Công trình này nhằm đánh giá thực trạng của bệnh nhân ung thư thực quản đến viện, khả năng phẫu thuật, các loại phẫu thuật được tiến hành tại khoa ngoại lồng ngực Bệnh viện Chợ Rẫy và hiệu quả của các phương thức điều trị kết hợp của những năm gần đây.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TRONG NĂM (1999-2007) Nguyễn Công Minh * Mục tiêu: Ung thư thực quản bệnh lý ác tính tử vong cao Điều trị chủ yếu phẫu thuật Công trình nhằm đánh giá thực trạng BN ung thư TQ đến viện, khả phẫu thuật, loại phẫu thuật tiến hành khoa Ngoại lồng ngực BVCR hiệu phương thức điều trị kết hợp năm gần Phương pháp nghiên cứu kết quả: Trong năm (1999-2007) có 451 BN ung thư TQ: nhiều 50-70, tuổi trung bình 51 (trẻ 39 lớn tuổi 94) Nam gấp 10 lần nữ Hầu hết BN đến viện giai đoạn trễ Đa số sang thương 1/3 giữa, 62% nhiều ung thư tế bào gai, 84% Phẫu thuật đường mổ chọn (35%), phẫu thuật Orringer (5%) Đa số điều trị kết hợp hóa hóa-xạ sau mổ Biến chứng sau mổ 18% tử vong 8,3% Khơng có BN sống năm BN sống lâu năm tháng Kết luận: Cho đến nay, phẫu thuật giữ vai trò chủ lực trongđiều trị ung thư TQ giai đoạn sớm, hóa trị hóa-xạ trị kết hợp tôn trọng điều trị giai đoạn tiến triển khu trú Vì đa số BN chúng tơi đến muộn nên định mổ khơng ý nghĩa triệt để Các PT thực PT tạm bợ, giúp BN ăn uống được, tỷ lệ sống năm khơng có, tất có hóa trị hóa-xạ kết hợp Làm chẩn đoán sớm để mổ triệt để yếu tố thành công điều trị ung thư TQ ABSTRACT SURGICAL TREATMENT OF THE ESOPHAGEAL CANCER AT CHORAY HOSPITAL IN YEARS (1999-2007) Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 143 - 151 Objective: Cancer of the esophagus is a highly lethal malignancy Until now, the optimal treatment is operation This reseach will focus on the actual situation of the esophageal cancer at the Depatment of cardiothoracic surgery in ChoRay hospital, the surgical for esophagectomy and the results of the combined modality aproaches on these diseases in the recently years Methods and Results: During years, between 1/1999 to 12/2007, we are 451 esophagus cancer: the peak from 50-70 years old, the mean age 51 (range 39-94) male is 10 times more than female All of them were in the late stage 62% in the midle third of the esophagus and the squamous cell carcinoma was popular, 84% The triincision esophgectomy technique is prefered, 35% and after that is Orringe’s technique, 5% Most of them were combined chemo or chemoradiotherapy post-operative The complication was 18% and 8,3% mortality The years survival rate of 0%, the latest survival person was years and 7months Conclusion: Although surgery may be consider for selected patients with early stage, radiation conbined with chemotherapy is prefered with locally advanced disease Because of the late stage disease, the curative treatment was not radical significance All of our operations were palliatives, the years survival rate was none, though combined chemo or chemoradiotherapy post-operative Early stage intramural esophageal cancer for radical en bloc esophagectomy is the optimal condition thực quản (TQ) 10 loại PHẦN MỞ ĐẦU ung thư gặp hàng đầu Việt Nam