Nghiên cứu dấu hiệu đồng tử ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai từ 9/2011-10/2012

bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội Trần văn phụng Nghiên cứu dấu hiệu đồng tử ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai từ 9/2011-10/2012 Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60.72.31 đề cơng LUậN VĂN thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Phạm duệ Hà Nội - 2012 1 bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội Trần văn phụng Nghiên cứu dấu hiệu đồng tử ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai từ 9/2011-10/2012 đề cơng LUậN VĂN thạc sỹ y học Hà Nội - 2012 2 Đặt vấn đề Rắn độc đã đợc con ngời biết đến từ lâu, nhng cho đến nay vấn là loài đáng sợ, là nỗi kinh hoàng không chỉ cho những nạn nhân bị rắn cắn mà còn là điều lo ngại cho những thầy thuốc điều trị Rắn độc cắn là một tai nạn thờng gặp, ngoài các nguyên nhân do tai nạn, vô tình bị rắn độc cắn còn do nuôi, bắt rắn gây nên Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm có khoảng 30 đến 40 nghìn ngời bị rắn độc cắn. ở mỹ mỗi năm có khoảng 6 nghìn đến 8 nghìn ngời bị rắn độc cắn. ở nớc ta ớc tính có hàng nghìn nạn nhân bị rắn độc cắn mỗi năm (Miền bắc bệnh nhân chủ yếu do rắn hổ cắn khoảng 93%. Miền Nam bệnh nhân chủ yếu do rắn lục cắn khoảng 74%). Nhiều bệnh nhân bị rắn độc cắn không đến bệnh viện, họ thờng lựa chọn điều trị theo phơng pháp cổ truyền, nên có thể tử vong tại nhà mà không đa đến bệnh viện Theo thống kê của Trung tâm Chống độc BV Bạch mai, rắn độc cắn đứng hàng thứ 5 trong các trờng hợp ngộ độc cấp tới Trung tâm, thờng gặp từ tháng 5 đến tháng 10, do đợc cấp cứu và điều trị tốt tỷ lệ tử vong đã giảm xuống dới 1%, song thời gian điều trị tích cực có thể kéo dài hàng tháng. Điều trị đặc hiệu bằng huyết thanh kháng nọc rắn đã giảm tỷ lệ tử vong do rắn độc cắn v giảm đáng kể thời gian nằm viện Chẩn đoán xác định loài rắn độc cắn còn gặp nhiều khó khăn do nạn nhân khi bị rắn cắn đến nhập viện thờng không mang theo rắn do không bắt đ- ợc rắn, do hoảng sợ nên không nhìn rõ loại rắn cắn mình, hoặc do đã đánh chết rồi vứt đi Việc thăm khám bệnh nhân để xác định loại rắn độc cắn và từ đó giúp bác sỹ điều trị có thái độ xử trí đúng và kịp thời là vấn đề cần thiết Bệnh nhân bị rắn độc cắn là một bệnh cấp cứu nội khoa, bệnh cảnh lâm sàng có thể từ rất nhẹ nh tổn thơng tại chỗ, đến rất nặng nh đe dọa các chức năng sống, gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân, đòi hỏi phải có biện pháp xử trí ban đầu và cấp cứu hồi sức kịp thời. Việc xử trí ban đầu ngay sau khi bị rắn độc cắn tuỳ thuộc vào mức độ tổn thơng trên lâm sàng của bệnh nhân và đặc điểm sinh học, độc tính của từng loại rắn độc. Các nạn nhân bị rắn độc cắn có nhiều rối loạn khác nhau và tử vong th- ờng do suy hô hấp cấp (nhóm rắn hổ), rối loạn đông máu (nhóm rắn lục). Trong thực tế, việc biết đợc rõ loài rắn hổ cắn hoặc đánh chết đợc rắn mang theo đến bệnh viện là rất khó thực hiện do nạn nhân bị rắn cắn vào ban 3 đêm hoặc do hoảng sợ sau khi bị rắn cắn nên không kịp nhìn và phát hiện rõ loại rắn độc đã cắn mình. Việc thăm khám tỉ mỉ các dấu hiệu tại chỗ và các dấu hiệu toàn thân là rất quan trọng góp phần cho việc xác định rõ loại rắn cắn Triệu chứng lâm sàng rắn độc cắn rất đa dạng nh dấu hiệu tại chỗ tại chỗ: đau, đỏ da, sng nề, chảy máu, hoại tử hoặc không có triệu chứng tại chỗtoàn thân: sụp