Đánh giá kết quả tiêm histoacryl trong điều trị giãn tĩnh mạch phình vị ở bệnh nhân xơ gan

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn tĩnh mạch thực quản - dày nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa cao, biến chứng nặng xơ gan Vị trí giãn tĩnh mạch (TM) thường gặp thực quản Giãn TM dày gặp hơn, xuất 20% -30% bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa [1],[2],[3] Nguy xuất huyết tiêu hóa (XHTH) vỡ giãn TM dày sau năm, năm năm bệnh nhân xơ gan 16%, 36% 44% [4] Mặc dù biến chứng XHTH vỡ giãn TM dày thấp so với vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ), XHTH xảy nặng, đòi hỏi phải truyền máu với số lượng nhiều hơn, có tỷ lệ tử vong cao [3] Giãn TM dày có tỷ lệ XHTH tái phát cao (38%- 89%) [5],[6] Có nhiều yếu tố nguy gây vỡ búi giãn xác định như: vị trí phình vị, giai đoạn bù xơ gan, xuất dấu hiệu đỏ, kích thước búi giãn yếu tố quan trọng xác định nguy chảy máu lần đầu từ giãn tĩnh mạch dày [4],[7] Điều trị XHTH vỡ giãn TM dày khó khăn, bao gồm phương pháp: bù thể tích tuần hồn, điều trị thuốc vận mạch kết hợp với thủ thuật: đặt bóng chèn [8]; can thiệp nội soi [9],[10]; can thiệp mạch (làm cầu nối cửa chủ qua tĩnh mạch cảnh: Transhepatic intrajugular portosystemic shunt – TIPS, nút tĩnh mạch ngược dòng qua bóng chèn: balloon-occluded retrograde transvenous obliteration- BRTO) [11] phẫu thuật [12] Các biện pháp phẫu thuật can thiệp mạch có nguy tử vong cao, chi phí điều trị lớn thủ thuật xâm lấn nhiều [13],[14] Tiêm xơ búi giãn TM qua nội soi với sử dụng chất liệu như: glucose ưu trương, sodium tetradecylsulfate, Ethanolamin oleate, cồn tuyệt đối thử nghiệm điều trị chảy máu vỡ giãn tĩnh mạch dày hiệu mang lại không cao [6],[15],[16],[17] N-butyl-2cyanoacrylate (Histoacryl) sử dụng thay chất liệu tiêm xơ kể để điều trị chảy máu vỡ búi giãn TMTQ lần Gotlib Zimmerman năm 1984 [18], áp dụng điều trị búi giãn tĩnh mạch dày Soehendra năm 1986 [19] Nhiều nghiên cứu giới cho thấy hiệu Histoacryl điều trị giãn tĩnh mạch dày Khả kiểm soát chảy máu vỡ búi giãn tĩnh mạch dày 93%-100% báo cáo [20],[21],[22] Tuy nhiên, Việt Nam phương pháp chưa phổ biến, đặc biệt bệnh viện tuyến tỉnh- nơi cấp cứu ban đầu cho bệnh nhân nên ảnh hưởng nhiều đến kết điều trị XHTH chi phí điều trị Hơn nữa, nghiên cứu nước ta phương pháp chưa nhiều Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết tiêm Histoacryl điều trị giãn tĩnh mạch phình vị bệnh nhân xơ gan” nhằm mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng hình ảnh nội soi dày bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch phình vị Đánh giá kết điều trị biến chứng của kỹ thuật tiêm Histoacryl búi giãn tĩnh mạch phình vị Chương TỔNG QUAN 1.1 Xơ gan Xơ gan xác định q trình xơ hóa lan tỏa, thay tổ chức gan lành tổ chức xơ nhân tái tạo Đây gọi hậu cuối trình tăng sinh xơ xuất với tổn thương gan mạn tính 1.1.1 Nguyên nhân  Do virus viêm gan B, C Ở nước ta chủ yếu viêm gan B  Rượu  Do chuyển hóa:  Hemochromatosis  Wilson  Thiếu hụt α anti trypsin  Tích lũy glycogen (typ IV glycogenosis)  Viêm gan thối hóa mỡ khơng rượu  Tyrosinaemia  Galactosemia  Ứ mật:  Xơ gan mật tiên phát  Ứ mật thứ phát: sỏi, viêm đường mật xơ hóa tiên phát (primary sclerosing cholangitis)  Do ứ đọng máu kéo dài: o Suy tim, viêm màng tim (hội chứng Pick) o Tắc tĩnh mạch gan tĩnh mạch chủ (hội chứng Budd- Chiari)  Viêm gan tự miễn  Do thuốc độc tố: Methotrexat, amiodazone, isoniazid, diclofenac, halouracil, aflatoxin  Tăng áp lực tĩnh mạch cửa tiên phát  Chưa rõ nguyên nhân 1.1.2 Triệu chứng lâm sàng Xơ gan chia thành giai đoạn: giai đoạn bù giai đoạn bù (xơ gan tiến triển) 1.1.2.1 Xơ gan bù (giai đoạn tiềm tàng) Ở giai đoạn này, triệu chứng nghèo nàn, bệnh nhân làm việc bình thường, có vài triệu chứng gợi ý: mệt mỏi, ăn uống kém, chậm tiêu, đau nhẹ hạ sườn phải, có mạch, lòng bàn tay son, gan to chắc, lách to 1.1.2.2 Xơ gan bù Giai đoạn này, triệu