ỨNG DỤNG hệ THỐNG MAX VENTURI TRONG điều TRỊ BỆNH NHÂN đợt cấp COPD TRUNG BÌNH và NẶNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - ĐỖ QUỐC PHONG ỨNG DỤNG HỆ THỐNG MAX-VENTURI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP COPD TRUNG BÌNH VÀ NẶNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - ĐỖ QUỐC PHONG ỨNG DỤNG HỆ THỐNG MAX-VENTURI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP COPD TRUNG BÌNH VÀ NẶNG Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số : 60.72.01.22 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS BS Ngô Đức Ngọc HÀ NỘI - 2015 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Đợt cấp COPD : Đợt tiến triển cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease) HFNC : Hệ thống oxy dịng cao kết hợp làm ẩm tích cực canun mũi NIV : Thơng khí nhân tạo khơng xâm lấn Vt : Thể tích khí lưu thơng NKQ : Nội khí quản LABA :Thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài (Long-Acting Beta Agonists) SABA :Thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn (Short-Acting Beta Agonists) SpO2 :Độ bão hòa oxy PaO2 :Áp suất riêng phần oxy máu động mạch PaCO2 :Áp suất riêng phần Carbon dioxide máu động mạch FiO2 :Phần oxy thở MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng oxy dịng cao kết hợp làm ẩm tích cực (HFNC) hệ thống Max-Venturi biện pháp ngày áp dụng rộng rãi cho bệnh nhân suy hô hấp cấp nhiều bệnh lí khác nhau, từ năm 2011 đến [7] Sử dụng hệ thống Max-Venturi hỗ trợ thở cho bệnh nhân có nhiều ưu điểm, đặc biệt tránh phải đặt ống nội khí quản (NKQ) thở máy xâm nhập giảm tỉ lệ biến chứng tử vong NKQ [27] HFNC nghiên cứu áp dụng sử dụng cho nhiều trường hợp bệnh lí suy hơ hấp ngun nhân bệnh lí khác nhau: suy hơ hấp giảm oxy máu cấp tính, suy hơ hấp sau rút ống NKQ, suy hô hấp nguy phải đặt NKQ, đợt cấp bù suy tim, bệnh mãn tính đường hô hấp, nội soi phế quản thủ thuật xâm lấn, bệnh nhân suy hô hấp cấp vào khoa cấp cứu…[28] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease – COPD) bệnh điều trị dự phòng được, đặc trưng tắc nghẽn đường thở không hồi phục, tiến triển xấu dần theo thời gian, liên quan đến phản ứng viêm bất thường phổi với phần tử, khí độc hại Các đợt bùng phát bệnh mắc kèm theo góp phần vào tình trạng nặng chung bệnh nhân [1] COPD biểu viêm phế quản mạn trội tình trạng giãn phế nang trội Theo số liệu khảo sát năm 2001 Mĩ, COPD nguyên nhân gây 16 triệu lượt bệnh nhân tới khám phòng khám, 500.000 lượt nhập viện, 110.000 bệnh nhân tử vong, điều khiến COPD trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư nước Mĩ [2] Đợt tiến triển cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease – Đợt cấp COPD) tình trạng bệnh từ giai đoạn ổn định trở nên xấu đột ngột ngồi biến đổi thơng thường hàng ngày đòi hỏi thay đổi cách điều trị thường quy người bệnh chẩn đoán COPD [3],[4] Nhiều trường hợp đợt cấp COPD vào đơn vị cấp cứu có tình trạng suy hơ hấp nặng, ngồi biện pháp điều trị nội khoa, bệnh nhân phải điều trị hỗ trợ thơng khí nhân tạo phải chịu đựng hàng loạt nguy liên quan đến thở