Bài viết Kết quả điều trị phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não độ thấp mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, kết quả phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não độ thấp. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu 35 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não độ thấp được điều trị tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2021 đến tháng 6/2022.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO ĐỘ THẤP Vũ Tân Lộc1, Nguyễn Thế Hào1, Phạm Quỳnh Trang1, Đồng Phạm Cường1, Trần Trung Kiên1, Phạm Văn Thành Công1, Phạm Văn Cường1 TĨM TẮT 33 Mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, kết phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) độ thấp Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu tiến cứu 35 trường hợp DDĐTMN độ thấp điều trị bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2021 đến tháng 6/2022 Kết quả: 16 nam, 19 nữ, tuổi trung bình 32,37 (9-54 tuổi) Có 28 bệnh nhân có biểu lâm sàng chảy máu 11 bệnh nhân mổ cấp cứu Phân độ Spetzler- Martin: 11 bệnh nhân độ I, 24 bệnh nhân độ II Tất bệnh nhân cắt bỏ hoàn toàn khối dị dạng Kết sau mổ tốt chiếm 91,4%, kết xấu chiếm 8,6% Các yếu tố liên quan đến kết xấu điểm glasgow thấp trước mổ vùng chức Kết luận: DDĐTMN độ thấp có biểu lâm sàng chủ yếu chảy máu Tỷ lệ kết tốt sau phẫu thuật đạt kết cao Từ khoá: Dị dạng động tĩnh mạch não não độ thấp, phẫu thuật SUMMARY SURGICAL RESULTS OF LOWGRADE BRAIN ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS Objectives: Analyzing clinical, imaging features and evaluation of surgical results of low-grade brain arteriovenous malformations (AVMs) Methods: Cross sectional descriptive retrospective and prospective study of 35 lowgrade brain AVMs underwent surgery in Bach Mai hospital from 1/2021 to 6/2022 Results: 16 males and 19 females with mean age of 32.4 (9-54 years old) 28 cases (81,3%) presented with hemorrhage Spetzler-Martin grading scale: 11 grade I, 24 grade II 11 patients required emergent surgery All patients had complete resection of the AVM Favorable surgical results accounted for 91.4%, bad surgical results accounted for 8.6% Common surgical risk factors are low point glasgow and functional brain area Conclusions: Low-grade brain AVMs frequently present with hemorrhage Most patients will experience a favorable surgical outcome Keywords: low-grade brain arteriovenous malformations, surgical treatment Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai Chịu trách nhiệm chính: Vũ Tân Lộc Email: vutamloc2009@gmail.com Ngày nhận bài: 18.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 25.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 253 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 I ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) dạng tổn thương bẩm sinh hệ thống mạch máu thần kinh trung ương, máu từ động mạch đổ trực tiếp vào búi mạch bất thường, đến tĩnh mạch dẫn lưu, không thông qua hệ thống mao mạch DDĐTMN nguyên nhân thường gặp gây xuất huyết não tự phát Nguy xuất huyết hàng năm từ 2-4%, đợt xuất huyết có 30% nguy tử vong 25% tàn phế suất đời Phẫu thuật cắt bỏ khối DDĐTMN biện pháp điều trị hiệu quả, đặc biệt khối DDĐTMN độ thấp- độ I II theo phân độ Spetler Martin Với mong muốn nhìn nhận đánh giá hiệu điều trị phẫu thuật DDĐTMN độ thấp thời gian gần khoa Phẫu Thuật Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, kết phẫu thuật DDĐTMN độ thấp II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 35 bệnh nhân chẩn đoán DDĐTMN độ thấp phẫu thuật lấy khối dị dạng khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2021 đến tháng 6/2022 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang hồi cứu, tiến cứu Hồi cứu trường