Tác giả tiến hành phân tích biến chứng muộn sau hơn hai năm điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng xạ phẫu gamma knife. Nghiên cứu được thực hiện từ năm 2006 đến nay có hơn 1037 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não được điều trị bằng xạ phẫu gammaknife. Trong công trình này chúng tôi phân tích 676 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não được theo dõi hơn 2 năm.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 BIẾN CHỨNG MUỘN SAU XẠ PHẪU GAMMA KNIFE ĐIỀU TRỊ DỊDẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO Nguyễn Thanh Bình*, Nguyễn Phong*, Huỳnh Lê Phương*, Nguyễn Thanh Lịch*, Nguyễn Minh Tú*, Danh Minh Châu* TĨM TẮT Mục tiêu.Tác giả phân tích biến chứng muộn sau hơn hai năm điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng xạ phẫu Gamma Knife. Phương pháp. Từ năm 2006 đến nay có hơn 1037 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não được điều trị bằng xạ phẫu GammaKnife. Trongcơng trình này chúng tơi phân tích 676 trường hợp dị dạng độngtĩnh mạch não được theo dõi hơn 2 năm. Kết quả. Tắc nghẽn hồn tồn dị dạng động tĩnh mạch não đạt được trong 529 trường hợp (78,3%) và tắc nghẽn khơng hồn tồn đạt được trong 147 trường hợp (21,7%). Biến chứng lâu dài gặp trong 38 bệnh nhân (5,6%), các biến chứng này bao gồm xuất huyết 11trường hợp (1,6%), hình thành nang muộn 6 trường hợp, gia tăng tần suất động kinh 8 trường hợp, tắc động mạch não giữa và gia tăng tín hiệu trên T2 gặp trong 13 trường hợp. Biến chứng phù não muộn liên hệ với thể tích lớn của búi dị dạng và thời gian tắc nghẽn kéo dài. Xuất huyết muộn liên hệ với tắc nghẽn khơng hồn tồn của búi dị dạng. Tắc nghẽn một phần khơng làm giảm nguy cơ xuất huyết, nang muộn hình thành liên quan đến liều điều trị cao, thể tích lớn, tắc nghẽn khơng hồn tồn và vị trí bán cầu của dị dạng động tĩnh mạch não. Kết luận. Tắc nghẽn khơng hồn tồn của búi dị dạng là yếu tố quan trọng đến biến chứng xuất huyết muộn. Tắc nghẽn một phần khơng làm giảm nguy cơ xuất huyết muộn, tắc nghẽn hồn tồn liên quan đến hình thành nang muộn đặc biệt là khi điều trị với liều cao. Từ khóa: Xạ phẫu Gamma Knife, dị dạng động tĩnh mạch não, biến chứng, nang, xuất huyết ABSTRACT LONG – TERM COMPLICATIONS AFTER GAMMA KNIFE SURGERY FOR ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS Nguyen Thanh Binh, Nguyen Phong, Huỳnh Lê Phương,Nguyen Thanh Lich, Nguyen Minh Tu, Danh Minh Chau* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 457 – 465 Object. The authors analyzed of the long‐term complications that had occurred in 2 or more years after gamma knife surgery (GKS) for intracranial arteriovenous malformations (AVMs). Methods.From 2006 to now, more than 1037patients with intracranial AVMs were managed by GKS in our Gamma Knife center. 676 patients who were followed up for at least 2 years after their treatments had been selected to analyze in this study. Results. Complete AVM obliteration was attained in 529 cases (78.3%), and incomplete obliteration in 147 cases (21.7%). Long‐term complications were observed in 38 patients (5,6%). These complications included hemorrhage in 11 cases (1.6%), delayed cyst formation in 6 cases, an increase in seizure frequency in 8 cases, and middle cerebral artery stenosis and increased white matter signal intensity on T2‐weighted magnetic resonance imaging in 13 cases. The long‐term brain swelling complications were associated with the volume of the larger nidusand the long time obliteration. Delayed hemorrhage was