Theo thống Ung thư thực quản bệnh thường gặp * Bệnh viện Trưng Vương Chuyên Đề Ngoại Khoa kê Viện tầm soát ung thư quốc gia Mỹ năm, ỡ Mỹ có 16.470 người phát ung thư TQ có đến 14.280 BN chết hàng năm bệnh này(4,16) Nhiều giả thuyết cho loại ung thư có liên quan đến yếu tố nhiễm độc thức ăn môi trường, thiếu dinh dưỡng, thiếu sinh tố, thiếu máu, vệ sinh miệng kém, ăn uống đồ nóng Còn nước phương Tây chủ yếu rượu thuốc Tuổi Bảng Tuổi ≤ 40 41-50 51-60 61-70 ≥ 70 TS BN nam BN nữ 91 135 111 14 63 11 407 44 Tổng Số 10 98 144 125 74 451 Tỷ lệ 2% 22% 32% 28% 16% 100% Tuổi chiếm đa số 50-70 (60%) Điều trị chủ yếu phẫu thuật, BN đến muộn nên phẫu thuật tạm bợ chiếm đa số, tỷ lệ sống năm thấp Trung bình 51 tuổi BN nhỏ tuổi 39, lớn 94 tuổi Thực quản “ống cơ”, nguồn máu ni, nên phẫu thuật TQ phẫu thuật khó, dễ bục khâu nối Cơng trình nhằm đánh giá thực trạng BN ung thư TQ đến viện, khả phẫu thuật, loại phẫu thuật tiến hành BVCR hiệu phương thức điều trị kết hợp năm gần Lâm sàng Nuốt nghẹn Nuốt nghẹn TC đặc hiệu ung thư TQ (số bảng) ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bảng - Tất BN bị ung thư thực quản tâm vị xác định kết sinh thiết qua nội soi chẩn đốn hình ảnh học điều trị phẫu thuật khoa Ngoại lồng ngực BVCR năm (1/1999-12/2007) Chúng không nghiên cứu 45 BN cắt TQ qua khe hoành 49 BN phẫu thuật nội soi mổ khoa Ngoại tổng quát thời gian - Chúng khảo sát BN mà tiến hành phẫu thuật cắt TQ, kết hợp với hóa-xạ trị kết hợp Chúng tơi khơng sâu vào BN điều trị phẫu thuật tạm bợ đặt Stent mà có hóa xạ trị - Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả cắt ngang có đối chứng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong năm (1999-2007) BVCR có 451 BN ung thư TQ nhập viện phải can thiệp phẫu thuật thủ thuật tạm bợ ni ăn Chúng tơi có 357 BN phẫu thuật khoa Ngoại lồng ngực BVCR thời gian Chuyên Đề Ngoại Khoa Giới Nam 407 BN (90%), Nữ: 44 BN (10%) Nam gần gấp 10 nữ Mức độ nuốt nghẹn ĐỘ ĐỘ ĐỘ ĐỘ ĐỘ n=357 23 129 196 Tỷ lệ 6% 36% 55% 3% Có mức độ nuốt nghẹn: độ (ăn uống bình thường) Độ (ăn phải kèm theo uống nước nuốt Độ (chỉ ăn thức ăn nhão cháo Độ (chỉ nuốt thức ăn lỏng) Độ (chỉ nuốt nước bọt) Độ (không thể nuốt cả) Trên 357 BN đến viện, Tất nuốt nghẹn, nuốt nghẹn độ chiếm đa số, 91% (P< 0,001) Tất giai đoạn trễ Lâm sàng BN giai đoạn trễ 126/ 357 BN đến viện có lâm sàng giai đoạn muộn, chiếm tỷ lệ 35% Bảng BN giai đoạn trễ U xâm lấn & hạch CT Suy kiệt Hạch thượng đòn Khàn giọng Số bn 23/357 56 33 Tỷ lệ 6% 16% 9% 1% BN giai đoạn trễ Viêm phổi tái tái TỔNG SỐ Số bn 10 126/357 Tỷ lệ 3% 35% Ngoài TC nuốt nghẹn, dấu hiệu giai đoạn muộn như: suy kiệt (16%), có hạch thượng đòn (9%), khàn giọng (1%) Tần suất vị trí ung thư thực quản Bảng Vị trí tổn thương 1/3 TRÊN 1/3 GIỮA 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN-TÂM VỊ n=357 13 222 76 46 Tỷ lệ 4% 62% 21% 13% U thực quản 1/3 ít, có 4%, ung thư 1/3 chiếm nhiều nhất, 62%, sau đến 1/3 (P< 0,001) Chiều dài u thực quản Bảng Chiều dài u < cm 4-8 cm > cm n=325 88/325 218 19 Tỷ lệ 27% 67% 6% Trên 325 BN đánh giá CT scan cho thấy: đa số BN thuộc nhóm có khối u dài 4-8 cm, chiếm tỷ lệ 