Đánh giá kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn trên bệnh nhân vô sinh do bất thường tinh dịch đồ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Luận văn thạc sĩ y học Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giúp cải thiện tinh dịch đồ trong 6080% bệnh nhân vô sinh có giãn tĩnh mạch tinh 5. Ở Việt Nam vi phẫu giãn tĩnh mạch tinh đã được báo cáo từ hơn 10 năm. Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn đã được tiến hành ở bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Tuy nhiên chưa có báo cáo nào đánh giá kết quả sau phẫu thuật, do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả “Đánh giá kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn trên bệnh nhân vô sinh do bất thường tinh dịch đồ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh. 2. Đánh giá kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn đường bẹn bìu trên bệnh nhân vô sinh do bất thường tinh dịch đồ kèm giãn tĩnh mạch tinh.  

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các kết nghiên cứu ghi nhận, tỉ lệ cặp vợ chồng vô sinh ngày tăng Trong ngun nhân vơ sinh vơ sinh nam không 40% Cùng với tiến y học giới, hiểu biết vô sinh nam ngày rõ ràng Một số nguyên nhân dẫn đến vô sinh nam phát điều trị cách triệt để Ngoài ra, việc điều trị nguyên nhân gây vô sinh nam giới thường có giá thành rẻ hơn, kết có nhanh tỉ lệ thành công cao [1] Vô sinh nam tinh trùng ít, tinh trùng di động , tinh trùng dị dạng đồng thời ba nguyên nhân trên, khơng có tinh trùng Theo Tổ chức Y tế Thế giới, giãn tĩnh mạch tinh xảy 11,7% nam giới có tinh dịch đồ bình thường 25,4% nam giới có tinh dịch đồ bất thường [2, 3] Hơn 80% trường hợp giãn tĩnh mạch tinh không bị muộn 35-40% nam giới bị muộn nguyên phát bị giãn tĩnh mạch tinh 69-81% nam giới bị muộn thứ phát bị giãn tĩnh mạch tinh [4] Điều chứng tỏ giãn tĩnh mạch tinh nguyên nhân phổ biến gây vô sinh Gần 50% người bị vơ sinh nam có tinh dịch đồ bất thường Giãn tĩnh mạch tinh nguyên nhân hay gặp dẫn đến bất thường tinh dịch đồ [5] Rất nhiều nghiên cứu việc điều trị giãn tĩnh mạch tinh phẫu thuật có lợi, cải thiện chất lượng tinh trùng tăng tỉ lệ có thai [2, 6-11] Điều trị giãn tĩnh mạch tinh vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh phương pháp có hiệu cao, biến chứng [12, 13] Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giúp cải thiện tinh dịch đồ 60-80% bệnh nhân vơ sinh có giãn tĩnh mạch tinh [5] Ở Việt Nam vi phẫu giãn tĩnh mạch tinh báo cáo từ 10 năm Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn tiến hành bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Tuy nhiên chưa có báo cáo đánh giá kết sau phẫu thuật, thực nghiên cứu nhằm đánh giá kết “Đánh giá kết vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn bệnh nhân vô sinh bất thường tinh dịch đồ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” với hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh Đánh giá kết vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn đường bẹnbìu bệnh nhân vô sinh bất thường tinh dịch đồ kèm giãn tĩnh mạch tinh Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Giãn tĩnh mạch tinh giãn xoắn tĩnh mạch đám rối hình dây leo thừng tinh phát khoảng 15% nam giới trưởng thành [1] gặp 35% nam giới vô sinh nguyên phát 75% nam giới bị vô sinh thứ phát [10] Giãn tĩnh mạch tinh biết đến từ lâu y văn giới Trường