associated only with incomplete obliteration of the * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS BS. Nguyễn Thanh Bình 458 ĐT: 0908129917 Email: drbinhgk@yahoo.com Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học nidus. Partial obliteration conveyed no benefit. Delayed cyst formation was associated with a higher maximal GKS dose, larger nidus volume, complete nidus obliteration, and a lobar location of the AVM. Conclusion. Incomplete obliteration of the nidus is the most important factor associated with delayed hemorrhagic complications. Partial obliteration does not seem to reduce the risk of hemorrhage. Complete obliteration can be complicated by delayed cyst formation, especially if high maximal treatment doses have been administered. Keywords: Gamma knife surgery, arteriovenous malformation, complication, cyst, hemorrhage ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp nghiên cứu Dị dạng động tĩnh mạch não (Brain Arteriovenous Malformation) là một biến dạng bẩm sinh của hệ thống mạch máu thần kinh trung ương. Nguy cơ gây xuất huyết hàng năm từ 2 đến 4%, mỗi đợt xuất huyết có 30% nguy cơ tử vong, và 25% tàn phế suốt đời(2). Bên cạnh đó, những triệu chứng khác do bệnh lý này gây ra như co giật, đau đầu kéo dài cũng gây ảnh hưởng rất nhiều trong cuộc sống hàng ngày của người bệnh. Hiện nay, các nhà lâm sàng có thể lựa chọn hay phối hợp nhiều phương pháp điều trị khác nhau như phẫu thuật, can thiệp nội mạch, xạ ‐ phẫu Gamma Knife, giúp điều trị có hiệu quả trong phần lớn các trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não(3,5). Tại Việt Nam, cho đến nay có rất nhiều cơng trình nghiên cứu điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng phẫu thuật và xạ phẫu Gamma Knife mà chưa có nghiên cứu về biến chứng của điều trị bằng xạ ‐ phẫu Gamma Knife. Chúng tôi thực hiện đề tài này để đánh giá biến chứng điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng xạ phẫu Gamma Knife(10,11,12). Thiết kế nghiên cứu ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân chẩn đốn xác định là dị dạng động tĩnh mạch não được điều trị bằng xạ phẫu Gamma Knife, có sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính và chụp mạch máu não xóa nền trong lúc lập kế hoạch điều trị bằng máy Leksell Gamma Knife, tại Đơn vị Gamma Knife Bệnh viện Chợ Rẫy. Trong khoảng thời gian từ tháng 12 năm 2006 đến tháng 10 năm 2014 và được theo dõi các biến chứng trong suốt thời gian theo dõi. Mạch Máu Não và Xạ Phẫu Nghiên cứu mơ tả lâm sàng, hồi và tiến cứu, khơng đối chứng. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đốn xác định dị dạng động tĩnh mạch não bằng hình ảnh cộng hưởng từ và chụp mạch máu não xoá nền. Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp xạ phẫu Gamma Knife. Chỉ định điều trị xạ phẫu Gamma Knife Dị dạng động tĩnh mạch não chưa vỡ Xạ phẫu Gamma Knife cho dị dạng động tĩnh mạch não nhỏ (≤ 10 cm3), sâu và ở vị trí chức năng. Xạ phẫu Gamma Knife đơn thuần hoặc phối hợp thuyên tắc mạch đối với các dị dạng động tĩnh mạch não lớn (> 10 cm3) ở vùng chức năng. Phối hợp nhiều phương pháp trong điều trị các dị dạng động tĩnh mạch não khổng lồ (> 20 cm3). Dị dạng động tĩnh mạch não vỡ Cần lấy máu tụ trong não nếu đe dọa tính mạng bệnh nhân, nếu chưa lấy được dị dạng động tĩnh mạch não thì xét điều trị như trường hợp chưa vỡ. Nếu máu tụ khơng đe dọa tính mạng bệnh nhân mà có chỉ định xạ phẫu Gamma Knife thì tùy thuộc vào lượng máu tụ và hình ảnh búi dị dạng trên cộng hưởng từ và chụp mạch máu não xóa nền mà