67% (P< 0,001) Điều chứng tỏ số BN đến trễ chiếm tỷ lệ cao, định mổ triệt để khó khăn Bảng 6: Kết GPB Tổn thương GPBL Ung thư tế bào tuyến Ung thư tế bào gai Dị sản tế bào gai N=327 40 274 13 TỶ LỆ 12% 84% 4% - Trên 357 BN khoa Ngoại lồng ngực, không kể BN nặng, suy kiệt với phim chụp TQ có cản quang rõ lâm sàng, không nội soi sinh thiết - Trên 327 BN có xét nghiệm GPBL cho thấy: ung thư tế bào gai chiếm đa số, 84%, ung thư tế bào tuyến có 12% (P< 0,001) Các phẫu thuât thực 357 BN mổ mở khoa Ngoại lồng ngực, cho thấy Chuyên Đề Ngoại Khoa Bảng Phẫu thuật Cắt TQ tạo hình dày (3 đường mổ) PT Orringer PT tạo hình TQ đoạn đại tràng (Colon by pass) PT tạm bợ: mở dày nuôi ăn Mở hổng tràng nuôi ăn Nong chỗ hẹp đặt Stent TQ Tổng số Số bn 126 Tỷ lệ (%) 35% 19 11 5% 3% 147 33 21 357 41% 9% 7% 100% - Từ 1999-2004 tạo hình TQ đoạn đại tràng chiếm đa số (9/11 BN, 82% tổng số PT dùng đại tràng thay thế) - Chúng tơi có 44% (156/ 357) BN mổ cắt TQ được, phẫu thuật đường mổ (cắt TQ-tạo hình dày-nối cổ) sử dụng nhiều nhất, 35% Các thủ thuật phẫu thuật tạm bợ chiếm tỷ lệ cao đáng kể, 201 BN (57%) số BN đến viện Điều chứng tỏ đại đa số BN ung thư TQ chúng tơi giai đoạn muộn Và lý giải thích tỷ lệ sống năm BN chúng tơi khơng có Biến chứng tử vong sau mổ Biến chứng sớm Bảng Biến chứng Xì miệng nối khu trú cổ Xì miệng nối bụng Xì chỗ khâu, gây viêm mủ ngực Khàn giọng Dò dịch dưỡng trấp màng phổi TỔNG CỘNG Số bn 11 Tỷ lệ 7% 1% 5% 29/156 4% 1% 18% - Trong số bục miệng nối gây viêm mủ ngực: từ cổ đổ xuống ngực: BN xin (chúng tơi coi BN tử vong) BN lại mổ lại mở TQ da, sống xì mép khâu dày tạo hình, BN xin (tử vong) - Khảo sát 156 BN phẫu thuật cắt TQ, 18% có biến chứng, biến chứng dò miệng nối cổ chiếm nhiều nhất, đa số lành tốt sau 7-10 ngày - Trong 11 BN cầu nối đại tràng: xì miệng nối bụng, phải mở bụng khâu lại, tốt - BN bị dò dưỡng trấp màng phổi, tự lành phải can thiệp, tốt - Liệt dây TK quặc ngược: chúng tơi có BN, chiếm tỷ lệ 4% Biến chứng muộn Trong 156 BN nối cổ, có 13 BN (8%) bị chít hẹp 1-3 tháng sau mổ Tất nong để trì ăn uống Tử vong Tỷ lệ tử vong sau mổ, chiếm 8,3% (13/156): - BN xin (đã nêu trên), có BN làm PT đường mổ, BN mổ đường bụng - BN tạo hình đại tràng: xì miệng nối cổ gây viêm mủ ngực, xì miệng nối bụng (cả xin về) viêm phổi - BN chết bệnh người cao tuổi: đột quỵ (xin về) nghi đến nhồi máu tim (trong có BN mở ngực) • 6/126 (4,8%) BN có mở ngực tử vong • 2/19 (10,5%) BN PT Orringer tử vong Theo dõi 141 BN theo dõi có trở lại hóa kết hợp hóa-xạ trị cho thấy: BN sống lâu năm tháng, BN chết sớm tháng 12 ngày BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Tuổi, giới tính yếu tố nguy • Trong nghiên cứu này, tuổi nhiều 40-70, BN 60 chiếm phân nửa, 56% Điều cho thấy tần suất ung thư TQ tuổi trung niên tăng dần theo tuổi Khuynh hướng nghiêng người trẻ lại tăng lên năm gần Theo cơng trình tác giả giới tuổi 60- 70 chiếm ưu thế(11,18) • Nam gần gấp 10 lần nữ Chuyên Đề Ngoại Khoa Theo Brugge(11) nam gấp từ 4-6 lần nữ tần suất ung thư TQ tăng gấp 25-100 lần, người nghiện nặng rượu thuốc Lâm sàng - Lớn tuổi + nuốt nghẹn + giảm cân triệu chứng thường gặp ung