Ứng dụng hệ thống định vị trong điều trị phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não: Kết quả 62 bệnh nhân

Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá kết quả vi phẫu thuật có sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật không khung trong phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não. Nghiên cứu tiến hành trên tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là dị dạng động tĩnh mạch não, trên và dưới lều, bằng chụp động mạch não xóa nền được tác giả phẫu thuật có ứng dụng phẫu thuật định vị không khung, hệ thống stealth station tại Khoa ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2010.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ỨNG DỤNG HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO: KẾT QUẢ 62 BỆNH NHÂN Nguyễn Kim Chung* TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá kết vi phẫu thuật có sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật không khung phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não (AVM) Phương pháp:Tất bệnh nhân chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch não, lều, chụp động mạch não xóa (DSA) tác giả phẫu thuật có ứng dụng phẫu thuật định vị khơng khung, hệ thống Stealth Station Khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2010 sau mổ có giải phẫu bệnh dị dạng động tĩnh mạch, kiểm tra chụp mạch máu não xóa chụp cắt lớp kỹ thuật số đa lớp cắt (CT-Scan multislice) tái tạo hình ảnh 3D mạch máu Số liệu thu thập xử lý phần mềm SPSS 16.0 Kết quả: 62 bệnh nhân AVM điều trị phẫu thuật có sử dụng hệ thống định vị Tuổi trung bình bệnh nhân 29,77 ± 10.71 Nam nhiều nữ, vào viện chủ yếu đau đầu, động kinh đột quỵ Kích thước AVM 32,2 ± 11,69 mm Có mối tương quan xuất huyết não với kích thước AVM động kinh MRI sọ não có giá trị chẩn đốn vị trí, kích thước q trình sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật Kết phẫu thuật: Tỷ lệ lấy hết DDDTM 98,4% (61/62 bệnh nhân) Bệnh nhân xuất viện đđánh giá Glasgow Outcome Scale (GOS) với GOS V: 50/62 (80,6%), GOS IV: 7/62 (11,3%), GOS III: 4/62 (6,5%); Tử vong: GOS I: 1/62 (1,6%) 31/34 bệnh nhân hết động kinh Kết sau tháng đánh giá thang điểm Karnofski 80 – 90 – 100 92,3% Kết luận: Hệ thống định vị phẫu thuật không khung cho phép phẫu thuật viên đánh giá tồn vị trí giải phẫu, mối liên quan AVM với nhu mô não xung quanh, đặc biệt vùng sâu chức não hình ảnh tái tạo ba chiều Việc phẫu thuật AVM có ứng dụng hệ thống giúp phẫu thuật viên nhiều trước phẫu thuật; mang lại kết tốt cho bệnh nhân Chúng thấy cần nhân rộng việc ứng dụng hệ thống phẫu thuật định vị không khung nhiều trung tâm ngoại thần kinh lớn nước Từ khóa: hệ thống định vị, phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch ABSTRACT APPLYING NAVIGATION SYSTEM IN MICROSURGICAL TREATMENT OF ARTERIVENOUS MALFORMATION: RESULTS OF 62 CASES Nguyen Kim Chung* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 