ỨNG DỤNG CHỈ số MELD và CHILDPUGH TRONG ĐÁNH GIÁ mức độ NẶNG của BỆNH NHÂN xơ GAN tại KHOA TIÊU hóa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LINH øNG DôNG CHỉ Số MELD Và CHILDPUGH TRONG ĐáNH GIá MứC Độ NặNG CủA BệNH NHÂN XƠ GAN TạI KHOA TIÊU HóA LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LINH øNG DôNG CHỉ Số MELD Và CHILDPUGH TRONG ĐáNH GIá MứC Độ NặNG CủA BệNH NHÂN XƠ GAN TạI KHOA TIÊU HóA Chuyên ngành: Nội tiêu hóa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp quan Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn: - Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Nội Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai - Ban Chủ nhiệm Khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai - Các thầy cô, bác sĩ, điều dưỡng viên Khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc - Phó trưởng Bộ môn Nội, Trưởng phân môn Cơ xương khớp Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy hết lịng giúp đỡ, trực tiếp hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận vân Tơi xin trân trọng cảm ơn: Các Phó giáo sư, Tiến sỹ Hội đồng khoa học bảo vệ đề cương chấm luận văn đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình học tập hoàn thành luận văn tốt nghiệp Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới bố mẹ, người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp động viên, chia sẻ khó khăn với tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Nguyễn Thị Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Linh, học viên Nội trú khóa 40 Trường Đại học Y Hà Nội chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Nguyễn Thị Vân Hồng Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận quan nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2017 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Linh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vài nét chung xơ gan .3 1.1.1 Dịch tễ .3 1.1.2 Nguyên nhân xơ gan 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng 1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 1.1.5 Các biến chứng thường gặp 1.1.6 Tiên lượng bệnh .7 1.2 Bảng điểm childpugh 1.2.1 Ứng dụng thang điểm ChildPugh .9 1.2.2 Sửa đổi bảng điểm ChildPugh 10 1.2.3 Nhược điểm ChildPugh 11 1.3 Bảng điểm meld 12 1.3.1 Cách tính điểm MELD 12 1.3.2 Ứng dụng MELD cho ghép tạng 13 1.3.3 Những ứng dụng khác điểm MELD 16 1.3.4 Nhược điểm 18 1.3.5 Một số bảng điểm MELD sửa đổi 20 1.4 Tiên lượng xơ gan theo nguyên nhân cụ thể .22 1.4.1 Xơ gan rượu 22 1.4.2 Xơ gan viêm gan B 23 1.4.3 Xơ gan viêm gan C 23 1.4.4 Viêm đường mật tiên phát 23 1.4.5 Viêm xơ chai đường mật tiên phát 24 1.5 Tiên lượng phịng hồi sức tích cực 24 1.6 So sánh điểm meld childpugh 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .26 2.2 Đối tượng nghiên cứu 26 2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan 26 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ BN 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 27 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 27 2.3.3 Các tiêu chuẩn đánh giá 28 2.3.4 Các số sử dụng nghiên cứu Chỉ số MELD 30 2.4 Xử lí phân tích số liệu 31 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .33 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 33 3.1.1 Đặc điểm giới 33 3.1.2 Đặc điểm tuổi 33 3.1.3 Đặc điểm nguyên