mi, đồng tử giãn, nhìn đôi và liệt cơ vận nhãn ngoài. khó nuốt và tăng tiết nớc bọt, loạn nhịp tim và cao huyết áp, liệt các cơ hô hấp, liệt cơ hoành, há miệng hạn chế, liệt màn hầu, ứ nớc bọt, yếu chi, giảm hoặc mất phản xạ gân xơng, giảm hoặc mất đáp ứng với kích thích đau, buồn nôn và nôn, đau bụng, suy thận, hạ natri máu. Rắn cạp nia cắn tại chỗ hầu nh không có triệu chứng, toàn thân ngoài gây sụp mi, há miệng hạn chế, liệt cơ hô hấp, liệt tứ chi, mất phản xạ gân xơng còn gây giãn đồng tử. Đã có một số nghiên cứu trong và ngoài nớc đề cập đến dấu hiệu giãn đồng tử, liệt cơ, suy hô hấp ở ngời bị rắn độc cắn góp phần chẩn đoán chính xác hơn loại rắn cắn. Xuất phát từ thực tế lâm sàng, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu dấu hiệu đồng tử ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn tại Trung Tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2011- 10/2012". nhằm mục tiêu sau: 1. Đặc điểm và diễn biễn của dấu hiệu giãn đồng tử ở các bệnh nhân bị rắn độc cắn. 2. Đánh giá giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu của dấu hiệu giãn đồng tử trong chẩn đoán rắn cạp nia cắn. Chơng 1 Tổng quan 1.1 Tình hình rắn độc trên Thế Giới và Việt Nam 1.1.1 Tình hình rắn độc trên thế giới. Thế giới có khoảng 600 loài rắn độc(gồm 60 loài rắn biển), chiếm 20% trong 3.000 loài rắn gồm 4 nhóm: - Họ Rắn hổ (Elapidae). khoảng 297 loài, gồm rắn hổ châu Phi, châu á, rắn san hô, rắn ở Australia và Rắn biển (gồm 60 loài). - Họ Rắn lục (Viperidae). họ Viperidae gồm 33 giống, đợc chia thành họ rắn lục điển hình (Viperinae) và rắn lục có rãnh mũi má (Crotalinae). 4 - Họ Rắn lục chuột chũi (Atractaspididae). gồm 17 loài, chỉ có ở châu Phi và Trung Đông - Họ Rắn nớc (Colubridae), Là họ rắn lớn nhất với 1864 loài, hầu hết không độc. Một số ít loài (9 loại) rất độc 1.1.2 Tình hình rắn độc ở Việt Nam. Việt Nam có 135 loài rắn, nhng rắn độc có tới 31 loài chiếm một tỷ lệ khá cao 25% gồm 2 họ rắn độc : - Họ có móc cố định gồm các loài: Elapidae và Hydrophiidae - Họ có móc cử động: Viperidae 1.1.2.1 Các loài rắn độc chính: - Họ rắn hổ (Elapidae) Phân họ rắn hổ Elapinae (đầu tròn, vẩy đầu to, không có vẩy má): hổ mang (Naja), rắn cạp nia (Bungarus), lá khô (Calliophis), hổ chúa (Ophiophagus hannah) Phân họ rắn biển Hydrophiinae (có đuôi dẹp): Enhydrina, Hydrophis, Lapemis. ở Việt Nam có Hydrophis cyanocinctus, Hydrophis fasciatus, Lapemis hardwickii. - Họ rắn lục Viperidae (đầu hình tam giác, đồng tử dài và đứng dọc) : Phân họ không có hố má (Azemiopinae): rắn lục đầu đen (Azemeops feae) Phân họ có hố má (Crotalinae) Đầu vảy lớn: giống lục mũi hếch (Deinagkistrodon), giống chàm quạp (Colloselasma). Đầu vảy nhỏ: giống rắn lục Trimeresurus và Ovophis Theo Trần Kiên và Nguyễn Quốc Thắng, rắn độc ở Việt nam chia thành hai nhóm chính: rắn độc sống trên cạn (18 loài) và rắn độc sống ở biển (13 loài): Nhóm rắn độc sống trên cạn: 5 - Họ rắn hổ (Elapidae) gồm: cạp nong (Bungarus fasciatus), cạp nia (Bungarus candidus và Bungarus multicinctus), rắn cạp nong đầu vàng (Bungarus flaviceps), rắn xe điếu (Calliophis macclellandii), rắn vú nàng chỉ có ở miền Nam Việt Nam (Calliophis maculiceps), rắn xe điếu đầu có chữ V (Calliophis kelloggi), hổ mang thờng (Naja naja), hổ mang chúa (Ophiophagus hannah). Mới đây, Nguyễn Quang Trờng và các cộng sự Mỹ đã tìm ra Bungarus slowinskii ở ven sông Hồng - Họ rắn lục (Viperidae) gồm: lục