Đánh giá kết quả tiêm histoacryl trong điều trị giãn tĩnh mạch phình vị ở bệnh nhân xơ gan

N-butyl-2cyanoacrylate Histoacryl đã được sử dụng thay thế các chất liệu tiêm xơ kể trên để điều trị chảy máu do vỡ búi giãn TMTQ lần đầu tiên bởi Gotlib và Zimmerman năm 1984 [18], và á

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn tĩnh mạch thực quản - dạ dày là nguyên nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa cao, một trong những biến chứng nặng của xơ gan Vị trí giãn tĩnh mạch (TM) thường gặp nhất là ở thực quản Giãn TM dạ dày ít gặp hơn, xuất hiện ở 20% -30% bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa [1],[2],[3] Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ giãn TM dạ dày sau 1 năm, 3 năm và 5 năm ở bệnh nhân xơ gan là 16%, 36% và 44% [4] Mặc dù biến chứng XHTH

do vỡ giãn TM dạ dày là thấp hơn so với vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ), nhưng khi XHTH đã xảy ra thì rất nặng, đòi hỏi phải truyền máu với số lượng nhiều hơn, và có tỷ lệ tử vong cao hơn [3] Giãn TM dạ dày có

tỷ lệ XHTH tái phát cao (38%- 89%) [5],[6] Có nhiều yếu tố nguy cơ gây vỡ búi giãn đã được xác định như: vị trí tại phình vị, giai đoạn mất bù của xơ gan, sự xuất hiện của các dấu hiệu đỏ, và kích thước của búi giãn là những yếu tố quan trọng trong sự xác định nguy cơ chảy máu lần đầu từ giãn tĩnh mạch dạ dày [4],[7]

Điều trị XHTH do vỡ giãn TM dạ dày rất khó khăn, bao gồm các phương pháp: bù thể tích tuần hoàn, điều trị thuốc vận mạch kết hợp với các thủ thuật: đặt bóng chèn [8]; can thiệp nội soi [9],[10]; can thiệp mạch (làm cầu nối cửa chủ qua tĩnh mạch cảnh: Transhepatic intrajugular portosystemic

shunt – TIPS, nút tĩnh mạch ngược dòng qua bóng chèn: balloon-occluded

retrograde transvenous obliteration- BRTO) [11] hoặc phẫu thuật [12] Các biện pháp như phẫu thuật và can thiệp mạch đều có nguy cơ tử vong cao, chi phí điều trị lớn và là những thủ thuật xâm lấn nhiều [13],[14] Tiêm xơ búi giãn TM qua nội soi với sử dụng các chất liệu như: glucose ưu trương, sodium tetradecylsulfate, Ethanolamin oleate, cồn tuyệt đối đã được thử

nghiệm trong điều trị chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày nhưng hiệu quả mang lại không được cao [6],[15],[16],[17]

N-butyl-2cyanoacrylate (Histoacryl) đã được sử dụng thay thế các chất liệu tiêm xơ kể trên để điều trị chảy máu do vỡ búi giãn TMTQ lần đầu tiên bởi Gotlib và Zimmerman năm 1984 [18], và áp dụng trong điều trị búi giãn tĩnh mạch dạ dày bởi Soehendra năm 1986 [19]

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy hiệu quả của Histoacryl trong điều trị giãn tĩnh mạch dạ dày Khả năng kiểm soát chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch dạ dày là 93%-100% trong các báo cáo [20],[21],[22]

Tuy nhiên, ở Việt Nam phương pháp này chưa được phổ biến, đặc biệt ở các bệnh viện tuyến tỉnh- nơi cấp cứu ban đầu cho bệnh nhân nên ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị XHTH cũng như các chi phí điều trị Hơn nữa, các nghiên cứu ở nước ta về phương pháp này cũng chưa nhiều Chính vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả tiêm Histoacryl trong

điều trị giãn tĩnh mạch phình vị ở bệnh nhân xơ gan” nhằm mục tiêu:

1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi dạ dày ở bệnh nhân xơ gan có

giãn tĩnh mạch phình vị

2 Đánh giá kết quả điều trị và các biến chứng của của kỹ thuật tiêm

Histoacryl búi giãn tĩnh mạch phình vị

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Xơ gan

Xơ gan được xác định như một quá trình xơ hóa lan tỏa, do thay thế tổ chức gan lành bằng tổ chức xơ và các nhân tái tạo Đây được gọi là hậu quả cuối cùng của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng với các tổn thương gan mạn tính

 Thiếu hụt α anti trypsin

 Tích lũy glycogen (typ IV glycogenosis)

 Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu

 Tyrosinaemia

 Galactosemia

 Ứ mật:

 Xơ gan mật tiên phát

 Ứ mật thứ phát: do sỏi, viêm đường mật xơ hóa tiên phát (primary sclerosing cholangitis)

 Do ứ đọng máu kéo dài:

o Suy tim, viêm màng ngoài tim (hội chứng Pick)

o Tắc tĩnh mạch trên gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới (hội chứng Budd- Chiari)

 Viêm gan tự miễn

 Do thuốc và độc tố: Methotrexat, amiodazone, isoniazid, diclofenac, halouracil, aflatoxin

 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa tiên phát

 Chưa rõ nguyên nhân

1.1.2 Triệu chứng lâm sàng

Xơ gan được chia thành 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất

bù (xơ gan tiến triển)

1.1.2.1 Xơ gan còn bù (giai đoạn tiềm tàng)

Ở giai đoạn này, triệu chứng nghèo nàn, bệnh nhân vẫn làm việc bình thường, có thể có vài triệu chứng gợi ý: mệt mỏi, ăn uống kém, chậm tiêu, đau nhẹ hạ sườn phải, có sao mạch, lòng bàn tay son, gan có thể to chắc, lách to

o Xuất huyết dưới da

o Chảy máu mũi, chảy máu chân răng

o Có thể có sốt

o Vàng da từ nhẹ đến nặng

o Phù 2 chi : phù mềm ấn lõm

o Có thể có cổ trướng từ mức độ vừa đến rất to

o Có thể có các rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp, mất ngủ

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

o Lách to: với các mức độ khác nhau, phần lớn giới hạn ở độ I và độ II

o Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ

o Giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch dạ dày với các mức độ khác nhau

o Cổ trướng: trong xơ gan, đây là triệu chứng giao thoa của 2 hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan

1.1.3 Xét nghiệm cận lâm sàng

 Công thức máu: thường có thiếu máu, giảm số lượng tiểu cầu

 Xét nghiệm chức năng gan có suy giảm rõ:

Albumin huyết thanh giảm, tỷ lệ A/G <1

Tỷ lệ prothrombin thấp

Cholesterol ester giảm

Amoniac máu tăng: trong suy gan nặng

 Ứ mật - biểu hiện qua các xét nghiệm: Bilirubin tăng, phosphatase kiềm tăng

 Transaminase (AST, ALT) tăng rõ rệt nhất trong những đợt tiến triển của xơ gan

 Siêu âm ổ bụng: gan to hoặc teo, tĩnh mạch cửa giãn (đường kính

>13mm), lách to, dịch tự do ổ bụng

 Soi ổ bụng: gan mất tĩnh nhẵn bóng, từ lần sần đến mấp mô do các cục tái tạo to nhỏ khác nhau Bờ gan sắc, vểnh lên Có thể sinh thiết gan làm xét nghiệm mô bệnh học

