Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QN Y HỒNG CƠNG LÂM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI TÁ TỤY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HỒNG CƠNG LÂM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI TÁ TỤY CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 72 01 04 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CÁN BỘ HƯỚNG DẪN LUẬN ÁN: GS.TS Trần Bình Giang PGS.TS Hồng Mạnh An Hà Nội 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án cơng trình nghiên cứu riêng thân tơi đồng nghiệp, chúng tơi thực suốt thời gian từ 2010 – 2017 Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Hà Nội, ngày 10 tháng 02 năm 2019 Tác giả Hồng Cơng Lâm LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Trần Bình Giang, người thầy nghiêm khắc, người thầy thuốc hết lịng người bệnh dạy dỗ, bảo cho từ bước nghiệp nghiên cứu khoa học Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn chân thành tới PGS.TS Hoàng Mạnh An, người thầy,người lãnh đạo đặt niềm tin tạo điều kiện cho phát huy chuyên môn nghiên cứu khoa học Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Đỗ Quyết – Giám đốc Học viện Quân Y, PGS.TS Nguyễn Trường Giang, PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ hội đồng chấm luận án đóng góp nhiều ý kiến q báu để tơi hồn thành luận án Để hồn thành luận án này, tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân Y, phòng Sau đại học – Học viện Quân Y tạo điều kiện giúp đỡ trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Quân Y 103 tạo điều kiện thuận lợi tơi hồn thành nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ tập thể cán nhân viên Khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Phịng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Giải phẫu bệnh …thuộc Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Tôi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ tập thể cán nhân viên Khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Phịng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Giải phẫu bệnh …thuộc Bệnh viện Quân Y 103 Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa, Phòng …thuộc Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ tạo điều kiện giúp đỡ ủng hộ suốt thời học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin gửi lời cảm ơn tới bệnh nhân gia đình hợp tác chúng tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp Bệnh viện giúp đỡ Tặng vợ Bùi Thị Mai Hoa hai Hoàng Thị Mỹ Hạnh, Hoàng Thu Hà bố vượt qua khó khăn để hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn tồn thể gia đình, anh chị em họ hàng hai bên Cuối xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp nhiều người tạo điều kiện, giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận án Hồng Cơng Lâm MỤC LỤC Trang Trang bìa phụ Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt luận án Danh mục hình Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược đặc điểm giải phẫu, sinh lý tá tràng tụy 1.1.1 Giải phẫu tá tràng 1.1.2 Giải phẫu tụy 1.1.3 Mạch máu thần kinh tá tụy 1.1.4 Sinh lý tá tràng tụy .8 1.2 Các kỹ thuật