu thuật: u tuyến ức có nhược + Nhược nhóm I, IIA + Được điều trị PTNSLN cắt u tuyến ức + Có kết mơ bệnh học sau phẫu thuật u tuyến ức + Không giới hạn tuổi, không phân biệt giới tính + BN gia đình giải thích rõ ràng bệnh, PTNSLN tự nguyện tham gia nghiên cứu + Có đầy đủ hồ sơ bệnh án (các hồ sơ bệnh án phải đáp ứng yêu cầu nghiên cứu) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ + U tuyến ức tái phát + Khơng có định PTNSLN: u tuyến ức sau điều trị xạ trị, xâm lấn vào mạch máu lớn, rốn phổi, khí quản… + Mất hay không đầy đủ hồ sơ bệnh án theo yêu cầu nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp, không đối chứng, tiến cứu Cỡ mẫu thuận tiện 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu Hệ thống nội soi lồng ngực, Hệ thống đốt điện, Dao siêu âm, Dụng cụ cắt-khâu tự động, Trocar chuyên dụng cho PTNSLN, Các dụng cụ nội soi khác 2.2.3 Quy trình phẫu thuật 2.2.3.1 Chỉ định phẫu thuật + Nhược nhóm I, IIA + U tuyến ức có đường kính < 10 cm, khơng xâm lấn vào mạch máu lớn, rốn phổi, khí quản… 2.2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật * Chẩn đoán nhược cơ: + Sụp mi, yếu thay đổi ngày + Test Prostigmin: dương tính + Điện thần kinh cơ: dương tính * Điều trị nội khoa trước phẫu thuật: + Kiểm tra, dự phòng giải ổ viêm nhiễm + Nâng nhóm nhược cơ, ổn định tình trạng nhược * Giải thích kĩ cho BN gia đình 2.2.3.3 Các bước kĩ thuật PTNSLN cắt u tuyến ức * Phương pháp vô cảm: gây mê, ống nội khí quản nịng * Tư bệnh nhân: nằm nghiêng góc 300- 450 * Các bước kỹ thuật phẫu thuật: Theo nguyên tắc: - PTNSLN tồn bộ, khơng thành cơng PTNSLN hỗ trợ, mở ngực nhỏ chuyển sang phẫu thuật mở - Cắt triệt để toàn u, tuyến ức lớp mỡ trung thất từ màng ngồi tim (có thể sát hồnh), đến tận vùng cổ, hai dây thần kinh hoành phải trái Tiếp cận qua KMP (bên phải hay bên trái) tùy theo đánh giá u phim CLVTLN, qua trocars Xác định màng phổi trung thất-nơi tiếp cận u tuyến ức qua mốc: + Bên phải: đánh giá xác định mốc giải phẫu như: tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch cánh tay đầu, dây hoành phải - Tìm dây hồnh phải - Phía dưới: u tuyến ức nâng lên, bóc tách khỏi màng tim lên phía - Phía trên: tách u tuyến ức lên khỏi động mạch chủ, vượt qua tĩnh mạch vô danh đến tĩnh mạch cánh tay đầu - Phía thuỳ phải: bóc tách u tuyến ức khỏi tĩnh mạch chủ từ lên - Phía thuỳ trái: bóc tách, cắt thuỳ trái đến sát màng phổi trung thất trái + Bên trái: đánh giá xác định mốc giải phẫu như: quai động mạch chủ ngực, động tĩnh mạch địn, dây hồnh trái Tiến hành phẫu tích cắt tương tự bên phải 11 + Đánh giá mức độ cải thiện tình trạng nhược cơ: khỏi, cải thiện, khơng thay đổi, nặng lên, tử vong 2.2.7 Xử lí số liệu Số liệu nghiên cứu mã hóa, nhập liệu, quản lý phân tích phần mềm SPSS 23.0 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tương nghiên cứu - Độ tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 47,31 ± 10,87 tuổi - Tỷ lệ BN nữ/nam = 0,91 - Thời gian bị bệnh năm 82% 3.