Nghiên cứu được thiết kế nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học dị dạng mạch máu não, đánh giá kết quả điều trị ngắn hạn bằng phương pháp điều trị vi phẫu thuật các dị dạng mạch máu não tại Bệnh viện Đà Nẵng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG Trà Tấn Hồnh*, Lê Đình Huy Khanh*, Hồ Mẫn Vĩnh Phú*, An Trí Dũng*, Nguyễn Ngọc Bá*, Lê Quang Huy* TĨM TẮT Mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh học dị dạng mạch máu não, đánh giá kết điều trị ngắn hạn phương pháp điều trị vi phẫu thuật dị dạng mạch máu não Bệnh viện Đà Nẵng Phương pháp: Hồi cứu từ 1/2007 - 3/2012 trường hợp dị dạng mạch máu não điều trị vi phẫu thuật bệnh viện Đà Nẵng Bệnh nhân ghi nhận đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học Phân loại bệnh nhân trước mổ thang điểm Spetzler-Martin kết điều trị lâm sàng ngắn hạng vi phẫu thuật theo thang điểm GOS CTA/DSA sau mổ Kết quả: Từ tháng 1/2007 đến tháng 3/2012, tiến hành phẫu thuật 31 bệnh nhân chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch não (AVM) bệnh viện Đà Nẵng.Hầu hết bệnh nhân vào viện với triệu chứng nhức đầu, chụp CT Scan có xuất huyết não Bệnh nhân chẩn đoán xác định CTA (Computed Tomography Angiography) DSA (Digital Subtraction Angiography) Phẫu thuật 31 bệnh nhân với kết đánh giá xuất viện tốt là: tốt 21 bệnh nhân, bệnh nhân di chứng, bệnh nhân di chứng cần trợ giúp trường hợp tử vong AVM hố sau Kết luận: Tóm lại điều kiện bệnh viện chúng tôi,phẫu thuật lựa chọn hàng đầu đem lại kết tốt bệnh nhân Từ khóa: dị dạng động tĩnh mạch não, vi phẫu thuật ABSTRACT EVALUATE THE RESULT OF MICROSURGICAL TREATMENT OF CEREBRAL ARTEROVENOUS MALFORMATIONS AT DA NANG HOSPITAL Tra Tan Hoanh, Le Dinh Huy Khanh, Ho Man Vinh Phu, An Tri Dung, Nguyen Ngoc Ba, Le Quang Huy* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 113 - 117 Objective: Description of clinical features and radiographes of cerebral arteriovenous malformations Evaluated the short-term results of microsurgical treatment at Da Nang hosital Methods: Retrospective from January 2007- March 2012, all of cases cerebral arteriovenous malformations treated microsurgical at Da Nang hospital Clinical and image characteristics recorded Spetzler-Martin classification pre-op, GOS results post-op and DSA post-op defined Results: All of the patients admit to hospital because of intracerebral hemorrhage Almost patient have Speztler Martin and (61%) The treatment result of 31 patients: good for 21 patients,9 patients have some postoperation complications and one case died with posterior fossa AVM Conclusion: Surgery is still the best choice and satisfactory result at Da Nang hospital Keywords: cerebral arteriovenous malformations, microsurgical * Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh Viện Đà Nẵng Tác giả liên lạc: Bs Ck1 Trà Tấn Hoành ĐT: 0983123235 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Email: hoanhtratan@yahoo.com.vn 