thời gian điều trị xạ phẫu Gamma Knife từ 1 – 3 tháng. Theo phân loại Spetzler – Martin(17) Chúng tơi áp dụng điều trị cho các dị dạng 459 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 động tĩnh mạch não độ I, II, III, điều trị phối hợp với thun tắc mạch độ IV, V và phối hợp nhiều phương pháp điều trị đối với độ VI. Các bước tiến hành Đặt khung định vị, thu thập dữ liệu hình ảnh, lập kế hoạch điều trị, cấp liều bức xạ lên vùng cần điều trị, trở lại cuộc sống thường nhật Liều điều trị Liều ngoại biên trung bình là 21,379 ± 3,04 Gy (13 – 26 Gy), liều điều trị đối với dị dạng động tĩnh mạch não nhỏ là 23,034 ± 2,03 Gy (17 – 26 Gy), trung bình 18,7 ± 2,2 Gy (14 – 25 Gy), lớn 15,89 ± 1,9 Gy (13 – 18 Gy). Liều điều trị 23 Gy là 30,4%. Đánh giá các biến chứng Biến chứng xuất huyết não, phù não: xảy ra sau xạ phẫu Gamma Knife bao lâu, đánh giá thang điểm Karnofski sau xuất huyết, sau phù não. Phù não có dẫn tới tạo nang khơng, thời gian bao lâu sau phù não. Đáp ứng của phù não sau điều trị nội khoa và ngoại khoa. Xử lý số liệu Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm R 2.10.1, kết quả được tính theo tỷ lệ phần trăm, trị số trung bình, độ lệch chuẩn. Lập bảng thống kê tỷ lệ, sự liên quan giữa các biến số nghiên cứu bằng phép kiểm chi bình phương: χ2 (có hiệu chỉnh Yates khi cần), phép kiểm chính xác Fisher và phép kiểm Kapplan ‐ Meier, so sánh trung bình với các giá trị nghiên cứu khác, so với độ tin cậy 95%. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng Trong 7 năm chúng tôi đã điều trị 1037 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não. Trong đó, từ thá dạng động tĩnh mạch não có ý nghĩa thống kê χ2 = 18,11, p 0,05. Điều trị trước khơng ảnh hưởng đến biến chứng dị dạng động tĩnh mạch não trong cơng trình nghiên cứu của chúng tơi. Trong khi đó Shin M(1415) thấy có mối tương quan liều điều trị và động mạch ni đến biến chứng phù não, còn Koltz MT(6) tương tự như chúng tơi thấy có mối tương quan giữa đường kính của dị dạng động tĩnh mạch não và thời gian tắc nghẽn đến biến chứng phù não, ngồi ra ơng còn thấy có mối tương quan giữa liều điều trị và động mạch ni đến biến chứng phù não. Trong cơng trình này có lẽ chúng tôi theo dõi trong thời gian chưa đủ dài để đánh giá hết các biểu hiện của biến chứng phù não, đồng thời chưa đánh giá đủ số lượng của biến chứng này. KẾT LUẬN Xạ phẫu Gamma Knife là một phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị các dị dạng động tĩnh mạch nãochọn lọc. Tắc nghẽn khơng hồn tồn là yếu tố nguy cơ gây ra xuất huyết não. Tắc nghẽn kéo dài và thể tích lớn có liên quan đến Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học biến chứng phù não sau xạ, các phù não này đáp ứng tốt với các phương pháp điều trị nội và ngoại khoa. 10 Nguyễn Thanh Bình, (2011), “Điều trị dị dạng mạch máu não bằng phương pháp XPGK: kinh nghiệm 315 trường hợp”, Y học thực hành số 779 + 780, Bộ Y tế xuất bản, tr. 7 – 15. 11 Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Phong, Trần Quang Vinh, (2012), “Điều trị dị dạng mạch máu não bằng phương pháp XPGK: Kinh nghiệm 401 trường hợp theo dõi trong 6 năm”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16, số 4, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 168 – 174. 12 Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Phong, Trần Quang Vinh, Huỳnh Lê Phương (2012), “Biến chứng lâu dài XPGK trong điều trị dị dạng động tĩnh mạch não”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16, số 4, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 162 – 167. 