Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm phân tích đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bệnh lý dị dạng động tĩnh mạch não (AVM), góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân. Bài viết nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, mô tả cắt ngang, không đối chứng trên 127 bệnh nhân được chẩn đoán xác định AVM bằng phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HÌNH ẢNH DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đặng Minh Đức*; Phạm Đình Đài* TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch não (Brain arteriovenous malfomation - AVM) Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, mô tả cắt ngang, không đối chứng 127 bệnh nhân (BN) chẩn đoán xác định AVM phương pháp chụp mạch số hóa xóa (DSA) Kết kết luận: triệu chứng lâm sàng phát AVM: chảy máu não 62,2%, động kinh 41,7%, đau đầu 16,5%, phát tình cờ 9,4% Đặc điểm cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não: chảy máu não 62,2%, tăng tỷ trọng dạng vơi hố - khảm trai 12,5% Tỷ lệ xuất huyết não nhóm AVM có đường kính < cm: 65,2%, nhóm có đường kính > cm: 22,2% * Từ khố: Dị dạng động tĩnh mạch não; Chẩn đốn hình ảnh; Đặc điểm lâm sàng Clinical Features and Imaging of Arteriovenous Malformation at 103 Hospital Summary Objectives: To evaluate the clinical characteristics and imaging of brain arteriovenous malformation Patients and methods: A prospective and retrospective cross-sectional descriptive study was carried out on 127 patients who were diagnosed as brain arteriovenous malformation by digital subtraction angiography Results and conclusion: Clinical presentation including cerebral hemorrhage 62.2%, epilepsy 41.7%, headache 16.5%, accidental detection 9.4% CT-scan: hemorrhage 62.2%, parenchymatous calcification 12.5% The risk of hemorrhage was 65.2% for small AVM (< cm in diameter) and 22.2% for large AVM (> cm in diameter) * Key words: Arteriovenous malformation; Image diagnosis; Clinical features ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng động tĩnh mạch não cấu trúc mạch bất thường nằm bề mặt nhu mô não, không cấp máu cho nhu mô não chuyển hướng trực tiếp máu từ động mạch tĩnh mạch Theo Stapf CS, bệnh gặp tỷ lệ mắc bệnh triệu chứng đặc hiệu dẫn đến khó chẩn đốn sớm AVM chưa có biến chứng chảy máu não [7] Tại Việt Nam, đa số BN phát AVM có biến chứng chảy máu não Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Nâng cao hiểu biết đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh bệnh lý AVM, góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị cho BN * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đặng Minh Đức (dangminhduc88@yahoo.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/09/2016 Ngày báo đăng: 06/10/2016 128 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 127 BN chẩn đoán xác định AVM Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 2009 đến - 2016 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, kết hợp tiến cứu, mô tả, không đối chứng Các tiêu nghiên cứu chính: * Đặc điểm lâm sàng: - Đặc điểm chung: tuổi, giới, hoàn cảnh phát bệnh - Triệu chứng lâm sàng: đau đầu, động kinh (cục tồn thể), tổn thương thần kinh khu trú khơng liên quan đến xuất huyết não, chảy máu não * Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh: - Đặc điểm phim chụp CLVT đơn dãy: vị trí, đặc điểm tổn thương, đặc điểm chảy máu não CLVT - Đặc điểm hình ảnh MRA, CLVT đa dãy dựng mạch, chụp mạch máu não số hoá xoá (digital subtraction angiography - DSA) - BN chẩn đoán xác định dị dạng AVM, phân độ theo thang điểm Spetzler Martin dựa tiêu chí: + Đường kính AVM: nhỏ (< cm): điểm; trung bình (3 - cm): điểm; lớn (> cm): điểm + Vị trí: vùng não không chức năng: điểm; vùng não chức năng: điểm; + Tĩnh mạch dẫn lưu: đổ tĩnh mạch nông: điểm; đổ tĩnh mạch sâu: điểm Phân độ Spetzler - Martin tổng điểm tiêu chí [8] KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng * Tuổi giới tính: BN < 20 tuổi: 13 BN (10,2%); 