113 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng thông động tĩnh mạch não nằm bệnh lí dị dạng mạch não (Arteriovenous malformations – AVM), coi bệnh bẩm sinh rối loạn trình biệt hóa phát triển mơ phơi mạch máu gây thương tổn giường mao mạch (capillary bed) vùng bị rối loạn Các yếu tố quan trọng có liên quan đến phát triển AVM: VEGF (Vascular endothelial growth factor) bFGF (basic fibroblast growth factor) Tỉ lệ AVM theo thống kê Mỹ 0,14% dân số (khoảng ca 700 người, 1/5 đến 1/7 tỉ lệ túi phình mạch não) Thơng động tĩnh mạch định nghĩa thương tổn mạch máu não có thơng nối bất thường từ hệ động mạch sang tĩnh mạch mà không qua hệ mao mạch Nguy chảy máu AVM khoảng 23%, tỉ lệ tử vong chảy máu lần đầu 10%, lần 13% tăng lên 20% với lần chảy máu sau 50% bệnh nhân xuất thương tổn thần kinh xảy chảy máu, 7,6% bệnh nhân AVM xuất thêm túi phình mạch não chủ yếu động mạch ni AVM(1,2) Điều trị AVM có nhiều bước phát triển vượt bậc Sự kết hợp điều trị đơn độc với phương pháp: xạ trị, can thiệp mạch phẫu thuật đem lại kết tốt đẹp Tuy nhiên, phương pháp có ưu nhược điểm khác Tại bệnh viện Đà Nẵng, chưa thực phương pháp xạ trị can thiệp mạch Do tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật AVM bệnh viện Đà Nẵng” ĐỐI TUỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu tất trường hợp AVM chẩn đoán điều trị vi phẫu thuật bệnh viện Đà Nẵng từ 1/2007 đến 3/2012 Đánh giá kết sau mổ bệnh nhân viện sau tháng Những bệnh nhân sau chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch não phân độ 114 theo Spetzler-Martin, phân loại phổ biến cho AVM Phân độ AVM theo Spetzler-Martin: dựa vào tiêu chí: Bảng 1: Tiêu chí phân độ AVM theo Spetzler-Martin Kích thước (đo ổ dị dạng nidus) Ảnh hưởng vùng não lân cận (Có khiếm khuyết thần kinh) Dạng tĩnh mạch dẫn lưu (nông đổ vào TM vỏ não) Đặc điểm Nhỏ (< 3cm) Vừa (3-6cm) Lớn (> 6cm) Khơng Có Chỉ lớp nơng Sâu Điểm 1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi Bảng 2: Tuổi bệnh nhân Tuổi Số BN % < 30 tuổi 15 48,4 30 – 50 tuổi 14 45,2 > 50 tuổi 6,4 Đa số bệnh nhân trẻ, < 50 tuổi chiếm > 90% Độ tuổi trung bình: 30 Bệnh nhân nhỏ tuổi Tỉ lệ Nam/Nữ: 20/11 Lí vào viện Bảng 3: Lí vào viện bệnh nhân Dấu hiệu Đau đầu Động kinh Yếu Liệt nửa người Ngất Đột quỵ Nôn mửa Rối loạn ngôn ngữ Số trường hợp 26 4 3 % 83,9 16,1 12,9 12,9 9,7 9,7 12,9 6,5 Hầu hết bệnh nhân than đau đầu nhiều, lại động kinh nên vào viện Triệu chứng lâm sàng Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng thời điểm thăm khám Triệu chứng Đau đầu Cổ gượng Yếu Liệt Số trường hợp 29 % 93,5 6,5 22,6 12,9 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Triệu chứng Rối loạn ngôn ngữ Số trường hợp % 6,5 Tri giác lúc nhập viện: GCS: – 15 điểm,đa số bệnh nhân vào viện với tri giác tốt Cận lâm sàng Phương pháp chẩn đoán Bảng 5: Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh học Phương pháp CT Scan MRI CTA DSA Số bệnh nhân 31 14 16 21 % 100 45,2 51,6 67,7 