Dị dạng động tĩnh mạch não là sự kết nối bất thường động mạch và tĩnh mạch, nguy cơ xuất huyết hàng năm lên đến 4% nếu không được điều trị. Mục đích nghiên cứu của chúng tôi là báo cáo kinh nghiệm ban đầu điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng can thiệp nội mạch.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Văn Khôi*, Lê Văn Phước*, Nguyễn Huỳnh Nhật Tuấn*, Lê Văn Khoa* TÓM TẮT Mục tiêu: Dị dạng động tĩnh mạch não kết nối bất thường động mạch tĩnh mạch, nguy xuất huyết hàng năm lên đến 4% không điều trị Mục đích nghiên cứu chúng tơi báo cáo kinh nghiệm ban đầu điều trị dị dạng động tĩnh mạch não can thiệp nội mạch Đối tượng phương pháp: Bệnh nhân (BN) can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 06/2014 đến tháng 12/2016, với kỹ thuật thực hiện: chụp mạch mạch xóa xác định dị dạng động tĩnh mạch não, tiếp cận ống thông qua đường động mạch đến ổ dị dạng tiến hành thuyên tắc bang vật liệu thuyên tắc onyx, n-BCA, PHIL hay coils Hiệu độ an toàn đánh giá dựa vào biến: tắc hoàn toàn, tăc bán phần ổ dị dạng, tỉ lệ thành công thủ thuật, cải thiện lâm sàng, biến chứng thủ thuật Kết quả: Với 30 bệnh nhân, thủ thuật với tắc 55 cuống động mạch nuôi, từ 1-3 cuống nuôi cho bệnh nhân Giảm kích thước trung bình ổ dị dạng đạt 73% Tăc hoàn toàn ổ dị dạng đạt 11 bệnh nhân (36,7%), giảm kích thước ổ dị dạng cm AVM lớn đạt 76,7% tắc bán phẫn AVM sau theo dõi bắc cấu phẫu thuật hay xạ trị Biến chứng gặp bệnh nhân với trường hợp có thiếu hụt thần kinh trường xuất huyết não (3,3%), khơng có trường hợp tử vong Kết luận: Can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não an toàn hiệu quả, có khả tắc hồn tồn dị dạng nhỏ giảm kích thước đối vởi ổ dị dạng lớn để tạo thuận lợi cho phẫu thuật hay xạ trị Từ khóa: Dị dạng động tĩnh mạch não, tắc hoàn toàn, can thiệp nội mạch ABSTRACT INITIAL RESULTS OF ENDOVASCULAR INTERVENTION OF BRAIN ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS IN CHO RAY HOSPITAL Nguyen Van Khoi, Le Van Phuoc, Nguyen Huynh Nhat Tuan, Le Van Khoa * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 16 - 21 Purposes: A brain arteriovenous malformations (AVM) is an abnormal connection between the arteries and veins in the brain The annual risk of bleeding up to 4% if untreated, our purpose is to report the initial experiences for treating brain arteriovenous malformations (AVMs) by endovascular intervention Materials and methods: All the patients treated by endovascular intervention for AVMs at Cho Ray hospital from June 2014 to December 2016, 30 patients with brain AVMs were treated by endovascular intervention The techniques for treatment of AVMs include cerebral angiography diagnosis, transarterial approach to the nidus of AVMs by a microcatheter, embolization was performed with Onyx, n-BCA, PHIL or coils The efficacy and safety were evaluated by variants: complete occlusion, partial embolization rates, procedural success rate, clinical improvement, procedural complication Results: In 30 patients were performed with 55 feeding pedicles embolized, ranging from to per patient * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS.TS