cắt khối tá tụy 1.2.1 Phẫu Thuật mở theo phương pháp Whipple 1.2.2 Các bước phẫu thuật Traverso – Longmire 15 1.2.3 Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 15 1.3 Biến chứng sau cắt khối tá tụy 24 1.3.1 Các biến chứng chung sau phẫu thuật cắt khối tá tụy 25 1.3.2 Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 30 1.4 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 31 1.5 Tình hình nghiên cứu cắt khối tá tụy nội soi 32 1.5.1 Trên giới 32 1.5.2 Tại Việt Nam 36 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu .38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .38 2.2.2 Các quy trình kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 38 2.2.3 Các số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 43 2.2.4 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 47 2.2.5 Các tiêu nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 48 2.2.6 Các phương tiện sử dụng nghiên cứu 60 2.2.7 Xử lý số liệu 60 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 60 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 61 3.1.1 Đặc điểm chung .61 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 63 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 64 3.2 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 68 3.2.1.Chỉ định theo chẩn đoán phẫu thuật 68 3.2.2 Chỉ định theo kích thước khối u qua siêu âm chụp cắt lớp vi tính 68 3.3 Đặc điểm phẫu thuật 69 3.4 Các tiêu chung phẫu thuật .78 3.4.1 Các thông số phẫu thuật 78 3.4.2 Đánh giá kết 79 3.5 Theo dõi sau phẫu thuật 85 3.5.1 Biểu lâm sàng tái khám 85 3.5.2 Biểu cận lâm sàng tái khám 86 3.5.3 Kết định lượng chất điểm ung thư tái khám .86 3.5.4 Kết nội soi dày tái khám 87 3.5.5 Kết siêu âm ổ bụng tái khám 87 3.5.6 Kết chụp cắt lớp vi tính tái khám .88 3.5.7 Theo dõi thời gian sống sau phẫu thuật 88 3.5.8 Chất lượng sống sau phẫu thuật 89 CHƯƠNG BÀN LUẬN 90 4.1 Đặc điểm chung 90 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 90 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 90 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 92 4.2 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 97 4.3 Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 100 4.3.1 Bước 1: Đặt Trocar 100 4.3.2 Bước 2: Thăm dò ổ bụng .101 4.3.3 Bước 3: Giải phóng khối tá tràng đầu tụy – thủ thuật Kocher .102 4.3.4 Bước 4: Kiểm soát, bộc lộ, thắt cắt mạch máu cấp máu cho khối tá tụy 103 4.3.5 Bước 5: Cắt hang vị, cắt eo tụy, di động mỏm tụy 105 4.3.6 Bước 6: Cắt mạch máu vùng tá tràng đầu tụy, cắt rời khối tá tụy, nạo vét hạch 107 4.3.7 Bước 7: Tái lập lưu thơng tiêu hóa tụy – hỗng tràng 109 4.3.8 Bước 8: Tái lập lưu thông tiêu hóa mật – ruột 111 4.3.9 Bước 9: Tái lập lưu thơng tiêu hóa dày - hỗng tràng 111 4.3.10 Bước 10: Mở bụng lấy bệnh phẩm lập lưu thơng tiêu hóa nội soi hỗ trợ 112 4.3.11 Bước 11: Đặt dẫn lưu ổ bụng kiểm tra cầm máu 112 4.4 Các tiêu chung phẫu thuật .113 4.4.1 Thời gian phẫu thuật 113 4.4.2 Số lượng máu phẫu thuật 114 4.5 Đánh giá sau phẫu thuật 114 4.5.1 Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau phẫu thuật 114 4.5.2 Thời gian trung