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học mơ bệnh học u tuyến ức có nhược phẫu thuật nội soi lồng ngực Bảng 3.6 Tình trạng nhược trước phẫu thuật Tình trạng nhược Số BN Tỷ lệ (%) Nhóm I 12 19,7 Nhóm IIA 49 80,3 Tổng 61 100 Nhược nhóm IIA chiếm tỷ lệ cao (80,3%) Bảng 3.10 Đặc điểm khối u phim chụp CLVTLN Đặc điểm Vị trí Kích thước Số BN Tỷ lệ (%) Lệch phải 21 34,4 Lệch trái 17 27,9 Trung tâm 23 37,7 < cm 17 27,9 3-6 cm 35 57,4 ≥ cm 14,7 12 Tròn 35 57,4 Oval 23 37,7 Dải 4,9 Đều 42 68,9 Không 19 31,1 Thấp 0 Trung bình 43 70,5 Cao 18 29,5 Ít 8,2 Trung bình 26 42,6 Nhiều 30 49,2 Có 6,6 Khơng 57 93,4 Tình trạng xâm Có 16 26,2 lấn Khơng 45 73,8 Có 1,6 Khơng 60 98,4 Hình dạng Bờ Tỷ trọng Mức độ ngấm thuốc cản quang Vơi hố Hoại tử Bảng 3.11 Đặc điểm khối u phim chụp CHT Số BN Đặc điểm khối Hình Bờ Bao xơ Vách xơ (n = 27) Tỷ lệ (%) Tròn, bầu dục 24 88,9 Khác 11,1 Nhẵn 15 55,6 Múi thùy 12 44,4 Có 24 88,9 Khơng 11,1 Có 14 51,9 13 Xâm lấn Kích thước Khơng 13 48,1 Có 18,5 Không 22 81,5 Dài (mm) 35,30 ± 13,92 Rộng (mm) 23,93 ± 13,39 Chỉ số CSR= 1,04 ± 0,17 Bảng 3.12 Mơ bệnh học kích thước phim CLVTLN u tuyến ức Týp mơ Đường kính u lớn Số BN Tỷ lệ (%) A 11 18 33,73 ± 11,94 AB 18 29,5 39,94 ± 21,16 B1 13 21,3 41,00 ± 17,50 B2 18 29,5 46,22 ± 19,37 B3 1,7 37 Tổng 61 100 40,85 ± 18,34 bệnh học trung bình (mm) ( ± SD) 3.3 Kết ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược Bệnh viện Quân y 103 3.3.2 Đặc điểm kỹ thuật ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược Bảng 3.24 Đường tiếp cận trung thất qua KMP Đường tiếp cận trung thất Số BN Tỷ lệ (%) Qua KMP phải 35 57,4 Qua KMP trái 26 42,6 Tổng 61 100 14 Bảng 3.25 Số trocars sử dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực Số Trocars Số BN Tỷ lệ (%) 59 96,7 3,3 Tổng 61 100 Bảng 3.26 Vi trí đặt Trocars Vị trí đặt trocars Số BN Liên sườn - ĐNT 37 Liên sườn – ĐNG Trocar Liên sườn – ĐNT 16 Liên sườn - ĐNG Tỷ lệ (%) 60,7 6,6 26,2 6,6 Liên sườn – ĐNT 34,4 21 Liên sườn - ĐNG 34 55,7 Liên sườn – ĐNT 4,9 Liên sườn - ĐNG 4,9 Liên sườn – ĐNT 9,8 Liên sườn – ĐGĐ 52 85,2 Trocar Liên sườn – ĐNT 1,6 Liên sườn – ĐGĐ 3,3 Trocar Liên sườn - ĐGĐ 3,3 Bảng 3.31 Giai đoạn u theo Masaoka cách thức phẫu thuật Trocar Cách thức phẫu thuật Giai đoạn u theo Masaoka Tổng I II III IVa n 34 11 53 % 64,2 20,8 13,2 1,9 100 Chuyển phẫu n 1 thuật mở % 12,5 12,5 75,0 100 n 41 12 10 61 % 57,4 18,0 13,1 11,5 100 Phẫu thuật nội soi Tổng p < 0,0 01b 15 3.3.3 Hiệu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược Bảng 3.33 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật (phút) ≤ 60 > 60 - 120 > 120 Tổng Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) Lượng máu trung bình phẫu thuật (ml) Số BN Tỷ lệ (%) 23 37,7 27 44,3 11 18,0 61 100 91,80 ± 49,94 37,38 ± 31,58 Bảng 3.37 Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật Thời gian hồi sức (giờ) Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ cộng dồn Không qua hồi sức 42 68,9 68,9 ≤ 24 15 24,6 93,5 > 24 – 48 3,3 96,8 > 48 3,3 100 Tổng 61 100 ≤ 24 (93,5%) Bảng 3.38 Thời gian rút dẫn lưu Số Tỷ lệ Tỷ lệ cộng BN (%) dồn (%) ≤ 24 3,3 