chứng lâm sàng rõ, biểu hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa hội chứng suy tế bào gan - Hội chứng suy tế bào gan: o Sức khỏe sa sút, ăn o Xuất huyết da o Chảy máu mũi, chảy máu chân o Có thể có sốt o Vàng da từ nhẹ đến nặng o Phù chi : phù mềm ấn lõm o Có thể có cổ trướng từ mức độ vừa đến to o Có thể có rối loạn thần kinh tâm thần: run tay, chậm chạp, ngủ - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa o Lách to: với mức độ khác nhau, phần lớn giới hạn độ I độ II o Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ o Giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch dày với mức độ khác o Cổ trướng: xơ gan, triệu chứng giao thoa hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa hội chứng suy tế bào gan 1.1.3 Xét nghiệm cận lâm sàng  Cơng thức máu: thường có thiếu máu, giảm số lượng tiểu cầu  Xét nghiệm chức gan có suy giảm rõ: Albumin huyết giảm, tỷ lệ A/G 13mm), lách to, dịch tự ổ bụng  Soi ổ bụng: gan tĩnh nhẵn bóng, từ lần sần đến mấp mô cục tái tạo to nhỏ khác Bờ gan sắc, vểnh lên Có thể sinh thiết gan làm xét nghiệm mô bệnh học  Nội soi (giúp chẩn đốn can thiệp): có giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch dày (hay gặp phình vị), bệnh lý dày tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bệnh lý đại tràng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Bên cạnh qua nội soi can thiệp cầm máu cấp dự phòng chảy máu  Mơ bệnh học: tổn thương gan thối hóa hạt hoại tử, tăng sinh xơ lan tỏa, tái tạo tế bào gan thành hạt, đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan 1.1.4 Phân loại xơ gan 1.1.4.1 Phân loại theo thang điểm Child- Pugh Điểm Tỷ lệ Prothrombin (%) >54 44-54 35 28-35 1,5mmol/dl (>133µmol/l) Hội chứng gan thận có loại: Type 1: Suy thận tiến triển nhanh phạm vi tuần: Creatinin>2,5mmol/dl (226µmol/l), tiên lượng xấu Type 2: Suy thận tiến triển chậm, creatinin từ 133-226 µmol/l, thường liên quan đến chức gan mức độ cổ trướng 1.1.5.5 Hạ natri máu: biến chứng gặp 20%-30% bệnh nhân xơ gan khẳng định nồng độ natri máu < 130mEq/l xuất bệnh nhân có cổ trướng Tiên lượng có biến chứng khơng tốt, bệnh nhân vào hôn mê gan 1.1.5.6 Hội chứng gan phổi: tình trạng thiếu máu động mạch giãn mạch máu bên phổi, hậu thiếu oxy, tạo nên shunt bên phổi nối hệ thống mạch cửa mạch phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp lực phổi nguyên phát, rối loạn thông khí tưới máu, phim X- quang ngực có dạng khảm hoành lên cao 1.1.5.7 Nhiễm trùng dịch cổ trướng: đau bụng âm ỉ hay đau nhiều, cổ trướng tăng nhiều, tiêu chảy, rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái rắt), sốt nhẹ hay sốt cao kéo dài Chẩn đốn xác định tìm tế bào dịch cổ trướng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 250 bạch cầu / mm3, cấy dịch màng bụng tìm thấy vi khuẩn gây bệnh 1.1.5.8 Ung thư biểu mô tế bào gan: Có đến 70 – 80% bệnh nhân ung thư gan gan xơ Lâm sàng sút cân, điều trị không đáp ứng với lợi tiểu, vàng da tăng, gan to nhanh, cứng, đau nhiều vùng gan Siêu âm có khối u gan αFP tăng, chẩn đốn xác định chọc hút vào khối u gan xác định tế bào học 1.1.6 Điều trị xơ gan 1.1.6.1 Điều trị chung: Điều trị bệnh nhân xơ gan cần tránh yếu tố gây hại cho gan như: rượu, số thuốc hóa chất độc cho gan - Trong giai đoạn xơ gan tiến triển: Cần nghỉ ngơi tuyệt đối - Chế độ ăn: chất đạm 1,2-1,5g/kg/ngày, nhiều hoa tươi, đảm bảo cung cấp 2.500 – 3.000 calo/ ngày, có phù, cố chướng phải ăn nhạt - Xơ gan ứ mật nhiều dùng thêm thuốc lợi mật: Ursodeoxycholic - Rối loạn đông máu: truyền huyết tương, truyền khối tiểu cầu - Bù albumin có giảm albumin 1.1.6.2 Điều trị biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa cấp tăng áp lực tĩnh mạch cửa:  Hồi sức: Tư bệnh nhân đầu thấp Đảm bảo đường thở: thở oxy 3-6L/phút Nếu có nguy trào ngược vào đường hơ hấp có suy hơ hấp cần đặt nội khí quản Bù lại thể tích tuần hồn để ổn định huyết động Chỉ định truyền máu hemoglobin