tiện, rút sonde dày, rút dẫn lưu .116 4.5.3 Truyền máu, đạm, albumin sau phẫu thuật 117 4.5.4 Thời gian dùng kháng sinh nằm viện .118 4.5.5 Các thông số huyết học sau phẫu thuật .118 4.5.6 Các thông số sinh hóa máu sau phẫu thuật 119 4.5.7 Biến chứng sau phẫu thuật 120 4.5.8 Đánh giá tình trạng sức khỏe chung viện 126 4.6 Kết theo dõi 126 4.6.1 Lâm sàng .126 4.6.2 Cận lâm sàng .127 4.6.3 Thời gian sống thêm chất lượng sống sau phẫu thuật 128 4.6.4 Yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm sau phẫu thuật 129 KẾT LUẬN 131 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 133 TÀI LIỆU THAM KHẢO 134 Phụ lục 1: BẢNG CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA EORTC Phụ lục 2: BỆNH ÁN MẪU NGHIÊN CỨU Phụ lục 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AAST American Association for the Surgery of Trauma BN CA 19-9 CKTT CKTT CLVT DGE ĐM ĐTN EUS ISPGS (Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ) American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) BN Carbohydrate Antigen 19 – CKTT Cắt khối tá tụy Cắt lớp vi tính Delayed gastric emptying (chậm lưu thơng dày) ĐM Đại tràng ngang Endoscopic Ultrasound (Siêu âm qua nội soi) International study group of pancreatic fistula MIPD (Hiệp hội nghiên cứu rò tụy quốc gia) Minimally invasive pancreatoduodenectomy MTTT NCCN (Cắt khối tá tụy phương pháp xâm nhập tối thiểu) Mạc treo tràng National Comprenhisive Cancer Network OMC OPD PT PTNS TM WHO (Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ) Ống mật chủ Open pancreaticoduodenectomy ( phẫu thuật mở CKTT) Phẫu thuật Phẫu thuật nội soi Tĩnh mạch World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) ASA 4.4 Siêu âm:  Khơng Có Dịch ổ bụng:  Khơng  Có Hạch ổ bụng:  Khơng  Có Vị trí hạch ổ bụng:  Cuống gan  Sau tá tràng, đầu tụy  Dọc ĐMC  Vị trí khác (ghi cụ thể): Siêu âm vùng đầu tụy Vùng đầu tụy:  Không u  Có u Số lượng khối u: U Mơ tả khối u lớn Kích thước u:  mm Bờ khối u:  Rõ  Không rõ Cấu trúc u:  Giảm âm  Tăng âm  Hỗn hơp Vị trí:  Đầu tuỵ  Vater  Phần thấp OMC Xâm lấn mạch  Có Siêu âm gan Nhu mô gan:  Đều  Tăng âm  Thô Khối u gan:  Khơng  Có  Khơng Siêu âm đường mật gan, ống Wirsung Đường mật:  Giãn  Khơng Vị trí giãn:  Trong gan  Ngồi gan ngồi gan Kích thước OMC mm Kích thước ống Wirsung mm Túi mật  Căng  Bình thường Huyết khối TM cửa:  Khơng  Có Huyết khối TM gan:  Khơng  Có 4.5 Chụp cắt lớp vi tính:  Khơng  Có CT vùng đầu tụy:  Khơng u  Có u  Trong Số lượng khối u: U Mô tả khối u lớn nhất Kích thước u: mm Bờ khối u:  Rõ  Khơng rõ Tính chất ngấm thuốc  Nhiều  Vừa  Vị trí:  Đầu tuỵ  Vater  Phần tháp OMC Xâm lấn mạch  Không  Có  Khơng Hình ảnh đường mật gan, ống Wirsung CT Đường mật:  Giãn  Không Vị trí giãn:  Trong gan  Ngồi gan  Trong ngồi gan Kích thước OMC mm Kích thước ống Wirsung mm Xâm lấn mạch  Có  Khơng Túi mật  Căng  Bình thường Huyết khối TM cửa:  Khơng  Có Huyết khối TM gan:  Khơng  Có Dịch ổ bụng:  Khơng  Có Hạch ổ bụng:  Khơng  Có Vị trí hạch ổ bụng:  Cuống gan  Sau tá tràng, đầu tụy  Dọc ĐMC  Vị trí khác (ghi cụ thể): Chẩn đoán: U tá tràng Phân loại theo ASA: ASA I:  ASA II:  