3,3 > 24 – 48 40 65,6 68,9 > 48 19 31,1 100 Tổng 61 100 Thời gian rút dẫn lưu (giờ) Thời gian rút dẫn lưu trung bình (giờ) ( ± SD): 57,84 ± 30,71 16 ≤ 48 giờ: 68,9% Bảng 3.39 Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Số BN Tỷ lệ (%) Suy hô hấp 11,5 Tràn dich KMP 1,6 Tổng 13,1 Bảng 3.40 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ cộng dồn (%) ≤7 28 45,9 45,9 – 10 21 34,4 80,3 > 10 12 19,7 100 Tổng 61 100 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình (ngày) ( ± SD): 9,8 ± 5,9 3.3.4 Kết ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược Bảng 3.41 Thay đổi tình trạng bệnh thời điểm Tình trạng bệnh sau phẫu thuật Thời gian theo dõi Sau phẫu Sau phẫu Sau phẫu thuật thuật thuật tháng tháng năm (n=61) (n=58) (n=53) n % n % n % Khỏi hoàn toàn 11,5 15,5 12 22,6 Cải thiện 45 73,8 42 72,4 38 71,7 Không thay đổi 14,8 12,1 5,7 Nặng 0 0 0 17 Tử vong 0 0 0 Thời gian theo dõi dài tỷ lệ khỏi bệnh cải thiện cao Bảng 3.42 Tái phát u sau phẫu thuật thời điểm Thời gian theo dõi Tái phát u Sau phẫu Sau phẫu Sau phẫu thuật thuật thuật tháng tháng năm (n=61) (n=58) (n=53) n % n % n % Có tái phát 0 0 3,8 Không tái phát 61 100 58 100 51 96,2 Tổng 61 100 58 100 53 100 Có 02 trường hợp tái phát u sau phẫu thuật năm CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học mơ bệnh học u tuyến ức có nhược phẫu thuật nội soi lồng ngực 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng u tuyến ức có nhược phẫu thuật nội soi lồng ngực Triệu chứng hay gặp sụp mi với tỷ lệ 71,2% Trên BN có từ hai triệu chứng lâm sàng trở lên * Tình trạng nhược bệnh nhân u tuyến ức 80,3% BN nhược nhóm IIA Chúng tơi khơng định cho BN nhược nhóm IIB trở lên, dễ gây biến chứng sau phẫu thuật, đặc biệt suy hơ hấp 4.2.2 Hình ảnh học u tuyến ức có nhược phẫu thuật nội soi lồng ngực 18 4.2.2.1 Đặc điểm u tuyến ức có nhược phẫu thuật nội soi lồng ngực phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực * Về vị trí khối u: u tuyến ức gặp vị trí McErlean quan sát thấy u tuyến ức nằm vị trí khác Trong nghiên cứu chúng tôi, u tuyến ức nằm tất vị trí, lệch trái: 27,9%, lệch phải: 34,4% vị trí trung tâm 37,7% * Về kích thước khối u: kích thước chủ yếu nằm khoảng cm (85,3%), đa số khối u có kích thước từ 3-6cm: 57,4% * Về hình dạng: đa số hình trịn hình oval đến 95,1% * Về bờ khối u: tỷ lệ bờ không tương đương với tỷ lệ tương ứng 68,9% 31,1% * Về tỷ trọng: gặp mức độ trung bình trở lên * Về mức độ ngấm thuốc cản quang: mức độ ngấm thuốc cản quang hay nhiều phản ánh mức độ ác tính thấp hay cao Chúng tơi có trường hợp (8,2%) có tình trạng ngấm thuốc Theo tác giả Phạm Hữu Lư khơng có liên quan mức độ ngấm thuốc cản quang với tính chất ác tính khối u tuyến ức * Về tình trạng vơi hố, xâm lấn hoại tử khối u: tỷ lệ xâm lấn phim CLVTLN cao, đến 26,2%; cịn tỷ lệ vơi hố hoại tử thấp (6,6% 1,6%) 4.2.2.2 Đặc điểm u tuyến ức có nhược phẫu thuật nội soi lồng ngực phim chụp cộng hưởng từ * Đặc điểm hình khối u tuyến ức phim chụp CHT Trong số 27 khối u tuyến ức, có tới 24 khối (88,9%) có hình trịn