ĐIỀU TRỊ dị DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH não BẰNG xạ PHẪU GAMMA KNIFE tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THANH BÌNH ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO BẰNG XẠ PHẪU GAMMA KNIFE Chuyên ngành: Ngoại thần kinh – sọ não Mã số: 62.72.07.20 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2014 Công trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRƢƠNG VĂN VIỆT TS TRẦN QUANG VINH Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội dồng chấm luận án cấp Trường Họp Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt nam - Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Dị dạng động tĩnh mạch não (Brain Arteriovenous Malformation) dạng sang thương bẩm sinh hệ thống mạch máu thần kinh trung ương Nguy gây xuất huyết hàng năm từ đến 4%, đợt xuất huyết có 30% nguy tử vong, 25% tàn phế suốt đời Bên cạnh đó, triệu chứng khác bệnh lý gây co giật, đau đầu kéo dài gây ảnh hưởng nhiều sống hàng ngày người bệnh Hiện nay, nhà lâm sàng lựa chọn hay phối hợp nhiều phương pháp điều trị khác phẫu thuật, can thiệp nội mạch, xạ phẫu Gamma Knife, giúp điều trị có hiệu phần lớn trường hợp DDĐTMN Tại Việt Nam, có nhiều công trình nghiên cứu điều trị dị dạng động tĩnh mạch não phẫu thuật mà chưa có nghiên cứu điều trị xạ - phẫu Gamma Knife Do vậy, với giúp đỡ Bộ môn Ngoại thần kinh Đại học Y Dược TPHCM Khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy, thực đề tài “Điều trị dị dạng động tĩnh mạch não xạ - phẫu Gamma Knife” Với mong muốn góp phần giải thành công tổn thương DDĐTMN áp dụng rộng rãi ứng dụng nước Đây yêu cầu chuyên ngành Phẫu thuật thần kinh mục đích thực đề tài với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh lý DDĐTMN bệnh nhân bị DDĐTMN điều trị xạ - phẫu Gamma Knife Đánh giá kết điều trị DDĐTMN xạ - phẫu Gamma Knife Tính cấp thiết đề tài Trong chuyên nghành phẫu thuật thần kinh, bệnh lý dị dạng động tĩnh mạch bệnh lý có nhiều phương pháp điều trị Mục đích điều trị bệnh nhân đảm bảo chất lượng sống hạn chế tối đa biến chứng xảy điều trị bệnh lý Xạ phẫu Gamma Knife áp dụng điều trị phổ biến giới đạt kết tốt Do để đánh giá hiệu quả, biến chứng định điều trị loại bệnh nước ta cần thiết chuyên nghành phẫu thuật thần kinh Mở thêm phương pháp để điều trị bệnh lý dị dạng động tĩnh mạch não Những đóng góp luận án Đây nghiên cứu điều trị dị dạng động tĩnh mạch não xạ phẫu Gamma Knife Việt Nam Nghiên cứu cho thấy việc điều trị dị dạng xạ phẫu Gamma Knife an toàn hiệu So với kết điều trị phẫu thuật công trình xạ phẫu khác giới có kết tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não tương đương biến chứng Kết giúp cho bác sĩ phẫu thuật thần kinh mạnh dạn sử dụng xạ phẫu Gamma Knife điều trị bệnh lý dị dạng động tĩnh mạch não đặc biệt bệnh nhân chưa có xuất huyết não xuất huyết não chưa đe dọa tính mạng Nghiên cứu góp phần xây dựng phác đồ định điều trị dị dạng động tĩnh mạch não hoàn chỉnh Việt Nam Bố cục luận án Luận án gồm 135 trang, đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 38 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 15 trang, kết 35 trang, bàn luận 42 trang, kết luận kiến nghị trang Có 45 bảng, 28 biểu đồ sơ đồ, sơ đồ, 26 hình, 147 tài liệu tham khảo Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sự hình thành giải phẫu học hệ thống mạch máu não 1.1.1 Sự hình thành hệ thống mạch máu não thời kỳ phôi thai Tuần hoàn xuyên não bắt đầu xuất giai đoạn muộn hình thành hệ thống mạch máu não, vào tuần thứ kéo dài đến cuối tam cá nguyệt thứ thai kỳ Lúc này, nhánh xuyên kéo dài thông nối lẫn để tạo nên mạng mao mạch trưởng thành 1.1.2 Giải phẫu hệ thống mạch máu não 1.1.2.1 Động mạch não: Toàn não nuôi dưỡng hai ĐM cảnh hai ĐM cột sống.Hệ ĐM cảnh cấp máu cho khoảng 2/3 trước bán cầu đại não Hệ ĐM cột sống – thân (chủ yếu ĐM não sau) cấp máu cho 1/3 sau bán cầu đại não liềm não ĐM cảnh trong: xuyên qua màng cứng cạnh mỏm yên trước (anterior clinoid process) chia nhánh ĐM yên trên, ĐM mắt, ĐM thông sau, ĐM mạch mạc trước, sau chia thành nhánh tận ĐM não trước ĐM não - ĐM não trƣớc: nhánh nhỏ nhánh tận từ ĐM cảnh ĐM não trước chia thành nhiều đoạn, đoạn có vai trò quan trọng + Đoạn ngang (A1) từ nơi xuất phát ĐM não trước đến chỗ nối với ĐM thông trước + Đoạn A2 tính từ chỗ nối với ĐM thông trước đến chỗ chia đôi thành ĐM viền chai ĐM chai bờ - ĐM não giữa: nhánh lớn nhánh tận ĐM cảnh ĐM não chia thành nhiều đoạn: + Đoạn ngang (M1): từ nơi xuất phát ĐM não sang bên, đến chỗ chia đôi hay chia ba rãnh Sylvian + Đoạn thùy đảo (M2): gối ĐM não giữa, ĐM não chia thành nhiều nhánh thùy đảo, bề mặt thùy đảo sang bên để thoát khỏi rãnh Sylvian + Đoạn nắp thùy đảo (M3): đoạn xuất phát từ rãnh Sylvian phân thành nhiều nhánh bề mặt vỏ não - ĐM não sau: xuất phát từ chỗ chia đôi ĐM thân nền, chia thành nhiều đoạn nhiều nhánh + Đoạn P1 (đoạn quanh cuống não): sang bên từ nơi xuất phát đến chỗ nối với ĐM thông sau + Đoạn P2 (đoạn quanh trung não): từ điểm nối ĐM não sau ĐM thông sau phía sau quanh trung não, dây thần kinh ốc tai qua khuyết lều tiểu não + Đoạn P3 (đoạn quanh củ não sinh tư): chạy phía sau não giữa, bể củ não sinh tư 1.1.2.2 Giải phẫu hệ thống TM não xoang TM Hệ thống tĩnh mạch (TM) não bao gồm xoang màng cứng TM vỏ não TM sâu (chất trắng màng cứng) 1.2 Đại cƣơng DDĐTMN 1.2.2 Giải phẫu DDĐTMN 1.2.2.1 Đại thể Hình 1.3 DDĐTMN với túi phình nidus (mũi tên cong) túi phình lưu lượng (mũi tên thẳng) “Nguồn: Osborn A.G., 2004” Hình ảnh đại thể DDĐTMN đám rối mạch máu ngoằn ngoèo giãn nở (hình 1.3) Đa số DDĐTMN trải