37 - 45 Objective: Assessment of the result of using navigation system in microsurgery cerebral arteriovenous malformations (AVMs) Methods: All of the patients are diagnosed AVMs by DSA and were operated by the author using navigation system from 1/2007-12/2010 in Choray hospital All of them were taken DSA or CT-Scan multislices post-op The analysis is SPSS 16.0 software Results: With 62 patients with AVMs treated by microsurgery using navigation system, the average age of AVM patient is 29.77 ± 10.71 Male is outnumbered with female; being hospitalized due to headache, epilepsy and *Khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Kim Chung, Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh ĐT: 0909040607 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 seizure Size of AVM is 32.2 ± 11.69 mm A correlation is believed to have among brain hemorrhage, AVM size and seizures Cranial MRI is valued in AVM’s position identify, size and in the process of using surgical navigation system Total removed AVM 98,4% (61/62), discharge by Glasgow Outcome Scale (GOS) with GOS V: 50/62 (80.6%), GOS IV: 7/62 (11.3%), GOS III: 4/62 (6.5%); Mortality: GOS I: 1/62 (1.6%) 31/34 (91.2%) patients were free of epilepsy The results after 6-months evaluated by Karnofski Scale 80 – 90 – 100: 92.3% Conclusion: Frameless surgical navigation system allows surgeons to evaluate the whole anatomic location, the relevance between AVM and surrounding brain tissue, especially in the deeply remoting area and brain functions area on three-dimensional reconstructed images The application of surgical navigation system in AVM surgery helps surgeons in pre and intra operation; brings good outcome for patients We realize the need to expand the frameless surgical navigation system to neurosurgical centre in Vietnam Keyword: navigation system, microsurgery, cerebral arteriovenous malformations nghiên cứu ứng dụng nhằm mang lại kết tốt ĐẶT VẤN ĐỀ cho bệnh nhân Ngày nay, giới với tiến ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU khoa học kỹ thuật, khuynh hướng chung phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Với Đối tượng nghiên cứu Phẫu thuật thần kinh, điều cần thiết Tất bệnh nhân chẩn đốn dị phẫu thuật viên phải làm việc phẫu trường dạng động tĩnh mạch não, lều, nhỏ, dễ làm tổn thương nhu mô não lành chụp động mạch não xóa (DSA) xung quanh, đặc biệt vùng có chức tác giả phẫu thuật có ứng dụng phẫu thuật định sống với thể Hệ thống Phẫu thuật vị khơng khung, hệ thống Stealth Station định vị ba chiều (PTĐVBC) có khung sau Khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy từ không khung giúp phẫu thuật viên ngoại tháng 1/2007 đến tháng 12/2010 thần kinh nhiều phẫu thuật Hệ thống Phương pháp thu thập số liệu phẫu thuật định vị ba chiều ngày trở nên Tất bậnh nhân thu thập hoàn thiện sử dụng rộng rãi liệu lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị chuyên