hợp phẫu thuật thời gian tháng 1/2021-6/2O21 dựa khai thác hồ sơ, phim ảnh Tiến cứu trường hợp giai đoạn tháng 6/2021-6/2022 dựa thăm khám lâm sàng, phim ảnh, đánh giá thực tế mổ khám lại bệnh nhân sau mổ 2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân chẩn đoán 254 DDĐTMN độ thấp, dựa vào hình ảnh phim cắt lớp vi tính đa dãy, cộng hưởng từ chụp động mạch não số hoá xoá trước mổ - Bệnh nhân phẫu thuật lấy khối dị dạng - Có kết giải phẫu bệnh dị dạng động tĩnh mạch não 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ: - Có bệnh lý thần kinh bệnh nặng kèm theo như: nhồi máu não, nhồi máu tim, suy tim… 2.2.4 Cỡ mấu nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu cỡ mẫu thuận tiện, tất bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ từ tháng 1/2021 đế tháng 6/2022 lựa chọn vào nghiên cứu 2.2.5 Các tiêu nghiên cứu - Đặc điểm lâm sàng đánh giá dựa trên: tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, điểm Glasgow, phân độ lâm sàng theo hiệp hội phẫu thuật thần kinh giới - Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh: có chảy máu hay khơng phim CLVT Các đặc tính hình thái, tính chất khối dị dạng dựa phim MSCT DSA: kích thước, vị trí, mạch ni, tĩnh mạch dẫn lưu, phình mạch kèm theo, vị trí khối dị dạng , phân độ Spetler Martin - Đặc điểm trình điều trị: định phẫu thuật - mổ cấp cứu hay mổ chương trình, nút mạch trước mổ hay không - Kết điều trị Kết gần : điểm Glasgow sau mổ, biến chứng sau mổ, kết chụp MSCT kiểm tra Kết xa : đánh giá sau mổ tháng lâm sàng thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) phân thành hai nhóm mRS 9 79,57% Chỉ có 21,43% bệnh nhân có điểm Glasgow ≤8 Kết tương tự kết nghiên cứu tác giả khác nước Nguyễn Việt Đức tỷ lệ Glasgow ≤8 11,4%, Phạm Văn Thành Công 16,4% 255 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Bảng 3.3 Phân độ lâm sàng theo hiệp hội phẫu thuật thần kinh giới( WFNS) Nhóm WFNS Nhẹ Nặng WFNS Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Số lượng (20%) (11,43%) 13 (37,1%) (14,29%) (17,14%) Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm Phân độ WFNS yếu tố để tiên lượng bệnh nhân có phân độ lâm sàng nhẹ WFNS I- kết điều trị sau phẫu thuật Những bệnh III chiếm 68,57% Nhóm bệnh nhân có phân nhân có độ WFNS cao có tỷ lệ tử vong di độ lâm sàng nặng chiếm 31,43% Kết chứng cao sau phẫu thuật tương tự với nghiên cứu trung tâm y 3.2 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh tế Harborview: tỷ lệ WFNS nhẹ 64.6%5 3.2.1 Đặc điểm chảy máu Bảng 3.4 Đặc điểm chảy máu phim cắt lớp vi tính Đặc điểm chảy máu Số lượng Tỷ lệ % Chảy máu nhu mô 26 74,29 Chảy máu não thất 22,86 Chảy máu nhện 14,29 Khơng chảy máu 20 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phương trung thành thùy Trong số trường pháp chẩn đốn hình ảnh áp dụng hợp chảy máu não thất khối máu cách rộng rãi Chụp CLVT cho biết vỡ vào não thất chảy máu màng DDĐTMN có chảy máu hay khơng, vị trí não đơn Trong nghiên cứu chúng khối máu tụ, tình trạng chèn ép vào nhu mơ tơi, bệnh nhân có chảy máu nhu mô chiếm tỷ não xung quanh gây giãn não thất, tăng áp lệ cao 74,29% Một số trường hợp cỏ lực nội sọ, tụt kẹt thùy não, mối liên chảy máu não thất đơn phối hợp quan DDĐTMN mô não xung quanh với chảy máu nhu mô não Các trường hợp Thường chảy máu DDĐTMN hay tạo khối dị dạng nằm sát vỏ não khe sylvius thành khối máu tụ vỏ não, tập thường có chảy máu nhện kèm theo Hình 3.1 Hình ảnh xuất huyết não vỡ AVM vùng chẩm.