dài từ lớp màng nuôi, qua vỏ não đến chất trắng bên Những vùng màng nhện – màng mềm màu trắng đục, dày tích tụ hemosiderin thường thấy kế cận sang thương, bệnh nhân lớn tuổi, sang thương biểu dạng hình nêm đặc trưng với đỉnh quay vào não thất bên đáy song song với bề mặt vỏ não 1.2.2.2 Vi thể DDĐTMN có thành phần: búi dị dạng (nidus), ĐM nuôi (feeding arteries) TM dẫn lưu (draining veins) 1.2.4 Hình ảnh học Chụp cắt lớp điện toán cộng hƣởng từ: trở thành kỹ thuật tầm soát phổ biến cho bệnh lý DDĐTMN Các DDĐTMN nhỏ khó phát CLVT CHT phát hình ảnh CMMNXN Chụp mạch máu não xóa nền: xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán điều trị sang thương DDĐTMN Trên phim CMMNXN, thương tổn DDĐTMN khối ĐM nuôi dãn rộng, TM dẫn lưu ngoằn ngoèo búi dị dạng, nhu mô não bên Đôi phát rò búi dị dạng, túi phình tĩnh mạch túi phình lưu lượng… 1.3 Sơ lƣợc lịch sử điều trị DDĐTMN 1.3.1 Phẫu thuật Trải qua giai đoạn dài phát triển, phẫu thuật xem phương pháp điều trị trước đời phương pháp điều trị CTNM XPGK 1.3.2 Can thiệp nội mạch Ngày nay, với phát triển ống thông, cuộn (coil) chất liệu gây tắc tiến vượt bậc chẩn đoán hình ảnh hình ảnh mạch não đồ ba chiều kỹ thuật dẫn đường ba chiều, cho phép xâm nhập quan sát mạch máu não sâu xa với độ an toàn hiệu việc điều trị DDĐTMN CTNM, góp phần hỗ trợ việc chữa lành bệnh 1.3.3 Xạ - phẫu Gamma Knife Năm 1930, Lars Leksell có ý tưởng điều trị bệnh lý não mà không cần mở hộp sọ Năm 1949, khung định vị Leksell đời Năm 1968, mô hình máy Leksell Gamma Knife áp dụng nghiên cứu lâm sàng, sử dụng xạ đồng vị phóng xạ Co60 Năm 1986, hệ thống Leksell Gamma Knife thương mại bán Năm 1989 hội Gamma Knife giới thành lập, giúp thúc đẩy phát triển phương pháp toàn giới Cho đến có 400 trung tâm Gamma Knife khắp châu lục giới để điều trị bệnh lý não có DDĐTMN 1.3.4 Điều trị dị dạng động tĩnh mạch não Việt Nam Từ thập niên 1990, với kính vi phẫu, vi phẫu thuật điều trị DDĐTMN có nhiều tiến Từ năm 2005, Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế lắp đặt hệ thống Gamma Knife để điều trị bệnh lý não, có bệnh lý DDĐTMN Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, hệ thống XPGK lắp đặt năm 2006 điều trị số lượng lớn bệnh nhân DDĐTMN cho kết bước đầu khả quan 1.4 Điều trị DDĐTMN XPGK 1.4.1 Nguyên tắc vật lý y sinh điều trị XPGK 1.4.1.1 Định nghĩa Cung cấp liều cao, vào thể tích nhỏ xác bên sọ qua hộp sọ cứng nhằm tạo đáp ứng sinh học đồng thời giảm tác dụng tối đa cấu trúc bình thường xung quanh 1.4.1.2 Bức xạ XPGK Bức xạ gamma (tia gamma) nhân hạt nhân nguyên tử trạng thái kích thích chuyển trạng thái giải phóng lượng dạng xạ điện từ Hầu hết tia ứng dụng cho XPGK lâm sàng tạo từ nguồn Cobalt (Co)-60, phóng thích hai xạ riêng rẽ với lượng 1,17 MeV 1,33 MeV để gây tác dụng sang thương 1.4.1.3.Cấu trúc máy Gamma Knife Cấu trúc bản: nguồn phóng xạ, hệ thống dẫn nguồn xạ đến đích điều trị thân máy nơi đặt bệnh nhân cố định, có hệ thống định vị tự động Hệ thống định vị tự động (APS): giúp đưa vị trí tổn thương sọ đến tâm xạ gọi tiêu điểm xạ 1.4.1.4 Các nguyên tắc điều trị: gồm tính bao phủ tính chọn lọc 1.4.2 Các phƣơng pháp xạ phẫu Gamma Knife: xạ phẫu Gamma Knife, LINAC xạ phẫu chùm tia hạt nặng 1.4.3 Tác động XPGK điều trị DDĐTMN 1.4.3.1 Mô học XPGK gây bệnh mạch máu tăng sinh bên búi dị dạng DDĐTMN việc làm tổn thương tế bào biểu mô, mạch máu bị hyaline hoá, dầy lên, hẹp tắc lòng mạch máu búi dị dạng, mô hạt xuất bao quanh DDĐTMN Quá trình chiếm nhiều tháng bắt đầu phản ứng viêm XPGK Khi phản ứng viêm trở thành mạn tính, nguyên bào sợi thay phần lớn khối DDĐTMN 1.4.3.2 Các yếu tố ảnh hƣởng đến tắc nghẽn sau XPGK Các yếu tố ảnh hưởng đến tắc nghẽn DDĐTMN bao gồm thể tích, cấu trúc mạch máu, huyết động học, vị trí DDĐTMN, liều điều trị, chất lượng hình ảnh học kỹ điều kiện nơi tiến hành xạ phẫu 1.4.3.3 XPGK lại sau điều trị Các dị dạng mạch máu não sau điều trị thất bại có tiến hành XPGK lần hai Tỷ lệ tắc nghẽn sau xạ lần khoảng 65% biến chứng 14% Tỷ lệ tắc nghẽn sau lần xạ 95% dị dạng tích nhỏ 10cm 1.4.3.4 Nguy tái phát Dị dạng mạch máu não tái phát sau điều trị tắc nghẽn hoàn toàn Tỷ lệ tái phát sau tắc nghẽn 3,5% 1.4.4 Biến chứng 1.4.4.1 Các ảnh hƣởng sau XPGK: (1) phản ứng cấp, (2) phản ứng sớm, (3) phản ứng muộn Phản ứng loại đầu thường tự khỏi nhanh, phản ứng nhóm thứ vĩnh viễn liên hệ với hoại tử trung tâm 1.4.4.2 Phản ứng cấp với tia xạ: Gây phù não hoạt động điện hóa học ngoại lai mức bên não 1.4.4.2.1.Phù sọ: Do liều thể tích não xạ 1.4.2.2.2 Động kinh 1.4.4.3 Các thay đổi hình ảnh học: Loại I: bình thường, loại II: tăng tín hiệu T2, loại III: tăng cản từ T1, loại IV: giảm tín hiệu T1 có đường viền bắt cản quang bờ, giảm tín hiệu T1 T2 (lắng đọng hemosiderin) 1.4.4.4 Phản ứng muộn Các phản ứng muộn XPGK não xuất lâm sàng từ vài tuần đến vài tháng sau điều trị, xuất nhanh thường biến không cần điều trị Các trường hợp phù tiến triển điều trị nội khoa số cần điều trị ngoại khoa 1.4.4.5 Các biến chứng 1.4.4.5.1 Xuất huyết Quá trình diễn tiến tự nhiên búi dị dạng DDĐTMN mạch máu đáp ứng sau XPGK (i) tiềm tàng, (ii) tắc nghẽn không hoàn toàn, (iii) tắc nghẽn bán phần, (iiii) tắc nghẽn hoàn toàn Mỗi giai đoạn có khả gây xuất huyết khác 1.4.4.5.2 Phù não tia xạ * Phân loại * Điều trị: vài trường hợp, corticoid phẫu thuật cắt bỏ cải thiện triệu chứng hoại tử tia xạ 1.4.5 Hƣớng phát triển điều trị DDĐTMN: phát triển mặt hình ảnh học phương pháp điều trị cải tiến việc vẽ mục tiêu điều trị DDĐTMN đơn giản hóa điều trị Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định DDĐTMN điều trị XPGK, có sử dụng hình ảnh CHT CLVT CMMNXN lúc lập kế hoạch điều trị máy Leksell Gamma Knife, Đơn vị Gamma Knife Bệnh viện Chợ Rẫy Trong khoảng thời gian từ tháng 12 năm 2006 đến 10 năm 2012 Những bệnh nhân chẩn đoán xác định DDĐTMN không điều trị XPGK Đơn vị Gamma Knife, Bệnh viện Chợ Rẫy điều trị đơn phương pháp phẫu thuật CTNM không đưa vào lô nghiên cứu 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu loạt ca 2.2.5.