máy xâm nhập Những nguyên nhân chủ yếu gây nên tình trạng bệnh nhân phải điều trị thơng khí nhân tạo là: (1) Tình trạng nhiễm trùng tăng gây tăng lượng đờm mủ với sốt gây nước làm đờm bị đặc lại; (2) Thở oxy thiếu thừa gây hại; (3) Dòng hỗ trợ không đảm bảo dẫn đến nhiều trường hợp mệt HFNC hệ thống Max-Venturi kỹ thuật mà cung cấp lên đến 100% oxy làm nóng ẩm với tốc độ dịng chảy tối đa 60 L/min khí qua ngạnh mũi dây thở [5] Với đặc điểm vậy, hệ thống Max-Venturi giải vấn đề nguy khiến bệnh nhân COPD phải điều trị thơng khí nhân tạo kể Cung cấp độ ẩm cần thiết thông qua HFNC tránh làm khơ đường thở, tránh co thắt đường thở phản ứng gây khơ niêm mạc Nhiệt độ dịng khí giảm thiểu khí quản co thắt, làm giảm hoạt động thở, giúp trì phân phối hiệu oxy đến phổi Bằng cách cung cấp độ ẩm tối ưu, bệnh nhân trì chức luân chuyển đờm đường thở, toán bù trừ dịch tiết có hiệu giảm nguy nhiễm trùng đường hơ hấp Điều đặc biệt quan trọng bệnh nhân có vấn đề tiết chẳng hạn người bị COPD [6],[14],[18] HFNC hệ thống Max-Venturi có nhiều ưu điểm so với biện pháp hỗ trợ oxy thở CPAP cho bệnh nhân suy hô hấp: (1) hệ thống mở nên thuận lợi cho ho khạc, thuận lợi cho hút đờm, thuận lợi cho nội soi phế quản, bệnh nhân giao tiếp lời dễ dàng, dung nạp tốt (đỡ lo lắng) [9], [10],[12]; tạo áp lực hỗ trợ định nên đỡ làm tăng cơng hơ hấp có tác dụng làm giảm khoảng chết đường thở [12]; (3) cấu trúc đơn giản, thuận tiện, dễ dàng lắp đặt ứng dụng [6]; (4) kiểm soát nồng độ oxy, độ ẩm dịng khí cung cấp cho bệnh nhân ổn định giúp hạn chế nguy liên quan thở oxy luân chuyển đờm đường thở thuận lợi [14] Các nghiên cứu áp dụng HFNC cho bệnh nhân suy hô hấp chứng minh HFNC thực dễ sử dụng hiệu áp dụng cho bệnh nhân suy hô hấp vào cấp cứu đơn vị cấp cứu, suy hô hấp giảm oxy máu [16], đợt cấp bù suy tim, suy hô hấp sau rút ống NKQ [6],[28], đợt tiến triển cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [14],[18],[19]… Tuy nhiên Việt Nam, HFNC hệ thống Max-Venturi chưa ứng dụng rộng rãi chưa có nghiên cứu đánh giá vai trò việc sử dụng hệ thống điều trị bệnh nhân COPD Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Nghiên cứu ứng dụng hệ thống Max-Venturi điều trị bệnh nhân Đợt cấp COPD trung bình nặng vào cấp cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu hệ thống hơ hấp 1.1.1 Hình thể ngồi Phổi có dạng nửa hình nón, treo khoang màng phổi cuống phổi dây chằng phổi; có ba mặt, đỉnh hai bờ; mặt lồi, áp vào thành ngực; mặt giới hạn hai bên trung thất; mặt gọi đáy phổi, áp vào hoành Hình 1.1: Hình thể của phổi Khí quản Phế quản chính Đáy phổi Khe chếch Khe ngang Ðáy phổi Nằm áp sát lên vịm hồnh qua vịm hồnh liên quan với tạng ổ bụng, đặc biệt với gan Ðỉnh phổi Nhô lên khỏi xương sườn I Phía sau, đỉnh phổi ngang mức đầu sau xương sườn I, cịn phía trước phần xương đòn khoảng 3cm Mặt sườn Ðặc điểm chung hai phổi: áp sát mặt lồng ngực, có vết ấn xương sườn Mặt sườn có khe chếch ngang mức gian sườn phía sau chạy xuống đáy phổi, chia phổi thành thuỳ phổi Mặt thuỳ phổi áp vào gọi mặt gian thuỳ Trên bề mặt phổi có diện