đầu đen (Azemiops), lục Mã Lai (Chàm quạp - Colloselasma rhodostoma ), lục mũi hếch (Deinagkistrodon acutus), rắn lục núi (Ovophis monticola), rắn lục xanh (Trimeresurus stejnegeri), rắn lục xanh miền Nam (Trimeresurus popeorum), rắn lục tre (rắn lục môi trắng, lục xanh đầu vồ đuôi đỏ - Trimeresurus albolabris), lục hoa cải (Trimeresurus jerdonii), rắn khô mộc (Trimeresurus mucrosquamatus), rắn lục sừng (Trimeresurus cornutus). Nhóm rắn độc sống ở biển gồm: đẹn đuôi gai (Aipysurus eydouxi), đẹn mõm (Kerilia jerdoni), đẹn mỏ (Enhydrina schistosa), đẹn vảy bụng không đều (Praescutata viperina), đẹn khoang (Hydrophis cyanoccinctus), đẹn bụng vàng (Hydrophis coerulescens), đẹn vết (Hydrophis ornatus), đẹn cạp nong kim (Hydrophis fasciatus), đẹn khoang cổ mảnh (Hydrophis brookii), đẹn cơm (Lapemis hardwickii), đẹn vảy đầu phân (Kolpophis annandalei), đẹn sọc da (Pelamis platurus), đẹn đầu nhỏ (Microcephalophis gracilis) Họ rắn hổ(Elapidae), Bungarus candidus (B.C) Tên gọi: - Thế giới: Malayan krait - Việt Nam: Cạp nia miền Nam, rắn mai gầm bạc, rắn đen trắng 6 Bungarus candidus • Bungarus multicinctus (B.M) Tªn gäi: - ThÕ giíi: Chinese krait, many - banded krait - ViÖt Nam: C¹p nia miÒn B¾c, r¾n khóc ®en khóc tr¾ng Bungarus multicinctus • Bungarus slowinskii (B.S) Tªn gäi: - ThÕ giíi: Bungarus slowinskii, Red River kraits - ViÖt Nam: C¹p nia s«ng Hång 7 Bungarus fasciatus (B.F) Bungarus slowinskii (B.S) Tên gọi: - Thế giới: Banded krait - Việt Nam: cạp nong, rắn mai gầm, rắn đen vàng, rắn vòng vàng, rắn ăn tàn, tô ngù tắm poóng (Tày), ngù tắm tàn (Thái) Bungarus fasciatus Naja kaouthia (N.K) 8 Tªn gäi: - ThÕ giíi: monocellate cobra, monocled cobra - ViÖt Nam: Hæ ®Êt, r¾n ph×, r¾n mét m¾t kÝnh Naja kaouthia 9 • Naja atra (N.A) Tªn gäi: - ThÕ giíi: Chinese/Taiwan cobra - ViÖt Nam: Hæ mang bµnh Naja atra • Naja siamensis Tªn gäi: - ThÕ giíi: Thai cobra, Indian cobra, Isan spitting cobra - ViÖt Nam: Hæ mÌo . N. siamensis • Ophiophagus hannah (O.H) 10 [...]... tử trên bệnh nhân rắn cạp nia cắn - Giá trị độ nhạy của giãn đồng tử ở bệnh nhân rắn cạp nia cắn - Giá trị độ đặc hiệu của giãn đồng tử ở bệnh nhân rắn cạp nia cắn Dự kiến kết luận 1 Đặc điểm và diễn biễn của dấu hiệu giãn đồng tử ở các bệnh nhân bị rắn độc cắn 2 Độ nhạy và độ đặc hiệu của dấu hiệu giãn đồng tử trong chẩn đoán rắn cạp nia cắn Dự kiến kiến nghị 33 1 Bệnh nhân bị rắn độc cắn vào viện cần... giãn đồng tử, các hôn mê, các trờng hợp ngộ độc thuốc ngủ, thiếu oxy 15 Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Bao gồm tất cả các bệnh nhân bị rắn cắn điều trị tại Trung tâm Chống độc Bạch Mai đã đợc chẩn đoán là rắn độc cắn từ 9/ 2011 10/ 2012 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Chúng tôi chọn các BN bị rắn độc cắn điều trị tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai từ 9/... hiệu của hiệu dấu hiệu giãn đồng tử trên bệnh nhân rắn cạp nia cắn 3.3.1 Giá trị giãn đồng tử chung ở BN RĐC Bảng 3.19 Giá trị giãn đồng tử chung ở BN RĐC Loại rắn rắn cạp nia Dấu hiệu giãn đồng tử Không giãn Rắn độc khác Nhận xét: 3.3.2 Giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu dấu hiệu giãn đồng tử và không có dấu hiệu tại chỗ( không sng nề- hoại tử) Bảng 3.20 Giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu dấu hiệu giãn đồng tử. .. từng loại rắn Nhận xét: % 25 3.2 Đặc điểm và diễn biến giãn đồng tử 3.2.1 Tỷ lệ dấu hiệu giãn đồng tử