khoa, đặc biệt phẫu thuật ngoại theo biểu mẫu thống Thời gian theo thần kinh, mục đích mang lại kết tốt dõi từ bắt đầu thu thập số liệu (1/2007) với tổn thương nhu mơ não Các phương đến sau kết thúc thu thập số liệu (12/2010) pháp điều trị AVM bao gồm: 1) Vi phẫu 10 tháng Bệnh nhân theo dõi lâm sàng thuật lấy dị dạng 2) Xạ trị trường hợp dị sau xuất viện cách hẹn tái khám dạng mạch máu não nhỏ sâu 3) Gây tắc vấn qua điện thoại (can thiệp nội mạch – endovascular techniques) trường hợp dị dạng mạch máu não lớn, sâu nhu mô não mạch ni lớn Các phương pháp sử dụng riêng rẽ hay kết hợp với bệnh nhân Cho đến nay, Việt Nam giới, vi phẫu thuật cắt bỏ AVM phương pháp điều trị triệt để AVM Khoa Ngoaị thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy nơi ứng dụng PTĐVBC phẫu thuật thần kinh Việc ứng dụng hệ thống định vị phẫu thuật không khung điều trị phẫu thuật AVM cần 38 Xử lý số liệu Số liệu thu thập xử lý phần mềm SPSS 16.0, kết tính theo tỉ lệ %, trị số trung bình, độ lệch chuẩn KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng Tuổi Bệnh nhân thấp tuổi, cao 57 tuổi Tuổi trung bình 29,77 ± 10,71, độ tuổi 16 – 45 chiếm tỉ lệ nhiều 87,1% (54/62 trường Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học hợp), độ tuổi ≤ 15 tuổi chiếm tỉ lệ thấp 4,8% (3/62 trường hợp) AVM não < cm có 21/22 trường hợp XH não trước phẫu thuật Giới Nam giới chiếm tỉ lệ cao 85,5% (53/62 trường hợp) Nữ chiếm tỉ lệ 14,5% (9/62 trường hợp) Phân độ Spetzler-Martin: Chúng phân chia AVM theo phân độ Spetzler-Martin Chủ yếu độ chiếm tỉ lệ 40,3% (25/62 trường hợp) độ chiêm tỉ lệ 37,1% (23/62 trường hợp) Sự tương quan phân độ Spetzler-Martin XH não có ý nghĩa thống kê 2 = 6,25, p < 0,05 (Yates) Thang điểm Glasgow (GCS) Bệnh nhân nhập viện với thang điểm GCS thấp 5, cao 15, GCS 13-15 điểm chiếm đa số 87,1% (54/62 trường hợp), GCS 9-12 điểm chiếm tỉ lệ 9,7% (6/62 trường hợp) GCS 3-8 điểm chiếm tỉ lệ thấp 3,2% (2/62 trường hợp) Triệu chứng dẫn đến nhập viện: Lý nhập viện đau đầu 32,3% (20/62 trường hợp), động kinh 29% (18/62 trường hợp) đột quỵ 22,6% (14/62 trường hợp) chiếm tỉ lệ cao Tiền sử số lần xuất huyết não Tiền sử XHN lần chiếm tỉ lệ 6,45% (4/62 trường hợp) Tiền sử XHN lần chiếm tỉ lệ 58,06% (36/62 trường hợp) Khơng có tiền sử XHN chiếm tỉ lệ 35,5% (22 /62 trường hợp) Đa số bệnh nhân nhập viện có XHN có tiền XHN Sự khác biệt triệu chứng động kinh tiền sử XH não có ý nghĩa thống kê (Yates) 2 = 14,41, p < 0,05 Hình ảnh học Tỉ lệ có xuất huyết não 64,52% (40/62 trường hợp) Trong xuất huyết nhu mơ não 30,6% (19/62 trường hợp) Xuất huyết nhu mô não não thất 29,0% (18/62 trường hợp), xuất huyết não thất 4,8% (3/62 trường hợp) Trong nhóm nghiên cứu này, Fisher nhóm 3-4 chiếm tỉ lệ cao 62,9% (39/62 trường hợp) Fisher nhóm chiếm tỉ lệ 35,5% (22/62 trường hợp) AVM kết hợp túi phình chiếm tỉ lệ 16,1% (10/62 trường hợp) Kích thước AVM trung bình 32,2 ± 11,69 mm Kích thước nhỏ 10 mm, kích