( Bn Đinh Quốc K 36T) 256 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 3.2.2 Phân độ Spetzler-Martin: Bảng 3.5 Phân độ Spetzler-Martin: Độ Spetzler - martin Độ I Độ II Số bệnh nhân 11 (31,42%) 24 (68,57%) Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có AVM độ II: 24 bệnh nhân chiếm 68.57% Kết tương tự kết nghiên cứu tác giả Matthew: Spetzler- Martin độ II chiếm 67%, Arthur Wan: Spetzler- Martin độ II chiếm 61,6% 3.3.3 Vị trí khối dị dạng Bảng 3.6 Vị trí khối dị dạng Vị trí khối dị dạng Số lượng Tỷ lệ % Thái dương 11 31,42 Đỉnh 14,29 Trán 17,14 Chẩm 22,86 Hố sau 8,57 Não Thất 5,71 Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu vùng hay gặp nhất, Điều giải thích chúng tơi có khối dị dạng nằm lều tiểu vùng thái dương, trán chẩm não (94,29%), khối dị dạng nằm lều tiểu vùng chiếm phần lớn thể tích não, cấp não chiếm 5,71% Kết tương tự máu đoạn gần động mạch lớn nghiên cứu Khổng Ngọc não trước, não não sau Minh: tỷ lệ DDĐTM tiểu não chiếm 7,3% 3.3.4 Phân bố động mạch cấp máu cho Vùng thái dương, trán chẩm DDĐTMN Bảng 3.7 Phân bố động mạch cấp máu cho DDĐTMN Động mạch Số lượng Tỷ lệ % Não 21 60 Não trước 11 31,43 Não sau 25,71 Tiểu não sau 8,57 Động mạch cấp máu cho khối DDĐTMN vùng thể tích lớn so với động từ nhiều nguồn mạch khác mạch khác Do đặc điểm nghiên cứu bao Trong nghiên cứu chúng tôi, khối gồm khối DDĐTMN độ thấp, phần lớn dị dạng cấp máu nhiều động có kích thước nhỏ nên đa số cấp mạch não 60% Kết tương tự máu nguồn động mạch Có trường nghiên cứu Nguyễn Việt Đức: hợp khối dị dạng cấp máu nguồn tỷ lệ cấp máu động mạch não động mạch khác 69,5% Điều giải thích động 3.3 Phương pháp phẫu thuật mạch não động 3.3.1 Chỉ định phẫu thuật mạch lớn não, cấp máu cho não 257 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Bảng 3.8 Chỉ định phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Mổ cấp cứu 11 31,43 Mổ chương trình 24 68,57 Tổng 35 100 Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu thước lớn định tắc mạch phối hợp mổ chương trình 68,57% 11 trước mổ để hạn chế tình trạng chảy máu bệnh nhân có tình trạng lâm sàng lúc vào mổ tạo thuận lợi cho viện nặng (Glasgow ≤12) phẫu thuật trình lấy khối Đối với khối máu tụ cấp cứu DDĐTMN vỡ nguy vỡ não lớn chèn ép vào mô não xung quanh lại thường ít, mổ cấp dến đến tình trạng tri giác xấu, trường cứu thường thực Các trường hợp tác giả khuyên nên mổ cấp cứu để hợp bệnh nhân có máu tụ, tình trạng tri giác lấy máu tụ giải tỏa não phối hợp với lấy khối tốt, thường điều trị nội khoa, chống phù DDĐTMN não trường hợp AVM có kích 3.3.2 Điều trị tắc mạch trước mổ Bảng 3.9 Điều trị tắc mạch trước mổ Tắc mạch Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Có 17,14 Khơng 29 82,86 Có 29 (82,86%) bệnh nhân khơng cần nút mổ Nút mạch trước mổ cịn làm giảm chảy mạch trước mổ (17,14%) trường hợp khối máu từ nguồn động mạch sâu khó tiếp dị dạng có kích thước 3-6cm nút mạch cận đầu phẫu thuật, khiến khối dị trước mổ dạng trở nên khu trú tạo thuận lợi cho Nút mạch đặc biệt có giá trị trình phẫu tích Tỷ lệ nút mạch trước mổ khối DDĐTMN có kích thước trung nghiên cứu Arthur Wang 59,2%, bình lớn, có lưu lượng máu lớn Matthew 43% Tỷ lệ nút mạch tượng ăn cắp máu tổ chức xung quanh nghiên cứu thấp nhiều so Nút mạch trước phẫu thuật điều chỉnh lại với nghiên cứu tác giả điều hoạt động động mạch xung quanh từ kiện kinh tế, trang thiết bị hạn chế từ, làm giảm biến chứng phá vỡ áp lực tưới 3.3.2 Các biện pháp áp dụng mổ máu não bình thường gây nên chảy máu sau Bảng 3.10 Các biện pháp áp dụng mổ Phương pháp phẫu thuật Lấy khối dị dạng Lấy khối dị dạng + máu tụ + đặt lại volet sọ Lấy khối dị dạng + máu tụ + mở nắp sọ giải tỏa 258 Số lượng (n) 17 11 Tỷ lệ (%) 20 48,57 31,43 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Do đối tượng nghiên cứu nhóm DDĐTMN độ thấp nên mổ lấy bỏ hoàn toàn DDĐTMN từ lần mổ thực tất bệnh nhân nghiên cứu Các trường hợp bệnh nhân vào viện chảy máu não, phẫu thuật lấy bỏ máu tụ có 11 trường hợp phẫu thuật cấp cứu mở nắp sọ giải tỏa 3.4 Kết phẫu thuật 3.4.1 Điểm glasgow trước sau mổ Bảng 3.11 Điểm Glasgow trước sau