nhân gây xơ gan .34 3.1.4 Đặc điểm biến chứng xơ gan bệnh nhân nghiên cứu 35 3.1.5 Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản dày 36 3.1.6 Tỷ lệ tử vong lúc nằm viện bệnh nhân nghiên cứu 37 3.1.7 Mỗi liên quan biến chứng xơ gan với tử vong nằm viện .38 3.2 Khảo sát điểm meld, childpugh bệnh nhân xơ gan 40 3.2.1 Đặc điểm MELD nghiên cứu 40 3.2.2 Đặc điểm ChildPugh nghiên cứu .41 3.2.3 Mối liên quan điểm MELD điểm ChildPugh 42 3.2.4 Mối liên quan MELD, ChildPugh tử vong nằm viện .44 3.2.5 Mối liên quan số MELD, ChildPugh độ tuổi 45 3.2.6 Mối liên quan số MELD, ChildPugh giới tính 46 3.2.7 Mối liên quan số MELD, ChildPugh với yếu tố nguy .47 3.3 Tìm hiểu mối liên quan meld, childpugh số biến chứng xơ gan 48 3.3.1 Mối liên quan MELD, ChildPugh XHTH 48 3.3.2 Mối liên quan số MELD, ChildPugh bệnh não gan .49 3.3.3 Mối liên quan MELD, ChildPugh hội chứng gan thận 50 3.3.4 Mối liên quan MELD, ChildPugh NTDCT 51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .53 4.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .54 4.1.1 Đặc điểm chung tuổi 54 4.1.2 Đặc điểm giới 54 4.1.3 Đặc điểm nguyên nhân gây xơ gan .55 4.1.4 Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản dày .56 4.1.5 Đặc điểm tỷ lệ tử vong nằm viện bệnh nhân nghiên cứu 57 4.1.6 Mối liên quan xuất biến chứng với tử vong nằm viện 58 4.1.7 So sánh khác biệt tỷ lệ tử vong biến chứng .58 4.2 Khảo sát điểm meld, childpugh bệnh nhân xơ gan 60 4.2.1 Chỉ số MELD bệnh nhân nghiên cứu .60 4.2.2 Chỉ số ChildPugh bệnh nhân nghiên cứu .61 4.2.3 Mối liên quan MELD ChildPugh .62 4.2.4 Mối liên quan MELD, ChildPugh tuổi 62 4.2.5 Mối liên quan MELD, ChildPugh giới 62 4.2.6 Mối liên quan MELD, ChildPugh với nhóm nguyên nhân khác .63 4.2.7 Mối liên quan MELD, ChildPugh với tử vong nằm viện 64 4.3 Tìm hiểu mối liên quan meld, childpugh với số biến chứng xơ gan .65 4.3.1 Môi liên quan MELD, ChildPughPugh biến chứng XHTH 65 4.3.2 Mối liên quan MELD, ChildPughPugh biến chứng bệnh não gan 66 4.3.3 Mối liên quan MELD, ChildPughPugh biến chứng hội chứng gan thận 66 4.3.4 Mối liên quan MELD, ChildPugh biến chứng NTDCT .67 4.4 Vấn đề ghép gan cho bệnh nhân xơ gan điều trị nội trú khoa tiêu hóa bệnh viện bạch mai năm 2016 68 4.4.1 Vài nét tình hình ghép gan giới Việt Nam .68 4.4.2 Chỉ định ghép gan 69 4.4.3 Chống định ghép gan 71 KẾT LUẬN .72 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Hệ thống phân loại bốn giai đoạn xơ gan .8 Bảng 1.2 Một số nhược điểm bảng điểm MELD 19 Bảng 3.1: Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.2: Đặc điểm nguyên nhân xơ gan .34 Bảng 3.3 Đặc điểm biến chứng xơ gan 35 Bảng 3.4: Mức độ giãn TM tâm phình vị qua nội soi thực quản 36 Bảng 3.5: Tỷ lệ tử vong lúc nằm viện bệnh nhân nghiên cứu 37 Bảng 3.6 Mối liên quan biến chứng xơ gan với tử vong nằm viện 38 Bảng 3.7 So sánh tỷ lệ tử vong biến chứng .39 Bảng 3.8 Phân bố điểm MELD nghiên cứu .40 Bảng 3.9 Phân bố điểm ChildPugh nghiên cứu 41 Bảng 3.10: Mối liên quan điểm MELD nhóm điểm ChildPugh 42 Bảng 3.11: Mối liên quan MELD, ChildPugh tử vong nằm viện 44 Bảng 3.12 MELD, ChildPugh độ tuổi .45 Bảng 3.13 Chỉ số MELD, ChildPugh giới tính 46 Bảng 3.14 Chỉ số MELD ChildPugh với yếu tố nguy đơn hay phối hợp .47 Bảng 3.15 Chỉ số MELD, ChildPugh yếu tố nguy rượu nhóm yếu tố nguy đơn 48 Bảng 3.16 Mối liên quan