thước lớn 65 mm Nhóm kích thước < 30 mm chiếm tỉ lệ 35,5% (22/62 trường hợp) Kích thước từ 30 – 60 mm chiếm tỉ lệ 62,9% (39/62 trường hợp) Kích thước > 60 mm chiếm tỉ lệ 1,6% (1/62 trường hợp) Triệu chứng động kinh xảy 61,5% (24/39 trường hợp có kích thước – cm) Kích thước Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Vị trí AVM: Vị trí AVM rải khắp bán cầu chiếm số lượng nhiều vị trí chẩm 27,4% (17/62 trường hợp), trán 16,1% (10/62 trường hợp), đính 17,7% (11/62 trường hợp) AVM lớn trán đính thái dương có trường hợp chiếm 3,2% Vùng chức năng: AVM vùng chức vận động chiếm 30,6% (19/62 trường hợp), thị giác 16,1% (10/62 trường hợp), ngôn ngữ 6,5% (4/62 trường hợp) Không nằm vùng chức chiếm 33,9% Động mạch nuôi AVM: AVM nuôi động mạch não trước não chiếm 21% (13/62 trường hợp), não sau chiếm 22,6% (14/62 trường hợp), não trước 17,7% (11/62 trường hợp) Tĩnh mạch dẫn lưu nông chiếm tỉ lệ 79% (49/62 trường hợp), nông sâu 8,1% (5/62 trường hợp), tĩnh mạch dẫn lưu sâu chiếm tỉ lệ 12,9% (8/62 trường hợp) trường hợp Kết phẫu thuật Chỉ có 1/62 (1,6%) trường hợp lấy máu tụ não trước làm DSA Sau mổ lấy AVM Lượng máu truyền thấp ml chiếm tỉ lệ 77,4% (48/62 trường hợp) Lượng máu truyền nhiều 1500 ml chiếm tỉ lệ 1,6% (1/62 trường hợp) Trung bình lượng máu truyền 145,16 ± 331,25 ml Sự liên quan phân độ Spetzler-Martin thời gian phẫu thuật: Sự khác biệt phân độ SpetzlerMartin thời gian phẫu thuật có ý nghĩa thống kê 2 = 11.16, p < 0,05 Sự liên quan phân độ Spetzler-Martin truyền máu lúc phẫu thuật: Sự khác biệt AVM theo phân độ Spetzler-Martin lượng 39 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 máu truyền mổ có ý nghĩa thống kê 2 = 11,49; p < 0,05 90,3% (56/62 trường hợp), thang điểm Karnofski 50 – 70 (vừa) chiếm tỉ lệ 8% (5/62 trường hợp) Sự liên quan vị trí tĩnh mạch dẫn lưu biến chứng sau phẫu thuật: Khơng có biến chứng xảy 57/62 trường hợp, AVM có TM dẫn lưu nông chiếm tỉ lệ 82,5% (47/57 trường hợp) BÀN LUẬN GCS sau phẫu thuật: Bệnh nhân chụp DSA sau mổ 85,5% (53/62 trường hợp) 8,1% (7/62 trường hợp) CT Multislice Có 2/62 trường hợp (3,2%) chụp DSA CT Multislice AVM lấy hết 96,8% Còn lại trường hợp, dị dạng động tĩnh mạch sâu lan rộng nên bóc khơng hết Đây ngun nhân gây chảy máu sau mổ Kết sau phẫu thuật có 57/62 trường hợp bệnh nhân thang điểm GCS 13-15 điểm chiếm tỉ lệ 91,9% Có bệnh nhân GCS điểm, tử vong xuất huyết não thứ phát Sự liên quan phân độ Spetzler-Martin GOS sau phẫu thuật: Kết GOS 4-5 gặp nhiều Spetzler – Martin với 45/48 trường hợp Sự khác biệt phân độ Spetzler-Martin GOS có ý nghĩa thống kê 2 = 4.77, p < 0,05.