13 Niranjan A, Maitz AH, Lunsford A, Gerszten PC, Flickinger JC, Kondziolka D, Lunsford LD, (2007), “Radiosurgery Techniques and Current Devices: Radiosurgery and pathological fundamentals”, Karger, Switzerland, pp. 50 – 67. 14 Shin M, Maruyama K, Kawamoto S, Tago M, (2004), “Analysis of nidus obliteration rates after gamma knife surgery for arteriovenous malformations based on long – term follow‐up data: the University of Tokyo experience”, J Neurosurg 101, pp. 18–24. 15 Shin M, Maruyama K, Kawamoto S, Tago M, (2005), “Risk of hemorrhage from an arteriovenous malformation confirmed to have been obliterated on angiography after stereotactic radiosurgery”, J Neurosurg 102, pp. 842–846. 16 Shin M, Maruyama K, Kurita H, (2004), “Analysis of nidus obliteration rates after gamma knife surgery for arteriovenous malformations based on long‐term follow‐up data: the University of Tokyo experience”, J Neurosurg 101, pp. 18–24. 17 Spetzler RF, Martin NA, (1986), “A proposal grading system for arteriovenous malformations” J Neurosurg 65, pp. 476 – 483 TÀI LIỆU THAM KHẢO Douglas JG, Goodkin R, (2008), “Treatment of arteriovenous malformations using Gamma Knife surgery: the experience at the University of Washington from 2000 to 2005”, J Neurosurg (Suppl) 109, pp. 51 – 56. Greenberg M S, (2006), “Vascular Malformations”, Handbook of Neurosurgery, Thieme, NewYork, USA, pp. 835 – 839. Inou HK, (2006), “Long‐term results of Gamma Knife surgery for arteriovenous malformations”, 10 to 15‐year follow up in patients treated with lower doses: J Neurosurg (Suppl) 105, pp. 64–68. Karlsson B, Kihlström L, Lindquist C, et al (1998) “Gamma Knife surgery for previously irradiated arterio‐venous malformations”, Neurosurg 42, pp. 1–6. Karlsson B, Lax I, Soderman M, et al (1996), “Prediction of results following Gamma – Knife surgery for brain stem and other centrally located arterio‐venous malformations” relation to natural course. Stereotact Funct Neurosurg 66, Suppl 1: pp. 260–268. Koltz LT, Polifka AJ, Saltos A, (2013), “Long‐term outcome of Gamma Knife stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformations graded by the Spetzler‐Martin classification” J Neurosurg 118, pp. 74–83. Liscak R, Vladyka V, Simonova G, (2007), “Arteriovenous malformation after Leksell Gamma Knife radiosurgery: rate of Obliteration and complications”, Neurosurgery online, volume 60, pp. 1005 – 1016. Lunford LD, Kondziolka D, Flickinger C, Bissonette DJ, Jungreis CA, (1991), “Stereotactic radiosurgery for arteriovenous malformations”, J Neurosurg 75, pp. 512 – 524. Nataf F, Ghossoub M, Moussa R, (2004), “Bleeding after radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations”, Neurosurgery, Vol 55, pp. 298 – 306. Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014 Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 465 ... chụp mạch máu não xố nền. Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp xạ phẫu Gamma Knife. Chỉ định điều trị xạ phẫu Gamma Knife Dị dạng động tĩnh mạch não chưa vỡ Xạ phẫu Gamma ... các nhánh động mạchng và não sau 19%, động mạch não giữa 46,4%, động mạch não sau 14,5%, các nhánh động mạch não sau và động mạch tiểu não sau dưới 0,7%, động mạch não trước 10,7%, động mạch tiểu não sau dưới 0,7%, ... nay có rất nhiều cơng trình nghiên cứu điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng phẫu thuật và xạ phẫu Gamma Knife mà chưa có nghiên cứu về biến chứng của điều trị bằng xạ ‐ phẫu Gamma Knife. Chúng tơi thực hiện đề tài này để