mổ Điểm glasgow Trước mổ 12,8 ± 2,6 Sau mổ 14,2 ± 2.3 Điểm Glasgow sau mổ tăng lên so với tương tự tác giả Chúng trước mổ, khác biệt có ý nghĩa thống kê cho việc lấy khối dị dạng khối máu với độ tin cậy 95% (t= -3,985) Chứng tỏ có tụ mổ làm giảm áp lực nội sọ, cải thiện đáng kể tri giác sau mổ So với việc điều trị hồi sức góp phần giúp sánh với tác giả khác điểm Glasgow cho tri giác bệnh nhân sau mổ tiến triển tốt trung bình trước sau mổ: Phạm Văn lên, đặc biệt nhóm bệnh nhân có tình trạng Thành Cơng: 12,5 13,7; Nguyễn Việt Đức lâm sàng nặng trước mổ 12,7 14,2 Kết 3.4.2 Biến chứng sau mổ Bảng 3.12 Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Yếu liệt chi Nhiễm trùng vết mổ viêm màng não Phù não Có trường hợp yếu liệt nửa người sau mổ, cách trường hợp có liệt vận động trước mổ khối máu tụ vùng vận động trường hợp viêm màng não sau mổ điều trị kháng sinh (Vancomycin meronem) hết viêm sau tuần Có trường hợp có phù não, trường hợp nhập viện tình trạng mê sâu, sau phẫu thuật lấy khối dị dạng máu tụ mở volet giải tỏa 3.4.3 Kết chụp MSCT sau mổ Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 14,29 5,71 5,71 Tất bệnh nhân chụp MSCT sau mổ, khơng có trường hợp cịn tồn dư khối dị dạng Trong nghiên cứu chúng tơi, khối dị dạng có kích thước nhỏ trung bình việc phẫu tích cắt bỏ hồn tồn khối DDĐTMN khơng q khó khăn dẫn đến tỷ lệ lấy hết khối dị dạng sau mổ cao Kết tương tự nghiên cứu Mattthew 98% Arthur Wang 100% 259 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Hình 3.2 Kết chụp MSCT trước sau phẫu thuật (BN Đặng Đình T… nam 18T) 3.4.5 Kết khám lại sau tháng Bảng 3.13 Kết khám lại sau tháng Kết khám lại (mRS) Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Tốt mRS 0-2 32 91,43 Xấu mRS 3-6 8.57 Chúng tiến hành đánh giá bệnh nhân kích thước lớn, làm giảm chảy máu sau mổ tháng theo bảng điểm mRs Trong sau mổ nghiên cứu chúng tơi, nhóm mRs 0-2 32 bệnh nhân chiếm 91,43% Kết TÀI LIỆU THAM KHẢO tương tự nghiên cứu Phạm Văn Thành Công (2012) Nhận xét Matthew: mRs 0-2 93%; Arthur Wang: đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, mRs 0-2 92,2% đánh giá kết phẫu thuật dị dạng động Chỉ có bệnh nhân( 8,57%) có kết tĩnh mạch não trền lều tiểu não vỡ Đại Học xấu trường hợp vào viện Y Hà Nội tình trạng hôn mê sâu- Glasgow điểm Nguyễn Việt Đức (2017) Kết phẫu khối máu tụ nằm vùng chức bên bán thuật dị dạng động tĩnh mạch não chảy máu cầu ưu lều tiểu não Đại Học Y Hà Nội IV KẾT LUẬN DDĐTMN bậc thấp có biểu lâm sàng chủ yếu chảy máu Vi phẫu thuật cắt bỏ DDĐTMN độ thấp biện pháp điều trị hiệu quả, kết phẫu thuật tốt chiếm tỷ lệ cao Các yếu tố liên quan đến kết xấu điểm Glasgow thấp trước mổ vùng chức Nút mạch trước mổ biện pháp điều trị hỗ trợ tốt với khối DDĐTMN có 260 Khổng Ngọc Minh (2021) Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học kết phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch tiểu não Tạp chí Y học Việt Nam số 2-2021.1-4 Arthur Wang (2019) Curative treatment for low-grade arteriovenous malformations Hemorrhagic Stroke 2019 1-8 Matthew (2015) Current surgical results with low-grade brain arteriovenous malformations Neurosug 6-2015.1-9 ... lệ cấp máu động mạch não động mạch khác 69,5% Điều giải thích động 3.3 Phương pháp phẫu thuật mạch não động 3.3.1 Chỉ định phẫu thuật mạch lớn não, cấp máu cho não 257 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN... độ thấp, dựa vào hình ảnh phim cắt lớp vi tính đa dãy, cộng hưởng từ chụp động mạch não số hoá xoá trước mổ - Bệnh nhân phẫu thuật lấy khối dị dạng - Có kết giải phẫu bệnh dị dạng động tĩnh mạch. .. bán thuật dị dạng động tĩnh mạch não chảy máu cầu ưu lều tiểu não Đại Học Y Hà Nội IV KẾT LUẬN DDĐTMN bậc thấp có biểu lâm sàng chủ yếu chảy máu Vi phẫu thuật cắt bỏ DDĐTMN độ thấp biện pháp điều