thư TQ - Nuốt nghẹn có ý nghĩa đặc hiệu, quan trọng, nuốt nghẹn lại dấu hiêu muộn bệnh Vì thực quản khơng có mạc nên dễ dãn to, BN khám nuốt nghẹn ung thư thâm nhiễm đến vòng thực quản 60% trường hợp(11) Tất BN chúng tơi đến viện nuốt nghẹn, nuốt nghẹn độ chiếm đa số, 91% Tất giai đoạn trễ Theo Peter chưa đầy 5% BN tình cờ phát qua nội soi tiêu hóa, thường loại ung thư tế bào gai giai đoạn nội thành(11) Vị trí tổn thương Trong cơng trình này, ung thư 1/3 TQ chiếm nhiều nhất, 62%, kế 1/3 dưới, 21% Theo Giusti(11) Cs: -U thực quản cổ: chiếm 8-10% BN, hầu hết K tế bào gai, thường xâm lấn vào mạch máu lớn khí quản, phần lành lại khơng đủ rộng, số lớn phải chuyển sang điều trị tạm bợ Do dù muốn phẫu thuật cắt TQ tam bợ khó, nên BN tiên lượng xấu(11) -U 1/3 TQ ngực chiếm đa số, 50%, nằm sát với khí quản ĐM chủ, nên cắt triệt để, u chưa ăn xuyên khỏi thành TQ di hạch vùng (một điều gặp) Tuy nhiên mổ phải cố gắng lấy hết hạch để tăng tỷ lệ sống (do tái phát chỗ chèn ép khí quản)(11) -U TQ thấp tâm vị chiếm 40%, đa số loại ung thư tế bào tuyến • Là vị trí ung thư TQ cho nhiều hội để mổ triệt để nhất, u xâm lấn di xa • Vì u có khuynh hướng lan rộng lớp niêm, nên phải cắt rộng mô lành (trên đại thể) Phải cắt rộng 10 cm từ ranh giới u, để tránh tái phái miệng nối Cụ thể: *Phía phải cắt cắch u 10cm cắt ngang TQ cổ; *Phía cắt > 50% phần gần dày (11,18) Chiều dài thương tổn ung thư Đánh giá CT scan chúng tôi, cho thấy: đa số BN thuộc nhóm có khối u dài 4-8 cm, chiếm tỷ lệ 67% Điều chứng tỏ số BN đến trễ chiếm tỷ lệ cao, định mổ triệt để khó khăn, tỷ lệ sống năm thấp • Dấu hiệu giai đoạn trễ: Nếu u > 8cm, trục TQ bất thường phim cản quang có nhiều hạch vùng to (trên CT scan) Các cơng trình nghiên cứu gần cho thấy chiều dài u < cm phẫu thuật tốt Ít thuận lợi hơn, u 4-8 cm u > cm khơng hội nữa(11) • Trong cơng trình Takagi(12), với carcinom tế bào tuyến: *Chiều dài u < 5cm 40% bệnh khu trú, 25% bệnh ăn lan 35% di khơng cắt *Với u dài > 5cm 10% khu trú, 15% xâm lấn hạch trung thất 75% di Giải phẫu bệnh yếu tố tiên lượng Trong nghiên cứu cho thấy: ung thư tế bào gai chiếm đa số, 84% • Ung thư tế bào gai loại ác tính gặp nhiều ung thư thực quản (95%), tiên lượng xấu(12) • Ung thư biểu mơ tuyến < 10%, xuất phát từ biểu mô tế bào tuyến nơi tiếp giáp từ TQ qua tâm vị dày ung thư tâm vị ăn lên TQ Là loại ung thư xuất ngày nhiều, 50% trường hợp nước phương Tây 10% số bệnh lý trào ngược dày-TQ, phát sớm dạng bệnh Barrett TQ • Chưa đầy 1% ung thư TQ gặp sarcoma trơn, sarcoma vân, carcinoma tế bào nhỏ Các phương thức phẫu thuật • Phẫu thuật (PT) phương pháp điều trị Chuyên Đề Ngoại Khoa triệt để, đa số BN thường phát muộn nên 41% BN lúc chẩn đốn dương tính mổ được, đến 87% phẫu thuật tạm bợ(11,18) (Mổ triệt để cắt TQ nạo hạch thành khối Mổ tạm bợ: chủ yếu cắt TQ, giúp ăn uống được) • Trong lần nghiên cứu này, có phân nửa (57%) điều trị tạm bợ có 43% cắt TQ Chọn lựa phẫu thuật -Đại đa số trường hợp, chọn PT đường mổ 126 BN, 35%; PT Orringer hơn, 5% -Theo báo cáo Giuli(18) với số liệu 790 cắt TQ từ nhiều trung tâm y khoa lớn 67% làm PT Ivor-Lewis, 12% làm PT đường mổ 12% làm