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân chẩn đoán xác định DDĐTMN hình ảnh CHT chụp mạch máu não xoá Bệnh nhân điều trị phương pháp XPGK 2.2.5.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chẩn đoán DDĐTMN dạng lan tỏa có túi phình đầu gần xuất huyết chưa điều trị không đưa vào lô nghiên cứu này.Bệnh nhân chẩn đoán DDĐTMN không điều trị phương pháp XPGK điều trị phẫu thuật CTNM đơn điều trị Gamma Knife trung tâm khác không đưa vào lô nghiên cứu 2.2.8 Điều trị XPGK 2.2.8.1 Chỉ định điều trị XPGK: Qua tham khảo phác đồ điều trị hiệp hội xạ - phẫu giới (bảng 2.2) đưa định điều trị sau: •DDĐTMN chƣa vỡ XPGK cho DDĐTMN nhỏ (≤ 10 cm3), sâu vị trí chức XPGK đơn phối hợp thuyên tắc mạch DDĐTMN lớn (> 10 cm3) vùng chức Phối hợp nhiều phương pháp điều trị DDĐTMN khổng lồ (> 20 cm3) •DDĐTMN vỡ Cần lấy máu tụ não đe dọa tính mạng bệnh nhân, chưa lấy DDĐTMN xét điều trị trường hợp chưa vỡ Nếu máu tụ không đe dọa tính mạng bệnh nhân mà có định XPGK tùy thuộc vào lượng máu tụ hình ảnh búi dị dạng CHT MMNXN mà thời gian điều trị XPGK từ – tháng •Theo phân loại Spetzler – Martin: Chúng áp dụng điều trị cho DDĐTMN độ I, II, III, điều trị phối hợp với thuyên tắc mạch độ IV, V phối hợp nhiều phương pháp điều trị độ VI 2.2.10 Các bƣớc tiến hành Đặt khung định vị (stereotactic head frame): Khung cấu tạo vật liệu nhẹ gắn lên đầu bệnh nhân bốn ốc vít Một hộp mi-ca có chứa thiết bị đánh dấu lắp lên khung để thị mốc tọa độ liệu hình ảnh.Trong hầu hết trường hợp bệnh nhân đặt khung tư ngồi Tuy nhiên số trường hợp đặc biệt bệnh nhân không hợp tác, bệnh nhân lo lắng cần phải tiền mê, sử dụng diazepham 10mg pha loãng chích TM vào thời điểm, 1/3 ống trước đặt khung cố định, 1/3 ống bắt đầu đặt khung phần lại sau vừa đặt khung xong để lúc bệnh nhân chụp CHT CMMNXN Vì lúc thường đặt khung tư nằm Đối với bệnh nhân có tiền động kinh, dùng phenobarbital 100mg chích TM thời điểm trước đặt khung, bệnh nhân nôn buồn nôn cho thuốc chống nôn thần kinh trước điều trị - Thu thập liệu hình ảnh: Sau lắp khung lên đầu bệnh nhân, bác sĩ cho tiến hành việc thu thập liệu hình ảnh chụp CHT hay CLĐT để xác định xác kích thước, hình dạng vị 11 Bệnh nhân theo dõi triệu chứng đau đầu, động kinh, yếu liệt chi dấu hiệu thần kinh khu trú khác Đánh giá tắc nghẽn DDĐTMN: tắc nghẽn DDĐTMN dựa vào CMMNXN CHT không thấy búi dị dạng Các tổn thương tăng sinh mạch máu CMMNXN không tín hiệu cản từ dòng chảy mạch máu CHT xem tắc nghẽn Chụp CHT kiểm tra tháng, đến DDĐTMN biến hoàn toàn CHT (nếu bệnh nhân có kim khí thể theo dõi CCLVT có cản quang) Khi DDĐTMN không phát CHT có định CMMNXH để xác định DDĐTMN có biến hoàn toàn hay không Sau DDĐTMN biến hoàn toàn chụp CHT năm lần để đánh giá biến chứng Nếu DDĐTMN không thay đổi kích thước sau lần chụp CHT hay CLVT có cản quang sau thời gian XPGK năm có định điều trị XPGK lại phẫu thuật CTNM phối hợp 2.2.13 Đánh giá biến chứng - Biến chứng XHN, phù não: xảy sau XPGK bao lâu, đánh giá thang điểm Karnofski sau xuất huyết - Phù não có dẫn tới tạo nang không, thời gian sau phù não 2.3 Xử lý số liệu Số liệu thu thập xử lý phần mềm R 2.10.1, kết tính theo tỷ lệ phần trăm, trị số trung bình, độ lệch chuẩn Lập bảng thống kê tỷ lệ, liên quan biến số nghiên cứu phép kiểm chi bình phương: χ2 (có hiệu chỉnh Yates cần), phép kiểm xác Fisher hồi qui tuyến tính, so sánh trung bình với giá trị nghiên cứu khác, so với độ tin cậy 95% Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng: Từ tháng 12 năm 2006 đến tháng 10 năm 2012 có 401 bệnh nhân điều trị theo dõi Đơn vị Gamma Knife, Bệnh viện Chợ Rẫy có đặc điểm lâm sàng: 3.1.1 Tuổi: bệnh nhân thấp tuổi tuổi, bệnh nhân cao tuổi 76 tuổi Tuổi trung bình 29 tuổi (30,5 ± 13,5), độ tuổi 21 – 40 chiếm tỷ 12 lệ nhiều 54,4% (218/401 trường hợp) Độ tuổi lớn 60 tuổi chiếm tỷ lệ thấp 3,2% (13/401 trường hợp) 3.1.2 Giới: nam giới chiếm tỷ lệ cao 60,6% (243/401 trường hợp) Nữ chiếm tỷ lệ 39,4% (158/401 trường hợp) 3.1.3 Thang điểm Glasgow: bệnh nhân nhập viện với thang điểm GCS thấp 5, cao 15, GCS 13 – 15 điểm chiếm đa số 87,1% (349/401 trường hợp), GCS – 12 điểm chiếm tỷ lệ 9,7% (39/401 trường hợp) GCS – điểm chiếm tỷ lệ thấp 3,2% (13/401 trường hợp 3.1.4 Triệu chứng nhập viện: lý nhập viện thường gặp đột quỵ 68,8% (276/401 trường hợp), động kinh 19,5% (78/401 trường hợp), nhức đầu 8,1% (32/401 trường hợp), dấu thần kinh khu trú 2,7% (11/401 trường hợp), bệnh nhân phát tình cờ không triệu chứng 1,5% (6/401 trường hợp) 3.1.5 Tiền sử số lần XHN: tiền sử XHN lần chiếm tỷ lệ 7,5% (30/401 trường hợp) Tiền sử XHN lần chiếm 68,8% (276/401 trường hợp) Không có tiền sử xuất huyết chiếm tỷ lệ 23,7% (95/401 trường hợp) Đa số bệnh nhân có XHN có tiền XHN 3.1.6 Tƣơng quan triệu chứng động kinh số lần XHN: khác biệt triệu chứng động kinh tiền sử XHN có ý nghĩa thống kê χ2 =132,02, p < 0,05 (Yates) Các bệnh nhân bị động kinh khả XHN xảy cao nhóm không động kinh 3.2 Đặc điểm hình ảnh học 3.2.1 Hình ảnh vị trí XHN: tỷ lệ xuất huyết não 68,8% (276/401 trường hợp) Trong xuất huyết nhu mô não 32,6% (131 trường hợp), xuất huyết nhu mô não não thất 24,2% (97/401 trường hợp) xuất huyết não