 Nội soi (giúp chẩn đoán và can thiệp): có giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch dạ dày (hay gặp tại phình vị), bệnh lý dạ dày do tăng áp lực

tĩnh mạch cửa, bệnh lý đại tràng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa Bên cạnh đó qua nội soi có thể can thiệp cầm máu cấp hoặc dự phòng chảy máu

 Mô bệnh học: tổn thương gan thoái hóa hạt và hoại tử, tăng sinh xơ lan tỏa, tái tạo tế bào gan thành hạt, đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan

1.1.4 Phân loại xơ gan

1.1.4.1 Phân loại theo thang điểm Child- Pugh

Tương ứng Child A: Xơ gan nhẹ 5-6 điểm

Tương ứng Child B: Xơ gan trung bình: 7-9 điểm

Tương ứng Child C: Xơ gan nặng: 10-15 điểm

1.1.4.2 Phân loại theo giai đoạn lâm sàng

- Giai đoạn 0: Không có cổ trướng- Không có giãn TM thực quản, phình vị

- Giai đoạn 1: Không có cổ trướng- Có giãn TMTQ, TMPV

- Giai đoạn 2: Có cổ trướng- Có hoặc không có giãn TMTQ, TMPV

- Giai đoạn 3: Giãn vỡ TMTQ, TMPV- Có hoặc không có cổ trướng

Giai đoạn 0 và 1 là xơ gan còn bù

Giai đoạn 2 và 3 là xơ gan mất bù

1.1.5 Biến chứng của xơ gan

1.1.5.1 XHTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: thường gặp nhất là do vỡ giãn

tĩnh mạch thực quản, vỡ giãn tĩnh mạch phình vị, đôi khi có thể ở thân vị, hang vị hoặc tá tràng Đây là một biến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao Tỷ lệ xuất huyết và tử vong phụ thuộc vào mức độ của xơ gan

1.1.5.2 Bệnh lý não gan: được coi là tình trạng thay đổi chức năng thần kinh

ở người xơ gan Đây cũng là biến chứng thường gặp ở nhóm bệnh nhân này

Sự xuất hiện của bệnh lý não gan ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống cũng như khả năng sống thêm của người bệnh Có nhiều yếu tố gây nên bệnh lý này, trong đó quan trọng nhất là vai trò của amoniac máu

1.1.5.3 Cổ trướng: sự xuất hiện dịch trong ổ bụng được coi là một biến

chứng thể hiện một bước ngoặt cho tiên lượng không tốt Đây là hậu quả của việc tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sự thay đổi của dòng máu đến các tạng, thay đổi huyết động, sự giữ muối và nước của thận

1.1.5.4 Hội chứng gan thận: là tình trạng suy thận do suy gan gây ra, có

creatinin > 1,5mmol/dl (>133µmol/l) Hội chứng gan thận có 2 loại:

Type 1: Suy thận tiến triển nhanh trong phạm vi 2 tuần: Creatinin>2,5mmol/dl

(226µmol/l), tiên lượng xấu

Type 2: Suy thận tiến triển chậm, creatinin từ 133-226 µmol/l, thường liên quan

đến chức năng gan và mức độ cổ trướng

1.1.5.5 Hạ natri máu: biến chứng này gặp ở 20%-30% bệnh nhân xơ gan và

được khẳng định khi nồng độ natri máu < 130mEq/l xuất hiện trên bệnh nhân

có cổ trướng Tiên lượng khi có biến chứng này là không tốt, bệnh nhân có thể đi vào hôn mê gan

1.1.5.6 Hội chứng gan phổi: là tình trạng thiếu máu ở động mạch và giãn các

mạch máu bên trong phổi, hậu quả là thiếu oxy, tạo nên các shunt bên trong phổi nối giữa hệ thống mạch cửa và mạch phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp

lực phổi nguyên phát, rối loạn thông khí và tưới máu, phim X- quang ngực có dạng khảm và cơ hoành lên cao

1.1.5.7 Nhiễm trùng dịch cổ trướng: đau bụng âm ỉ hay đau nhiều, cổ trướng

tăng nhiều, tiêu chảy, rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái rắt), sốt nhẹ hay sốt cao kéo dài Chẩn đoán xác định tìm tế bào trong dịch cổ trướng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 250 bạch cầu / mm3, cấy dịch màng bụng tìm thấy vi khuẩn gây bệnh

1.1.5.8 Ung thư biểu mô tế bào gan: Có đến 70 – 80% bệnh nhân ung thư gan

trên nền gan xơ Lâm sàng sút cân, điều trị không đáp ứng với lợi tiểu, vàng da tăng, gan to nhanh, cứng, đau nhiều vùng gan Siêu âm có khối u gan αFP tăng, chẩn đoán xác định bằng chọc hút vào khối u gan xác định tế bào học

1.1.6 Điều trị xơ gan

1.1.6.1 Điều trị chung: Điều trị bệnh nhân xơ gan cần tránh các yếu tố gây

hại cho gan như: rượu, một số thuốc và hóa chất độc cho gan

- Trong giai đoạn xơ gan tiến triển: Cần nghỉ ngơi tuyệt đối

- Chế độ ăn: chất đạm 1,2-1,5g/kg/ngày, nhiều hoa quả tươi, đảm bảo cung cấp 2.500 – 3.000 calo/ ngày, nếu có phù, cố chướng phải ăn nhạt

- Xơ gan ứ mật nhiều có thể dùng thêm thuốc lợi mật: Ursodeoxycholic

- Rối loạn đông máu: truyền huyết tương, truyền khối tiểu cầu

- Bù albumin khi có giảm albumin

1.1.6.2 Điều trị biến chứng:

Xuất huyết tiêu hóa cấp do tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

 Hồi sức:

Tư thế bệnh nhân đầu thấp

Đảm bảo đường thở: thở oxy 3-6L/phút Nếu có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp hoặc có suy hô hấp cần đặt nội khí quản

Bù lại thể tích tuần hoàn để ổn định huyết động

Chỉ định truyền máu khi hemoglobin <70-80g/l, và <100g/l đối với bệnh nhân bị tụt huyết áp tư thế Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực hoặc trên 60 tuổi cần được truyền máu để duy trì mức hemoglobin >100g/l

 Điều trị cầm máu

Sử dụng bóng chèn: là phương pháp có tác dụng cầm máu, tuy nhiên có nhiều biến chứng như: hít dịch vào đường hô hấp, loét và thủng thực quản Chỉ nên áp dụng phương pháp này khi chờ các phương pháp điều trị khác như nội soi cầm máu hoặc làm cầu nối cửa chủ trong gan qua đường TM cảnh (TIPS)