PT Orringer -Trong lịch sử, có phẫu thuật (PT) để cắt ung thư thực quản(11,18): 1) Chỉ mở ngực T (PT Sweet): có tính lịch sử 2) Mở ngực bụng (trái) dùng u gần tâm vị, ngày dùng 3) PT đường mổ (PT Ivor Lewis) gồm mở bụng để di động dày mở ngực P để cắt TQ nối miệng TQ-dạ dày ngực (nếu bục miệng nối, tử vong cao) 4) PT đường mổ gồm mở bụng, mở ngực P, mở cổ Dùng u cao, cần cắt TQ ngực nối TQ-dạ dày cổ Đây PT phổ biến nhất, tử vong Ưu PT K TQ 1/3 1/3 dưới, qua nạo hạch trung thất hạch bụng tr6n, kèm theo cắt TQ thành khối 5) PT mở bụng cắt TQ qua khe hoành nối cổ (PT Orringer) thường sử dụng cho ung thư TQ thấp 6) PT Colon bypass áp dụng cho K TQ giai đoạn sớm (nội thành TQ), hiệu sinh lý thích hợp, biến chứng trào ngược(11,18) -Thực tế, người ta so sánh PT Orringer với PT đường mổ (ưu nay) Bởi biến chứng hậu phẫu tỷ lệ tử vong không khác đáng kể (5% so với 8%) Trên nhiều cơng trình với số liệu lớn cho thấy theo dõi trung hạn sống dài hạn, khơng khác có ý nghĩa(12,8,10,16) ●Lợi điểm PT đường mổ (1)lấy bướu TQ tận gốc hơn, qua mở ngực nhìn trực tiếp, nên hạn chế biến chứng như: tổn thương TK quặc ngược, ống ngực, chảy máu nhiều (2)Nếu có xì miệng nối cổ trầm trọng Điểm bất lợi PT BC sau mở ngực -Phẫu thuật kết hợp đường mổ cho tỷ lệ tử vong thấp, 3,6% (9/250)(3,16) Nguyên nhân tử vong viêm phổi suy hô hấp sau mổ (3/250, chiếm 1,2%) Phẫu thuật đường mổ thường sử dụng Nhật, tử vong sau mổ thấp(9,16) -Cơng trình chúng tôi, tử vong sau PT đường mổ cao hơn, 4,8% ●PT Orringer có lợi điểm giảm biến chứng mở ngực, PT định cho BN chức phổi kém, bệnh tim, bịnh tồn thân trầm trọng khác mà trước coi chống định mổ cắt TQ Đây PT phổ biến quốc gia Bắc Mỹ, có nhiều hứa hẹn điều trị ung thư tế bào gai TQ Quan niệm phẫu thuật cắt TQ qua khe hoành chấp nhận 10 năm qua phương pháp điều trị hiệu ung thư xâm lấn(8,16) Giá trị phẫu thuật triệt để Vì BN đến muộn, chúng tơi khơng có hội làm PT tận gốc Cắt rộng lấy trọn nhóm hạch mang ý nghĩa quan trọng phẫu thuật triệt để Tuy nhiên, 80% trường hợp tái phát hạch tái phát lại nằm ngồi khối cắt, thượng đòn (8%), hạch trung thất cửa sổ phế chủ (21%), rốn phổi (3%), trụ sau hoành (5%), sau tụy 18%(11) Do phải kết hợp với hóa trị sau mổ Trên thực tế, có đến 30% u niêm mạc, lại có di hạch, dù số hạch ≤ Theo Akiyama nhiều tác giả gần đay đại đa số trường hợp, ung thư di đến vùng hạch xa, bao gồm hạch cổ hạch bụng(11,18) Chuyên Đề Ngoại Khoa Tại phải cắt TQ thành khối Nhiều PTV ủng hộ cắt TQ triệt để thành khối vì: ung thư biểu mơ tuyến, số hạch di tỉ lệ thuận với mức độ xâm nhập bướu vào thành TQ Với phẫu thuật triệt để này, tử vong PT 5,1-11%, không khác so với phẫu thuật tạm bợ khác(11,18) PT cắt TQ thành khối cho kết sống năm 40-55% ung thư G/đ I(11,18) Tại phải cắt toàn TQ điều trị ung thư TQ ▪ Trên đại thể, phải cắt cách u 10cm phẫu tích lấy hết hạch “cạnh TQ” “hạch khíphế quản” với “chuỗi hạch vị (trái)” ▪ Ung thư TQ lan rộng: *Tại chỗ: ăn xuyên thành TQ xâm lấn vào mô xung quanh *Theo bạch mạch: hệ bạch huyết TQ nằm lớp niêm có số lượng nhiều hệ thống mạch máu Ở 2/3 trên, hệ bạch huyết chạy theo hướng lên 1/3 dưới, bạch