thất 12% (48/401 trường hợp) 31,2% tiền XHN 3.2.2 Phân độ Fisher: nhận thấy nhóm nghiên cứu này, Fisher nhóm – chiếm tỷ lệ cao 67% (269/401 trường hợp) Fisher nhóm chiếm tỷ lệ 31,2% (125/401 bệnh nhân) 3.2.3 DDĐTMN kết hợp với túi phình ĐM: DDĐTMN kết hợp với giả phình búi dị dạng chiếm tỷ lệ 4,5% (18/401 trường hợp), túi phình ĐM chiếm tỷ lệ 2,2% (9/401 trường hợp) Trong nghiên cứu túi phình nằm đoạn gốc ĐM cho nhánh nuôi dị dạng 3.2.4 Kích thƣớc DDĐTMN: đường kính DDĐTMN trung bình 27,25 ± 12,1 mm Kích thước nhỏ 5,5 mm, kích thước lớn 76,2 mm Nhóm có kích thước < 30 mm chiếm tỷ lệ 62,3% (250/401 13 trường hợp) Kích thước 30 – 60 mm chiếm tỷ lệ 35,4% (142/401 trường hợp) Kích thước > 60 mm chiếm 2,3% (9/401 trường hợp) 3.2.5 Tƣơng quan nhóm tuổi kích thƣớc DDĐTMN: kích thước dị dạng lớn dần theo độ tuổi Sự khác biệt nhóm tuổi kích thước DDĐTMN có ý nghĩa thống kê phép kiểm Fisher với p < 0,05 Tuổi cao kích thước DDĐTMN lớn 3.2.6 Tƣơng quan kích thƣớc DDĐTMN động kinh: Sự khác biệt lâm sàng triệu chứng động kinh kích thước DDĐTMN có ý nghĩa thống kê phép kiểm Fisher với p < 0,05 Kích thước dị dạng lớn tỷ lệ bệnh nhân bị động kinh cao 3.2.7 Tƣơng quan kích thƣớc DDĐTMN XHN trƣớc xạ phẫu: Kích thước nhỏ cm có 75,7% XHN (209/276 trường hợp) trước điều trị XPGK Sự khác biệt kích thước DDĐTMN XHN trước mổ có ý nghĩa thống kê phép kiểm Fisher với p < 0,05 Điều cho thấy DDĐTMN não nhỏ có tỷ lệ xuất huyết cao 3.2.8 Thể tích DDĐTMN: thể tích trung bình DDĐTMN 8,96 ± 1,33 cm3 Thể tích nhỏ 18,7 mm3 thể tích lớn 135 cm3 Thể tích < 10 cm3 69,9% (280/401 trường hợp), thể tích 10 – 60 cm3 28,9% (116/401 trường hợp), thể tích > 60 cm3 1,2% (5/401 trường hợp) 3.2.9 Phân độ Spetzler – Martin : theo phân loại Spetzler – Martin độ 1: 23,4% (94/401 trường hợp), độ 2: 41,4% (166/401 trường hợp), độ 3: 29,4% (118/401 bệnh nhân), độ 4: 4,2% (17/401 trường hợp), độ 5: 1,2% (5/401 trường hợp), bệnh nhân bị số liệu 3.2.10 Sự tƣơng quan phân độ Spetzler – Martin XHN: khác biệt phân độ Spetzler – Martin XHN có ý nghĩa thống kê phép kiểm Fisher với p < 0,05 Phân độ Spetzler Martin thấp tỷ lệ XHN cao 3.2.11 Vị trí DDĐTMN: vị trí DDĐTMN chẩm: 13,2% (53/401 trường hợp), đính 13,7% (55/401 trường hợp), đính chẩm 1,7% (7/401 trường hợp), não thất 9,5% (38/401 trường hợp), nhân xám đáy não 9% (36/401 trường hợp), thái dương 32,4% (130/401 trường hợp), thái dương đính 0,2% (1/401 trường hợp), thân não 2,2 % (9/401 trường hợp), thể chai 4%(16/401 trường hợp), tiểu não 3,7% (15/401 trường hợp), yên 0,2% (1/401 trường hợp) Mối tương quan vị trí DDĐTMN XHN ý nghĩa thống kê với χ2 = 41,2, p > 0,05 3.2.12 Động mạch nuôi DDĐTMN: động mạch nuôi DDĐTMN là: ĐM tiểu não trước dưới: 0,5% (2/401 trường hợp), nhánh 14 trước sau dưới: 0,2% (1/401 trường hợp ĐM tiểu não), nhánh ĐMNG não sau 19% (76/401 trường hợp), ĐMNG 46,4% (186/401 trường hợp), ĐMNS 14,5% (58/401 trường hợp), nhánh ĐMNS ĐM tiểu não sau 0,7% (3/401 trường hợp), ĐMNT 10,7% (43/401 trường hợp), ĐM tiểu não sau 0,7% (3/401 trường hợp), ĐM tiểu não 0,2% (1/401 trường hợp), ĐM tiểu não ĐM tiểu não trước 0,7% (3/401 trường hợp), ĐM tiểu não ĐM tiểu não sau 0,5% (2/401 trường hợp), nhánh não trước não 3,7% (15/401 trường hợp), nhánh não trước não sau 1,5% (6/401 trường hợp), nhánh não trước, não não sau 0,5% (2/401 trường hợp) Mối tương quan ĐM nuôi DDĐTMN XHN có ý nghĩa thống kê với χ2 = 24,2, p < 0,05 3.2.13 TM dẫn lƣuTM: dẫn lưu nông chiếm tỷ lệ 55,6% (223/401 trường hợp), TM dẫn lưu nông sâu chiếm tỷ lệ 19,7% (79/401 trường hợp), TM dẫn lưu sâu 24,2% (99/401 trường hợp) Mối tương quan TM dẫn lưu DDĐTMN XHN có ý nghĩa thống kê với χ2 = 6,8, p < 0,05 3.3 Điều trị 3.3.1 Thời gian từ xuất huyết đến điều trị: thời gian điều trị trung bình sau XHN 39,4 ± 17,7 ngày (1-93 ngày) Một số bệnh nhân nhập viện điều trị ngày đầu tiên, số bệnh nhân phải chờ sau XHN ổn định tiến hành điều trị 3.3.2 Liều điều trị: liều ngoại biên trung bình 21,379 ± 3,04 Gy (1326 Gy), liều điều trị DDĐTMN nhỏ 23,034 ± 2,03 Gy (17 – 26Gy), trung bình 18,703 ± 2,23 Gy (14 – 25Gy), lớn 15,889 ± 1,9 Gy (13 – 18Gy) Liều điều trị < 19 Gy 17,7% (71/401 trường hợp), liều điều trị 19 – 23 Gy 51,6% (207/401 trường hợp), liều điều trị > 23 Gy 30,4% (123/401 trường hợp) 3.3.3 Tỷ lệ phần trăm đƣờng đồng đều: đường đồng 45 – 55% chiếm tỷ lệ cao 96,3% (386/401 trường hợp), đường đồng 45% chiếm tỷ lệ 2% (8/401 trường hợp), đường đồng 55% chiếm tỷ lệ 1,7% (7/401 trường hợp) 3.3.4 Phần trăm thể tích nhận liều điều trị: phần trăm thể tích nhận liều 95,1 ± 4,1 % thể tích nhận liều nhỏ 66% cao 100% 3.3.5 Điều trị trƣớc: điều trị trước XPGK 12,2% (45/401 trường hợp) Trong phẫu thuật trước 2,5% (10/401 trường hợp), điều trị nội mạch 15 8,7% (35/401 trường hợp), XPGK trước điều trị 0,7% (3/401 trường hợp), có bệnh nhân CTNM phẫu thuật trước XPGK (0,2%) 3.4 Kết điều trị 3.4.1 Thời gian theo dõi: thời gian theo dõi trung bình 41,829 ± 13,59 tháng (21,4 – 72,6 tháng) Ít 22 tháng nhiều 73 tháng 3.4.2 Thời gian tắc nghẽn: thời gian tắc chung 17,186 ± 7,63 tháng (10–48 tháng) Thời gian tắc nghẽn trước 24 tháng chiếm tỷ lệ cao 60,2% (240/399 trường hợp), từ 24 – 36 tháng 15,8% (63/399 trường hợp), > 36 tháng 1,3% (5/399 trường hợp) Còn 22,8% (91/399 trường hợp) theo dõi Trong số tắc nghẽn bán phần (> 50% búi dị dạng) 24,2% (22/91 trường hợp), tắc nghẽn phần (< 50% búi dị dạng) 51,6% (47/91 trường hơp), không thay đổi 24,2% (22/91 trường hợp) 3.4.3 GOS xuất viện: GOS (tốt) chiếm tỷ lệ 96,5% (387/401 trường hợp), GOS chiếm tỷ lệ 2,4% (10/ 401trường hợp), GOS chiếm