Thắt các búi tĩnh mạch thực quản giãn bằng vòng cao su

Tiêm búi giãn tĩnh mạch phình vị bằng Histoacryl

 Thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa: có thể dùng 1 trong các thuốc sau trong 3-5 ngày

+ Octreotide : 50 µg tiêm TM, đồng thời pha trong dung dịch muối đẳng trương NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch liên tục 25µg/giờ

+ Somatostatin: 250 µg tiêm tĩnh mạch, sau đó pha truyền TM liên tục 250µg/giờ

+ Terlipressin: tiêm tĩnh mạch1- 2mg cứ 6 giờ một lần

 Nếu điều trị nội khoa thất bại: TIPS hoặc phẫu thuật nối cửa- chủ

Nhiễm trùng dịch cổ trướng

Kháng sinh: Cephalosporin, Quinolon Thuốc hay được dùng trong lâm sàng: Norfloxacine viên 0,4 g, dùng 2 viên/ngày thời gian 14 ngày có thể dùng dài ngày, nên điều trị duy trì 1 viên/ngày trong 12 tháng

Truyền albumin từ ngày đầu để phòng biến chứng hội chứng gan thận

Hội chứng gan thận

Terlipressin được chỉ định với liều là 2mg mỗi 4-6 giờ

Truyền albumin là liệu pháp điều trị chính giảm nguy cơ hội chứng gan thận và chậm tiến triển bệnh Liều của albumin là 1,5 g/kg trong ngày đầu tiên, 1 g/kg trong 3 ngày tiếp theo, liều tối đa là 100g – 150g/ngày

Ghép gan

Ung thư gan: phẫu thuật, tiêm cồn tuyệt đối qua da, đốt nhiệt sóng cao tần,

nút mạch gan, liệu pháp điều trị đích

Hội chứng não gan:

Điều trị yếu tố khởi phát

Lactulose (Duphalac) 20- 40g/24 giờ nếu phân lỏng nhiều giảm liều, liều tối đa 70g/ 14 giờ

Kháng sinh đường ruột neomycin, metronidazol, ciprofloxacin dùng theo đường uống

Truyền acid amin phân nhánh

Truyền các thuốc giúp trung hòa NH3: Ornicetil 10- 20g/ ngày

Điều trị cổ trướng

Chỉ chọc tháo cổ trướng khi căng to, mỗi lần chọc có thể từ 1 – 3 lít Thuốc lợi tiểu có 2 nhóm thuốc được chỉ định là: lợi tiểu kháng Aldosteron và nhóm Furosemid Cách dùng có thể lựa chọn dùng từng loại lợi tiểu đơn độc hay kết hợp 2 loại

Dùng đơn độc nên bắt đầu bằng Nhóm kháng aldosteron liều 100 – 300mg

Dùng kết hợp: lợi tiểu kháng aldosteron / furosemid liều 100mg/ 40mg nếu không đáp ứng có thể tăng liều cũng với tỷ lệ này sẽ hạn chế rối loạn điện giải Liều tối đa 300mg/ 120mg

Có thể dùng kéo dài và cần theo dõi điện giải đồ máu điện giải đồ niệu Khi đáp ứng có thể giảm liều lợi tiểu cũng theo tỷ lệ, đáp ứng tốt lợi tiểu furosemid nên dừng trước

Theo dõi đáp ứng điều trị bằng cân nặng và số lượng nước tiểu: cân nặng cho phép giảm 0,5 – 1 kg/ngày, số lượng nước tiểu 1500ml – 2000ml/ngày

1.1.6.3 Điều trị nguyên nhân

Viêm gan B: chỉ định điều trị các thuốc uống nucleosid ức chế virus viêm gan B

Viêm gan C cân nhắc tùy thuộc vào giai đoạn xơ gan Xơ gan Pugh B, C không nên chỉ định điều trị Child-Pugh A có thể chỉ định điều trị cần theo dõi sát công thức máu, creatinin, protid, albumin Điều trị phối hợp Interferon Pegyle và Ribavirin

Child-Viêm gan rượu: Dừng uống bia, rượu Có thể dùng corticoid đường uống 1-1,5mg/kg/ngày trong 30 ngày

Viêm gan tự miễn: Corticoid uống 1 – 1.5mg/kg/ngày, không đáp ứng có thể phối hợp với azathioprin 1mg/kg/ngày

Xơ gan ứ mật tiên phát: chỉ định điều trị Corticoid 1 – 1,5 mg/kg/ ngày giảm dần liều khi đáp ứng

1.2 Giãn tĩnh mạch thực quản- dạ dày ở bệnh nhân xơ gan

1.2.1 Diễn biến của búi giãn tĩnh mạch thực quản-dạ dày trong xơ gan

Giãn tĩnh mạch thực quản-dạ dày là biểu hiện hay gặp nhất của tuần hoàn bàng hệ cửa- chủ ở bệnh nhân xơ gan Giãn tĩnh mạch và XH do vỡ búi giãn là biến chứng của xơ gan, kết quả trực tiếp từ tăng áp lực tĩnh mạch cửa Bệnh nhân xơ gan có mức chênh áp tĩnh mạch gan ít nhất từ 10-12mmHg sẽ hình thành búi giãn tĩnh mạch thực quản-dạ dày, búi giãn sẽ vỡ khi ALTMC tăng trên 12mmHg [23],[24]

Giãn tĩnh mạch thực quản- dạ dày xuất hiện ở khoảng 50% bệnh nhân xơ gan, có liên quan đến mức độ nặng của bệnh gan: 45% bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A có búi giãn, trong khi nó có mặt ở 85% bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C [24]

Tỷ lệ xuất hiện búi giãn là 8% hàng năm đối với bệnh nhân xơ gan không có búi giãn Tiến triển từ búi giãn nhỏ thành búi giãn lớn khoảng 8% mỗi năm [25],[26] XHTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) hàng năm từ 5% đến 15% tùy thuộc vào kích thước búi giãn và mức độ xơ gan Tỷ

lệ XHTH tái phát xảy ra ở 60% bệnh nhân không được điều trị trong 1-2 năm

và tỷ lệ tử vong là 20% trong 6 tuần đầu [27],[28],[29],[30]

1.2.2 Các kỹ thuật thăm dò phát hiện các búi giãn TM dạ dày hiện nay

1.2.2.1 Nội soi dạ dày [31]

Từ năm 1958, Hirschowitz đã sáng tạo ra đèn soi thực quản mềm dựa trên việc phát hiện ra hiện tượng dẫn truyền ánh sáng qua sợi thủy tinh đường kính 15-20µm có tráng gương bên ngoài Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho công tác chẩn đoán và điều trị giãn TM dạ dày