bầu dục, 15 khối (55,6%) bờ nhẵn Nghiên cứu Mai Văn Viện 188 BN nhược phẫu thuật thấy có trường hợp ung thư tuyến ức Trong nghiên cứu chúng tơi có 24 khối u tuyến ức (88,9%) có bao xơ gần hồn tồn phần Có 19 13 khối u (48,1%) có vách xơ Khối u tuyến ức có kích thước trung bình dài 35,30 ± 13,92mm, rộng 23,93 ± 13,39mm * Chỉ số CSR: CHT có giá trị phân biệt u khơng u Chỉ số CSR trung bình 1,04 ± 0,17 Phùng Anh Tuấn kết luận sử dụng giá trị CSR để phân biệt u không u tuyến ức Các tác giả Inaoka T, Popa G, Priola AM nhận thấy khác biệt CSR nhóm BN tăng sản u có ý nghĩa thống kê với p 48 giờ: 3,3% * Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật Theo bảng 3.38 đa số BN rút dẫn lưu sau phẫu thuật vịng 48 (68,9%) Các tác giả có nhiều kết khác nhau, thời gian rút dẫn lưu dao động từ 1,8 đến 4,2 ngày * Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Phần lớn BN có thời gian điều trị sau phẫu thuật từ ngày (45,9%) từ 7-10 ngày (34,4%) Trung bình thời gian nằm viện sau phẫu thuật 9,8 ± 5,9 ngày 4.3.4 Kết ứng dụng phẫu thuật nôi soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược 4.3.4.1 Đánh giá kết điều trị sau phẫu thuật nôi soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược + Khơng có BN có diễn biến nặng hay tử vong thời gian theo dõi, BN thấy có nâng nhóm nhược Các BN 22 khỏi hoàn toàn tăng dần theo thời gian theo dõi, sau năm tỷ lệ khỏi đạt 22,6%, khơng thay đổi cịn 5,7% (bảng 3.41) Tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu Agasthian (2010) Qua bảng 3.41 thấy BN có thời gian điều trị sau phẫu thuật tháng: tỷ lệ có hiệu sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 85,2%, khơng có hiệu sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 14,8%, kết sau phẫu thuật từ sau năm: tỷ lệ BN có hiệu sau phẫu thuật 94,3% + 02 BN có tượng tái phát u màng phổi, thời điểm sau năm điều trị Chao (2015) với 77 BN sau 53 tháng theo dõi: có 05 BN tái phát u Tác giả Agasthian sau năm có 02 BN tái phát chỗ 01 BN giai đoạn IV tái phát sang màng phổi Ngồi cịn nhiều báo cáo tỷ lệ tái phát u: Manoly (2014): 1/17 BN, Tagawa (2014): BN có khối u 45 mm, giai đoạn III, tái phát u sau năm KẾT LUẬN Nghiên cứu 61 trường hợp u tuyến ức có nhược phẫu thuật phương pháp PTNSLN Bệnh viện Quân y 103 thời gian 06 năm (2013 – 2019) rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học mơ bệnh học u tuyến ức có nhược phẫu thuật nội soi lồng ngực - Tuổi trung bình 47,31 ± 10,87 tuổi; tỷ lệ nữ/nam 0,91 - Thời gian bị bệnh năm là: 82% - Phần lớn (80,3%) BN nhược nhóm IIA, triệu chứng sụp mi nhiều (71,2%) - Đặc điểm u tuyến ức có nhược phim chụp CLVTLN: u có hình dạng trịn oval (95,1%); kích thước 3-6cm: 57,4%; đa số (68,9%) có bờ đều; tỷ trọng mức độ ngấm thuốc cản quang trung 23 bình trở lên; 26,2% có tình trạng xâm lấn; tỷ lệ u có vơi hố hoại tử thấp (6,6%, 1,6%) - Đặc điểm u tuyến ức có nhược phim chụp CHT: tỷ lệ u khơng xâm lấn cao (81,5%) Kích thước u trung bình: chiều dài 35,30 ± 13,92 mm, chiều rộng 23,93 ± 13,39 mm; số CSR= 1,04 ± 0,17 - Mô bệnh học