huyết chạy xuống, đổ vào bụng Do mạng lưới bạch huyết TQ rộng, phức tạp khơng có ranh giới rõ ràng niêm quanh TQ, tế bào ung thư lan rộng khoảng xa hệ bạch huyết, trước u ăn xuyên thành TQ Do nên cắt toàn thực quản tất cấu trúc xung quanh, K tế bào gai(11,18) Biến chứng tử vong Biến chứng sớm The Griffin(3) Cs có đến 124/250 (50%) biến chứng sớm (từ nhẹ đến nặng), BC nặng lên đến 83 TH * Bục miệng nối cổ Griffin 5,6%(3) Chúng có 11 BN, 7% bị xì dò miệng nối cổ khu trú, tất lành tốt Vấn đề bục miệng nối PT cắt TQ tạo hình -Tần suất xì dò miệng nối cổ cao ngực, (5% so với 10%)(7,12,11,18) tử vong hiếm, bị dịch xì dò lan xuống ngực gây viêm trung thất - Dù nghiên cứu gần cho thấy tỉ lệ xì nối ngực nối cổ, đa số phẫu thuật viên thích nối cổ Dò cổ nguy hiểm, cần dẫn lưu thích hợp luôn lành tốt(11,18) - Nối dày TQ ngực cho biến chứng tử vong cao nối cổ - Những lỗ dò cổ lành 7-14 ngày * Cũng nghiên cứu Griffin tổn thương TK quặc ngược 17% mở cổ (trái) thôi, có 7%(3,16) Chúng tơi mở cổ (T), có BN bị tổn thương TK quặc ngược, chiếm tỷ lệ 4% Khàn giọng TK quặc ngược bị trì kéo, thường khỏi vòng 4-8 tuần(11,18) * Dò dưỡng trấp màng phổi 22 BN/ 250 (8,8%) 16 mổ khâu lại ống ngực(3,16) Biến chứng chúng tơi chỉ có BN (1%) Dò dưỡng trấp màng phổi: gặp, 3%(6,11,18)thường trường hợp nạo hạch triệt để, gây tổn thương ống ngực(6) Biến chứng khiến tử vong tăng cao sau PT, gây xẹp phổi, dễ dẫn đến viêm phổi Bởi BN ung thư TQ ăn uống trước đây, lại dò dưỡng trấp (mất thêm đạm, sinh tố…), khiến miệng nối khó lành Vì phải mở ngực khâu lại chỗ rách ống ngực sớm Biến chứng muộn Chúng tơi có 13 BN (8%) bị chít hẹp miệng nối cổ, từ 1-3 tháng sau mổ, nong ăn uống Theo Griffin(16): 26% (65 BN) bị chít hẹp miệng nối, BN phải nong lần So với tác giả khác 50% theo dõi lâu dài(16) Ung thư TQ loại ung thư có tỷ lệ tử vong sớm nhất, phát trễ Khi BN có biệu lâm sàng nuốt nghẹn, tức ung thư tiến xa, ăn xuống lớp niêm đồng nghĩa với tình trạng nặng, di hạch Tử vong Chuyên Đề Ngoại Khoa • 4,8% BN mở ngực tử vong Như số tử vong BN mở ngực không nhiều so với tác giả khác Với Daiko(2) 11% với PT có mở ngực Điều trị hỗ trợ sau mổ Vấn đề kết hợp đa mô thức điều trị ung thư TQ - So sánh với nhiều cơng trình có phẫu trị, q khứ cho thấy tỷ lệ sống cải thiện điều trị kết hợp đa mô thức, từ 2% tăng lên 36%(17) Nhưng u khu trú thành TQ tỷ lệ sống sau năm lên đến 40%, vài trường hợp có hạch dương tính(14,16) - Trong cơng trình Mỹ Scott 80 BN cắt trọn TQ kết hợp cho thấy tỷ lệ sống năm lên đến 51%, hạch âm tính 33% với hạch dương tính(14,16) Điều cho thấy phải đánh giá trị PT có nạo hạch tận gốc Đại đa số BN chúng tơi hóa trị sau mổ, chúng tơi khơng có lơ so sánh có ý nghĩa - Hạch di đồng nghĩa với tỷ lệ tái phát tử vong cao Tuy nhiên so sánh với BN có PT đơn tỷ lệ sống phương thức trị kết hợp với hóa (có khơng) xạ cho thấy khả quan Xạ trị đơn sau mổ dường không cải thiện hiệu sống còn(13) Trong thống kê Swanson(16): - Kết hợp phẫu trị xạ trị khơng làm tăng tỷ lệ sống - Kết hợp hóa trị (cisplatin 5-FU có khơng epirubicin) xạ trị tiền phẫu có cải thiện cho loại ung thư tế bào gai tế bào tuyến, biến