Theo khuyến cáo của hội nghị Baveno V [32], tất cả bệnh nhân xơ gan còn bù hay mất bù đều cần phải nội soi thực quản dạ dày để có điều trị dự phòng XH Đối với các bệnh nhân nghi ngờ có TALTMC thì việc tiến hành nội soi là chỉ định cần thiết Nội soi dạ dày thực quản sẽ cho biết: kích thước,

vị trí, mầu sắc và mức độ giãn TM dạ dày

1.2.2.2 Nội soi bằng viên nang (Capsule endoscopy) [33]

BN được nuốt viên nang (capsule) để ghi hình toàn bộ ảnh của ống tiêu hóa từ thực quản đến hậu môn Nhờ đó có thể phát hiện được búi giãn TMTQ,

dạ dày, bệnh lý dạ dày do TALTMC, bệnh lý đại tràng do TALTMC Mặc dù nội soi bằng viên nang là phương pháp thăm dò không xâm lấn, có giá trị chẩn đoán nhưng phương pháp này không được áp dụng phổ biến do giá thành cao và không thực hiện được các thủ thuật can thiệp

1.2.2.3 Siêu âm nội soi và siêu âm nội soi Doppler màu [34],[35]

Phương pháp này cho phép phát hiện sớm các búi giãn TMTQ, TM dạ dày, ngay khi các búi giãn này mới hình thành, kích thước còn khá nhỏ, nằm dưới niêm mạc Ở người bình thường, trên siêu âm nội soi không phát hiện thấy tĩnh mạch quanh thực quản, tĩnh mạch dưới niêm mạc thực quản, tĩnh mạch xuyên thành dạ dày và tĩnh mạch dưới niêm mạc dạ dày, nhưng ở bệnh nhân xơ gan, các tĩnh mạch này thấy được trên siêu âm nội soi Tỷ lệ các tĩnh mạch này tăng tương ứng với độ giãn tĩnh mạch thực quản- dạ dày trên nội soi Ngoài ra, siêu âm nội soi còn khảo sát tốc độ dòng chảy của tĩnh mạch đơn giúp đánh giá nguy cơ xuất huyết búi giãn.[35]

1.2.3 Chẩn đoán và phân loại giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày

1.2.3.1 Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày theo Hiệp hội nội soi Nhật Bản [7]

Theo hình dạng

F1: Búi giãn nhỏ, thẳng

F2: Búi giãn vừa

F3: Búi giãn lớn, như chùm nho

Theo màu sắc (Color- C)

Màu trắng (Cw- Color white): TM giãn ít, thành dày

Màu xanh hoặc tím: TM giãn nhiều, thành căng, mỏng

Dấu hiệu đỏ (red color sign):

Vằn đỏ: Các mao mạch giãn, chạy dọc trên thành các búi giãn

Nốt đỏ: Các nốt đỏ gần bằng 2mm

Ổ tụ máu: Bọc máu trên thành búi giãn kích thước 4mm

Đỏ lan tỏa: nhiều vệt đỏ, nốt đỏ, ổ tụ máu lan tỏa khắp các TM và khoảng niêm mạc giữa các búi giãn

1.2.3.2 Phân loại dựa vào vị trí và liên quan với tĩnh mạch thực quản của Sarin [2]

+ GOV (Gastroesophaeal varices- giãn TMTQ lan xuống dạ dày):

GOV1: Giãn TMTQ lan xuống dạ dày phía bờ cong nhỏ

GOV2: Giãn TMTQ lan xuống dạ dày phía phình vị

+ IGV: (Isolated gastric varices- Giãn đơn độc tại dạ dày, không liên tục với giãn tĩnh mạch thực quản)

IGV1: giãn TM phình vị

IGV2: giãn TM tại các nơi khác của dạ dày

Hình 1.1 Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin [2]

1.2.4 Yếu tố đánh giá nguy cơ XH

Các yếu tố nguy cơ của xuất huyết búi giãn tĩnh mạch dạ dày bao gồm: Kích thước búi giãn, tình trạng xơ gan tiến triển, sự có mặt của ung thư biểu mô

tế bào gan, vị trí tại phình vị, và sự có mặt của các chấm đỏ [2],[4]

1.2.5 Các phương pháp điều trị và quản lý bệnh nhân giãn tĩnh mạch dạ dày

1.2.5.1 Dự phòng hình thành búi giãn:

Tất cả các bệnh nhân xơ gan phải được sàng lọc về tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày Điều trị dự phòng trước tiên phát chỉ áp dụng cho bệnh nhân không có giãn tĩnh mạch thực quản- dạ dày Điều trị tốt bệnh gan có thể giúp làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa và phòng được các biến chứng lâm sàng Cho đến nay, không có chỉ định dùng thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc trong việc dự phòng hình thành búi giãn [32]

1.2.5.2 Dự phòng tiên phát

Mặc dù thiếu các nghiên cứu sâu đánh giá hiệu quả của dự phòng xuất huyết tiên phát đối với chảy máu búi giãn tĩnh mạch dạ dày, hội nghị BavenoV (năm 2010) khuyến cáo bệnh nhân giãn tĩnh mạch dạ dày có thể được điều trị bằng thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc [32]

Một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát gần đây của Mishra so sánh hiệu quả của thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc với nhóm được tiêm Histoacryl búi giãn tĩnh mạch dạ dày và nhóm không được điều trị dự phòng xuất huyết búi giãn tiên phát ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch dạ dày GOV2 và IGV1 [36], thu được kết quả xuất huyết trong thời gian theo dõi trung bình 26 tháng lần lượt là 38%, 10% và 53% Tỷ lệ xuất huyết ở bệnh nhân được tiêm Histoacryl thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với các nhóm khác ở bệnh nhân GOV2, nhưng không thấp hơn ở nhóm IGV-1 Tỷ lệ tử vong cũng thấp hơn (7%) so với nhóm không điều trị (26%) và khác biệt không có ý nghĩa thống

kê với nhóm điều trị chẹn β giao cảm không chọn lọc(17%) Dùng thuốc chẹn

β giao cảm không chọn lọc, ngay cả khi làm giảm chênh áp tĩnh mạch gan

cũng không làm giảm tỷ lệ xuất huyết tiên phát và tỷ lệ tử vong

1.2.5.3 Dự phòng tái XH do giãn TM dạ dày

Lựa chọn điều trị dự phòng tái XHTH do giãn TM dạ dày gồm: thuốc chẹn

β không chọn lọc, lặp lại nội soi can thiệp, can thiệp mạch (TIPS, BRTO), phẫu thuật và ghép gan [37]

- Thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc: Việc sử dụng chẹn β giao cảm không chọn lọc có thể có một vai trò trong quản lý búi giãn GOV1 giống như trong quản lý giãn TMTQ Còn đối với búi giãn GOV2, IGVs thì các nghiên cứu cho thấy hiệu quả dùng chẹn β giao cảm không chọn lọc đơn độc hay phối hợp với tiêm Histoacryl chưa rõ ràng trong dự phòng thứ phát giãn

TM dạ dày Tuy nhiên vẫn có khuyến cáo sử dụng chẹn β giao cảm không chọn lọc như thuốc hỗ trợ cho liệu pháp nội soi can thiệp [38]

- Nội soi can thiệp:

 Thắt vòng cao su: chỉ được áp dụng với búi giãn GOV1, không được sử dụng với các phân loại khác của giãn tĩnh mạch dạ dày

