ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
PROTOCOL TKNT THEO ARDS NETWORK Bước I Cài đặt ban đầu
Bước I. Cài đặt ban đầu
Tớnh cõn nặng lý tưởng (PBW) theo cụng thức:
Nam giới: PBW = 50 + 0,91 (chiều cao tớnh bằng cm - 152,4) Nữ giới: PBW = 45,5 + 0,91 (chiều cao tớnh bằng cm - 152,4) 1. Chọn phương thức: VC - CMV
2. Vt: mục tiờu 6ml/kg PBW
-Đặt Vt ban đầu = 8 ml/kg PBW.
-Nếu bệnh nhõn chịu đựng được thỡ giảm Vt mỗi 1ml/kg PBW trong khoảng ≤ 2 giờ cho đến khi Vt = 6ml/kg PBW.
3. Tần số: đặt tần số theo thụng khớ phỳt sinh lý của BN (≤ 35 lần/phỳt) 4. Tỷ lờ I:E: điều chỉnh để tỉ lệ I:E = 1:1 tới 1:3.
5. Mục tiờu ỏp lực cao nguyờn Pplateau (Pplat): Pplat ≤ 30 cmH2O 6. PEEP/ FiO2: Sử dụng bảng "phối hợp PEEP và FiO2" để duy trỡ
PaO2 từ 55 - 80 mmHg hoặc SpO2 từ 88 - 95%
FiO2
PEEP 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
5 ++++ ++++ PEEP PEEP PEEP PEEP PEEP PEEP
8 FiO2 ++++ ++++ PEEP PEEP PEEP PEEP PEEP
10 FiO2 FiO2 ++++ ++++ ++++ PEEP PEEP PEEP 12 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 ++++ PEEP PEEP PEEP 14 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 ++++ ++++ ++++ PEEP 16 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 ++++ PEEP 18 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 ++++ ++++ 20 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 ++++
22-24 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 ++++ (++++): là mức chấp nhận được của PEEP và FiO2
Bước II. Điều chỉnh mỏy thở:
-Ghi lại cỏc thụng số: Pplat (thời gian Pplat là 0,5 giõy), SpO2, tần số thở, Vt và pH (nếu cú) ít nhất là 4 giờ sau mỗi lần điều chỉnh PEEP hoặc Vt.
-Điều chỉnh thụng số mỏy thở theo cỏc mục tiờu lần lượt: ỏp lực Pplateau, pH mỏu và oxy húa mỏu.
-Đỏnh giỏ cai mỏy hàng ngày giữa 8 - 12 giờ sỏng 1. Mục tiờu ỏp lực Pplateau: duy trỡ Pplat ≤ 30 cmH2O
-Nếu Pplateau > 30 cmH2O: giảm Vt mỗi 1 ml/kg PBW (Vt thấp nhất là 4ml/kg PBW).
-Nếu Pplateau < 25 cmH2O: Vt < 6 ml/kg, tăng Vt mỗi 1 ml/kg cho đến khi Pplateau > 25 hoặc Vt = 6 ml/kg PBW.
-Nếu Pplateau < 30 cmH2O nhưng xuất hiện nhịp thở dồn: tăng Vt mỗi 1 ml/kg PBW (tối đa 8 ml/kg PBW).
2. Mục tiờu pH: duy trỡ pH từ 7,30 - 7,45
-Nếu pH = 7,15 - 7,30 tăng tần số thở (f) cho tới khi pH > 7,30 hoặc PaCO2 < 25 mmHg (f tối đa 35 l/phỳt).
-Nếu tần số thở f = 35 và PaCO2 < 25 mmHg. Truyền Natribicarbonat.
-Nếu pH < 7,15 tăng tần số thở (f) cho tới tối đa 35 l/phỳt.
-Nếu pH vẫn < 7,15 và đó truyền bicarbonat, tăng Vt mỗi 1 ml/kg PBW cho đến khi pH > 7,15. (Pplateau cú thể vượt quỏ mức 30 cmH2O).
3. Mục tiờu oxy húa: PaO2 từ 55 - 80 mmHg hoặc SpO2 từ 88 - 95%
-Ưu tiờn sử dụng PaO2 hơn SpO2.
-Sử dụng bảng "phối hợp PEEP và FiO2" để đạt được mục tiờu.
