Nghiên cứu này nhằm: xác định các chỉ định thích hợp cho nội soi trong CT-VTB, xác định độ nhạy, độ chuyên của nội soi trong chẩn đoán thương tổn tạng rỗng. Mời các bạn tham khảo!
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TRONG CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG BỤNG Trần Chánh Tín*, Nguyễn Tấn Cường*, Bùi Văn Ninh* TÓM TẮT Đặt vấn đề Dù cho phát triển phương tiện chẩn đóan chấn thương bụng vết thương bụng(CT-VTB) XQ, chọc rửa ổ bụng chẩn đóan, siêu âm, chụp cắt lớp điện tóan, tỷ lệ mổ bụng thám sát hay mổ bụng thương tổn không đáng mổ cao Những mổ thám sát gây số biến chứng có ý nghóa, thời gian nằm viện kéo dài, thẩm mỹ Nội soi bụng CT-VTB áp dụng nhiều trung tâm chấn thương lớn giới, giá trò tranh luận Việt nam, vai trò chưa xác đònh Nghiên cứu nhằm: xác đònh đònh thích hợp cho nội soi CT-VTB, xác đònh độ nhạy, độ chuyên nội soi chẩn đóan thương tổn tạng rỗng Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu lâm sàng với nhóm chứng tự thân Kết quả: 40 bệnh nhân, gồm 15(37.5%) vết thương thấu bụng, 25 (62.5%) chấn thương bụng kín Các đònh chấn thương bụng kín là: nghi ngờ tt tạng rỗng lâm sàng phương tiện chẩn đoán hình ảnh Đối với vết thương thấu bụng gồm: vết thương ngực bụng, tất vết thương thấu bụng không kèm sốc máu, viêm phúc mạc, lòi ruột Phát 37 thương tổn tổng số 39 thương tổn, đạt độ nhạy 95% Độ chuyên ruột non 100%, đại tràng 97% 30(75%) trường hợp nội soi túy với thời gian mằm viện trung bình ngày, gồm ca soi ngực bụng, 10(25%) trường hợp chuyển sang mổ mở với thời gian nằm viện trung bình ngày Không trường hợp biến chứng sau mổ 01 trường hợp tử vong sau mổ chấn thương sọ não nặng Kết luận: nội soi ổ bụng có độ xác cao tìm kiếm thương tổn tạng rỗng bn ct-vt bụng Đối với vết thương ngực bụng, nội soi phối hợp ngực bụng biện pháp hiêu an toàn xâm phạm cho bệnh nhân SUMMARY LAPAROSCOPY IN BLUNT ABDOMINAL TRAUMA AND STAB WOUND Tran Chanh Tin, Nguyen Tan Cuong, Bui Van Ninh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 113 - 118 Background Depite the development of diagnosis means in abdominal trauma settings, such as radiography, DPL, ultrasound, CT sanner…, the incidence of unnescessary laparotomy is still in high level the laparotomy cause some significance complications, long hospital stay time, uncosmetis Laparoscopy in blunt abdominal trauma and stab wound have been studying at many trauma centers over the world In VietNam, its role hasn’t been evaluated yet The study aims at identifying its suitable indications, sensity, speciality Method Eexperimental study with self-control Results From may 2000 to december 2002, we have performed 40 laparoscopies including stab wound 15 (37.5%), blunt abdominal trauma 25 (62.5%) The laparoscopy were indicated in the folowing situation: the suspicion of hollow injury sur clinical and images in blunt trauma and in abdominal penetrating wound without signs of hypovolemic shock, peritonitis, evisceration 37 of 39 injuries have been discovered The sensitivity is 95%, the specitivity of small bowleand large bowle are 100% and 97% 30 (75%) laparoscopies * Bộ môn Ngoại tổng quát - Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Ngoại kang rỗng 15 Nghi ngờ vết thương thấu bụng Vết thương thấu bụng nghi ngờ 12 thương tổn tạng rỗng Nghi nghờ tt hoành 02 02 So sánh thương tổn phát qua nội soi mổ mở hay kết hậu phẩu Chẩn Chẩn đóan nội soi Kết đóan trước mổ, Tạng Tạng Tạng Tạng đặt Không Không nghi rỗng đặt rỗng tạng rỗng 28 ca 08(30%) 05(17%) 15(53%) 08 15 06 Chẩn đóan Chẩn đóan nội soi Kết 115 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 trước mổ XHN Tạng diển tiến đặc 08 ca 05 Chẩn đóan trước