(Yates) Biến chứng sau phẫu thuật: Biến chứng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 8,06% (5/62 trường hợp), máu tụ não 4,83% (3/62 trường hợp), viêm màng não 3,23% (2/62 trường hợp) Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện ngắn ngày, lâu 62 ngày, trung bình 26,47 ± 12,59 Có trường hợp nằm viện lâu 62 ngày nguyên nhân viêm màng não GOS xuất viện: GOS (tốt) xuất viện chiếm tỉ lệ 80,6% (50/62 trường hợp), GOS 3-4 chiếm tỉ lệ 16,8% (11/62 trường hợp), GOS có trường hợp Thời gian theo dõi bệnh nhân: Thời gian theo dõi thấp 10 tháng, lâu 49 tháng, trung bình 26,20 ± 7,57 tháng Thời gian theo dõi 15 tháng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao 90,3% Thang điểm Karnofski tái khám: Bệnh nhân có thang điểm Karnofski 80 – 100 (tốt) chiếm tỉ lệ 40 Lâm sàng Trong nghiên cứu này, nam giới chiếm tỉ lệ cao 85,5% (53/62 trường hợp) nữ (14,5%) So với tác giả Michael T Lawton nghiên cứu 300 bệnh nhân có tỉ lệ 154 nam/146 (nam: 51,3%, nữ 48,7%) Tác giả Nguyễn Phong [2] có 111 bệnh nhân nam tổng số 174 bệnh nhân AVM chiếm tỉ lệ 63,8% nam Có khác biệt số liệu chúng tơi tác giả khác khu vực bệnh nhân chúng tơi phụ trách nam giới, đó, tỉ lệ bệnh nhân nam luôn cao so với thống kê khác Theo tác giả Ian G Fleetwood, tỉ lệ bệnh nhân AVM ngang giới chiếm 0,1% tỉ lệ dân số Triệu chứng lâm sàng dẫn đến nhập viện Dị dạng động tĩnh mạch có xu hướng biểu với động kinh, nhức đầu, dấu thần kinh khư trú, xuất huyết Lý nhập viện nghiên cứu đau đầu chiếm 32,3% (20/62 trường hợp), động kinh 29% (18/62 trường hợp) đột quỵ 22,6% (14/62 trường hợp), đặc biệt động kinh đột quỵ chiếm tỉ lệ cao, trường hợp phát tình cờ Bảng So sánh tỉ lệ động kinh nhập viện Động Kinh Không Động kinh Brian (2002) 141 (33,25%) 283 (66,75%) Fults (1984) 36 (27,48%) 95 (72,52%) Tác giả 36 (54,8%) 26 (45,2%) (2011) Tổng số 424 (100%) 131 (100%) 62 (100%) Mặc dù triệu chứng động kinh nghiên cứu chiếm tỉ lệ 32,3% lý nhập viện, bệnh nhân có tiền sử động kinh trước xuất động kinh thời gian nằm viện 54,8% (34/62 trường hợp) Cơn động kinh thường lớn, toàn thể Chúng tơi nhận thấy có liên quan động kinh bệnh nhân có tiền sử xuất huyết não có ý nghĩa thống kê 2 = 14,41; p < 0,05 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) trước mổ Bệnh nhân nhập viện với thang điểm GCS 13-15 điểm chiếm đa số 87,1% (54/62 trường hợp) Trong nhóm nghiên cứu với 2 = 4,59, p < 0,05 (Yates), chúng tơi nhận thấy có mối tương quan chặt chẽ tình trạng tri giác lúc nhập viện tình trạng bệnh nhân xuất viện tính thang điểm Glasgow Out Come Scale (GOS) Hình ảnh học Xuất huyết não Bệnh nhân có tiền sử xuất huyết não lần chiếm tỉ lệ 6,45% (4/62 trường hợp), tiền sử xuất huyết não lần chiếm tỉ lệ 58,07% (36/62 trường hợp), khơng có xuất huyết chiếm tỉ lệ 32,2% (20/62 trường hợp) Những yếu tố có ảnh hưởng dẫn đến XHN bao gồm: dẫn lưu tĩnh mạch sâu, áp lực lớn động mạch ni, túi phình tĩnh mạch tổn thương mạch, túi phình dị dạng đa túi phình, ni dưỡng từ mạch máu xun Bảng So sánh tỉ lệ xuất huyết não (XHN) trước phẫu thuật XHN Brown (1988) Lawton (2004) Tác giả (2011) 31 (18,4%) 120 (53,6%) 40 (64,5%) Không XHN Tổng số 137 (81,6%) 168 (100%) 104 (46,4%) 224 (100%) 22 (35,5%) 62 (100%) AVM gây xuất huyết phần não, tỉ lệ xuất huyết não