chứng hậu phẫu tăng (như nhiễm trùng, bục miệng nối, ARDS) nhiều thời gian dùng máy giúp thở lâu Trong khảo sát hóa-xạ sau mổ cho thấy: tỷ lệ tái phát chỗ thấp nhóm phẫu đơn (13% so với 35%) tỷ lệ sống nhiều (14,1% so với 47,5%)(16) Vì lẽ khuynh hướng kết hợp hóa-xạ trị sau PT cắt TQ Tóm lại: Cắt TQ qua đường ngực, nối TQDD cổ nạo hạch vùng triệt để (trung thất- bụng trên), mở hổng tràng ni ăn PT an tồn thuận lợi Trên BN này: phẫu trị đơn thuần, BN sống trung bình 1319 tháng Tỷ lệ sống năm từ 35-42% sống năm (15-24%)(16) Tiên lượng chung Thường 80% BN chết năm sau phát Hiện nay, phẫu trị phương pháp điều trị chủ yếu để BN cho tỷ lệ sống lâu dài(11) - Tỷ lệ sống năm khác rõ rệt BN chưa có hạch di BN có hạch Tương tự, khác biệt nhiều BN có hạch BN có từ hạch trở lên Cách đánh giá giai đoạn cho thấy xác tiên lượng BN tỷ lệ sống giảm gần 50% tăng thêm giai đoạn bịnh, số hạch (+) ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng bệnh(11,18) - Nếu cắt khơng triệt để tỷ lệ sống năm 0-5% cắt triệt để tất giai đoạn bệnh, tỷ lệ 15-40%(11,18) Trong nghiên cứu chúng tơi, có đến 57% phẫu thuật tạm bợ mở dày, hổng tràng nuôi ăn đặt Stent TQ Chỉ có 33% mổ tất có hạch di căn, giai đoạn muộn Vì lẽ đó, cơng trình này, BN sống lâu năm tháng KẾT LUẬN Tỷ lệ sống năm BN ung thư TQ cải thiện vòng 30 năm gần đây, từ 6% (1975-1977) tăng 17% (1996- 2002)(4,16) Tiên lượng kết lâu dài tối tăm, nhiều trung tâm giới tiến hành kết hợp đa mơ thức (hóa, xạ trị kết hợp), KQ chưa cải thiện Mặc dù hóa trị trước mổ giúp cho PT thuận lợi hơn(5) Ung thư thực quản số ung thư có tử suất cao Điều trị chủ yếu phẫu thuật, đa số BN đến muộn nên định mổ khơng ý nghĩa triệt để Các PT thực PT tạm bợ, giúp BN ăn uống được, tỷ lệ sống năm khơng có, tất có hóa trị hóa-xạ kết hợp Chẩn đoán sớm để mổ triệt để yếu tố thành công điều trị ung thư TQ TÀI LIỆU THAM KHẢO Chẩn đoán sớm mổ triệt để yếu tố thành công điều trị ung thư TQ Theo dõi thời gian sống Tất BN chúng tơi theo dõi có hóa trị kết hợp Trong nghiên cứu Giffin(3,16), 81% hóa-xạ trị kết hợp tỷ lệ sống 3-4 năm 44% 38% sau năm Vai trò PT cắt trọn TQ nạo hạch tận gốc tốt mang lạ tỷ lệ sống năm Swanson(16) 40% (75% với hạch âm tính 26% với hạch dương tính)(1,16) Nhưng phẫu thuật đơn 100 PT cắt TQ triệt để khơng kết hợp hóa-xạ trị Steup(15,16) cho thấy: tỷ lệ sống năm lên đến 52% mà 1/3 BN có hạch sống năm có BN tái phát chỗ Cho đến nay, phẫu thuật tận gốc lý tưởng nhất, khối u khu trú thành TQ Trên thực tế có 30-40% mổ được(16) Chuyên Đề Ngoại Khoa Altorki N, Kent M, Ferrara C, Port J (2002): “Three-field lymph node dissection for squamous cell and adenocarcinoma of the esophagus” Ann Surg 236:177 Daiko H, Hayashi R, Saikawa M, et al (2007): “Surgical management of carcinoma of the cervical esophagus” J Surg Oncol ; 96:166 Griffin SM, Lamb PJ, Dresner SM, et al (2001): ”Diagnosis and management of a mediastinal leak following radical oesophagectomy” Br J Surg 88:1346 Jemal A, Siegel R, Ward E, et al (2008): “Cancer statistics” CA Cancer J Clin 58:71 Kok TC, von Lanschot J, Siersema PD, et al (1997): “Neoadjuvant chemotherapy in operable