100% bệnh nhân chụp CT Scan có hình ảnh xuất huyết não Có 14/31 ca chụp MRI trước mổ Có nhiều bệnh nhân chụp kết hợp DSA CTA Nguồn nuôi AVM Bảng 6: Nguồn động mạch nuôi AVM Nguồn nuôi ĐM não trước ĐM não ĐM não sau ĐM cảnh ĐM PICA Số trường hợp 19 Số nguồn nuôi từ đến nguồn, có 10 ca phối hợp nguồn ni, có ca kết hợp với túi phình động mạch Vị trí dị dạng Bảng 7: Phân bố vị trí AVM Vị trí Chẩm Đỉnh Thái dương Trán Đỉnh chẩm Tiểu não Não thất Số lượng 1 % 9,7 22,6 29,0 9,7 22,6 3,2 3,2 Phân độ theo Speztler – Martin Bảng 8: Phân độ AVM theo Speztler – Martin Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh % 19,4 41,9 25,8 12,9 Điều trị phẫu thuật đánh giá sau phẫu thuật Điều trị phẫu thuật Tất bệnh nhân điều trị vi phẫu thuật Trong 29 ca phẫu thuật mổ chương trình ca mổ cấp cứu lấy máu tụ dị dạng Toàn bệnh nhân lấy búi dị dạng hoàn toàn Biến chứng sau phẫu thuật Bảng 9: Biến chứng sau mổ bệnh nhân Số trường hợp 1 % 3,2 3,2 3,2 6,4 3,2 Chúng tơi có trường hợp bị liệt nửa người sau mổ trường hợp tử vong Các biến chứng khác giải tốt sau mổ Thang điểm GOS I II III IV V 22 ca AVM nằm thùy não ca AVM nằm thùy não Số trường hợp Số trường hợp 13 Tình trạng bệnh nhân xuất viện Bảng 10: Tình trạng bệnh nhân xuất viện tính theo thang điểm GOS 29 ca AVM nằm lều ca AVM nằm lều Phân độ Speztler – Martin Phân độ Speztler – Martin Biến chứng Máu tụ sau mổ Dãn não thất Viêm màng não Liệt nửa người sau mổ Tử vong % 22,6 61,3 29 3,2 9,7 Nghiên cứu Y học % Số bệnh nhân 21 % 3,2 12,9 16,2 67,7 BÀN LUẬN Tuổi Độ tuổi bệnh nhân bị AVM báo cáo hầu hết trẻ (< 50 tuổi), tỉ lệ bệnh nhân < 50 tuổi chiếm > 90%, độ tuổi trung bình tương đối thấp 30 Điều phù hợp với báo cáo tác giả khác độ tuổi trung bình bệnh nhân bị AVM từ 30 – 115 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 40 tuổi Như nói đến trên, dị dạng mạch máu não bất thường biệt hóa q trình phát triển cấu trúc mạch máu não Sự phát triển thương tổn lớn dần với gia tăng lưu lượng dị dạng gây triệu chứng lâm sàng, điều giải thích biểu lâm sàng xảy tuổi trẻ Độ tuổi yếu tố ảnh hưởng đến kết thần kinh sau phẫu thuật cắt bỏ AVM, bệnh nhân có độ tuổi nhỏ cho kết tốt so với người lớn Ngoài yếu tố khác có ảnh hưởng đến tiên lượng kết sau phẫu thuật mà ta bàn luận tiếp sau Đặc điểm lâm sàng Sự gia tăng lưu lượng mức dẫn đến phá vỡ cấu trúc mạch máu, gây xuất huyết não diễn tiến thường gặp triệu chứng làm bệnh nhân phải nhập viện 31/31 (100%), có xuất huyết CTscan sọ não Xuất huyết não nguyên nhân gây triệu chứng lâm sàng đau đầu 29/31 (93,5%), động kinh 5/31 (16,1%), đột quị 3/31 (9,7%), liệt người 4/31 (12,9%), yếu nửa người 7/31(22,6%), nôn mữa 4/31 (12,9%) Tuy nhiên triệu chứng xuất huyết phụ thuộc vào nhiều đặc tính dị dạng, yếu tố xem yếu tố thuận lợi bao gồm có giả phình dị dạng Đây điểm yếu mạch máu nên có thay đổi huyết động tác động lên gây xuất huyết, dị dạng mạch máu não tổn thương choán chổ sọ lại gây hiệu ứng đẩy khối, triệu chứng đau