20 - 39 tuổi: 27 BN (21,3%); 40 - 59 tuổi: 67 BN (52,8%); > 60 tuổi: 20 BN (15,7%); nam giới: 76 BN (59,8%); tuổi trung bình: 46,8 ± 10,2; BN nhỏ tuổi 16, cao tuổi 78 Theo Hofmeister, AVM thường bắt đầu gây triệu chứng lâm sàng người trưởng thành trẻ tuổi (< 40 tuổi) [4] tỷ lệ BN AVM tương đương giới, nghiên cứu chúng tôi, lứa tuổi < 40 chiếm 84,3%, nam 59,8% * Triệu chứng lâm sàng: Cơn động kinh: 53 BN (41,7%); chảy máu não: 79 BN (62,2%); đau đầu: 21 BN (16,5%); rối loạn vận động: 43 BN (33,8%); phát tình cờ: 12 BN (9,4%) AVM có xu hướng biểu với triệu chứng động kinh, đau đầu, tổn thương thần kinh khu trú chảy máu não Trong nghiên cứu này, 62,2% BN phát AVM có biến chứng chảy máu não, đặc điểm chảy máu não vỡ AVM: gặp người trẻ tuổi, chảy máu não thuỳ hay tái phát Cơn động kinh cục cục tồn thể hố chiếm 41,7% Chỉ có 9,4% BN phát tình cờ kiểm tra sức khoẻ định kỳ Tỷ lệ BN có biến chứng chảy máu não, rối loạn vận động, động kinh nghiên cứu cao nghiên cứu 129 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Nguyễn Kim Chung (2012) [1], điều đặc thù Khoa Đột quỵ đa số BN nhập viện có triệu chứng lâm sàng Theo Mast CS, chảy máu não biến chứng thường gặp lâm sàng AVM với tỷ lệ dao động từ 30 - 82% [5] Việc xác định yếu tố làm tăng nguy chảy máu AVM quan trọng chiến lược điều trị Tuy nhiên, việc xác định khó khăn, yếu tố giải phẫu huyết động có mối liên quan chặt chẽ với Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh Theo Ducreux [2], nên có biện pháp chẩn đốn loại trừ AVM BN có yếu tố sau phim CLVT: chảy máu não người trẻ, chảy máu não thuỳ biến đổi tỷ trọng bất thường nhu mơ não Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh khuyến cáo sử dụng MRA, CT angiography hay DSA, ngồi mục đích chẩn đốn xác định xác định mức độ, biện pháp điều trị cho BN Trong nghiên cứu này, toàn 127 BN chụp DSA * Cắt lớp vi tính sọ não (CLVT) đơn dãy: Trong trường hợp AVM chưa vỡ, phim chụp CLVT đơn dãy khơng có thuốc cản quang khơng phát tổn thương Tuy nhiên, vài trường hợp phát biến đổi nhẹ nhu mô não Theo M Forsting [6], tỷ lệ vơi hố nhu mơ não CLVT đơn dãy chiếm 20% nguyên nhân huyết khối lòng mạch ổ máu tụ cũ tiến triển Đối với trường hợp này, chụp CLVT có sử dụng thuốc cản quang cần thiết để chẩn đoán AVM Một số dấu hiệu khác giảm tỷ trọng bất thường nhu mô não mạch máu giãn bất thường (25%), chèn ép não thất (7,1%) Đối với AVM vỡ gây chảy máu não, chảy máu nhện chảy máu vào não thất Trong 127 BN nghiên cứu, 79 BN (62,2%) AVM vỡ gây chảy máu não phát CLVT, tăng tỷ trọng dạng vơi hố - khảm trai (12,5%), giãn mạch máu kết hợp ngấm thuốc cản quang 7,6% 130 a b Hình 1: BN N.D.H 42 tuổi: (a) Chảy máu não thuỳ trán bán cầu phải; (b) DSA TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 MRI Một vài nghiên cứu vị trí dị dạng có liên quan với tỷ lệ chảy máu não Sự diện dị dạng vùng sâu như: hạch nền, hố sau cạnh não thất dẫn đến chảy máu não Dị dạng AVM tiểu não thân não chiếm tỷ lệ nhỏ, vị trí đặc biệt lưu ý điều trị, tỷ lệ nguy chảy máu cao, biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh Theo Fleetwood, 85,5% BN AVM thân não sau điều trị xuất liệt nửa người [3] BN (5,5%) phát phình mạch động mạch nuôi AVM Theo Forsting CS [6], tỷ lệ phát phình mạch động mạch ni AVM khoảng 6,3% cần phải loại bỏ phình động mạch khỏi hệ tuần hoàn trước điều trị AVM, nguyên nhân tăng áp động mạch nuôi sau nút tắc AVM gây vỡ phình động mạch não a b Hình 2: BN P.D.H: (a) Hình ảnh tăng tỷ trọng bất thường CLVT: (b) DSA * Kết chụp mạch máu não số hoá xoá (DSA): Bảng 1: Vị trí AVM Số lƣợng (n = 127) Tỷ lệ % Trán 17 13,7% Thái dương 34 26,5% Đỉnh 37 28,9% Chẩm 19 15,4% Tiểu não 12 9,3% Lan tỏa bán cầu 4,1% Thân não 2,1% Phình mạch kết hợp 5,5% Vị trí Kết chụp DSA phát vị trí AVM cao thùy não Đây vị trí cần lưu ý BN có chảy máu não phát CLVT đơn dãy Bảng 2: Mối liên quan đường kính AVM biến chứng chảy máu não Đƣờng kính AVM Chảy máu não n Tỷ lệ < cm (n = 118) 77 65,2% > cm (n = 9) 22,2% p < 0,05 Đường