tỷ lệ 0,5% (2/401 trường hợp), GOS chiếm tỷ lệ 0,5% (2/401 trường hợp) 3.4.4 Chẩn đoán hình ảnh theo dõi sau XPGK: bệnh nhân chẩn đoán CHT trước, sau hết DDĐTMN chụp kiểm tra CMMNXN chiếm 80,8% (322/399 trường hợp), chụp MMNXN DDĐTMN có kích thước nhỏ chiếm 3,4% (14/399 trường hợp), bệnh nhân kiểm tra CHT DDĐTMN chưa hết bệnh nhân không đồng ý chụp CMMNXN 15,8% (63/399 trường hợp) 3.4.5 Tắc nghẽn DDĐTM: tỷ lệ tắc nghẽn chung 77,2% (308/399 trường hợp) DDĐTMN có đường kính < cm tỷ lệ tắc nghẽn 88,8% (223/251 trường hợp), đường kính – cm 59,7% (109/140 trường hợp), đường kính > cm 22,2% (2/9 trường hợp) Mối tương quan tắc nghẽn đường kính, tuổi, tiền sử xuất huyết não, điều trị trước, liều điều trị, vị trí, phân độ Spetzler – Martin DDĐTMN có ý nghĩa thống kê theo phân tích sống Kaplan - Meir phép kiểm xác Log – rank Vị trí, động mạch nuôi, không liên quan đến tắc nghẽn 3.4.13 Biến chứng - Biến chứng xuất huyết chiếm tỷ lệ 1,7% (7/401 trường hợp), trường hợp có trường hợp XHN não thất trường hợp nhu mô tự khỏi điều trị nội khoa, hai trường hợp tử vong, trường hợp XHN lớn vùng đính trường hợp DDĐTMN cạnh não thất tư vỡ vào não thất, hai trường hợp nặng 16 trước vào viện.Mối tương quan thời gian tắc, điều trị trước, ĐM nuôi, vị trí xuất huyết não ý nghĩa thống kê - Biến chứng phù não chiếm tỷ lệ 3,2% (13/401 trường hợp), số có 15,4% (2/13 trường hợp) diễn tiến đến tạo nang cần phải điều trị phẫu thuật để phá nang, trường hợp phù não khác đáp ứng với điều trị nội khoa Mối liên hệ đường kính, thời gian tắc nghẽn có ý nghĩa thống kê Liều điều trị, tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não, điều trị trước, vị trí không liên quan đến biến chứng phù não 3.4.29 Thang điểm Karnofski tái khám: bệnh nhân có thang điểm Karnofski 80 – 100 (tốt) chiếm tỷ lệ 96% (385/401 bệnh nhân), thang điểm Karnofski 50 – 70 chiếm tỷ lệ 2,4% (10/401 bệnh nhân), thang điểm 40 chiếm 1,1% (4/401 trường hợp), có bệnh nhân tử vong XHN Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng 4.1.1 Tuổi giới: tuổi trung bình 30,47 ± 13,48, nam giới chiếm tỷ lệ cao 60,6% (243/401 trường hợp) nữ 39,4%, kết tương tự với tác giả khác 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 4.1.2.1 Không triệu chứng: có đến 4% có dị dạng phát tình cờ 4.1.2.2 Triệu chứng nhập viện: lý nhập viện đột quỵ 68,8% 4.1.2.3 Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) trƣớc xạ - phẫu: GCS 13 – 15 điểm chiếm đa số 87,1% (349/401 trường hợp) 4.2 Đặc điểm hình ảnh học 4.2.1 Xuất huyết não 4.2.2 Kích thƣớc DDĐTMN 4.2.3 Vị trí DDĐTMN 4.2.4 ĐM nuôi TM dẫn lƣu 4.2.5 Phân độ Spetzler – Martin 4.3.2 Chỉ định điều trị Thành công điều trị XPGKDDĐTMN dựa vào việc cung cấp đầy đủ liều XPGK vào nhân dị dạng giảm thiểu tối đa ảnh hưởng đến 17 bên búi dị dạng để tránh làm tổn thương não tia xạ Cả kích thước vị trí DDĐTMN yếu tố định thành công điều trị Thể tích nhỏ mức độ tắc nghẽn sau XPGK cao Các dị dạng có kích thước lớn xác xuất điều trị thấp cần phải kết hợp nhiều phương pháp điều trị thời gian chữa lành bệnh kéo dài Do trình chọn lọc bệnh nhân, thể tích điều trị yếu tố quan trọng định kế hoạch điều trị có phương pháp điều trị Liều điều trị DDĐTMN tương quan với thể tích điều trị cấu trúc lân cận Nguyên tắc chọn liều phải đủ để tác dụng lên búi dị dạng gây hiệu ứng tắc nghẽn đồng thời phải đảm bảo không tổn thương nhu mô não búi dị dạng không ảnh hưởng đến cấu trúc quan trọng xung quanh Vài đặc điểm khác dị dạng xuất huyết trước, kích thước nhỏ, dẫn lưu TM sâu chứng dòng chảy cao liên hệ với nguy cao xuất huyết trước điều trị Các yếu tố có liên hệ với định điều trị phẫu thuật có khoảng thời gian bệnh nhân bị XHN từ sau điều trị đến dị dạng bị tắc nghẽn hoàn toàn Các túi phình liên hệ với dị dạng xuất huyết lên đến 10% trường hợp khuyến cáo nên điều trị phẫu thuật mở CTNM trước XPGK 4.3.3 Bàn luận điều trị Chất lượng hình ảnh học yếu tố liên quan đến thành công điều trị XPGK giảm nguy XHN xạ toàn búi dị dạng Hình ảnh mạch máu não có định vị biết không hoàn toàn xác định vị hình dáng kích thước dị dạng mạch máu não, bắt buộc phải kết hợp với CHT chụp cắt lớp điện toán.Tuy nhiên hình ảnh CMMNXN có định vị lại có giá trị trường hợp DDĐTMN có kích thước nhỏ Do kết hợp hình ảnh mạch máu não ba chiều, CHT cắt ngang, CHT mạch máu ba chiều giúp xác định rõ hình dáng nhân dị dạng, ĐM nuôi TM dẫn lưu Liều điều trị phụ thuộc chủ yếu vào thể tích hay đường kính DDĐTMN, số yếu tố khác vị trí, mối tương quan với cấu trúc chức lân cận Theo tác giả Beng Karlsson, liều điều trị để gây tắc nghẽn DDĐTMN tốt từ 19 – 25 Gy Tuy nhiên, ngày nay, điều trị để tắc nghẽn DDĐTMN hoàn toàn XPGK, DDĐTMN lớn, khổng lồ điều trị phối hợp với phương pháp khác CTNM hay phẫu thuật, số DDĐTMN điều trị để giảm triệu chứng nên điều trị với liều thấp không 25 Gy 18 Trong công trình nghiên cứu chúng tôi, đường kính DDĐTMN trung bình 27,25 ± 12,1 mm (5,5 – 76,2 mm) với thể tích trung bình DDĐTMN 8,96 ± 1,33 cm3 (18,7 – 135 cm3) Thể tích < 10 cm3 69,9% (280/401 trường hợp), thể tích 10 – 60 cm3 28,9 % (116/401 trường hợp), thể tích > 60 cm3 1,2% (5/401 trường hợp), điều trị liều ngoại biên trung bình 21,379 ± 3,04 Gy (13 – 26 Gy) Cũng tương tự tác giả Masahiro Izawa, điều trị 396 trường hợp với thể tích trung bình 7,6 ± 5,4 cm3 liều điều trị 20,7 ± 3,7 cm3 Tương tự, tác giả James G Douglas, điều trị với thể tích trung bình 3,8 cm3 (0,12 – 33 cm3) với liều trị trung bình 20 Gy (13 – 24 Gy) Tuy nhiên Chang cộng sự, điều trị phối hợp với CTNM XPGK 47 trường hợp DDĐTMN khổng lồ đường kính trung