Lê Văn Phước 16 ĐT: 0913644467 Email: phuocbvcr@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Average estimated size reduction was 73% Total obliteration was achieved in 11 patients (36.7%), the average diameter of large AVMs were decreased less than cm with 76.7% and partial embolization was followed by surgery and by radiosurgery Complications occurred in patients with neurological deficit in patient (3.3%), cerebral hemorrhage after embolization in patient (3.3%), mortality (0%) Conclusions: Endovascular intervention is effective and safe in the treatment of brain AVMs Complete obliteration can be achieved in small AVMs Large AVMs can be adequately reduced in size for additional surgical or radiosurgical treatment Keywords: Brain arteriovenous malformation, complete obliteration, endovascular intervention ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng động tĩnh mạch não (AVM) thông nối bất thường động mạch tĩnh mạch thường bẩm sinh, hay gặp nam nữ với tỉ lệ mắc 18/100000 người AVM gặp tất vị trí não tùy vị trí mà có biểu lâm sàng khác đau đầu, động kinh, rối loạn nhìn hay triệu chứng đột quỵ xuất huyết não vỡ AVM Nguy xuất huyết não vỡ AVM hàng năm trung bình 4% nguy xuất huyết tái phát khoảng 12% năm gây tỉ lệ tử vong 10-15% Chẩn đoán AVM não dựa chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, nhiên chụp mạch máu số hóa xóa (DSA) tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh Theo phân độ AVM Spertzler-Martin với độ dưa đường kính trung bình AVM, vùng não chức hay không dẫn lưu tĩnh mạch AVM hệ tĩnh mạch nông hay sâu Hiện giới có phương pháp điều trị can thiệp nội mạch, phẫu thuật xạ phẫu, can thiệp nội mạch lựa chọn điều trị AVM nằm vùng não sâu, grade I hay II theo Spertzler-Martin, AVM có giả phình mạch hay tắc bán phần AVM lớn để tạo điều kiện thuận lợ cho phẫu thuật hay xạ trị Các nghiên cứu điều trị can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch nước rải rác trung tâm lớn Bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu nhằm đánh giá kết ban đầu can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não Bệnh viện Chợ Rẫy ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp Hình 1: Minh họa giải phẫu AVM Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, không đối chứng Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân AVM não thực can thiệp nội mạch Khoa Chẩn đốn hình ảnh, bệnh viện Chợ Rẫy từ 6/2014 đến 12/2016 Phương pháp thu thập số liệu: Các đặc điểm cá nhân, lâm sàng, phân loại Spetzler-Martin, vị trí dị dạng, thành cơng kỹ thuật, mức độ tắc, biến chứng Thực máy DSA Artis Zee hãng Siemens, Bệnh viện Chợ Rẫy, với chất thuyên tắc mạch ethylene vinyl alcohol (Onyx), nbutyl-2-cyanoacrylate (n-BCA: Histoacryl), vòng xoắn kim loại (Coils), Precipitating hydrophobic injectable liquid (PHIL), vi ống thông đạt chuẩn Marathon TM (EV3) đường Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 kính ống thơng 1.5F Headway duo (MicroVention) với đường kính 1.6F, dùng kèm vi dây dẫm Mirage 0.008′′ (Covidien, EV3) Transend 0.010 Stryker Tiêu chuẩn tắc hồn tồn dị