hợp lâm sàng ghi nhận vào kỷ XVI Ambroise Pare (15001590), bác sỹ phẫu thuật danh tiếng thời kỳ Phục Hưng người mô tả giãn tĩnh mạch tinh tình trạng bất thường dòng máu Đến kỷ XIX, Barfield, phẫu thuật viên người Anh người đề xuất mối quan hệ vô sinh giãn tĩnh mạch tinh nam giới Các tác giả xem mốc đánh dấu chẩn đoán điều trị giãn tĩnh mạch tinh [9] Năm 2004, Evers JL, Collins JA dựa liệu nghiên cứu thư viện Cochrane thực nghiên cứu meta-analysis nghiên cứu từ 1966 -2000 công bố hiệu điều trị GTMT phẫu thuật làm thuyên tắc tĩnh mạch bệnh nhân vô sinh nam không đủ chứng việc cải thiện tỉ lệ có thai tự nhiên Nghiên cứu sau bị phản biện bao gồm nghiên cứu mà bệnh nhân nam có xét nghiệm tinh dịch đồ bình thường bệnh nhân nam GTMT cận lâm sàng Sau nghiên cứu cập nhật họ năm 2008, 2009 lại khơng đề cập đến thay đổi xét nghiệm tinh dịch đồ bệnh nhân sau phẫu thuật GTMT ( yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết điều trị vô sinh) [6] Năm 2008, ASRM AUA hướng dẫn đưa khuyến cáo phẫu thuật GTMT nên cân nhắc điều trị bệnh nhân nam giới vô sinh GTMT sờ thấy lâm sàng có bất thường tinh dịch đồ, vợ khơng có ngun nhân vơ sinh có ngun nhân điều trị [14, 15] Năm 2012 EAU đưa hướng dẫn trường hợp GTMT sờ thấy lâm sàng, giảm mật độ tinh trùng, thời gian vơ sinh năm, vợ khơng có ngun nhân vơ sinh ngun nhân vơ sinh điều trị nên cân nhắc phẫu thuật GTMT Giãn tĩnh mạch tinh biết đến nguyên nhân hay gặp gây vô sinh nam giới phẫu thuật được, chế xác giãn tĩnh mạch tinh làm suy giảm chức sinh tinh vấn đề tranh luận 1.2 Giải phẫu tĩnh mạch tinh 1.2.1 Nguyên uỷ đường [16] Tĩnh mạch tinh nguyên uỷ xuất phát từ tinh hoàn nhận nhánh từ mào tinh, hợp lại với tạo nên đám rối tĩnh mạch hình dây leo (pampiniform plexus) Đám rối thừng tinh phía trước ống dẫn tinh Khi đến lỗ bẹn nông, chúng hợp với để tạo nên hay nhánh tĩnh mạch Những nhánh chạy ống bẹn vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu, phía sau phúc mạc Lúc chúng tập chung lại để hình thành nên hai tĩnh mạch nằm hai bên động mạch tinh trong(internal spermatich artery) chạy dọc theo đái chậu lên trên, sau hợp lại thành tĩnh mạch để đổ vào tĩnh mạch chủ bụng bên phải với góc nhọn đổ vào tĩnh mạch thận bên trái góc vng Tĩnh mạch tinh trái có nhiều van, chạy sau đại tràng ln ln có xu hướng bị đè ép đại tràng đầy Hình 1.1 Giải phẫu tĩnh mạch tinh [10] 1.2.2 Phân nhánh Tĩnh mạch tinh hồn có nhánh [5]: • Tĩnh mạch tinh trong: dẫn máu từ tinh hoàn trái tĩnh mạch thận bên trái dẫn máu từ tinh hoàn phải tĩnh mạch chủ bên phải • Tĩnh mạch ống dẫn tinh dẫn máu tĩnh mạch chậu • Tĩnh mạch tinh dẫn máu tĩnh mạch thượng vị Các tĩnh mạch thông nối với tạo thành đám rối tĩnh mạch hình dây leo Ngồi hệ tĩnh mạch hai bên tinh hồn nối thơng với qua tĩnh mạch sinh dục ngoài, tĩnh mạch bìu, tiếp nối gây nên giãn tĩnh mạch tinh tái phát sau thắt Hình 1.2 Sơ đồ thông nối tĩnh mạch hai bên tinh hồn Hình 1.3 Sơ đồ hệ tĩnh mạch tinh trái [5] 1.2.3 Các hình dạng tĩnh mạch tinh  Các hình thể tĩnh mạch tinh trái Năm 1983, Bahren cộng đưa bảng phân loại bao gồm hình thể giải phẫu tĩnh mạch tinh trái [17]: Loại I: tĩnh mạch tinh chảy thẳng, khơng có nhánh bên, chia đơi sâu tiểu khung (62.7%) Loại II: tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có nhánh bên nối với tĩnh mạch thắt lưng lên tĩnh mạch sau phúc mạc bên (4,7%) Loại III: biến thể loại I, tĩnh mạch