esophageal squamous cell cancer: Final report of a phase III multicenter randomized controlled trial” Proc Am Soc Clin Oncol 16: 277 Lagarde SM, Omloo MT, de Jong K, Busch RC, Obertop H and van Lanchot JJB (2005): “Incidence and Management of Chyle Leakage after esophagectomy” The Ann Thorac Surg.N.2, 80:449-454 Nguyễn Minh Hải, Trần Minh Trường, Lâm Việt Trung, Trần Phùng Dũng Tiến (2008): “Xì dò miệng nối thực quản cổ, kinh nghiệm qua 92 trường hợp cắt TQ” Y học TP Hồ Chí Minh Tập 12 Phụ số 3: 48-54 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Orringer MB, Marshall B, Iannettoni (1999): “Transhiatal esophagectomy: Clinical experience and refinements” Ann Surg 230: 392 Osugi H, Takemura M, Takada N, et al (2002): “Prognostic factors after oesophagectomy and extended lymphadenectomy for squamous oesophageal cancer” Br J Surg 89: 909 Ott K, Lordick F, et al (2007): “Cervical squamous cell carcinoma of the esophagus- a unique series of limited resection and free jejunal graft interpopsition after neoadjuvant RCTx in 94 patients” J Clin Oncol 25:215 Peter JH and Demeester TR (1999): “Carcinoma of the esophagus” Principles of surgery, 7th Ed Ed by S.I Schwartz, N.Y.: 1137 – 1153 Phạm Hữu Thiện Chí, Võ Tấn Long, Lê Quang Nghĩa (2007): “Thay thực quản điều trị ung thư tâm vị 1/3 thực quản” Y học TP HCM Tập 11, Phụ 1: 55-60 Rouvelas I, Lindblad M, Zeng W, et al (2007): “Impact of hospital volume on long-term survival after esophageal cancer surgery” Arch Surg 142: 113 Scott BJ, Wu TT, Yeo CJ, et al (2001): “Esophagectomy for adeno carcinoma in patients 45 years of age and younger” J Gastrointest Surg 5: 620 Steup WH, De Leyn P, Deneffe G, et al (1996): “Tumors of the esophagogastric junction Long-term survival in relation to the pattern of lymph node metastasis and a critical analysis of the accuracy or inaccuracy of pTNM classification” J Thorac Cardiovasc Surg 111: 85 Swanson S, Tanabe KK, Savarese DMF (2008): “Surgical management of localised esophageal cancer” Up to date 16.2 Urba SG, Orringer, MB, Turrisi A, et al (2001): “Randomized Trial of Preoperative Chemoradiation Versus Surgery Alone in Patients With Locoregional Esophageal Carcinoma” J Clin Oncol 19: 305 Zwischenberger JB, Alpard SK, Orringer MB (2001): “Esophageal cancer” T of surg 17th Ed Ed by Bauchamp Evers Mattox, W.B Saunder Co., Philadelphia: 733-750 Chuyên Đề Ngoại Khoa Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 Chuyên Đề Ngoại Khoa 11 ... NGHIÊN CỨU Bảng - Tất BN bị ung thư thực quản tâm vị xác định kết sinh thiết qua nội soi chẩn đốn hình ảnh học điều trị phẫu thuật khoa Ngoại lồng ngực BVCR năm (1/ 199 9-12/2007) Chúng không nghiên... (1%) Tần suất vị trí ung thư thực quản Bảng Vị trí tổn thư ng 1/3 TRÊN 1/3 GIỮA 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN-TÂM VỊ n=357 13 222 76 46 Tỷ lệ 4% 62% 21% 13% U thực quản 1/3 ít, có 4%, ung thư 1/3 chiếm nhiều... phẫu bệnh yếu tố tiên lượng Trong nghiên cứu cho thấy: ung thư tế bào gai chiếm đa số, 84% • Ung thư tế bào gai loại ác tính gặp nhiều ung thư thực quản (95 %), tiên lượng xấu(12) • Ung thư biểu