MELD, ChildPugh XHTH .48 Bảng 3.17 Mối liên quan số MELD, ChildPugh bệnh não gan 49 Bảng 3.18 Mối liên quan MELD, ChildPugh hội chứng gan thận 50 Bảng 3.19 Mối liên quan MELD, ChildPugh NTDCT 51 Bảng 4.1 Chỉ định ghép gan 70 Bảng 4.2 Chống định ghép gan .71 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới đối tượng nghiên cứu 33 Biểu đồ 3.2: Phân bố nguyên nhân gây xơ gan 34 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm biến chứng xơ gan .35 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm tử vong bệnh nhân nghiên cứu 37 Biểu đồ 3.5 Phân bố số MELD nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.6 Phân bố số ChildPugh nghiên cứu 41 Biểu đồ 3.7 Mối liên quan điểm MELD nhóm điểm ChilPugh 42 Biểu đồ 3.8 Mối tương quan điểm MELD điểm ChildPugh 43 Biểu đồ 3.9 Mối liên quan MELD, ChildPugh tử vong nằm viện44 Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC điểm MELD, ChildPugh tiên lượng tử vong nằm viện 45 Biểu đồ 3.11 Mối liên quan MELD, ChildPugh nhóm tuổi .46 Biểu đồ 3.12 Mối liên quan MELD, ChildPugh giới tính 47 Biểu đồ 3.13 Mối liên quan số MELD, ChildPugh XHTH 49 Biểu đồ 3.14 Mối liên quan số MELD ChildPugh bệnh não gan 50 Biểu đồ 3.15 Mối liên quan MELD, ChildPugh hội chứng gan thận 51 Biểu đồ 3.16 Mối liên quan MELD, ChildPugh NTDCT 52 71 ung thư gan, xơ gan Số ca ghép ít, trung bình năm đến bệnh nhân 4.4.2 Chỉ định ghép gan Đánh giá ghép gan cần cân nhắc bệnh nhân xơ gan có số biến chứng cổ trướng, bệnh não gan, XHTH giãn TMTQ rối loạn chức tế bào gan với điểm MELD 15 điểm Những bệnh nhân ghép gan có rối loạn chức thận nặng chứng khác suy gan tiến triển nhanh cần đánh giá nhanh cho việc ghép gan Bảng 4.1 Chỉ định ghép gan Suy gan cấp Biến chứng xơ gan Cổ trướng Bệnh não gan Mất máu qua đường tiêu hóa mạn tính bệnh dày tăng áp lực tĩnh mạch cửa XHTH kháng trị Rối loạn chức tổng hợp Ung thư gan Tình trạng chuyển hóa gan với biến chứng tồn thân Thiếu a1-Antitrypsin Bệnh amyloidosis gia đình 72 Bệnh dự trữ glycogen Bệnh ứ sắt Bệnh tăng oxalate niệu Bệnh Wilson Bệnh gan mạn với biến chứng toàn thân Hội chứng gan phổi Tăng áp lực động mạch phổi 4.4.3 Chống định ghép gan Bảng 4.2 Chống định ghép gan Điểm MELD < 15 điểm Bệnh tim mạch hơ hấp nghiêm trọng AIDS Cịn uống rượu sử dụng chất ma túy Ung thư biểu mô tế bào gan có di lan rộng Nhiễm trùng khơng kiểm sốt Bất thường giải phẫu ngăn cản ghép gan Ung thư đường mật gan Ung thư ác tính ngồi gan Suy gan cấp với ICP ICP >50 mm Hg or CPP Ung thư mạch máu Không tuân thủ điều trị Thiếu hệ thống hỗ trợ xã hội Như vậy, nghiên cứu thực 1897 bệnh nhân xơ gan điều trị nội trú khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai năm 2016, 73 có 561 bệnh nhân xơ gan tiến triển có điểm MELD 18 điểm Tức có 561 bệnh nhân yêu cầu ghép gan 74 KẾT LUẬN Với kết trình nghiên cứu 1897 bệnh nhân xơ gan điều trị nội trú khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai năm 2016, rút số kết luận sau: Khảo sát điểm MELD, ChildPugh bệnh nhân xơ gan  Điểm MELD trung bình: 16,03±7,72 Tỷ lệ bệnh nhân có điểm MELD ba nhóm ≤11 điểm; 11-18 điểm; >18 điểm là: 25,57%, 44,86%, 29,57%  Điểm ChildPugh trung bình: 9,13±2,47 Tỷ lệ bệnh nhân có điểm ChildPugh ba nhóm A, B, C là: 15,02%; 44,91% 40,06%  Điểm MELD tương quan tuyến tính đồng biến chặt chẽ với điểm ChildPugh, với r=0,69 (p