tinh chia nhánh đầu gần nhánh nối với nhánh bên (5,4%) Loại IV: tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thận tĩnh mạch sau phúc mạc nối với nhánh bên khơng có van Trong thân tĩnh mạch khơng có van có van không nguyên vẹn loại IV A (8,3%) hay thân tĩnh mạch tinh có van ngun vẹn loại IVB (18,9%)  Các hình thể tĩnh mạch tinh phải [18] Năm 2006, Siegel cộng đưa bảng phân loại gồm hình thể giải phẫu tĩnh mạch tinh bên phải Loại I: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ qua lỗ Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ qua lỗ có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc Trong đó, loại Ia tương tự loại II có nhánh song song nối với phần đầu tĩnh mạch tinh Loại III: tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ Hai nhánh hội tụ vào thân chung hai tĩnh mạch riêng biệt Loại IV: tĩnh mạch chia thành hai nhánh, nhánh đổ vào tĩnh mạch thận phải nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ Type IVa: tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch thận phải 1.2.4 Mô học tĩnh mạch tinh [19] Tĩnh mạch tinh tĩnh mạch cỡ trung bình Cấu tạo mô học gồm lớp: áo trong, áo giữa, áo ngồi Trong lòng tĩnh mạch tinh có van tĩnh mạch Van tĩnh mạch nằm lòng tĩnh mạch tinh có chức làm cho dòng máu chảy theo chiều trở tim Hình 1.4 Hệ thống van tĩnh mạch tinh [19] 1.2.5 Động mạch tinh thành phần liên quan Hai động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng nguyên uỷ động mạch thận, ngang mức đốt sống thắt lưng II III Ở vùng bẹn sâu, động mạch chui vào thừng tinh thành phần khác thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu Ở cực bờ sau tinh hoàn, động mạch tinh hoàn chia thành hai nhánh chạy mặt mặt tinh hoàn chọc qua lớp áo trắng vào tinh hoàn phân nhánh cấp máu cho tinh hoàn Động mạch tinh hồn cho nhánh mào tinh nhánh niệu quản 1: Động mạch tinh hoàn 2: Động mạch ống dẫn tinh 3: Động mạch tinh 4: Động mạch bìu sau 5: Động mạch bìu trước Hình 1.5 Các nhánh động mạch tinh hồn [20] Quanh động mạch tinh nhiều tác giả tìm thấy nhiều nhánh vi tĩnh mạch cận động mạch tinh có thơng nối với tĩnh mạch tinh 1.3 Bệnh học giãn tĩnh mạch tinh 1.3.1 Sinh lý bệnh Gần 90% giãn tĩnh mạch tinh bên trái Sự hình thành tĩnh mạch tinh giãn bắt nguồn từ nguyên nhân:  Đặc điểm giải phẫu tĩnh mạch tinh bên trái Tĩnh mạch tinh bên phải ngắn đổ vào tĩnh mạch chủ với góc nhọn, tĩnh mạch tinh bên trái dài bên phải đổ gần vng góc vào tĩnh mạch thận Hơn áp lực tĩnh mạch thận trái tăng cao yếu tố thuận lợni gây trào ngược Một số tác giả nghiên cứu áp lực tĩnh mạch thận trái người bị giãn tĩnh mạch tinh thấy cao người bình thường Ngun nhân tượng “kẹp” (“nutcracker”) phía (tĩnh mạch thận trái bị hẹp chạy động mạch chủ phía sau động mạch mạc treo tràng phía trước), hiệu ứng “nutcracker ”phía bên mô tả Coolseat (sự ép lên tĩnh 10 mạch chậu chung trái động mạch chậu chung trái, gây cháy máu ngược dòng phía tĩnh mạch tinh ngồi tĩnh mạch ống dẫn tinh )[5] Hình 1.6 Các dạng tĩnh mạch tinh phải trái [21]  Có nhiều thơng nối tĩnh mạch Hệ thống tĩnh mạch tinh hồn có liên kết với phức tạp, tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngồi, tĩnh mạch bìu, tĩnh mạch ống dẫn tinh bên có thơng nối với nhau, thơng nối với hệ thống tĩnh mạch bên đối diện, nguyên nhân gây nên tình trạng giãn tĩnh mạch tinh tái phát sau phẫu thuật [22] 31 Schlegel PN, G.M., Alternate