Bước III. Cai mỏy
1. Tiờu chuẩn xột cai mỏy: khi cú đầy đủ cỏc điều kiện sau:
-FiO2 ≤ 0,40 và PEEP ≤ 8.
-Giỏ trị của PEEP và FiO2 ≤ giỏ trị của những ngày trước
-BN cú nổ lực tự thở. (Cú thể giảm 50% tần số thở trong 5 phỳt để ghi nhận nhịp tự thở ).
-Huyết ỏp tõm thu ≥ 90 mmHg mà khụng dựng thuốc vận mạch
2. Bắt đầu bằng thử nghiệm CPAP:
Đặt CPAP = 5 cmH2O, FiO2 = 0,50 trong 5 phút
Nếu tần số thở ≤ 35 lần/phỳt: tiến hành cai thở mỏy với pressure support. Nếu tần số thở > 35 lần/phỳt: kết thỳc thử nghiệm, trở lại mode A/C.
3. Tiến hành cai mỏy bằng pressure support.
3.1. Cài đặt PEEP = 5 cmH2O, FiO2 = 0,50.
3.2. Cài đặt PS dựa vào tần số thở trong quỏ trỡnh thử nghiệm CPAP:
a. Nếu tần số thở < 25 lần/phỳt: đặt PS = 5 cmH2O và chuyển sang bước 3.3 d.
b. Nếu tần số thở từ 25 - 35 lần/phỳt: đặt PS = 20 cmH2O, sau đú giảm 5 cmH2O trong thời gian khoảng 5 phỳt. Nếu tần số thở khụng tăng lờn thỡ chuyển sang bước 3.3 a.
c. Nếu như PS ban đầu khụng dung nạp được thỡ chuyển trở về mode A/C 3.3. Giảm PS.
a. Giảm PS mỗi 5 cmH2O trong 1 - 3 giờ.
b. Nếu PS ≥ 10 cmH2O khụng dung nạp được thỡ trở về mode A/C
c. Nếu PS = 5 cmH2O khụng dung nạp được thỡ tăng PS = 10 cmH2O. Nếu thớch ứng được với PS 10 cmH2O thỡ tiếp tục cho thở qua ngay hụm sau. d. Nếu PS = 5 cmH2O dung nạp được ≥ 2 giờ thỡ xem xột bỏ mỏy theo tiờu chuẩn dưới đõy.
4. Tiờu chuẩn bỏ mỏy.
4.1. CPAP ≤ 5 cmH2O.
4.2. Cỏc dấu hiệu sau ổn định trờn 2 giờ theo dỏi: a. SpO2 ≥ 90% và/hoặc PaO2 ≥ 60 mmHg. b. Vt tự thở ≥ 4 ml/kg PBW cõn nặng lý tưởng. c. Tần số thở ≤ 35 lần/phỳt.
d. pH ≥ 7,3.
e. Khụng cú suy hụ hấp (suy hụ hấp khi cú 2 hoặc nhiều hơn cỏc dấu hiệu dưới đõy)
- Nhịp tim > 120% so với nhịp cơ bản.
- Co kộo cơ hụ hấp.
- Thở bụng nghịch thường.
- Vó mồ hụi.
Thụng khớ nhõn tạo theo ARDS network
Tính cân nặng lý tưởng
CMV (A/C), VCV, Vt = 8ml, → 7ml sau 1 giờ, → 6ml sau 1giờ, ↑ f để duy trì Ve, I:E = 1:2, PEEP và FiO2 theo bảng 1giờ, ↑ f để duy trì Ve, I:E = 1:2, PEEP và FiO2 theo bảng
Pplat < 30 cmH2O Pplat < 25 cmH2O Khó thở tăng paO2: 55-80 SpO2: 88-95 Vt < 6ml/ kg ↓Vt đến 4ml/kg ↑ Vt mỗi1ml/kg (-) (+) ↓ Vt 1ml/ kg (+) (-) (-) ↑ Vt đén 7 - 8ml/kg (+) (+)
Điều chỉnh FiO2 hoặc PEEP theo bảng FiO2 ≤ 0.4. PEEP = 8 (-) (-)
Đánh giá cai máy
(+) p H >7.45 ↓f (+) pH < 7.1 5 <7.3 ↑f HCO3 ↑ Vt (+) ↑f (-) 7.30-7.45
Chương 3