mổ thương tổn hoành 04 Tạng Không Tạng rỗng đặc 02 05 01 Chẩn đóan nội soi Có Không 01 03 Tạng Không rỗng 02 01 Kết Phù hợp với nội soi Can thiệp qua nội soi Không xử lý 22ca (55%) Xử lý thương Mở bụng xử lý thương tổn tổn qua NS Nhỏ Kinh điển 08 ca (20%) 05(12.5%) 05(12.5%) Biến chứng sau mổ Một trường hợp sốt cao nhiễm trùng sau mổ tình trạng dập phổi, kết hợp với tình trạng phù nảo diển tiến nặng nề tử vong Thời gian nằm viện Đối với chấn thương vết thương bụng đơn thời gian name viện trung bình 2.5 ngày Đối với đa thương, tình trạng bụng ổn đònh trung bình 3.5 ngày sau tiếp tục điều trò thương tổn khác bụng BÀN LUẬN Chỉ đònh Chấn thương bụng đònh kinh điển để mở bụng xuất huyết nội ạt, viêm phúc mạc rỏ lâm sàng(31) không đưa vào lô nghiên cứu hạn chế phẫu thuật nội soi biết trước tình này, tính an toàn cho bệnh nhân Trên thực tế lâm sàng, bệnh nhân đa thương, sau thời gian theo dõi hổ trợ phương tiện chẩn đóan như: X quang bụng không sửa soạn, siêu âm, chụp điện tóan cắt lớp, dung tích hồng cầu, nhiều trường hợp vẩn nghi ngờ thương tổn ổ bụng như: Chảy máu tiếp diển ổ bụng 08 trường hợp đa thương chấn thương bụng thai 32 tuần theo dõi lâm sàng cận lâm sàng với thời gian trung bình 17 ± Với dấu hiệu sinh tồn dao động xung quanh trò số bình thường, bụng siêu âm ghi nhận có dòch lượng vừa, dung tích hồng cầu giảm so với trò số ban đầu từ 8-20% trường hợp 116 Nghiên cứu Y học đònh soi ổ bụng chẩn đoán thay cho mở bụng thám sát Kết quả: ca phù hợp với chẩn đoán ban đầu, ca vỡ gan độ I cầm máu, trường hợp dòch báng lượng nhiều bụng nguyên nhân nội khoa Trong ca chãy máu phải chuyển sang mở bụng lách độ III vỡ gan độ III bệnh nhân thai 32tuần, trường hợp phối hợp mổ lấy thai ca khác chảy máu từ bềmặt nhu mô gan xử lý qua nội soi:1 khâu, đốt cầm máu Rỏ ràng thay phải mở bụng trường hợp trên, thay soi ổ bụng trường hợp phải chuyển sang mổ mở, mà hai trường hợp biến chứng tử vong sau mổ Tuy nhiên trường hợp tử vong lô sang thương dập phổi phù nảo nặng Tuy không chứng minh nôi soi làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân, can thận trọng với trường hợp dập phổi phù não lâm sàng CT Nghi ngờ tạng rổng Hiện chưa có phương tiện có độ đặc hiệu cao để loại trừ tạng rỗng, đặc biệt trường hợp điệu trò tạng đặc theo khuynh hướng bảo tồn không mổ, 28 trường hợp trên: trường hợp phát thương tổn thủng, vỡ tạng rỗng phát qua nội soi, trường hợp không phát thủng đại tràng góc lách hỏa khí có lách hoành kèm nên tình trạng chảy máu tụ máu vùng không quan sát thương tổn đại tràng Nhưng phải chuyển sang mở bụng để cầm máu, khâu hoành phát thương tổn này, nên không để sót thương tổn hậu phẫu trường hợp hổng tràng phải chuyển sang mở bụng để xử lý thương tổn gồm: D3, ruột non phải cắt đoạn, đại tràng sich ma Điều muốn nhấn mạnh ca đònh mổ mở trước vào lô nghiên cứu Nhưng qua nội soi chẩn đóan xử lý 13/28 ca(83%), tránh mổ bụng không cần thiết Nghi tổn thương hoành Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 04 ca chẩn đóan thương tổn hoành chấn thương vết thương, chứng minh X quang bụng, X quang dày tá tràng cản quang, CT, 01 trường hợp có thương tổn thật kết hợp soi bụng ngực để xử lý thương tổn 03 trường hợp khác soi bụng chẩn đóan tránh mỗ bụng không can thiết Vết thương bụng Chỉ đònh mổ bụng thám sát cách thường qui vết thương thấu bụng, hay nghi nghờ thấu bụng không ủng hộ Dù cho chế độ theo dỏi lâm sàng theo Shattan(24) hạ thấp ttỷ lệ mổ bụng trắng 11%(24) thực tế Chợ Rẫy số mức 32% Vì chọn mẫu tiêu chuẩn loại trừ 15 ca đưa vào lô nghiên cứu 03 ca(20%) phải chuyển mổ mở lại 12 ca(80%) vết thương bụng không tổn thương tạng bụng hay thương tổn nhỏ điều trò qua nội soi Đặc biệc có hai