indications for varicocele repair: nonobstructive azoospermia, pain, androgen deficiency and progressive testicular dysfunction Fertil Steril, 2011 96: p 1288-93 32 Tanrikut C, G.M., Rosoff JS, Lee RK, Nelson CJ, Mulhall JP., Varicocele as a risk factor for androgen deficiency and effect of repair BJU Int, 2011 Nov 108: p 1480-4 33 Trần Quán Anh, T.T.C.C., Bệnh học giới tính nam Vol Tinh trùng 2002, Nhà xuất Y học 34 Kass, E.J., R.S Chandra, and A.B Belman, Testicular histology in the adolescent with a varicocele Pediatrics, 1987 79(6): p 996-8 35 Lars Bjorndahl, A.G., Herman Tournaye, Wolfgang Weidner, ed Clinical andrology EAU guide lines clinical Andrology Vol Surgery for male infertility- varicocelectomy and its alternatives 2010, European Association of Urology: imforma healthcare 105-13 36 Dubin L, A.R., Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertile men with varicocele Fertil Steril, 1970 Aug 21(8): p 606-9 37 McFadden MR, M.D., Testicular biopsies in 101 cases of varicocele J Urol, 1978 Mar 119(3): p 372-4 38 Chiou RK, A.J., Wobig RK, Rosinsky DE, Matamoros A Jr, Chen WS, Taylor RJ , Color Doppler ultrasound criteria to diagnose varicoceles: correlation of a new scoring system with physical examination Urology., 1997 Dec 50(6): p 953-6 39 Goldstein, M., et al., Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique J Urol, 1992 148(6): p 1808-11 40 Abdel-Meguid, T.A., et al., Does varicocele repair improve male infertility? An evidence-based perspective from a randomized, controlled trial Eur Urol, 2011 59(3): p 455-61 41 Shabana, W., et al., Predictors of improvement in semen parameters after varicocelectomy for male subfertility: A prospective study Can Urol Assoc J, 2015 9(9-10): p E579-82 42 Giagulli, V.A and M.D Carbone, Varicocele correction for infertility: which patients to treat? Int J Androl, 2011 34(3): p 236-41 43 Zini, A., et al., Effect of microsurgical varicocelectomy on human sperm chromatin and DNA integrity: a prospective trial Int J Androl, 2011 34(1): p 14-9 44 Grasso, M., et al., Efficacy of spermatic vein ligation in patients affected by high grade left varicocele Int Braz J Urol, 2014 40(1): p 62-6 45 Hùng, N.D., Nghiên cứu số đặc điểm hình ảnh giãn tĩnh mạch tinh bước đầu đánh giá kết điểu trị phương pháp can thiệp nội mạch Đại học Y hà nội, 2011(luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú) 46 Gat, Y., et al., Varicocele: a bilateral disease Fertil Steril, 2004 81(2): p 424-9 47 Gat, Y., et al., Adolescent varicocele: is it a unilateral disease? Urology, 2003 62(4): p 742-6; discussion 746-7 48 Trussell, J.C., et al., High prevalence of bilateral varicoceles confirmed with ultrasonography Int Urol Nephrol, 2003 35(1): p 115-8 49 Zucchi, A., et al., Varicocele and fertility: relationship between testicular volume and seminal parameters before and after treatment J Androl, 2006 27(4): p 548-51 50 Cantoro, U., et al., Percentage change of FSH value: new variable to predict the seminal outcome after varicocelectomy Andrologia, 2015 47(4): p 412-6 51 Dohle, G.R., et al., EAU guidelines on male infertility Eur Urol, 2005 48(5): p 703-11 52 Dubin, L and R.D Amelar, Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertile men with varicocele Fertil Steril, 1970 21(8): p 606-9 53 Homonnai, Z.T., et al., Varicocelectomy and male fertility: comparison of semen quality and recurrence of varicocele following varicocelectomy by two techniques Int J Androl, 1980 3(4): p 447-58 54 Shiraishi, K., et al., Comparison of the results and complications of retroperitoneal, microsurgical subinguinal, and high inguinal approaches in the treatment of varicoceles J Androl, 2012 33(6): p 1387-93 55 Pasqualotto, F.F., et al., Semen profile, testicular volume, and hormonal levels in infertile patients with varicoceles compared with fertile men with and without varicoceles Fertil Steril, 2005 83(1): p 74-7 56 Li, F., et al., Significant improvement of sperm DNA quality after microsurgical repair of varicocele Syst Biol Reprod Med, 2012 58(5): p 274-7 57 Schauer, I., et al., The impact of varicocelectomy on sperm parameters: a meta-analysis J Urol, 2012 187(5): p 1540-7 BẢN THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU “Đánh giá kết vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn bệnh nhân vô sinh bất thường tinh dịch đồ bệnh viện phụ sản Hà Nội” THÔNG TIN BỆNH NHÂN: Họ tên: Tuổi vợ: Năm sinh: Địa chỉ: Số HS: Ngày nhập viện: BỆNH SỬ + Lập gia đình: … năm + QHTD (số lần/tuần):  Đã có … (với vợ … …)  Điều trị YHCT: … tháng  Điều trị nội:… tháng  Phẫu thuật:… tháng TIỀN CĂN: + Bản thân:  Quai bị lúc … tuổi  Lao phổi  Viêm tinh hoàn, điều trị … + Vợ: KHÁM: + Tinh hoàn: + Mào tinh: + Cơ bìu: + Dương vật: + GTMT Kích thước Mật độ T: XÉT NGHIỆM + FSH: … mIU/ml + LH: … mIU/ml + Siêu âm doppler + Tinh dịch đồ: + TRUS: độ     bình thường PHẪU THUẬT + Chẩn đốn trước mổ: + Chẩn đoán sau mổ: + Phương pháp: + Thời gian mổ … phút + Tai biến: Nghề: ĐT: + Không ngừa thai … năm  Đã có thai  Từng IVF Số lần :  Từng IUI Số lần :  Đau bìu … tháng Kết quả: Kết quả:  Có biến chứng viêm tinh hồn  Lao sinh dục  Nhiễm trùng niệu P: … … ml  mềm  căng  T: … … ml   không căng  không P: + Testosterone: + Khác (karyotype) Siêu âm ổ bụng:  bất thường độ    THỂ TÍCH PH Mật độ Tiến Khơng tới tiến tới Trước pt Sau tháng Sau tháng Sau tháng Thời gian nằm viện: Biến chứng mổ: Biến chứng sau mổ: • Tụ máu bìu • Chảy máu vết mổ • Tràn dịch tinh mạc • Giãn tĩnh mạch tinh tái phát Khơng di động TỈ LỆ HÌNH SỐNG DẠNG BT BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TẠ VIỆT CNG ĐáNH GIá KếT QUả VI PHẫU THắT TĩNH MạCH TINH GIãN TRÊN BệNH NHÂN VÔ SINH DO BấT THƯờNG TINH DịCH Đồ TạI BệNH VIệN PHụ SảN Hà NộI LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI T VIT CNG ĐáNH GIá KếT QUả VI PHẫU THắT TĩNH MạCH TINH GIãN TRÊN BệNH NHÂN VÔ SINH DO BấT THƯờNG TINH DịCH Đồ TạI BệNH VIệN PHụ SảN Hà NộI Chuyờn ngnh: Sn phụ khoa Mã số: 60720131 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN DUY ÁNH HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH DANH MỤC VIẾT TẮT ASRM : American society for reproductive Medicine AUA : American Urological Association DĐTT : Di động tiến tới EAU : European Association of Urology GTMT : Giãn tĩnh mạch tinh HDBT : Hình dạng bình thường MĐTT : Mật độ tinh trùng NICE : National insitute for health and clinical excellence PT : Phẫu thuật LỜI CẢM ƠN Với tất tình cảm chân thành mình, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Duy Ánh, người thầy tận tâm dành nhiều thời gian công sức để hướng dẫn cho em nhiệt tình suốt trình thực đề tài Sự hiểu biết sâu sắc khoa học kinh nghiệm thầy tiền đề giúp em có kiến thức quý báu Em xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô Bộ môn Sản Phụ Khoa - Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện tốt cho em học tập nghiên cứu khoa học Em xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau Đại học - Trường Đại học Y Hà Nội Đảng ủy, Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Đã tạo cho em hội học tập, làm việc, nghiên cứu để hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin dành trọn lòng biết ơn tới người thân gia đình ln động viên, khích lệ tơi sống đường nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2015 Tạ Việt Cường LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, tất số liệu, kết luận văn trung thực chưa đuọc công bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả Tạ Việt Cường 4,5,8,9,14,16,19,23,26,28,29,31,39,41,43,49,57,62,64,66,68,69,73,75,76 1-3,6,7,10-13,15,17-18,20-22,24-25,27,30,32-38,40,42,44-48,50-56,58-61,63,65,67,70-72,74,77- DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Họ tên Trịnh Văn T Lê Văn A Lê Sinh H Hoàng Tuấn Ng Nguyễn Tiến D Nguyễn Linh Đ Trần Xuân B Lê Huy L Nguyễn Mạnh C Trần Văn Kh Nguyễn Ngọc M Đinh Khắc T Nguyễn Mạnh L Khổng Văn N Lê Hồng N Đặng Trọng D Ngơ Văn Ch Phạm Khắc H Nguyễn Văn H Trần Văn X Mai Quý Đ Nguyễn Văn Th Hà Quang C Phạm Tuấn H Nguyễn Bùi Th Nguyễn Quốc T Đàm Hồng H Lương Văn H Năm sinh 1982 1985 1976 1971 1984 1977 1986 1971 1983 1986 1992 1984 1985 1989 1983 1987 1990 1993 1989 1995 1987 1989 1984 1993 1989 1993 1984 1988 Địa Mã số hồ sơ Từ Liêm-Hà Nội Hàm Yên-Tuyên Quang Vĩnh Tường- Vĩnh Phúc Phủ Lý- Hà Nam Dđơng Anh- Hà Nội Hồng Mai-Hà Nội Khối Châu-Hưng n Thạch Thành- Thanh Hóa Gia Lâm Hà Nội Hưng Hà Thái Bình Hạ Hồ Phú Thọ Nho Quan-Ninh Bình Tân n -Bắc Giang Đơng Sơn-Bắc Giang Vĩnh Phúc-Ba Đình -Hà Nội Yên Thành-Nghệ An Mê Linh-Hà Nội Dương Kinh-Hải Phòng Diễn Châu-Nghệ An Sơn Dương-Tun Quang Đơng Hưng-Thái Bình Yên Mỹ -Hưng Yên Nho Quan-Ninh Bình Ý Yên-Nam Định Phan Đình Phùng-Thái Nguyên Long Biên-Hà Nội Tân Yên -Bắc Giang Tiên Lữ-Hưng Yên 11050402 12016360 11090567 12056534 12110345 12120564 11094356 12109765 14048248 13069075 14068733 14041030 14062460 14065255 14070244 14072541 14075066 14062998 14027246 14092192 14098316 14107285 15157236 14133898 14083173 14066474 12090321 15180036 29 30 31 32 33 34 35 Nguyễn Văn T Vũ Đình M Nguyễn Đình Ch Đặng Ngọc H Nguyễn Quang H Phạm Tuấn L Lã Thành Q 1989 1991 1991 1985 1985 1985 1985 Chương Mỹ-Hà Nội Thường Tín Hà Nội Thạch Thất -Hà Nội Gia Lâm Hà Nội Bình Xuyên- Vĩnh Phúc Đống Đa- Hà Nội Việt Trì- Phú Thọ 15000798 11191113 14070208 13053241 14059784 12064532 13039364 XÁC NHẬN CỦA XÁC NHẬN CỦA PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG THẦY HƯỚNG DẪN HỢP BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI ... vật kính 300, qua kính mở bao thớ thừng tinh Để tránh tổn thương đến động mạch ống dẫn tinh, nên tác riêng thành phần bao bọc thành phần nằm Các thành phần bao bọc bao gồm tĩnh mạch tinh trong,... nhân vô sinh nam không đủ chứng việc cải thiện tỉ lệ có thai tự nhiên Nghiên cứu sau bị phản biện bao gồm nghiên cứu mà bệnh nhân nam có xét nghiệm tinh dịch đồ bình thường bệnh nhân nam GTMT cận... nam giới phẫu thuật được, chế xác giãn tĩnh mạch tinh làm suy giảm chức sinh tinh vấn đề tranh luận 1.2 Giải phẫu tĩnh mạch tinh 1.2.1 Nguyên uỷ đường [16] Tĩnh mạch tinh nguyên uỷ xuất phát