đầu chủ yếu tăng lưu lượng mạch máu não chổ xuất huyết Một số trường hợp dị dạng mạch máu não lớn có tượng ăn cắp máu gây thiếu máu cục lên não gây triệu chứng ngất chiếm 3/31 (9,7%) Đặc điểm hình ảnh học Chụp CT Scan sọ não khơng cản quang xem xét nghiệm đầu tay có giá trị xác định chẩn đốn bệnh nhân nghi ngờ có xuất huyết não Dựa vào CTscan, ta thấy lượng xuất huyết nhiều hay ít, từ đề hướng xử trí kịp thời Trong 116 có ca phải mổ cấp cứu để lấy khối máu tụ Sau làm thêm phương pháp chẩn đốn hình ảnh học khác để có hướng điều trị cho bệnh nhân CTA có vai trò hữu ích việc phát AVM trước mổ, 16/31 (51,6%), nhiên AVM nhỏ bỏ sót kỹ thuật Mặc dầu có tiến thời gian gần CTA chưa mơ tả xác cấu trúc giải phẫu AVM(3,4) MRI AVM có lợi ích định cấu trúc mơ não xung quanh, mức độ xâm lấn độ tập trung búi dị dạng, xác định xác vị trí tổn thương mối tương quan với vùng chức nhằm xác lập kế hoạch điều trị phù hợp(4,5) Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa (DSA) xem tiêu chuẩn vàng chuẩn đoán điều trị bệnh lý mạch máu não nói chung dị dạng động tĩnh mạch não nói riêng Ngồi giá trị xác định chẩn đốn hình ảnh DSA cung cấp thơng tin quan trọng đến chiến lược phẫu thuật DSA cho hình ảnh động qua mạch máu đánh giá áp lực búi dị dạng giúp đưa định điều trị hợp lí, đánh giá số lượng nguồn ni vị trí tương quan với khối dị dạng đường tĩnh mạch dẫn lưu xác định cách tiếp cận nguồn nuôi lúc phẫu thuật(2) Vị trí dị dạng phần lớn lều 29/31 chiếm 93,5% Tổn thương khu trú thùy não chủ yếu 22/31 chiếm 71% Tổn thương lan rộng thùy não 7/31 ca chiếm 22,6% có 2/31 ca (6,4%) AVM lều.Vị trí dị dạng phần định hướng nguồn ni trường hợp có nhiều nguồn ni Nguồn ni chủ yếu từ động mạch não trước 7/31 (22,6%), não 19/31 (61,3%), não sau 9/31 (29,0%), động mạch cảnh 1/31 (3,2%) động mạch PICA 3/31 (9,7%).Trong thực tế nguồn ni não sau khó tiếp cận dị dạng lớn vùng chẩm đặc điểm giải phẫu nó, nên hình ảnh chụp mạch máu não có thấy nguồn ni não sau, vài Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 khuyến cáo gần nên có trợ giúp can thiệp nội mạch làm tắc trước Phân độ Spetzler – Martin Cho đến phân loại dị dạng dựa thang điểm đa số tác giả chấp nhận sử dụng rộng rãi Đa số bệnh nhân có phân độ (có 19 ca - 61,3%), nhóm thường ưu tiên lựa chọn phẫu thuật Với phân độ có ca (25,8%) lựa chọn cân nhắc phẫu thuật xạ phẫu Trong nhóm chúng tơi nghiên cứu đa số trường hợp có phân độ thấp (≤ 3), chiếm 87,1% nên kết phẫu thuật tương đối khả quan Phân độ có ca (12,9%) khuyến cáo can thiệp nội mạch trước để giảm nguồn ni sau tùy tình trạng bệnh nhân mà có hướng xử trí phẫu thuật hay xạ trị Nhưng nhóm bệnh chúng tơi phân độ chủ yếu kích thước từ > cm, tĩnh mạch dẫn lưu sâu không nằm vùng chức nên chọn phương pháp phẫu thuật Phân độ bệnh viện Đà Nẵng chưa gặp(2) Điều trị Trong điều kiện chúng tôi, điều trị phẫu thuật lựa chọn hàng đầu Phẫu thuật loại trừ hồn tồn búi dị dạng, ngăn chặn chảy máu tái phát, hạn chế cắt