bình 6,8 cm (6 –15 cm) với liều 11,5 Gy đến 25 Gy trung bình 19,2 Gy cho kết khả quan Như công trình điều trị DDĐTMN có đường kính khác nhau, đó, nhìn chung liều điều trị tương tự tác giả Liều điều trị < 19 Gy tỷ lệ tắc nghẽn 60,5% (43/71 trường hợp), liều 19 – 23 Gy tắc nghẽn 92,7% (192/207 trường hợp), liều > 23 Gy tắc nghẽn 100% (123/123 trường hợp) Mối tương quan liều điều trị tắc nghẽn có ý nghĩa thống kê (Yates) χ2 = 78,53, p < 0,05 Mặc dù liều trị cao tỷ lệ tắc nghẽn cao phải phù hợp với thể tích, liều cao phải tương ứng với thể tích nhỏ phải giảm liều dần thể tích tăng dần, thường mốc chuẩn 19Gy cho thể tích 10 cm3, phải giảm dần DDĐTMN gần cấu trúc quan trọng hệ thống thị giác, thân não, ấy, phải chấp nhận thời gian tắc nghẽn kéo dài phơi nhiễm với yếu tố nguy xuất huyết não tăng lên Trong nghiên cứu này, biến chứng lên quan trọng não trình theo dõi Trong nghiên cứu này, phần trăm thể tích nhận liều 95,04 ± 4,08% Thể tích nhận liều nhỏ 66% cao 100% Đường đồng trung bình 45 – 55% chiếm tỷ lệ cao 96,3% (386/401 trường hợp), đường đồng 45% chiếm tỷ lệ 2% (8/401 trường hợp), đường đồng 55% chiếm tỷ lệ 1,7% (7/401 trường hợp), tương tự tác giả Michael T Koltz cộng Mối tương quan đường đồng đều, thể tích nhận liều tắc nghẽn dị dạng, biến chứng ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 19 4.4 Đánh giá kết điều trị biến chứng 4.4.1 Đánh giá kết Tỷ lệ tắc nghẽn chung DDĐTMN 77,2% Còn tác giả Michael T Koltz nghiên cứu 102 trường hợp với thể tích từ 1cm3 đến 87 cm3 (trung bình 8,2 cm3) thời gian từ – 11 năm có tỷ lệ tắc nghẽn chung 75% Ông thống kê nghiên cứu đa trung tâm có tỷ lệ tắc nghẽn trung bình 70% (chênh lệch từ 54 – 87%) Tương tự, Theo tác giả James G Douglas theo dõi 99 trường hợp năm có tỷ lệ tắc nghẽn 71,4%, tác giả Masahiro Shin báo cáo 400 trường hợp thể tích trung bình 1,9 cm3 (0,1 – 37 cm3) có tỷ lệ tắc nghẽn 72% sau năm 87,3% sau năm Như vậy, tỷ lệ tắc nghẽn DDĐTMN phụ thuộc vào thời gian tắc nghẽn Thời gian tắc chung 308 trường hợp 17,186 ± 7,63 tháng (10 – 48 tháng) Theo bảng bên dưới, tỷ lệ tắc nghẽn tác giả Hiroshi K Inoue, tỷ lệ tắc nghẽn cao hẳn tác giả khác so với thời gian theo dõi từ 10 – 15 năm, lâu hẳn so với có thời gian theo dõi trung bình năm Thời gian tắc nghẽn trước 24 tháng chiếm tỷ lệ cao 60,2% (240/399 trường hợp), từ 24 – 36 tháng 15,8% (63/399 trường hợp), > 36 tháng 1,3% (5/399 trường hợp) Tỷ lệ tắc nghẽn thời gian tắc nghẽn trước năm 60,2%, trước năm 75,9% sau năm 77,2% Bảng 4.4 Các yếu tố tương quan tắc nghẽn DDDTM Các yếu tố tƣơng Shin M Koltz MT Nghiên cứu quan Tiền XH + + + Điều trị trước + Đường kính + + + Liều điều trị + + + Tuổi + + Động mạch nuôi Vị trí Spetzler – Martin + + + Mối tương quan tắc nghẽn DDĐTMN điều trị trước có ý nghĩa thống kê theo phân tích sống kiểm định Log Rank: χ2 =25,94, p < 0,005 Bệnh nhân can thiệp nội mạch trước hay phẫu thuật trước tỷ lệ tắc nghẽn thấp so với điều trị xạ phẫu Gamma Knife Tuy nhiên công trình có yếu tố gây nhiễu 20 cách chọn mẫu điều kiện chọn điều trị nội mạch dị dạng có kích thước lớn nên tỷ lệ tắc nghẽn thấp DDĐTMN khong can thiệp mạch Masahiro Shin CTNM trước không làm giảm nguy tắc nghẽn DDĐTMN, nhiên khác với tác giả cho điều trị phẫu thuật trước yếu tố giúp tắc nghẽn thành công Chang cộng cho mối tương quan điều trị phẫu thuật trước mức độ tắc nghẽn của DDĐTMN Ngoài ông nhấn mạnh rằng, để giảm thể tích trước XPGK bệnh nhân làm CTNM, CTNM làm gia tăng nguy bỏ sót búi dị dạng làm gia tăng khả điều trị thất bại DDĐTMN Thêm vào đó, Yuri M Andrade – Soudra, nhấn mạnh thuyên tắc mạch trước XPGK làm giảm có ý nghĩa mức độ tắc nghẽn với DDĐTMN có thể tích, vị trí liều ngoại biên Trong nghiên cứu này, thường điều trị nội mạch DDĐTMN có kích thước lớn để giảm thể tích, điều trị Gamma Knife kích thước lớn nên không rút ngắn thời gian tắc nghẽn Phù hợp với báo cáo Masahiro Shin, Chang cộng nhiều tác giả khác liều điều trị < 19 Gy tỷ lệ tắc nghẽn 44,2% (31/70 trường hợp), liều 19 – 23 Gy tắc nghẽn 77,8% (161/207 trường hợp), liều > 23 Gy tắc nghẽn 95,1% (116/122 trường hợp) Mối tương quan liều điều trị tắc nghẽn có ý nghĩa thống kê χ2 = 66,3, p < 0,05 (Yates) Liều điều trị cao tỷ lệ tắc nghẽn lớn 4.4.2 Đánh giá biến chứng 4.4.2.1 Biến chứng xuất huyết Biến chứng xuất huyết xảy khoảng 1,8 – 4% suốt năm sau điều trị Một vài tác giả khẳng định yếu tố nguy bất lợi lớn XPGK DDĐTMN so với phẫu thuật mở, giảm hoàn toàn nguy xuất huyết Những nghiên cứu gần nguy xuất huyết giảm so với trước phẫu thuật Khi DDĐTMN bị tắc nghẽn hoàn toàn, nguy xuất huyết giảm hẳn, nhiên số không Trong nghiên cứu tỷ lệ XHN 1,7% (7/401 trường hợp) có trường hợp tử vong 0,5% (2/401 trường hợp) Tác giả Masahiro Izawa, William A Friedman cho tuổi bệnh nhân, DDĐTMN tích lớn liều thấp yếu tố nguy cao xuất huyết sọ Beng Karlsson cộng cho DDĐTMN có kích thước lớn làm gia tăng nguy xuất huyết Tuy nhiên, mối tương quan thể tích điều trị liều trị với chảy máu sau XPGK với p > 0,05 (Yates) Ngoài ra, nhóm tác giả 21 khác cho yếu tố túi phình ĐM, túi phình TM, tắc nghẽn đường TM vị trí quanh não thất yếu tố làm gia tăng khả xuất huyết Trong nghiên cứu này, không thấy có mối tương quan yếu tố liều điều trị, tắc nghẽn DDĐTMN, vị trí, điều trị trước, ĐM nuôi biến chứng xuất huyết Một số tác giả cho thời gian tắc nghẽn kéo dài làm gia tăng khả xuất huyết sau XPGK Trong nghiên cứu này, mối tương quan thời gian tắc nghẽn biến chứng xuất huyết Kết tương tự tác giả James G Douglas cộng cho yếu tố liên quan đến xuất huyết trừ trường hợp bệnh nhân có tiền xuất huyết trước