ASA III:  ASA IV:  ASA V:  ASA VI:  Phương pháp gây mê  Mê NKQ  Mask quản  Mê TM  Tê mng cng Mê nội khí quản Mask quản Mê tĩnh mạch Tê màng cứng CÁCH THỨC PHẪU THUẬT (Nghiên cứu sinh tham gia/quan sát trình phẫu thuật ghi nhận thuận lợi, khó khăn, tai biến gặp phải theo 11 bước của quy trình) 8.1 Đặc điểm phẫu thuật 8.1.1.Bước 1: đặt Trocar Vị trí trocar: Camera (trocar 10):  Trên rốn  Dưới rốn Trocar mạn sườn trái: trocar 5mm trocar 10mm Trocar mạn sườn phải: trocar 5mm trocar 10mm Trocar vén gan: Hạ sườn trái Hạ sườn phải Đặt thêm trocar:  Khơng  Có Số lượng:……Vị trí:…… Tổng số lượng trocar: (cái) Tai biến đặt Trocar:  Khơng Loại tai biến:  Chảy máu  Có  Chọc vào mạc nối  Chọc vào ruột  Khác (ghi cụ thể): Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải: 8.1.2 Bước 2: Thăm dò ổ bụng Mô tả thương tổn ổ bụng, ghi nhận thuận lợi khó khăn Dính: Có Khơng Dịch ổ bụng: Có Khơng Di phúc mạc: Có Khơng Di MNL: Có Khơng Gan ứ mật: Có Khơng Gan xơ : Có Khơng Túi mật to Có Khơng Xâm lấn TM cửa: Có Khơng Xâm lấn cuống gan: Có Khơng Xâm lấn tá tràng: Có Khơng Tổn thương dày: Có Khơng Xâm lấn đại tràng Có Khơng Xâm lấn tạng khác: Có Khơng Khối u to đẩy dày gồ lên chuyển PT mở Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải: 8.1.6 Bước 3: Làm thủ thuật Kocher đánh giá tổn thương vùng tá tràng, đầu tuỵ, vater Tai biến làm thủ thuật Kocher: Vết thương ống mật chủ: Có Khơng Vết thương tá tràng: Có Khơng Vết thương TM sinh dục: Có Khơng Vết thương TM chủ dưới: Có Khơng Vết thương ĐM chủ bụng: Có Khơng Vết thương TM MTTT: Có Khơng Vết thương đại tràng: Có Khơng Vết thương mạc treo đại tràng ngang: Có Khơng Đánh giá thương tổn vùng tá tràng đầu tuỵ Xâm lấn mạch: Có Khơng Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải: 8.1.4 Bước 4: Kiểm soát mạch cấp máu cho khối tá tụy Cắt túi mật, mở mạc nối nhỏ, cắt động mạch vị phải, thắt ĐM vị tá tràng, thắt TM tá tuỵ trên, bộc lộ TM cửa bờ đầu tuỵ eo tuỵ, thắt ĐM, bộc lộ đoạn TM MTTT chạy vắt qua D3, D4 tá tràng Xâm lấn TM cửa: Có Khơng Tai biến gặp phải: Thủng túi mật: Vết thương TM cửa: Vết thương TMMTTT: Chảy máu ĐM vị tá tràng: Có Có Có Có Khơng Khơng Khơng Không Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải: 8.1.5 Bước 5: Cắt hang vị, cắt ngang cổ tụy Vết thương TM MTTT TM cửa: Vết thương ĐM MTTT: Có Có Khơng Khơng Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải 8.1.6 Bước 6: Cắt mạch máu vùng tá tràng đầu tụy, cắt rởi khối tá tụy Vết thương TMC Chảy máu diện cắt OMC Vết thương TM MTTT Vết thương ĐM MTTT Có Có Có Có Khơng Khơng Khơng Khơng Vết thương ĐM, TM quai hỗng tràng Có Không Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải 8.1.7 Bước 7: Lập lại lưu thơng tiêu hóa tụy – ruột Kiểu nối :  Tận - Bên Tận - Tận Số lớp: Một lớp vắt Một lớp mũi rời Hai lớp vắt Hai lớp mũi rời PDS(Safil) 3/0 Vicryl Chỉ khâu: Tai biến gặp phải: Rách nhu mơ tuỵ: Có Khơng Rách ruột non: Có Khơng Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải: 8.1.8 Lập lại lưu thơng tiêu hóa mật – ruột Cách khâu:  Một lớp Hai lớp Đặt dẫn lưu giảm áp miêng nối Kehr Voelkehr Rách thành ruột: Có Khơng Rách