nguồn gây động kinh Đa số tác giả đồng ý tình trạng bệnh nhân chưa cần phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu thời điểm phù hợp sau xuất huyết khoảng đến 10 ngày Nguy tái xuất huyết dị dạng mạch máu não không gia tăng đáng kể thời gian ngắn sau xuất huyết, phẫu thuật tình trạng xuất huyết gặp số khó khăn não phù nề nhiều Sau thời gian sau xuất huyết điều trị nội khoa giúp tình trạng bệnh nhân ổn định cải thiện điều quan trọng khối máu tụ ly giải tạo điều kiện thuận lợi cho bóc tách dị dạng Chỉ định mổ cấp cứu AVM nhắc, mổ cấp cứu lấy máu tụ hay vừa lấy máu tự vừa lấy dị dạng lúc Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học Điều tùy thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên tình trạng bệnh nhân (3,4) Ở chúng tơi có trường hợp mổ cấp cứu vừa lấy máu tụ vừa bóc tách lấy dị dạng cho kết tốt Chúng tơi lấy bỏ hồn tồn búi dị dạng cho 30/31 trường hợp, đánh giá lại sau mổ CTA DSA, hầu hết tình trạng bệnh nhân viện với GOS Mặc dù có vài biến chứng sau mổ máu tụ, dãn não thất xử lí tốt Có trường hợp bệnh nhân tử vong sau mổ AVM tiểu não Nguyên nhân tử vong phù não hố sau, dãn não thất cấp, dẫn lưu não thất mở giải áp hố sau khơng hiệu AVM lều nói chung có phối hợp phương pháp điều trị (can thiệp nội mạch, xạ trị) tỉ lệ thương tật tử vong cao AVM lều KẾT LUẬN Việc phân loại bệnh nhân xác theo phân độ cùa Spetzler với tiến vượt bậc chẩn đoán hình ảnh học chi tiết trước mổ mang lại kết tốt bệnh nhân dị dạng mạch máu não Vi phẫu thuật giữ vai trò quan trọng lựa chọn hàng đầu điều trị AVM vùng tổn thương nông không nằm vùng chức AVM lều thách thức lớn với phẫu thuật viên thần kinh, cần phải nghiên cứu thêm có hướng phối hợp điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Chang SD, et al (2003) Multimodality Treatment Of Giant Intracranial Arteriovenous Malformations Neurosurgery 53:1-13 Greenberg MS (2006) Arteriovenous malformation, In: Handbook of neurosurgery, sixth edition, 835-839 Hashimoto K et al (2007) Surgery Of Cerebral Arteriovenous Malformations Neurosurgery 61(SHC Suppl 1):SHC-375–SHC389 Martin NA, Vinter.HV (1995) Arteriovenous malformations In: Neurovascular Surgery New York, McGraw-Hill, 875-903 Samson DS, Batjer HH (1995) Posterior fossa arteriovenous malformations Neurovascular surgery, 1005-1015 117 ... điều trị vi phẫu thuật AVM bệnh vi n Đà Nẵng ĐỐI TUỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu tất trường hợp AVM chẩn đoán điều trị vi phẫu thuật bệnh vi n Đà Nẵng từ 1/2007 đến 3/2012 Đánh giá kết sau... Martin Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh % 19,4 41,9 25,8 12,9 Điều trị phẫu thuật đánh giá sau phẫu thuật Điều trị phẫu thuật Tất bệnh nhân điều trị vi phẫu thuật Trong 29 ca phẫu thuật mổ chương... thiệp mạch phẫu thuật đem lại kết tốt đẹp Tuy nhiên, phương pháp có ưu nhược điểm khác Tại bệnh vi n Đà Nẵng, chưa thực phương pháp xạ trị can thiệp mạch Do tiến hành nghiên cứu Đánh giá kết điều