dạng hình ảnh chụp DSA sau can thiệp khơng thấy hình ảnh bất thường thông nối động tĩnh mạch Tỉ lệ tắc bán phần dị dạng AVM sau thuyên tắc Bảng 1: Bảng phân loại Thang điểm phân độ AVM Spertzler-Marti(3) Kích thước Vị trí Dẫn lưu vào hệ tĩnh mạch sâu Đặc điểm 0-3 cm 3,1-6,0 cm > cm Vùng não không chức Vùng não chức Khơng Có Điểm 1 Quy trình can thiệp: Đặt sheath 7F vào ĐM đùi, guiding catheter 7F vào ĐM cảnh đốt sống Chọn lọc vi ống thông vào động mạch nuôi đến ổ dị dạng Chụp xác định tiến hành tắc Chụp kiểm tra qua đường động mạch sau tắc Rút tồn ống thơng ngồi, rút sheath băng ép bẹn 24 dẫn lưu chưa tắc ổ dị dạng hay động mạch ni điều xảy nguy cao xuất huyết não sau can thiệp KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu Với 30 bệnh nhân tuổi trung bình 38,4, nhỏ 16 tuổi lớn 68 tuổi Tỉ lệ nam/nữ: 1,2/1 Triệu chứng lâm sàng trước can thiệp mô tả theo bảng sau: Bảng 2: Đặc điểm triệu chứng lâm sang Đặc điểm Đau đầu Động kinh Xuất huyết não, xuất huyết nhện não thất Yếu liệt tay chân n 12 16 Tỷ lệ (%) 40 53,3 21 70 6,7 Phân phân độ AVM theo Spertzler-Martin Bảng 3: Đặc điểm phân độ AVM theo SpertzlerMartin Phân độ Spertzler-Martin Grade I Grade II Grade III Grade IV n 14 10 Tỷ lệ (%) 6,7 46,6 33,3 13,4 Phương pháp điều trị nội mạch Quá trình tắc cần ý Bơm 0,25 mL DMSO để làm đầy khoảng không gian chết ống thơng, sau bơm chậm Onyx PHIL với thể tích tương tự vòng 40 giây, để lấp đầy ống thông thay DMSO, tiếp đến bơm chậm Onyx vào AVM trình soi chụp kiểm tra Bảng 4: Đặc điểm mức độ tắc AVM can thiệp nội mạch Mức độ tắc Tắc hồn tồn Tắc lại 3 cm n 11 7 Tỷ lệ (%) 36,7 16,7 23,3 23,3 Trong trình bơm tắc, dừng lại để chụp kiểm tra tình trạng tắc AVM tĩnh mạch dẫn lưu sau tiếp tục, có dòng trào ngược vào cuống động mạch ni q trình bơm dừng lại 1-2 phút sau tiếp tục đến dòng trào ngược onyx hay PHIL 1,52 cm đầu vi ống thơng ống thơng rút ngồi Tắc 55 cuống động mạch ni AVM, từ 1-3 cuống ni cho bệnh nhân Giảm kích thước trung bình AVM đạt 73% Tắc hồn tồn đạt 11 bệnh nhân (36,7%), giảm kích thước AVM cm đạt 23/30 bệnh nhân 76,7%, AVM có đường kính >3 cm sau tắc chếm 23,3%, tắc bán phẫn AVM sau theo dõi bắc cấu phẫu thuật Với keo n-BCA thực tương tự với 30% n-BCA 70% lipiodol, thể tích glucose 5% tráng lòng vi ống thơng sau tiến hành tắc với hỗn hợp Không tắc TM Biến chứng gặp bệnh nhân với trường hợp có thiếu hụt thần kinh chiếm 3.3% trường xuất huyết não (3,3%) sau thuyên tắc 18 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học nổ lực kéo ống thơng bị dính lại cuống động mạch ni gây rách mạch máu chí lớn so với AVM chưa vỡ Bảng 5: Tần suất sử dụng vật liệu thuyên tắc Tắc hoàn tồn ổ dị dạng AVM đạt 36,7%, giảm thể tích trung bình AVM đạt 73%, giảm kích thước AVM 3 cm sau tắc chếm 23,3% Các nghiên cứu giới Van Rooija cộng giảm kích thước trung bình AVM khoảng 75%, tắc hoàn toàn AVM đạt 7/44 BN chiếm 16% hay Naci Kocer cộng nghiên cứu điều trị AVM não can thiệp nội mạch với PHIL với mức độ tắc khoảng 80%(5,8) Theo Maciej Szajner thể tích Onyx trung binh cho bệnh nhân 3,3 mL, tắc trung bình 2,3 cuống ni, giảm trung bình thể tích AVM 79,5%, mức độ % (