 Tiêm Histoacryl búi giãn có hiệu quả hơn chẹn β giao cảm không chọn lọc trong dự phòng chảy máu búi giãn TM dạ dày tái phát [36] Những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ xuất huyết tái phát sau tiêm Histoacryl từ 7% đến 28% và có ít biến chứng [20],[22],[39],[40]

 Sử dụng thrombin: là một phương pháp hiệu quả và an toàn để giảm tái

XH do vỡ giãn TM dạ dày [41] Tuy nhiên, nghiên cứu về sử dụng thrombin chưa nhiều nên cần phải được đánh giá thêm

- X quang can thiệp:

 TIPS (tạo thông nối cửa chủ trong gan qua đường TM cảnh) có tác dụng trong dự phòng chảy máu tái phát, tuy nhiên là thủ thuật xâm lấn và có liên quan với biến chứng hội chứng não gan, và khó thực hiện phổ biến

 BRTO: Gây tắc tĩnh mạch ngược dòng có bóng chèn (BRTO: Balloon- Occluded Retrograde Transvenous Obliteration of Gastric Varices): Thủ thuật

này chỉ định hạn chế ở bệnh nhân xơ gan còn bảo tồn và giãn tĩnh mạch dạ dày do shunt vị - thận trái [42]

- Sử dụng siêu âm nội soi: Giúp hướng dẫn tiêm cyanoacrylate làm giảm tỷ

lệ chảy máu tái phát, và đánh giá tình trạng tắc búi giãn sau tiêm

- Phẫu thuật:

 Tạo shunt cửa chủ: Có ít dữ liệu nghiên cứu xác định vai trò của phẫu

thuật tạo shunt trên bệnh nhân giãn vỡ tĩnh mạch phình vị Ngày nay, phẫu thuật được sử dụng thay thế TIPS trên bệnh nhân với chức năng gan còn bảo tồn Ở một nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tạo shunt lách- thận kiểm soát chảy máu giãn tĩnh mạch dạ dày khoảng 90% trong thời gian theo dõi trung bình 21 tháng [12]

 Phẫu thuật triệt mạch: Chảy máu búi giãn tĩnh mạch dạ dày do tăng

áp lực tĩnh mạch cửa từng phần được điều trị hiệu quả bằng cắt lách, kết hợp hoặc không kết hợp với triệt mạch Ngày nay phẫu thuật này có thể thực hiện

qua nội soi ổ bụng

1.2.5.4 Các phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch

Điều trị nội khoa bằng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa

Hiện nay, vai trò của somatostatin hoặc vasopressin và đồng đẳng của chúng trong điều trị xuất huyết búi giãn tĩnh mạch dạ dày chưa được mô tả trong y văn Do điều trị thuốc được chứng minh hiệu quả trong kiểm soát chảy máu búi giãn tĩnh mạch thực quản, và do GOV1 được xử trí như giãn tĩnh mạch thực quản, nên không có lý do nào để từ chối dùng những thuốc này ở bệnh nhân chảy máu búi giãn tĩnh mạch dạ dày

Can thiệp nội soi

Tiêm xơ búi giãn: Liệu pháp tiêm xơ sử dụng ethanolamine oleate,

tetradecyl sulphate hoặc cồn tuyệt đối, tiêm vào trong hoặc cạnh búi giãn hoặc phối hợp cả hai vị trí, dẫn đến tổn thương nội mô và gây xơ hóa búi giãn So sánh với chảy máu búi giãn tĩnh mạch thực quản, tiêm xơ trong giãn tĩnh mạch dạ dày có hiệu quả thấp hơn trong kiểm soát chảy máu và đòi hỏi lượng lớn chất gây xơ, do đó dẫn đến nhiều biến chứng liên quan Hiệu quả của tiêm

xơ trong tiệt trừ búi giãn (dự phòng thứ phát) khoảng 70% Giống như trong chảy máu cấp, hiệu quả đối với búi giãn tâm vị GOV1 (95%) hơn so với búi giãn tại phình vị Biến chứng gồm: sốt, đau bụng và khó nuốt, nhưng thường nhẹ và thoáng qua

Gây tắc búi giãn Gây tắc búi giãn bằng tiêm các chất liệu như

cyanoacrylate (Histoacryl) hoặc thrombin, dẫn tới tắc và xơ hóa búi giãn Những bằng chứng ngày nay về hiệu quả trong chảy máu cấp và dự phòng thứ phát búi giãn tĩnh mạch dạ dày làm cho việc sử dụng Histoacryl được rộng dãi Tiêm Histoacryl có tỷ lệ chảy máu tái phát thấp hơn nhiều so với thắt vòng búi giãn và hiệu quả tương tự tiêm xơ

Thắt vòng cao su búi giãn: Thắt vòng cao su áp dụng cho búi giãn có

đường kính nhỏ hơn 2cm, với búi giãn lớn cần sử dụng thong lọng rời

(endoloop) để thắt Nhiều nghiên cứu không kiểm soát đã chứng minh thắt vòng búi giãn có thể đạt hiệu quả cầm máu từ 80% đến 100%, tỷ lệ chảy máu tái phát thấp (0-20%) và tiệt trừ búi giãn cao (77%-100%) Nghiên cứu ngẫu nhiên chứng minh sự việc kiểm soát của chảy máu búi giãn tĩnh mạch dạ dày cấp bằng thắt vòng cao su cũng giống như tiêm Histocryl, nhưng tỷ lệ chảy máu tái phát ở bệnh nhân thắt vòng cao su cao hơn

Điều trị kết hợp: Kết hợp giữa thắt búi giãn bằng endoloop và tiêm xơ đã

được báo cáo ở Nhật Bản Kỹ thuật đạt được tỷ lệ kiểm soát chảy máu dạ dày cấp

tới 100%, chảy máu tái phát từ 0% đến 8%, và tỷ lệ tiệt trừ búi giãn là 85% [3]

Điều trị can thiệp mạch

- Tạo cầu nối cửa chủ trong gan qua đường TM cảnh (TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt) được chỉ định khi xuất huyết tiêu hóa dai dẳng hoặc tái phát sớm, hội chứng Budd-Chiari Tuy nhiên thủ thuật này có giá thành cao lại không cải thiện thời gian sống thêm của bệnh nhân nên không là lựa chọn đầu tiên

- Điều trị giãn tĩnh mạch dạ dày bằng gây tắc tĩnh mạch ngược dòng có bóng chèn (BRTO: Balloon- Occluded Retrograde Transvenous Obliteration

of Gastric Varices) Thủ thuật này chỉ định hạn chế ở giãn tĩnh mạch dạ dày do shunt vị - thận trái

1.3 Sơ lược về sử dụng Histoacryl trong điều trị giãn tĩnh mạch dạ dày [43]

1.3.1 Lịch sử dùng Histoacryl trong điều trị giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày [18],[19]

Cyanoacrylate là 1 chất keo monomers tổng hợp, nó sẽ polymer hóa trong phản ứng tỏa nhiệt khi tiếp xúc với base yếu như máu

Hai dạng của chất keo ngày nay được sử dụng trong nội soi tiêu hóa là:

 Enbucrilate (N-butyl 2-cyanoacrylate) có công thức hóa học là C8H11NO2, với tên thương mại như Indermil (Covidien, Mansfield, MA) và Histoacryl (B Braun Medical, Bethlehem, PA)

 Ocrylate (2-octyl cyanoacrylate) có nhóm 8 carbon alkyl có tên thương mại là Dermabond, Glubran 2 chứa enbucrilate cộng thêm methacryloxy sulpholane, nhờ đó làm tăng thời gian polymer hóa và giảm sinh nhiệt

Enbucrilate (Histoacryl R) Ocrylate

Hình 1.2 Cấu trúc phân tử của Histoacryl và Ocrylate [43]

Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài: Năm 1949 lần đầu tiên Histoacryl được sử dụng làm chất keo dính trong phẫu thuật Năm 1984, Gotlib và Zimmerman lần đầu tiên mô tả việc sử dụng Histoacryl trong điều trị giãn tĩnh mạch thực quản Đến năm 1986, phương pháp này được Soehendra và cộng thực hiện trên 3 bệnh nhân XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày, tỷ lệ cầm máu đạt 100% [19] Từ đó đến nay có nhiều nghiên cứu về hiệu quả cầm máu của tiêm Histoacryl trong xuất huyết búi giãn tĩnh mạch dạ dày cũng như tỷ lệ

XH tái phát sau thủ thuật, các biến chứng và các yếu tố nguy cơ chảy máu tái

phát [21],[44],[45],[4],[6],[46] Để đánh giá tính hiệu quả của tiêm Histoacryl búi giãn tĩnh mạch phình vị về khả năng cầm máu, tỷ lệ tiệt trừ búi giãn, XH tái phát, nhiều tác giả còn nghiên cứu so sánh kỹ thuật này với TIPS, tiêm xơ, gây tắc mạch búi giãn qua da, thắt vòng cao su búi giãn tĩnh mạch dạ dày [9],[10],[41],[47] Ngày nay, nhiều tác giả còn đề xuất sử dụng siêu âm nôi soi Doppler màu trong hướng dẫn tiêm Histoacryl búi giãn, đánh giá sau thủ thuật làm tăng hiệu quả của tiêm Histoacryl búi giãn tĩnh mạch dạ dày [48]

Ở Việt Nam, tiêm Histoacryl điều trị xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch phình vị đã được áp dụng ở các bệnh viện tuyến trung ương như tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện quân y 103, Bệnh viện Trung ương quân đội 108 Các nghiên cứu trong nước phần lớn tập trung nghiên cứu về hiệu quả cầm máu và tiệt trừ búi giãn trên bệnh nhân xuất huyết do vỡ búi giãn tĩnh mạch dạ dày [49],[50]

1.3.2 Chỉ định

Cầm máu cấp cứu búi giãn vỡ tĩnh mạch dạ dày

Dự phòng chảy máu búi giãn tĩnh mạch dạ dày

1.3.3 Chống chỉ định

- Bệnh nhân mới bị nhồi máu cơ tim

- Bệnh lý tim phổi nặng

- Rối loạn đông máu nặng

- Giảm tiểu cầu nặng

1.3.4 Các tai biến, tác dụng phụ và biến chứng của thủ thuật

Tai biến kỹ thuật: tắc kim, dính keo vào dây máy, dính kim tiêm vào búi giãn Sốt

Đau thượng vị

Đau ngực kiểu màng phổi

Nhiễm trùng huyết

Tắc mạch xa: tắc mạch não, mạch phổi, nhồi máu lách,

Xuất huyết do loét vị trí tiêm

Biến chứng khác: áp xe quanh thận, áp xe quanh dạ dày cũng được báo cáo ở các nghiên cứu [51],[52]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu được tiến hành trong 8 tháng từ tháng 11 năm 2013 đến hết tháng 6 năm 2014

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là xơ gan dựa vào 2 hội chứng: hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan, có giãn tĩnh mạch phình vị được đánh giá qua nội soi

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán là xơ gan có giãn tĩnh mạch phình vị được chỉ định tiêm Histoacryl búi giãn:

- Xuất huyết do vỡ búi giãn (dự phòng xuất huyết tái phát)

- Dự phòng xuất huyết lần đầu với:

 Búi giãn F1, có dấu hiệu đỏ trên bề mặt búi giãn hoặc ở bệnh nhân xơ gan tiến triển

 Búi giãn F2, F3

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

ـ Bệnh nhân không đồng ý làm thủ thuật cũng như tham gia nghiên cứu

ـ Xơ gan K hóa

ـ Bệnh nhân có tiền sử đã từng tiêm Histoacryl búi giãn tĩnh mạch phình vị

ـ Xơ gan có biến chứng nặng: hôn mê, tiền hôn mê

ـ Hội chứng gan thận

ـ Vàng da nặng (Bilirubin toàn phần 10mg/dl)

ـ Có nhiễm trùng dịch cổ trướng

ـ Giảm tiểu cầu nặng (dưới 50 G/L): phải truyền nâng tiểu cầu trước thủ thuật

ـ Rối loạn đông máu nặng, Prothrombin <40%, phải truyền plasma tươi

để nâng prothrombin

ـ Có các bệnh khác phối hợp: suy thận, suy tim, bệnh hô hấp,…

ـ Chống chỉ định nội soi: cổ trướng nhiều, suy hô hấp

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, có can thiệp điều trị và theo dõi tất cả các bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch phình vị được chỉ định tiêm Histoacryl tại khoa Tiêu Hóa, bệnh viện Bạch Mai

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu và được theo dõi sau thủ thuật ở thời điểm 1 tháng, 3tháng và 6 tháng

2.3.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu đảm bảo sự tự nguyện và đồng ý của bệnh nhân

Đề tài được trường Đại học Y Hà Nội cho phép thực hiện

Tư vấn về bệnh gan và xuất huyết tiêu hóa cho bệnh nhân kể cả khi ra viện

Bệnh nhân được giải thích về ưu - nhược điểm của các phương pháp can thiệp và phải ký cam đoan trước khi được làm thủ thuật

Tất cả các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật tuyệt đối

Thông báo lại kết quả cho Bệnh viện Bạch Mai và khoa Tiêu hóa sau khi hoàn thành nghiên cứu

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu

Phòng nội soi được trang bị hệ thống ôxy

Máy nội soi: Olympus GIF -150; hoặc máy Fujinon XL-4450

Kim tiêm xơ 21G (~0.813mm), 6mm

Thuốc: Histoacryl 0.5ml: 3 ống, Lipiodol 10ml: 01 ống, nước cất 5ml : 4 ống Thuốc tiền mê- thuốc mê: Midazolam 5mg, Fentanyl 100µg, và propofol 200mg

2.3.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Tiền sử: nguyên nhân, tiền sử uống rượu, tiền sử XHTH

Triệu chứng toàn thân: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, da, niêm mạc

Thăm khám lâm sàng: phát hiện các triệu chứng thực thể như gan to, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù, xuất huyết dưới da, cổ trướng

Mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh

Tương ứng Child A: Xơ gan nhẹ 5-6 điểm

Tương ứng Child B: Xơ gan trung bình: 7-9 điểm

Tương ứng Child C: Xơ gan nặng: 10-15 điểm

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: Công thức máu, xét nghiệm đông máu cơ bản, xét nghiệm sinh hóa: ure, creatinin, bilirubin toàn phần/trực tiếp, protein, albumin, GOT/GPT, Gama GT, xét nghiệm vi sinh: HbsAg, anti-HCV Siêu âm ổ bụng: đánh giá gan, lách, mức độ dịch ổ bụng

2.3.5.2.Nội soi dạ dày

Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày theo Hiệp hội nội soi Nhật Bản [7]

Theo hình dạng

F1: Búi giãn nhỏ, thẳng

F2: Búi giãn vừa

F3: Búi giãn lớn, dạng nốt hoặc dạng khối u

Theo màu sắc (Color- C)

Màu trắng (Cw- Color white): TM giãn ít, thành dày

Màu xanh hoặc tím: TM giãn nhiều, thành căng, mỏng

Dấu hiệu đỏ (red color sign):

Vằn đỏ: Các mao mạch giãn, chạy dọc trên thành các búi giãn

Nốt đỏ: Các nốt đỏ gần bằng 2mm

Ổ tụ máu: Bọc máu trên thành búi giãn kích thước 4mm

Đỏ lan tỏa: nhiều vệt đỏ, nốt đỏ, ổ tụ máu lan tỏa khắp các TM và khoảng niêm mạc giữa các búi giãn

Phân loại dựa vào vị trí và liên quan với tĩnh mạch thực quản của Sarin [2]

Do đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân có giãn tĩnh mạch phình vị nên có thể gặp hai loại:

+ GOV2: Giãn TMTQ lan xuống dạ dày phía phình vị

+ IGV1: giãn TM phình vị độc lập với giãn TMTQ

2.3.5.3 Đánh giá hiệu quả cầm máu [32]

Cầm máu thành công: Cầm máu sau thủ thuật, không cần can thiệp thủ

thuật khác (thắt tĩnh mạch thực quản cấp, can thiệp mạch, bóng chèn,…) để cầm máu, thời gian khung cho chảy máu hoạt động là 120 giờ (5 ngày)

Thất bại: Không cầm được máu XHTH tái phát biểu hiện: Nôn máu,

xuất hiện shock giảm thể tích tuần hoàn, huyết sắc tố giảm 20gr/l trong vòng

5 ngày, trong trường hợp không được truyền máu

XHTH tái phát: được xác định khi chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh

mạch cửa sau 5 ngày [32]

2.3.5.4 Đánh giá kết quả tiệt trừ búi giãn trên nội soi

Thời điểm theo dõi là sau 1 tháng và 3 tháng và 6 tháng Bệnh nhân

được nội soi dạ dày để đánh giá tình trạng búi giãn sau tiêm Histoacryl

 Tiệt trừ búi giãn trên nội soi: Không còn búi giãn, các chất liệu xơ dần được giải phóng hết Trên hình ảnh nội soi biểu hiện búi giãn đã mất hoàn

toàn hoặc búi giãn còn nhưng cứng chắc, màu trắng ngà đều trên bề mặt búi giãn, dùng kim tiêm xơ (kim trong nòng) hoặc kìm sinh thiết (không mở kìm) thăm dò thấy bề mặt búi giãn đã cứng chắc đều Tiệt trừ búi giãn trên nội soi được đánh giá là thành công trong điều trị

 Không thành công: sau 6 tháng trên hình ảnh nội soi búi giãn không hết mặc dù đã được tiêm các mũi thứ 2, thứ 3

2.3.5.5 Đánh giá các biến chứng

Tắc kim trong khi thủ thuật

Dính chất keo vào máy soi

Dính kim vào búi giãn

Sốt sau thủ thuật

Triệu chứng ho: thời gian xuất hiện sau thủ thuật

Đau bụng thượng vị: mức độ, thời gian kéo dài

Đau ngực kiểu màng phổi

Biến chứng tắc mạch lân cận và mạch hệ thống: tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch lách gây nhồi máu lách, động mạch phổi gây nhồi máu phổi

Áp xe quanh dạ dày, áp xe quanh thận trái,

Nhiễm trùng huyết: bệnh nhân sốt cao, rét run, cấy máu cho kết quả dương tính

2.3.5.6 Sử dụng propranolol

Sau thủ thuật bệnh nhân được sử dụng propranolol liều ban đầu 20 mg chia 2 lần/ngày và tăng dần liều lên mỗi 3 ngày cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với nhịp lúc nghỉ ban đầu nhưng không dưới 55 lần/phút Liều propranolol tối đa cho phép là 160 mg/ngày [53]

Sơ đồ nghiên cứu

BN xơ gan có giãn tĩnh mạch phình vị (Khám lâm sàng, cận lâm sàng)

Đang chảy máu tại

Không tiệt trừ búi

giãn, chuyển biện

pháp điều trị

2.3.6 Quy trình kỹ thuật tiêm Histoacryl búi giãn tĩnh mạch phình vị qua nội soi

2.3.6.1 Chuẩn bị

1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Ký giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật

- Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8 giờ

- Đặt đường truyền tĩnh mạch

2 Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật: 1 bác sỹ chuyên nội soi tiêu hóa,

1 kỹ thuật viên gây mê, 2 điều dưỡng

3 Phương tiện

a Phòng nội soi có hệ thống oxy

b Hệ thống máy nội soi dạ dày cửa sổ thẳng, canuyn

c Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bóng bóp, nội khí quản

d Thuốc và trang thiết bị vật tư tiêu hao

e Thuốc và trang thiết bị vật tư tiêu hao

- Nước cất 5 ml

- Bơm tiêm 2ml: 5 bơm

- Găng tay 6 đôi

- Áo mổ 02

Histoacryl 0,5ml Lipiodol 10ml Kim tiêm 21G, 6mm

Hình 2.1 Thuốc Histoacryl, Lipiodol và kim tiêm 21G (Tại khoa Tiêu Hóa bệnh viện Bạch Mai)

4 Hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, các marker virus, điện tâm đồ

2.3.6.2 Các bước tiến hành

1 Kiểm tra hồ sơ: để đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảy máu

2 Kiểm tra người bệnh: đánh giá chức năng sống của người bệnh để đảm bảo an toàn trước khi làm thủ thuật, đã tuân thủ nhịn ăn trước đó

- Chọn vị trí bề mặt búi giãn tĩnh mạch để tiêm

- Tiến hành bơm histoacryl pha với lipiodol vào búi giãn, sau đó bơm tiêm 2 ml nước cất vào kim tiêm để mục đích đẩy hết phần thuốc còn lại trong lòng kim vào trong búi giãn Để tránh đông thuốc trong đầu kim, cần tiến hành bơm thuốc trong thời gian 20 giây

- Để tránh chảy máu từ búi giãn sau tiêm, giữ nguyên kim trong búi giãn khoảng 20 giây sau đó rút kim ra

