điều trị viên gan mãn tính và xơ gan

Bài 25: ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN XƠ GAN VÀ UNG THƯ GAN TS.BSCK2 Trần Thị Khánh Tường MỤC TIÊU Sau học xong học viên cần phải nắm mục tiêu sau Điều trị phòng ngừa viêm phúc mạc tự phát Điều trị xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nguyên phát thứ phát Điều trị bệnh não gan Điều trị phù báng bụng bệnh nhân xơ gan Cho định điều trị viêm gan B, C mạn Nêu đối tượng cần tầm soát, phương tiện tầm soát thời gian tầm soát ung thư gan nguyên phát Kể định chống định phương pháp điều trị ung thư gan nguyên phát NỘI DUNG BÀI GIẢNG NHẮC LẠI 1.1 Định nghĩa WHO 1978: Xơ gan qúa trình lan tỏa đặc trưng xơ hóa biến đổi cấu trúc gan bình thường thành cấu trúc nốt bất thường Sự tân sinh (regeneration) trình quan trọng phát triển xơ gan thay đổi mạch máu định nghĩa Xơ hóa (fibrosis): lắng đọng mức thành phần matrix (collagens, glycoproteins, proteoglycans) gan Xơ hóa gan, chí xơ gan giai đoạn sớm hồi phục xơ gan bù trình không hồi phục 1.2 Nguyên nhân xơ gan thường gặp Rượu HBV, HCV Viêm gan nhiễm mỡ không rượu (NASH) 1.3 Chẩn đoán: dựa vào Bệnh sử: khai thác kỹ yếu tố nguy Lâm sàng: gồm nhóm triệu chứng tăng áp cửa dấu hiệu bệnh lý gan mạn Cận lâm sàng: nên kết hợp xét nghiệm giảm tiểu cầu, AST >ALT, PT hay INR kéo dài… XN chẩn đoán hình ảnh siêu âm, CT scan, phương pháp đánh giá xơ hóa gan số APRI, Fibroscan… Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xơ gan kết sinh thiết gan Tuy nhiên, sinh thiết gan thường không áp dụng lâm sàng trừ trường hợp khó chẩn đoán 1.4 Biến chứng xơ gan Viêm phúc mạc tự phát Bệnh não gan Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) dãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) Hội chứng gan thận Hội chứng gan phổi Suy dinh dưỡng Ung thư gan 1.5 Các bước điều trị Điều trị biến chứng - Viêm phúc mạc tự phát (spontaneous bacterial peritonitis: SBP) - Bệnh não gan - Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) dãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) - Hội chứng gan thận Điều trị nguyên nhân Điều trị triệu chứng: phù, báng bụng VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT Theo hướng dẫn Hội Gan Mật Hoa Kỳ 2009 (Amercican Association for Study of Liver Disease: AASLD) 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Bạch cầu (BC) đa nhân trung tính 250 /mm3 (chiếm 50% tổng số BC dịch báng) Phân biệt với viêm phúc mạc (VPM) thứ phát Nghi ngờ VPM thứ phát có tiêu chuẩn sau - Protein dịch báng >1g/dl - Glucose < 50mg/dl (2,8 mmol/L) - LDH dịch báng cao LDH máu 2.2 Điều trị 2.2.1 Chỉ định BC đa nhân dịch báng ≥ 250/mm3 BC đa nhân dịch báng < 250/mm3 có triệu chứng nhiễm trùng (sốt, đau bụng) không tìm nguyên nhân khác 2.2.2 Thuốc 2.2.2.1 Kháng sinh Cephalosporin hệ III: Cefotaxim 2g x lần/ ngày hay ceftriaxone 2g/24 TM Có thể dùng quinolone uống (orfloxacin, ciprofloxacin) bệnh nhân không dùng trước đó, không ói, choáng, không bệnh não gan từ giai đoạn II trở lên creatinin máu < mg/dl Thời gian điều trị: 5-7 ngày, thường ngày Không Dùng Aminoglycoside tăng nguy hội chứng gan thận Chọc báng theo dõi: không cần thiết bệnh cảnh lâm sàng điển hình đáp ứng tốt với kháng sinh 2.2.2.2 Truyền albumin Để giảm nguy bệnh nặng tử vong - Creatinine >1 mg/dL, BUN >30 mg/dL hay Bilirubin >4 mg/dL - Liều: 1,5 g Albumin/ kg đầu chẩn đoán 1,0 g/kg vào ngày thứ 2.2.3 Điều trị dự phòng Tiền VPM tự phát: điều trị kéo dài (long-term therapy) hết báng hay ghép gan Không tiền VPM tự phát: Protein dịch báng < 1,5 g/dL có triệu chứng điều trị kéo dài - Creatinine máu > 1,2 mg/dL - BUN > 25 mg/dL - Natri