Còn theo tác giả Shin M thì bệnh nhân có thời gian tắc nghẽn kéo dài tĩnh mạch dẫn lưu sâu liên quan đến biến chứng xuất huyết có ý nghĩa thống kê, tác giả Koltz MT có thời gian tắc nghẽn kéo dài liên quan đến biến chứng xuất huyết sau xạ - phẫu Bảng 4.5 Các yếu tố tương quan BCXH DDĐTM Các yếu tố tƣơng Nghiên cứu Shin M Koltz MT quan Liều điều trị Tắc nghẽn DDĐTMN + + Đường kính Thời gian tắc Điều trị trước Động mạch nuôi TM dẫn lưu + + Vị trí 4.4.2.2 Biến chứng phù não Biến chứng phù não chiếm tỷ lệ 3,2% (13/401 trường hợp), số có 15,4% (2/13 trường hợp) diễn tiến đến tạo nang cần phải điều trị phẫu thuật để phá nang, trường hợp phù não khác đáp ứng với điều trị nội khoa Trong nghiên cứu chọn mẫu cách ngẫu nhiên, nhiên công trình nghiên cứu thời gian đầu nên phần lớn DDĐTMN có kích thước nhỏ (Spetzler – Martin 1, 2, chiếm 94,5%) tỷ lệ phù não thấp (3,2%) thời gian theo dõi ngắn, cần theo dõi lâu dài để đánh giá kết xác 22 Bảng 4.6 Các yếu tố tương quan BC phù não DDĐTM Các yếu tố tƣơng quan Liều điều trị Tắc nghẽn DDĐTMN Đường kính Thời gian tắc Điều trị trước Động mạch nuôi Vị trí % đồng Shin M + + - Koltz + + + + + Nghiên cứu + + - Trong công trình mối tương quan biến chứng phù não đường kính DDĐTMN có ý nghĩa thống kê χ2=10,3, p 0,05 (Yates), điều trị trước không làm giảm biến chứng phù não Mối tương quan biến chứng phù não tỷ lệ phần trăm đường đồng ý nghĩa thống kê χ2 = 2,5, p > 0,05 (Yates) Mối tương quan ĐM nuôi tắc nghẽn DDĐTMN ý nghĩa thống kê χ2 = 12,7, p > 0,05 Các nhánh ĐM nuôi khác không ảnh hưởng đến tắc nghẽn DDĐTMN Mối tương quan vị trí biến chứng xuất huyết ý nghĩa thống kê, χ2 = 9,9, p > 0,05, vị trí khác não có tỷ lệ phù não giống Mối tương quan biến chứng XHN điều trị trước ý nghĩa thống kê, χ2 = 1,17, p > 0,05 Điều trị trước không ảnh hưởng đến biến chứng DDĐTMN công trình nghiên cứu Trong tác giả Shin M thấy có mối tương quan liều điều trị động mạch nuôi đến biến chứng phù não, tác giả Koltz MT tương tự thấy có mối tương quan đường kính DDĐTM thời gian tắc nghẽn đến biến chứng phù não, ông thấy có mối tương quan liều điều trị động mạch nuôi đến biến chứng phù não Trong công trình có lẽ theo dõi thời gian chưa đủ dài để đánh giá hết biểu biến chứng phù não, đồng thời chưa đánh giá đủ số lượng biến chứng 23 KẾT LUẬN Qua phân tích 401 trường hợp DDĐTMN điều trị XPGK khoa Ngoại Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2006 – tháng 10/2012, có kết luận sau: Lâm sàng hình ảnh học Tuổi trung bình 29 tuổi (30,4 ± 13,5), độ tuổi 21 – 40 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều 54,4% Tỷ lệ nữ/nam: 2/3 Lý nhập viện đột quỵ, động kinh, nhức đầu dấu thần kinh khu trú Tiền sử xuất huyết não chiếm 68,8% Phần lớn bệnh nhân nhập viện với GCS 13 – 15 điểm chiếm tỷ lệ 87,1% Bệnh nhân xuất huyết não não thất chiếm 68,8%, không xuất huyết 32,2% Túi phình kèm DDĐTMN 6,7%, vị trí thường gặp DDĐTMN thùy thái dương chiếm 32,4% động mạch nuôi thường gặp động mạch não 46,4% Tĩnh mạch dẫn lưu nông chiếm 55,6%, sâu 19,7%, nông sâu 24,2% Chẩn đoán xác định DDĐTMN tắc nghẽn CHT CMMNXN 80,8%, CHT đơn 15,8% CMMNXN đơn 3,4% DDĐTMN có đường kính trung bình 27,2 ± 12,1 mm, kích thước DDĐTMN có đường kính nhỏ cm 62,3% (250/401 trường hợp) DDĐTMN phân chia theo hệ thống phân độ Spetzler – Martin độ 1, 2,3 chiếm tỷ lệ 94,5%, độ chiếm 5,5% Có tương quan XHN trước xạ phẫu động kinh, kích thước, phân loại Spetzler – Martin, động mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu Nhóm tuổi kích thước DDĐTMN tương quan có ý nghĩa thống kê, tuổi lớn kích thước DDĐTMN lớn Kết điều trị DDĐTMN XPGK Tỷ lệ tắc nghẽn chung DDĐTMN 77,2% sau thời gian theo dõi 41,8 ± 13,6 tháng (21,4 – 72,6 tháng), liều ngoại biên 21,4 ± Gy (13 – 26 Gy) thể tích DDĐTMN 8,96 ± 1,33 cm3 (18,7 mm3 – 135 cm3) Thời gian tắc nghẽn 17,2 ± 7,6 tháng (10 – 48 tháng) Thời gian tắc nghẽn trước năm, – năm, – năm 60,2%, 76% 77,2% Tỷ lệ tắc nghẽn theo Spetzler – Martin độ 1, 2, 91,6%, 83,6%, 65% 41% Bệnh nhân tuổi nhỏ hơn, có tiền sử xuất huyết não, Spetzler – Martin nhỏ, liều điều trị cao, DDĐTMN có kích thước búi dị dạng nhỏ Không có mối tương quan vị trí, ĐM nuôi tắc nghẽn DDĐTMN 24 Biến chứng XHN chiếm tỷ lệ 1,7% (7/401 trường hợp), có bệnh nhân XHN nặng tử vong Không thấy tương quan yếu tố liều điều trị, thể tích điều trị, ĐM nuôi, vị trí DDĐTMN, thời gian tắc nghẽn, tắc nghẽn, điều trị trước ảnh hưởng đến xuất huyết sau điều trị Biến chứng phù não chiếm tỷ lệ 3,4% (13/401 trường hợp) tạo nang cần phẫu thuật 0,5% (2/401 trường hợp) Đường kính thời gian tắc nghẽn DDĐTMN dài nguy phù não cao Không có mối tương quan: điều trị trước, liều điều trị, tắc nghẽn ĐM nuôi, vị trí DDĐTMN phần trăm đường đồng lên biến chứng phù não DDĐTMN KIẾN NGHỊ Xạ phẫu Gamma Knife kỹ thuật cao, điều trị an toàn, biến chứng cần chọn lựa để điều trị DDĐTMN Việc chọn lựa phụ thược vào tình trạng bệnh nhân, tuổi, xuất huyết não, kích thước, vị trí, động mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu DDĐTMN túi phình kèm dị dạng Các dị dạng có tiền sử xuất huyết não cần ưu tiên điều trị Với DDĐTMN có đường kính nhỏ cm hay Spetzler – Martin nhỏ sâu vùng chức nên áp dụng điều trị xạ phẫu Gamma Knife Đối với DDĐTMN có kích thước – cm hay Spetzler – Martin 4,5 sâu vùng chức nên điều trị liều thấp để làm giảm biến chứng phù não điều trị bổ sung sau – năm Có thể phối hợp can thiệp nội mạch trường hợp dị dạng có kèm rò búi dị dạng, túi phình kèm theo dạng lan tỏa Các DDĐTMN > cm xạ phẫu kết hợp với phẫu thuật can thiệp nội mạch Cần theo dõi bệnh nhân lâu dài sau xạ phẫu để đánh giá hiệu điều trị biến chứng muộn Xây dựng phác đồ phối hợp phẫu thuật, xạ phẫu Gamma Knife can thiệp nội mạch theo điều kiện trung tâm để đạt hiệu điều trị cao CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Phong, Trần Quang Vinh, Nguyễn Tường Vũ, Nguyễn Thanh Lịch (2012), Điều trị dị dạng mạch máu não phương pháp XPGK: Kinh nghiệm 401 trường hợp theo dõi năm: Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ tập 16, số 4, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, 168 – 174 Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Phong, Trần Quang Vinh, Huỳnh Lê Phương (2012), Biến chứng lâu dài XPGK điều trị DDĐTMN, Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ tập 16, số 4, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, 162 – 167 [...]