trường hợp phối hợp soi ngực bụng để chẩn đóan điều trò thủng hoành, với kết không biến chứng tử vong, tránh phải ca mở ngực, bụng, kiểu phối hợp báo cáo vài nơi giới(18,19) Nước ta chưa nơi báo cáo vấn đề trước đây(9,22,23) Độ nhạy, độ chuyên Sự khác biệt nghiên cứu so với số tác giả giới độ nhạy độ chuyên nội soi ổ bụng chẩn đóan ống tiêu hóa Ponkys nhiều tác giả giới ghi nhận yếu phương pháp thương tổn ống tiêu hóa cho thấy độ nhạy chuyên mức 80%-85%(28) Chúng Phát 37 thương tổn tổng số 39 thương tổn, đạt độ nhạy 95% Độ chuyên ruột non 100%, đại tràng 97% Tuy chưa dám kết luận, nghiên cứu nhỏ cho thấy phương pháp phát loại trừ thương tổn ống tiêu hóa tin cậy Hy vọng với số liệu lớn sẻ chứng minh vấn đề Chuyên đề Ngoại khoa Biến Chứng Những biến chứng lưu ý` đến soi ổ bụng bệnh cảnh CT-VT ảnh hưởng CO2 lên huyết động, áp lực nội sọ, áp lực khoang màng phổi (6,10,13,26) với tiêu chuẩn chọn bệnh thích hợp cài đặt áp lực CO2 ổ bụng thấp (510mmHg) chưa gặp biến chứng liên quan đến vấn đề Chỉ trường hợp nghi nghờ đả trình bày phía KẾT LUẬN Nội soi ổ bụng có độ xác cao tìm kiếm thương tổn tạng rỗng bn ct-vt bụng Đối với vết thương ngực bụng, nội soi phối hợp ngực bụng biện pháp hiêu an toàn xâm phạm cho bệnh nhân, phương pháp an toàn TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Amoroso-TA, et al: Evaluation of the patient with blunt abdominal trauma: an evidence based approach, Emergency Medicine Clinics of North America, Saunder company, No 1,1999 Bernard R Boulanger, Paul A Kearney,et al: The routine use of sonography in penetrating torso injury is benificial, Journal of trauma, fulltext,2001;51:320-325 Bernard R Boulanger, et al: Prospective evidence of the superiority of a sonography-based algorithm in the assessment of blunt abdominal injury, Journal of trauma, fulltext, 1999;47:632 Barry M Renz, David V Feliciano, et al: Unnecessary laparotomies for trauma A Prospective study of Morbidity, Journal of trauma, fulltext,1995;38:350-356 Berci-G, et al: Elective and emergency laparoscopy Abtracts,1993 Bijan S Kheirabadi, et al: Metabolic and hemodynamic effects of CO2 pneumoperitoneum in a controlled hemorrhage model, Journal of trauma, fulltext, 2001;50:1031-1043 Bùi Văn Ninh, Bệnh học ngoại khoa Nhà xuất y hoïc TPHCM, 2000 Clancy-TV, et al: Management outcome in Slrenic Injury; Annals of Surgery, Vol 226, No 1, 1997 Cao Văn Thònh: Vết thương ngực bụng, Luận văn thạc sỹ y học, 2001 Croce-MA, et al: Nonoperative Management of Blunt Hepatic Trauma is The Treatment Of Choice For Hemodynamically Stable Patients; Annals of Surgery, Vol 221, No 6, 1995 Hiroshi Yoshii, et al: usefulness and limitations of ultrasonography in the initial evaluation of blunt abdominal trauma, Journal of trauma, fulltext,1998;45:45-51 117 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 12 13 14 15 16 17 18 12 13 14 15 16 17 18 19 Ivantury-RR; Simon-RJ; Stahl-WN: A citical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma, abtracts, 1993 James E Wiedeman, et al: Is tension pneumothorax a threat in trauma laparoscopy?,, Journal of trauma: injury, infection, and critical care, fulltext, 1998;45:677683 Josephs-LG; Este-McDonald-JR; Brirkett-Dh; HirschEF: Diagnostic laparoscopy increases intracranial pressure Abtracts,1994 Kimberly Nagy, et al: A method of determining peritoneal penetration in gunshot wounds to the abdomen Fulltext, 1997 Knudson-MM, et al: Nonoperative Management of Solid Organ Injuries past-present-future, Surgical clinics of North America Vol 79.1999 Livingston-DH; Tortella-BJ; Blackwood-J; MachiedoGW: the role of laparoscopy in abdominal trauma Luis F Zantut; Rao R.Ivatury: Diagnotic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma, Journal of trauma, fulltext, 1997 Murray.J.A, et al: Penetrating left thoracoabdominal trauma, Journal of trauma, fulltext, 1997 Juergen Nord.H, et al: Diagnostic laparoscopy guidelines for clinical application, annals of surgery, fulltext, 2001;54,6 Lombardo-G; Mastroianni-Vaø; Martelli-S: Indications for laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal trauma Abtracts,1994 Nguyeãn Duy Hinh: Đặc điểm lâm sàng vết thương thấu bụng, Luận văn thạc sỹ y học 2001 Nguyễn Công Minh: Vết thương ngực bụng,m luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, 1979 Phillip J Stephan, et al: 23-hour observation solely for identification of missed injuries after trauma: is it justified? Journal of trauma, fulltext,2002 Poitr J Gorecki, Daniel Cottam, Gerald W Shattan: Diagnostic and therapeutic laparoscopy for trauma: A technique of safe and systematic exploration, Abtracts, J surgical lparoscopy, endoscopy-percutaneous technique 2002;12:195-198 Philip C Ridings, et al: Cardiopulmonary effects of raised intra-abdominal pressure before and after 118 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Nghiên cứu Y hoïc intravascular volume expansion, Journal of trauma, fulltext,1995;39:1071-1075 Poole-GV; Thomae-KR; Hauser-CJ: Laparoscopy in trauma Abtracts,1997 Ponky-JL; Marks-JM: Laparoscopic examination of the bowel in trauma patients Full text,1997 Ricardo Ferrada, Dario Birolini:New concepts in management of patient with penetrating abdominal wounds, Trauma care in the millennium, Surgial Clinics of North America, Volume 79, Number 6,1999 Ronald J Simon, Joseph Rabin, Deborah Kuhls: Impact of increased use of laparoscopy on negative laparotomy rates after penetrating trauma, Journal of trauma: injury, infection, and critical care, fulltext,2002;53:291302 Ray-Jade Chen, Jen-Feng Fang, et al: selective application of laparoscopy and fibrin glue in the failure of nonoperative managent of blunt hepatic trauma,, Journal of trauma: injury, infection, and critical care, fulltext,1998;44:691-695 R Stephen Smith and William R Fry: Surgical Endoscopic in trauma patient Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery 2000,64-72 Sackier-JM: Laparoscopy in the emergency setting, Abtracts, 1992 Smith-RS; Fry-WR; Tsoi-EK: Isopneumic laparoscopy in general surgery abd trauma an update Abtracts,1997 Sosa.J.L, et al: Negative laparotomy in abdominal gunshot wounds, fulltext, 1995 Sosa J.L, Abenamar Arrillaga, et al: laparoscopy in 121 consecutive patients with abdominal gunshot wounds,, Journal of trauma: injury, infection, and critical care, Abtracts, 1995;39:501-506 Scott W Branney; Ernest E Moore;et al: Ultrasound based key clinical pathway reduces the use of hospital resources for the evaluation of blunt abdominal trauma,, Journal of trauma: injury, infection, and critical care, fulltext, 1997;42:1086-1090 Timothy C Fabian, Martin A.Croce:Abdominal trauma,Including Indication for Celiotomy Traumatology 1996, 441-457 Chuyeân đề Ngoại khoa ... hoành chấn thương vết thương, chứng minh X quang bụng, X quang dày tá tràng cản quang, CT, 01 trường hợp có thương tổn thật kết hợp soi bụng ngực để xử lý thương tổn 03 trường hợp khác soi bụng chẩn. .. nghi nghờ đả trình bày phía KẾT LUẬN Nội soi ổ bụng có độ xác cao tìm kiếm thương tổn tạng rỗng bn ct-vt bụng Đối với vết thương ngực bụng, nội soi phối hợp ngực bụng biện pháp hiêu an toàn xâm phạm... 8-2 0% trường hợp 116 Nghiên cứu Y học đònh soi ổ bụng chẩn đoán thay cho mở bụng thám sát Kết quả: ca phù hợp với chẩn đoán ban đầu, ca vỡ gan độ I cầm máu, trường hợp dòch báng lượng nhiều bụng