u tuyến ức: gặp tất týp, nhiều u tuyến ức týp AB B2 (29,5%), khơng có trường hợp UTBMTU; kích thước u lớn týp B2 (46,22 ± 19,37 mm) nhỏ týp A (33,73 ± 11,94 mm) - Về giai đoạn: 75,4% khối u giai đoạn Masaoka I, II, có 13,1% giai đoạn III 11,5% giai đoạn IVa U xâm lấn cao týp B2 B3 (77,8% 100%) Kết ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược Bệnh viện Quân y 103 - Về kỹ thuật: qua KMP phải (57,4%), dùng trocar (96,7%), vị trí đặt trocar liên sườn III đường nách trước, liên sườn V đường nách liên sườn VI đường địn - PTNSLN điều trị u tuyến ức có nhược phẫu thuật có tính khả thi cao: + Tỷ lệ PTNSLN cao: 86,9% + Thời gian phẫu thuật trung bình 91,80 ± 49,94 phút + Lượng máu trung bình phẫu thuật: 37,38 ± 31,58 ml - PTNSLN điều trị u tuyến ức có nhược phẫu thuật an toàn, hiệu quả: + Tỷ lệ tai biến biến chứng thấp: 3,2% 13,1%, khơng có tử vong phẫu thuật thời gian nằm viện + Tỷ lệ sau phẫu thuật không qua hồi sức 68,9% 24 + Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật vòng 48 68,9%, trung bình 57,84 ± 30,71 + Thời gian nằm điều trị sau phẫu thuật trung bình 9,8 ± 5,9 ngày, với tỷ lệ 10 ngày 80,3% - Kết theo dõi xa: + Tỷ lệ BN có hiệu (khỏi hồn toàn cải thiện) sau phẫu thuật tăng dần theo thời gian theo dõi: tháng: 85,3% , tháng: 87,9%, > năm: 94,3% + 02 trường hợp tái phát u sau phẫu thuật năm (3,8%) KIẾN NGHỊ Căn vào kết thu từ nghiên cứu này, mạnh dạn đưa số kiến nghị sau: - PTNSLN điều trị bệnh u tuyến ức có nhược phẫu thuật an toàn, hiệu quả, áp dụng tốt cho BN nhược cơ, lứa tuổi, nên áp dụng cách rộng rãi, phương án lựa chọn hàng đầu bệnh u tuyến ức - PTNSLN điều trị bệnh u tuyến ức có nhược cần nghiên cứu nhiều với số lượng BN lớn nữa, thời gian theo dõi dài nữa, với nghiên cứu đa trung tâm - PTNSLN điều trị bệnh u tuyến ức có nhược triển khai bệnh viện quân khu, bệnh viện tuyến tỉnh DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Lê Việt Anh, Nguyễn Văn Nam, Nguyễn Trường Giang (2019) Một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học giai đoạn u tuyến ức có nhược phẫu thuật nội soi lồng ngực Bệnh viện Quân y 103 Tạp chí Y học Việt Nam, 482(1): – Le Viet Anh, Nguyen Văn Nam, Nguyen Trương Giang (2019) Some characteristics of technique and early-result of video-assisted thoracoscopic surgery for thymoma with Myasthenia Gravis in Military Hospital 103 Journal of Military Pharmaco-medicine, 44(7):126 – 133 ... NGHIÊN C? ?U 2.1 Đối tượng nghiên c? ?u 61 bệnh nhân u tuyến ức có nhược cơ, đi? ?u trị phương pháp ph? ?u thuật nội soi lồng ngực, có kết mơ bệnh học sau ph? ?u thuật u tuyến ức Khoa Ph? ?u thuật Lồng ngực. .. nằm viện sau ph? ?u thuật 9,8 ± 5,9 ng? ?y 4.3.4 Kết ứng dụng ph? ?u thuật nôi soi lồng ngực đi? ?u trị u tuyến ức có nhược 4.3.4.1 Đánh giá kết đi? ?u trị sau ph? ?u thuật nôi soi lồng ngực đi? ?u trị u tuyến. .. 18,34 bệnh học trung bình (mm) ( ± SD) 3.3 Kết ứng dụng ph? ?u thuật nội soi lồng ngực đi? ?u trị u tuyến ức có nhược Bệnh viện Quân y 103 3.3.2 Đặc điểm kỹ thuật ứng dụng ph? ?u thuật nội soi lồng ngực