- Cần lưu ý sau khi tiêm Histoacryl tránh hút để dây nội soi không bị tắc bởi Histoacryl trong trường hợp bị chảy Histoacryl vào trong lòng dạ dày

2.4 Thu thập và xử lý số liệu

Thu nhận số liệu dựa vào:

Mỗi bệnh nhân nghiên cứu được ghi nhận các chỉ tiêu nghiên cứu bằng một mẫu bệnh án đảm bảo tính thống nhất, khách quan, chính xác và trung thực Hẹn bệnh nhân khám lại sau 1 tháng, liên lạc trực tiếp bằng điện thoại

Xử lý số liệu:

Xử lý số liệu trên máy tính bằng phần mềm SPSS 16.0 Sử dụng các thuật toán T-test, 2-test, test Fisher để tính tỷ lệ %, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, p Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

- Tìm hiểu mối tương quan giữa hai biến định lượng với hệ số tương quan tuyến tính r

Nếu 0 ≤ | r | ≤ 0,3 : hai biến không có tương quan tuyến tính

Nếu 0,3 ≤ | r | ≤ 0,6 : hai biến có tương quan tuyến tính

Nếu 0,6 ≤ | r | ≤ 1 : hai biến có tương quan tuyến tính

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi nghiên cứu đề tài này trong khoảng thời gian từ tháng 11 năm 2013 đến hết tháng 6 năm 2014, tiến hành tiêm Histocaryl búi giãn tĩnh mạch phình vị cho 42 bệnh nhân

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh nội soi

3.1.1 Phân bố theo tuổi, giới tính

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Nghiên cứu có 42 bệnh nhân, tuổi trung bình là 53,56 + 11,54, bệnh

nhân cao tuổi nhất là 86, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 23 tuổi

Độ tuổi ở bệnh nhân xơ gan hay gặp giãn tĩnh mạch phình vị từ 40 đến 60

Độ tuổi dưới 40 ít gặp trong nghiên cứu

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nhận xét: Trong 42 bệnh nhân nghiên cứu, số bệnh nhân nam giới chiếm ưu

thế chiếm 95,2%, chỉ có 2 bệnh nhân nữ chiếm 4,8%, sự khác biệt về giới thực sự có ý nghĩa thống kê với p<0,001

3.1.2 Nguyên nhân liên quan tới xơ gan:

Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân liên quan tới xơ gan

Nhận xét: Ở nghiên cứu của chúng tôi, xơ gan do rượu là cao nhất chiếm

52,4% chỉ gặp ở bệnh nhân nam giới, do viêm gan B chiếm 41,9%, còn lại do viêm gan virus C 4,7% Nguyên nhân gây xơ gan của hai bệnh nhân nữ trong nghiên cứu là do viêm gan virus B và viêm gan virus C

Nhận xét: Chúng tôi không chọn vào nghiên cứu nhưng bệnh nhân đã tiêm

Histoacryl búi giãn tĩnh mạch phình vị Tiền sử đã được thắt tĩnh mạch thực quản chiếm phần lớn: 54,8% Trong 3 trường hợp có tiền sử vỡ tĩnh mạch phình vị: 1 bệnh nhân được thắt bằng vòng cao su, 2 bệnh nhân tự cầm, không được can thiệp nội soi Có 16 bệnh nhân chưa xuất huyết búi giãn tĩnh mạch thực quản- dạ dày lần nào chiếm tỷ lệ 38,1%

3.1.4 Mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh

Biểu đồ 3.4 Mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh

Nhận xét: Theo phân loại Child-Pugh, xơ gan mức độ B chiếm tỷ lệ cao nhất

trong nghiên cứu (42,9%), tiếp đến là mức độ A chiếm 38,1% Mức độ C có

tỷ lệ thấp nhất chiếm 19%

Điểm Child-Pugh trung bình của bệnh nhân là 7,47 ± 2,1

3.1.5 Triệu chứng lâm sàng

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng lâm sàng

Nhận xét: Triệu chứng hay gặp nhất ở nhóm bệnh nhân là mệt mỏi chiếm

88,4%, đại tiện phân đen gặp ở toàn bộ bệnh nhân XHTH, chiếm 81,4%, tiếp đến là triệu chứng nôn ra máu 51,2%, vàng da 44,2%, cổ trướng 39,5% Triệu chứng lách to gặp ở 32,6% số bệnh nhân, phù chiếm 27,9%, cuối cùng là XH dưới da chỉ gặp ở 11,6% số bệnh nhân

3.1.6 Tình trạng xuất huyết lúc nhập viện

Bảng 3.2 Tình trạng xuất huyết búi giãn

Nhận xét: Trong 42 bệnh nhân nghiên cứu có 8 bệnh nhân không xuất huyết

được tiêm dự phòng tiên phát chiếm 19,1%, 34 bệnh nhân xuất huyết búi giãn (80,9%), trong đó 31 trường hợp đã tự cầm máu tạm thời, 3 trường hợp đang chảy máu trong lúc soi được xử trí tiêm Histoacryl cầm máu cấp

3.1.7 Mức độ mất máu ở bệnh nhân xuất huyết do vỡ búi giãn tĩnh mạch phình vị

Bảng 3.3 Mức độ mất máu ở bệnh nhân XH do vỡ búi giãn

Nhận xét: Mức độ mất máu lúc vào viện: trong 34 bệnh nhân xuất huyết do

vỡ búi giãn: 50% mất máu mức độ nặng, tiếp đến là mất máu mức độ nhẹ chiếm 35,3%, mất máu mức độ vừa chiếm 14,7%

Bảng 3.4 Nồng độ huyết sắc tố trung bình

Nhóm XH (n=34)

Nhóm không XH (n=8) Nồng độ huyết sắc tố (g/l) 82,85+25,5 106,2+15,1

Nhận xét: Nồng độ huyết sắc tố trung bình của những bệnh nhân vỡ búi giãn là

82,85 +25,5 g/l Bệnh nhân mất máu nặng nhất có huyết sắc tố là 29 g/l Nhóm không xuất huyết có nồng độ huyết sắc tố 106,2+15,1 g/l Sự khác biệt về nồng độ huyết sắc tố trung bình của 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Bảng 3.5 Lượng máu truyền trung bình

Lượng máu truyền trung bình ở BN XHTH cần truyền máu (n=18)

Nhận xét:Trong 34 bệnh nhân xuất huyết do vỡ búi giãn có 18 bệnh nhân cần

truyền máu (51,4%), lượng máu cần truyền trung bình mỗi bệnh nhân là: 1377,8 +728,5ml, bệnh nhân cần truyền số lượng máu nhiều nhất là 2950ml

3.1.8 Kết quả nội soi

Biểu đồ 3.6 Phân loại búi giãn theo Sarin

Nhận xét: Giãn tĩnh mạch phình vị có kèm theo giãn tĩnh mạch thực quản

(GOV2) chiếm phần lớn trong nghiên cứu (92,9%), giãn tĩnh mạch phình vị đơn độc (IGV1) chỉ có 3 trường hợp, chiếm 7,1% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.001