ở các nhóm rắn độc cắn Bảng 3.7 Tỷ lệ dấu hiệu giãn đồng tử ở các nhóm rắn độc cắn Loại rắn Số BN % Cạp nia n1 ( %) Cạp nong n2 ( %) Hổ bành n3 ( %) Hổ chúa n4 ( %) N 100% Biểu đồ: Tỷ lệ dấu hiệu giãn đồng tử ở các nhóm BN rắn độc cắn Nhận xét: 26 3.2.2 Đặc điểm và diễn biến giãn đồng tử ở các BN rắn. .. P Nhận xét: * Tỷ lệ giãn đồng tử theo thời gian ở bệnh nhân bị rắn độc cắn Bảng 3.13 Tỷ lệ giãn đồng tử theo thời gian ở bệnh nhân bị rắn độc cắn Thời gian Loại rắn Cạp nia Cạp nong Hổ bành Hổ chúa T1 Giờ T6 Giờ T12 Giờ N1 Ngày N2 Ngày N4 Ngày N8 Ngày N16 Th1 Ngày Tháng Biểu đồ: Tỷ lệ giãn đồng tử theo thời gian ở bệnh nhân bị rắn độc cắn Nhận xét: 3.2.3 Mối tơng quan đồng tử với một số triệu chứng:... Thiết kế nghiên cứu Thu thập tất cả các bệnh án của các bệnh nhân vào Trung tâm Chống độc Bạch Mai từ năm 2011 đến năm 2012 với chẩn đoán xác định là rắn độc cắn theo tiêu chuẩn trên, mỗi bệnh nhân đợc lập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất 2.5.1 Các thông tin chung Họ,Tên, Tuổi, Giới, Nghề nghiệp, Địa chỉ Chẩn đoán loại rắn độc cắn: Ngày giờ bị rắn độc cắn : Thời gian từ khi bị rắn cắn đến... 80-100 lux đờng kính của đồng tử vào khoảng 3-4mm 1.2.2 Đặc điểm giãn đồng tử Dãn dồng tử ở bệnh nhân rắn độc cắn Đồng tử bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn giãn thờng không đáp ứng với bất kỳ thuốc điều trị nào và tình trạng giãn đồng tử còn kéo dài rất lâu ngay cả khi bệnh nhân đã đợc ra viện, các triệu chứng khác đã hoàn toàn biến mất Kích thớc đồng tử khi ra viện của những bệnh nhân bị rắn cạp nia không khác... về tử vong trên các nạn nhân rắn cắn tại BV Chợ Rẫy (1994 8/1998), Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV Chợ Rẫy - TP Hồ Chí Minh 1998, 101 Nguyễn Kim Sơn, Vũ Văn Đính (2000), Một số nhận xét điều trị rắn hổ cắn bằng HTKNR tại Khoa Chống độc Bệnh viện Bạch Mai, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Cấp cứu - Hồi sức - Chống độc, 311 323 Nguyễn Kim Sơn (2000), Rắn hổ cắn, ... rắn độc cắn * Thời gian xuất hiện giãn đồng tử tại các thời điểm của rắn độc cắn Bảng 3.8 Thời gian xuất hiện giãn đồng tử tại các thời điểm của rắn độc cắn Thời gian T1 Loại rắn T6 T12 N1 N2 N4 N8 N16 Giờ Giờ Giờ Ng Ngà Ngày Ngày ày y Th1 Ngày Thán g Cạp nia Cạp nong Hổ bành Hổ chúa Biểu đồ: Thời gian xuất hiện giãn đồng tử tại các thời điểm của rắn độc cắn Nhận xét: * Kích thớc giãn đồng tử BN bị rắn. .. có dấu hiệu tại chỗ( không sng nề- hoại tử) Loại rắn Rắn cạp nia Rắn độc khác Dấu hiệu giãn đồng tử và không có dấu hiệu tại chỗ Không giãn +( có hay không có sng nề, hoại tử) Nhận xét: Chơng 4 Dự kiến bàn luận 4.1 Đặc điểm chung của BN - Số lợng BN nghiên cứu: - Đặc điểm về giới, tuổi, nghề nghiệp, vùng địa lý: 32 - Thời gian nằm viện 4.2 Đặc điểm và diễn biến dấu hiệu giãn đồng tử ở BN rắn độc cắn: . phụng Nghiên cứu dấu hiệu đồng tử ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai từ 9/2011-10/2012 đề cơng LUậN VĂN thạc sỹ y học Hà Nội - 2012 2 Đặt vấn đề Rắn độc đã. " ;Nghiên cứu dấu hiệu đồng tử ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn tại Trung Tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2011- 10/2012". nhằm mục tiêu sau: 1. Đặc điểm và diễn biễn của dấu hiệu. hà nội Trần văn phụng Nghiên cứu dấu hiệu đồng tử ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai từ 9/2011-10/2012 Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60.72.31 đề