hình đa giác to, nhỏ khác nhau; đáy tiểu thuỳ phổi - đơn vị sở phổi Ðặc điểm riêng phổi: phổi phải có thêm khe ngang, từ khe chếch, ngang mức khoảng gian sườn chạy ngang trước, nên phổi phải có ba thuỳ thùy trên, thùy thùy Phổi trái có khe chếch, nên phổi trái có hai thuỳ thùy thùy Ở phía trước thuỳ trên, có mẫu phổi lồi gọi lưỡi phổi trái, tương ứng với thuỳ phổi phải Mặt Hơi lõm, gồm hai phần: Hình 1.2: Mặt của phổi Rốn phổi Dây chằng tam giác 18 HFNC coi hệ thống phân phối khí thoải mái Cung cấp độ ẩm cần thiết thơng qua HFNC tránh làm khô đường thở, tránh phản ứng viêm gây khô niêm mạc [15] - Trong nghiên cứu khác, Sztrymf nghiên cứu ảnh hưởng HFNC hỗ trợ giảm suy hô hấp việc cải thiện oxy hóa bệnh nhân ICU người lớn giảm oxy máu [16] ARF nhẹ đến trung bình Các nguyên nhân ARF chủ yếu viêm phổi nhiễm trùng huyết cộng đồng Lưu lượng oxy 15 L / phút thông qua mặt nạ thay đổi để HFNC 40 L / phút Dưới HFNC, tần số thở giảm oxy hóa cải thiện [16] - Năm 2013, nghiên cứu Peters cho thấy HFNC thay hiệu cho thở máy không xâm nhập (NIV) Peters đánh giá hiệu HFNC bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu thở máy xâm nhập (DNI) Tuổi trung bình 73 năm, bệnh xơ hóa phổi, viêm phổi, COPD, ung thư, huyết học ác tính, suy tim sung huyết Chỉ có 50 bệnh nhân leo thang đến NIV, 82% trì HFNC Thời gian trung bình HFNC 30 h HFNC cung cấp oxy đầy đủ cho bệnh nhân suy hơ hấp giảm oxy máu thay cho NIV cho bệnh nhân DNI [17] - Năm 2013, Nilius cộng nghiên cứu ảnh hưởng HFNC bệnh nhân COPD có suy hơ hấp mãn tính tiến triển [18] Sau sử dụng HFNC, kết nhận đa dạng, tần số thở PaCO giảm hầu hết trường hợp - Cũng năm 2013, Bräunlich đánh giá ảnh hưởng HFNC người tình nguyện khỏe mạnh, bệnh nhân COPD, xơ phổi (IPF) bệnh nhân tự phát [19] So với thở tự nhiên không hỗ trợ, Vt tăng COPD nhóm IPF, giảm người tình nguyện khỏe mạnh Thở tần suất khối lượng phút giảm tất nhóm 19 - Năm 2014, Millar báo cáo việc sử dụng thành công liệu pháp oxy HFNC để quản lý suy hô hấp tiến triển bệnh nhân chịu đựng NIV [20] - Như cho thấy có nhiều chứng cho thấy HFNC điều trị đầy hứa hẹn để điều trị cho số loại suy hô hấp tiến triển 20 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân đợt cấp COPD có suy hơ hấp mức độ trung bình đến nặng chưa đặt NKQ 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn a Đợt cấp COPD: - Tiền sử chẩn đốn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lần vào viện khám thấy có dấu hiệu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Khó thở tăng, ho tăng, đờm nhiều lên đục - Các dấu hiệu suy hô hấp cấp - Các dấu hiệu nhiễm trùng đường hô hấp b Mức độ đợt cấp COPD: Các bệnh nhân chẩn đoán đợt cấp COPD mức độ trung bình nặng Bảng 2.1: Đánh giá mức độ nặng đợt cấp COPD [31]: Các dấu hiệu Tiền sử bệnh: - Các bệnh đồng phát(*) - Đợt cấp năm cuối - Độ nặng COPD Các dấu hiệu thực thể: - Tri giác - Nhịp thở (lần/phút) - Co kéo hô hấp phụ - Huyết áp tối đa - Các triệu chứng lại sau điều trị ban đầu Nhẹ Trung bình Nặng Không 1 lần/năm Giai đoạn II Giai đoạn III-IV Bình thường 35