chung nhóm bệnh nhân chúng tơi 64,52% (40/62 trường hợp), xuất huyết nhu mô não 30.6% (19/62 trường hợp, xuất huyết nhu mô não não thất 29,0% (18/62 trường hợp), xuất huyết não thất 4,8% (3/62 trường hợp) Kết phù hợp với kết Lawton (5), khác biệt với Brown (2) Sự khác biệt có lẽ ngày nay, phương tiện chẩn đoán bệnh lý mạch máu não đa dạng đại hơn, nên chẩn đốn sớm xác Kích thước AVM Những hình ảnh mạch não đồ thường quy Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học cho thấy có đặc điểm cần thiết: động mạch nuôi, nhân dị dạng, tĩnh mạch dẫn lưu Kích thước AVM trung bình nghiên cứu chúng tơi 32,2 ± 11,69 mm Kết nghiên cứu cho thấy xuất huyết não kích thước AVM (< 3cm; 3-6cm; > 3cm) có ý nghĩa thống kê 70 60 50 40 30 20 10 Spetzler(1992) 24 Bn Brian(2002) 424 Bn NK CHUNG(2011) 62 Bn ≤ 3cm 3-6cm ≥ 6cm Biểu đồ So sánh kích thước AVM Động mạch nuôi tĩnh mạch dẫn lưu AVM AVM nuôi động mạch não trước não chiếm 21% (13/62 trường hợp), não sau chiếm 22,6% (14/62 trường hợp), não trước 17,7% (11/62 trường hợp) Sự khác biệt nguồn ni AVM XHN trước mổ có ý nghĩa thống kê 2 = 14, p < 0,05 Những AVM có nguồn ni khả xuất huyết cao AVM có từ hai nguồn ni trở lên Bảng Tương quan tĩnh mạch dẫn lưu xuất huyết não Xuất huyết Có Khơng Tổng số Tĩnh mạch dẫn lưu Nông Nông + Sâu Sâu 32 17 49 Tổng số 40 22 62 Dẫn lưu tĩnh mạch sâu dị dạng mạch máu thường có liên quan đến xuất huyết nhận thấy yếu tố nguy độc lập đáng kể Mast, Kader Turjman cộng Áp lực lớn động mạch nuôi cho tiên lượng nguy với mức độ nghiêm trọng xuất huyết cho tỉ lệ nghịch với kích thước dị dạng Những yếu tố khác báo cáo có dẫn đến xuất huyết bao gồm 41 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học giới tính nam, túi phình tĩnh mạch tổn thương mạch, túi phình dị dạng đa túi phình, nuôi dưỡng từ mạch máu xuyên Một búi dị dạng nhỏ từ lâu cho có biểu yếu tố nguy độc lập xuất huyết sọ (3,8) Tĩnh mạch dẫn lưu nông chiếm tỉ lệ 79% (49/62 trường hợp), nông sâu 8,1% (5/62 trường hợp), tĩnh mạch dẫn lưu sâu chiếm tỉ lệ 12,9% (8/62 trường hợp) trường hợp Trong nghiên cứu này, chúng tơi khơng thấy có khác biệt xuất huyết não nhóm Phân độ Spetzler-Martin Một yếu tố quan trọng cần cân nhắc điều trị AVM thân AVM Chúng phân chia AVM theo phân độ Spetzler-Martin Nhưng có nhiều yếu tố quan trọng chưa đưa vào phân loại này, thành phần động mạch nuôi (bề mặt khác với động mạch xuyên sâu), bất thường tĩnh mạch dẫn lưu (động mạch hóa tĩnh mạch dẫn lưu, ví dụ, gây khó khăn nguy hiểm lấy AVM), hình dạng nhân (đặc dạng lan tỏa), diện túi phình nhánh ni, quan trọng, kinh nghiệm phẫu thuật viên, người tiến hành phẫu thuật AVM kết hợp với Túi phình động mạch Những trường hợp AVM sâu nhu mô não kèm theo có túi phình động mạch Việc xác định vị trí túi phình động mạch giúp phẫu thuật viên khơng làm vỡ túi phình trước cắt bỏ (6) Tỉ lệ AVM kết hợp với túi phình động mạch chiếm 16,1% (10/62 bệnh nhân) phù hợp với kết Miyasaka (p