kính dị dạng AVM trung bình 32,2 ± 11,78 mm Spetzler CS nhận thấy áp lực động mạch cao AVM có đường kính nhỏ < cm Kết chúng tơi cho thấy tỷ lệ xuất huyết não nhóm AVM có đường kính < cm 65,2%, nhóm có đường kính > cm 22,2%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), kết phù hợp với nghiên cứu Spetzler: đường kính AVM nhỏ, nguy vỡ cao [8] * Phân độ Spetzler - Martin: Độ 1: 12 BN (9,7%); độ 2: 15 BN (11,5%); độ 3: 44 BN (34,7%); độ 4: 47 BN (37,3%); độ 5: BN (6,8%) Một 131 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 yếu tố quan trọng cần cân nhắc điều trị AVM thân dị dạng Vị trí, kích thước, hình thái, kiểu vị trí động mạch ni hệ tĩnh mạch dẫn lưu Để giúp lượng giá nguy điều trị AVM, số cách phân loại phát triển, cách phân loại Luessenhop Gennarelli Mặc dù có nhiều phương pháp phân loại đưa ra, phổ biến phân loại Spetzler - Martin [8] Đây cách phân loại đơn giản, dựa kích thước, vị trí AVM độ sâu tĩnh mạch dẫn lưu, yếu tố cho thấy AVM não nằm mức độ sâu nhu mô não Trong nghiên cứu này, phân chia theo phân độ Spetzler - Martin thường lựa chọn BN có phân độ Spetzler - Martin từ độ - để điều trị can thiệp nội mạch đơn thuần, với BN lại, kết hợp nhiều phương pháp điều trị - Đặc điểm CLVT sọ não: chảy máu não 62,2%; tăng tỷ trọng dạng vôi hoá khảm trai 12,5 %; giãn mạch máu kết hợp ngấm thuốc cản quang 7,6% Mặc dù thang điểm Spetzler - Martin sử dụng rộng rãi nhiều phẫu thuật viên nhà can thiệp mạch thần kinh khẳng định, qua trình điều trị chúng tơi cho có nhiều yếu tố quan trọng chưa đưa vào phân loại Những yếu tố thành phần động mạch nuôi (bề mặt khác với động mạch xuyên sâu), bất thường tĩnh mạch dẫn lưu (động mạch hóa tĩnh mạch dẫn lưu), hình dạng ổ dị dạng (nidus) diện phình mạch não nhánh động mạch nuôi Fleetwood IG, Steinberg GK Arteriovenous malformations The Lancet 2002, 359(9309), pp.863-873 doi: 10.1016/S0140-6736(02)07946-1 KẾT LUẬN Stapf C, Mohr JP, Pile-Spellman J et al Concurrent arterial aneurysms in brain arteriovenous malformations with haemorrhagic presentation J Neurol Neurosurg Psychiatr 2002, 73, pp.294-298 Nghiên cứu lâm sàng hình ảnh 127 BN chẩn đoán xác định AVM DSA, kết cho thấy: - Triệu chứng lâm sàng: chảy máu não 62,2%; động kinh 41,7%; đau đầu 16,5%; phát tình cờ 9,4% 132 - Vị trí AVM: thùy trán 13,7%; thùy thái dương 26,5%; thùy đỉnh 28,9% thùy chẩm 15,4% - Tỷ lệ xuất huyết não nhóm AVM có đường kính < cm: 65,2%; nhóm có đường kính > cm: 22,2% TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Kim Chung Nghiên cứu ứng dụng hệ thống định vị vi phẫu thuật AVM Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh TP Hồ Chí Minh 2012 Ducreux D, Trystram D, Oppenheim C et al Imagerie diagnostique des malformations artério-veineuses céré-brales Neurochirurgie 2001, 47, pp.190-200 Hartmann A, Stapf C, Hofmeister C et al Determinants of neurological outcome after surgery for brain arteriovenous malformations Stroke 2000, 31, pp.2361-2364 Mast H, Young WL, Koennecke HC et al Risk of spontaneous haemorrhage after diagnosis of cerebral arteriovenous malformation Lancet 1997, Vol 350 (9084), pp.1065-1068 M Forsting, I Wanke Intracranical vascular malformations and aneurysm: from diagnostic work - up to endovascular therapy p.62 Spetzler RF, Martin NA A proposed grading system for arteriovenous malformations J Neurosurg 1986, 65, pp.476-483 ... ch y máu não * Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh: - Đặc điểm phim chụp CLVT đơn d y: vị trí, đặc điểm tổn thương, đặc điểm ch y máu não CLVT - Đặc điểm hình ảnh MRA, CLVT đa d y dựng mạch, chụp mạch. .. y u tố thành phần động mạch nuôi (bề mặt khác với động mạch xuyên sâu), bất thường tĩnh mạch dẫn lưu (động mạch hóa tĩnh mạch dẫn lưu), hình dạng ổ dị dạng (nidus) diện phình mạch não nhánh động. .. trung bình (3 - cm): điểm; lớn (> cm): điểm + Vị trí: vùng não không chức năng: điểm; vùng não chức năng: điểm; + Tĩnh mạch dẫn lưu: đổ tĩnh mạch nông: điểm; đổ tĩnh mạch sâu: điểm Phân độ Spetzler