... nên áp dụng điều trị xạ phẫu Gamma Knife Đối với các DDĐTMN có kích thước 3 – 6 cm hay Spetzler – Martin 4,5 ở sâu và vùng chức năng nên điều trị liều thấp để làm giảm biến chứng phù não và điều trị bổ sung sau 3 – 4 năm Có thể phối hợp can thiệp nội mạch ở các trường hợp dị dạng có kèm rò trong búi dị dạng, túi phình kèm theo hoặc ở dạng lan tỏa Các DDĐTMN > 6 cm có thể xạ phẫu kết hợp với phẫu thuật... dị dạng có thể xuất huyết lên đến 10% các trường hợp và được khuyến cáo nên điều trị phẫu thuật mở và CTNM trước XPGK 4.3.3 Bàn luận về điều trị Chất lượng hình ảnh học là yếu tố chính liên quan đến thành công của điều trị XPGK và giảm nguy cơ của XHN là xạ toàn bộ búi dị dạng Hình ảnh mạch máu não có định vị được biết là không hoàn toàn chính xác trong định vị hình dáng và kích thước của dị dạng mạch. .. số này có 15,4% (2/13 trường hợp) diễn tiến đến tạo nang và cần phải điều trị phẫu thuật để phá nang, các trường hợp phù não khác đáp ứng với điều trị nội khoa Mối liên hệ đường kính, thời gian tắc nghẽn có ý nghĩa thống kê Liều điều trị, tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não, điều trị trước, vị trí không liên quan đến biến chứng phù não 3.4.29 Thang điểm Karnofski khi tái khám: bệnh nhân có thang điểm... + + + Điều trị trước + Đường kính + + + Liều điều trị + + + Tuổi + + Động mạch nuôi Vị trí Spetzler – Martin + + + Mối tương quan giữa tắc nghẽn DDĐTMN và điều trị trước có ý nghĩa thống kê theo phân tích sống còn và kiểm định Log Rank: χ2 =25,94, vậy p < 0,005 Bệnh nhân được can thiệp nội mạch trước hay phẫu thuật trước thì tỷ lệ tắc nghẽn thấp hơn so với điều trị đầu tiên là xạ phẫu Gamma Knife Tuy... Chỉ định điều trị Thành công của điều trị XPGKDDĐTMN dựa vào việc cung cấp đầy đủ liều XPGK vào nhân dị dạng và giảm thiểu tối đa ảnh hưởng đến 17 bên ngoài búi dị dạng để tránh làm tổn thương não do tia xạ Cả kích thước và vị trí của DDĐTMN là yếu tố quyết định thành công của điều trị Thể tích càng nhỏ thì mức độ tắc nghẽn sau XPGK càng cao Các dị dạng có kích thước lớn thì xác xuất điều trị càng... trí của vùng cần điều trị Trong trường hợp này, bệnh nhân bị DDĐTMN nên việc CMMNXN là cần thiết và bắt buộc - Lập kế hoạch điều trị: Sau quá trình thu thập dữ liệu hình ảnh, bệnh nhân có thể thư giãn, nghỉ ngơi hoặc ngủ trong lúc đội ngũ điều trị xây dựng kế hoạch điều trị bằng phần mềm lập kế hoạch ba chiều của máy Leksell Gamma Knife Mục tiêu đặt liều trong lập kế hoạch điều trị xạ - phẫu DDĐTMN là... liều điều trị: phần trăm thể tích nhận liều là 95,1 ± 4,1 % thể tích nhận liều nhỏ nhất là 66% và cao nhất là 100% 3.3.5 Điều trị trƣớc: điều trị trước XPGK 12,2% (45/401 trường hợp) Trong đó phẫu thuật trước 2,5% (10/401 trường hợp), điều trị nội mạch 15 8,7% (35/401 trường hợp), XPGK trước điều trị 0,7% (3/401 trường hợp), có 1 bệnh nhân CTNM và phẫu thuật trước khi XPGK (0,2%) 3.4 Kết quả điều trị. .. sau điều trị Biến chứng phù não chiếm tỷ lệ 3,4% (13/401 trường hợp) và tạo nang cần phẫu thuật 0,5% (2/401 trường hợp) Đường kính và thời gian tắc nghẽn DDĐTMN càng dài thì nguy cơ phù não cao hơn Không có mối tương quan: điều trị trước, liều điều trị, tắc nghẽn ĐM nuôi, vị trí DDĐTMN và phần trăm đường đồng đều lên biến chứng phù não của DDĐTMN KIẾN NGHỊ Xạ phẫu Gamma Knife là một kỹ thuật cao, điều. .. DDĐTMN KIẾN NGHỊ Xạ phẫu Gamma Knife là một kỹ thuật cao, điều trị an toàn, ít biến chứng cần được chọn lựa để điều trị DDĐTMN Việc chọn lựa còn phụ thược vào tình trạng bệnh nhân, tuổi, xuất huyết não, kích thước, vị trí, động mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu của DDĐTMN và túi phình kèm dị dạng Các dị dạng có tiền sử xuất huyết não cần ưu tiên điều trị Với các DDĐTMN có đường kính nhỏ hơn 3 cm hay Spetzler... nhu mô não trong búi dị dạng và không ảnh hưởng đến các cấu trúc quan trọng xung quanh Vài đặc điểm khác của dị dạng như xuất huyết trước, kích thước nhỏ, dẫn lưu TM sâu và bằng chứng của dòng chảy cao liên hệ với nguy cơ cao của xuất huyết trước điều trị Các yếu tố này có liên hệ với quyết định điều trị phẫu thuật vì có khoảng thời gian bệnh nhân có thể bị XHN từ sau khi điều trị đến khi dị dạng bị ... điều trị dị dạng động tĩnh mạch não xạ phẫu Gamma Knife Việt Nam Nghiên cứu cho thấy việc điều trị dị dạng xạ phẫu Gamma Knife an toàn hiệu So với kết điều trị phẫu thuật công trình xạ phẫu khác... kết tắc nghẽn dị dạng động tĩnh mạch não tương đương biến chứng Kết giúp cho bác sĩ phẫu thuật thần kinh mạnh dạn sử dụng xạ phẫu Gamma Knife điều trị bệnh lý dị dạng động tĩnh mạch não đặc biệt... bị DDĐTMN điều trị xạ - phẫu Gamma Knife Đánh giá kết điều trị DDĐTMN xạ - phẫu Gamma Knife Tính cấp thiết đề tài Trong chuyên nghành phẫu thuật thần kinh, bệnh lý dị dạng động tĩnh mạch bệnh