thành đường mật: Có Khơng Tai biến gặp phải: Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải: 9.1.9 Lập lại lưu thơng tiêu hóa dày – ruột  Dùng Stapler  Khâu nối Trước đại tràng Sau đại tràng Cách khâu:  Một lớp Hai lớp Miệng nối Braun : Có Khơng Miệng nối Rouen-Y: Có Khơng Tai biến gặp phải: Rách thành ruột: Có Khơng Rách thành dày: Có Khơng Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải: 8.1.9 Bước 10: Mở thành bụng lấy bệnh phẩm Mở đường trắng mũi ức Độ dài đường mở: cm Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải: 8.1.10 Bước 11: Đặt dẫn lưu đóng bụng Vị trí đặt dẫn lưu: Dưới gan Cạnh miệng nối tụy – ruột(hố lách) Tổng số lượng dẫn lưu: Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải: 8.2.Các thơng số khác PT 8.2.1 Số lượng máu PT: 8.2.2.Máu truyền PT: Khơng  Có Douglas Số máu truyền PT: (đơn vị ml) 8.2.3 Thời gian PT (tính từ đặt Trocar đến đóng chân Trocar cuối cùng): - Bắt đầu PT - Cuộc phẫu thuật kết thúc: Tổng thời gian Phẫu thuật: THEO DÕI SAU PT 9.1 Sinh hóa, huyết học máu 9.1.1 Xét nghiệm 24h Hồng cầu Hemoglobin Hematocrit Bạch cầu Tiểu cầu Glucose Ure Creatinine GOT GPT Bil TP Bil TT Albumin PT (%) Fibrinogen HBsAg AFP CEA CA 19-9 9.1.2 Protein Amylase Protein Xét nghiệm trước viện Hồng cầu Hemoglobin Hematocrit Bạch cầu Tiểu cầu Glucose Ure Creatinine GOT GPT Bil TP Bil TT Albumin PT (%) Fibrinogen HBsAg AFP CEA CA 19-9 9.2 Amylase Sinh hóa dịch dẫn lưu 1.có 2.khơng Dịch dẫn lưu Ngày Ngày Ngày Ngày Amylase (mmol/l) Bilirubin (mmol/l) 9.2.1 Giải phẫu bệnh sau PT Kết T: M: N: Xâm lấn tạng khác Phân loại xơ tụy 1.có 2.khơng Xếp giai đoạn nhóm ung thư TMN (theo WHO 2000): 9.3 Theo dõi điều trị Nhiệt độ: .Độ Thời gian trung tiện: .Giờ Thời gian sử dụng kháng sinh sau PT: Ngày Thời gian rút dẫn lưu: Ngày Thời gian rút sonde dày .Ngày Máu truyền sau PT:  Khơng  Có .Đơn vị Plasma sau PT:  Khơng  Có .Đơn vị Truyền đạm (aminoplasma) sau PT:  Khơng  Có .Chai Truyền albumin sau PT:  Khơng  Có Đơn vị Sandostatin  Khơng  Có .Ống 9.4 Đánh giá biến chứng sau PT Loại biến chứng Chảy máu vết PT Xuất huyết tiêu hố Rị tuỵ Rị mật H/C chậm lưu thơng dày Bục miệng nối Chảy máu ổ bụng Áp xe tồn dư sau PT Biến chứng 1.Khơng 2.Có 1.Khơng 2.Có 1.Khơng 2.Có 1.Khơng 2.Có 1.Khơng 2.Có 1.Khơng 2.Có 1.Khơng 2.Có 1.Khơng 2.Có Độ BC Xử trí 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 3.khác 3.khác 3.khác 3.khác 3.khác 3.khác 3.khác 3.khác Nhiễm trùng vết PT Nhiễm trùng phổi 1.Khơng 2.Có 1.Khơng 2.Có 1.Khơng 2.Có Bục thành bụng sau PT PT lại: Tử vong: 9.5 Đánh giá trước viện Tốt Khá 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) Trung bình 10 THEO DÕI XA SAU PHẪU THUẬT 10.1 Khám lại Ngày khám lại: 10.1.1 Lâm sàng Thiếu máu  Không  Phù  Không  Cổ trướng  Không  U bụng  Không  3.khác 3.khác Kém / / Có Có ( Kg/tháng) Có Có Rối loạn tiêu hố: ngồi phân mỡ  Khơng  Có Đau bụng  Có  Khơng 3.khác 10.1.2 Cận lâm sàng Sinh hóa huyết học Thiếu máu: hồng cầu……M/L Protein máu thấp:…….g/l Albumin máu thấp:….g/l Ca 19-9:  Không  Không  Không  37U/I Đường mật: giãn đường mật (>6mm), không giãn đường mật (3mm), khơng giãn ống tuỵ (