máu < 130 mEq/L - Child-Pugh > điểm Bilirubin > mg/dL Kháng sinh phòng ngừa VPM tự phát XHTH trên: Norfloxacin 400mg/ ngày hay Ciprofloxacin 500mg/ngày hay Trimethoprim/Sulfamethasoxazole viên 960mg/ ngày Xơ gan XHTH trên: Ceftriaxone 1g/ ngày hay Norfloxacin 400mg x 2/ ngày ngày BỆNH NÃO GAN 3.1 Điều trị yếu tố thúc đẩy Thường gặp (80%) - XHTH - Nhiễm trùng - Ăn nhiều đạm - Bón - Hạ Kali máu - Nhiễm kiềm chuyển hóa - Thuốc an thần, hypoxia 3.2 Điều trị dựa vào giả thuyết tăng NH3 gây bệnh não gan Điều chỉnh hạ Kali máu: hạ Kali gây tăng sản xuất NH3 thận, dẫn đến tăng NH3 máu Ức chế sản xuất hấp thu NH3 ruột - Lactulose uống: thuốc điều trị bệnh não gan Lactulose phân hủy vi khuẩn thường trú đại tràng thành acid béo chuỗi ngắn làm giảm pH đại tràng < NH3 chuyển thành NH4+ môi trường acid không hấp thu vào máu - Liều: 45-90g/ngày để cầu phân mềm, đến lần ngày - Thụt tháo với lactulose cho hiệu nhanh Kháng sinh uống: metronidazole 250mg x 3/ngày hay rifaximin 400mg x3 /ngày Rifaximin ưa chuộng nay, chưa có nước ta Kích thích chuyển hóa NH3: Ornithine-aspartate 3.3 Điều trị dựa vào giả thuyết chất dẫn truyền thần kinh giả Amino acid chuỗi phân nhánh (Branched-chain amino acids: BCAA) truyền TM hay uống XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN 4.1 Điều trị chung Ổn định huyết động Truyền dịch dung dịch muối đẳng trương, tránh bù mức gây tăng áp cửa dẫn đến tái xuất huyết phù, báng nặng Truyền máu: truyền hồng cầu lắng, mục tiêu trì Hemoglobin 8g/dl, không truyền máu nhiều gây tăng áp cửa Đặt nội khí quản trước nội soi BN có bệnh não gan Truyền plasma tươi đông lạnh (fresh frozen plasma) PT < 50%, tiểu cầu đậm đặc tiểu cầu thấp 50.000/mm3 Kháng sinh dự phòng ngày với ceftriaxone hay norfloxacin để phòng ngừa nhiễm trùng dù báng bụng 4.2 Điều trị chuyên biệt (cầm máu) Thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin) Bắt đầu sớm tốt nghi ngờ XHTH vỡ giãn TMTQ 4.3 Điều trị nội soi Nội soi TQ-DD-TT nên thực vòng 12 để chẩn đoán điều trị Chích xơ (sclerotherapy) cột búi TMTQ dãn (Esophageal variceal band ligation: EVL) Kết hợp điều trị thuốc nội soi giúp hiệu cầm máu ban đầu tốt 4.4 Đặt shunt cửa chủ gan qua TM cảnh (Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: TIPS) Chỉ định: XHTH không kiểm soát hay tái phát sử dụng phương pháp 4.5 Chèn bóng (Balloon tamponade) Bóng Sengstaken-Blakemore hay Minnesota Là phương pháp tạm thời, có nhiều biến chứng, sử dụng tối đa 24 để kiểm soát chảy máu lập tức, chờ thực phương pháp khác 4.6 Điều trị phòng ngừa thứ phát (đã bị XHTH vỡ giãn TMTQ) Kết hợp ức chế β không chọn lọc (propranolol, nadolol) với thắt TMTQ chọn lựa hiệu Ức chế β kết hợp mono nitrate: không hiệu so với ức chế β đơn độc lại có nhiều tác dụng phụ XHTH tái phát nhiều lần kết hợp thắt TMTQ ức chế β nên xem xét TIPS cho BN child A hay B (± C), tạo shunt cho child A Các phương pháp không khuyến cáo: chích xơ hay chích xơ kết hợp thắt TMTQ 4.7 Điều trị phòng ngừa nguyên phát (không có tiền XHTH vỡ giãn TMTQ) Bệnh nhân có nguy XHTH xơ gan Child B/C hay có dấu son (red wale marks) TMTQ dãn Không có dãn TMTQ: Không phòng ngừa, soi lại năm xơ gan bù, năm xơ gan bù Dãn TMTQ nhỏ (# độ I) - Có nguy XHTH: ức chế β - Không có nguy XHTH (child A dấu son): sử dụng ức chế β hay không Dãn TMTQ trung bình hay lớn (# độ II/ III) - Có nguy XHTH: ức chế β cột Có thể kết hợp - Không có nguy XHTH: ức chế β Cột có chống định hay không dung nạp ức chế β Các phương pháp không khuyến cáo: Mononitrates đơn hay kết hợp ức chế β, chích xô TMTQ, phẫu thuật tạo shunt 5 HỘI CHỨNG GAN THẬN 5.1 Cơ chế bệnh sinh Xơ gan + Tăng áp cửa Dãn ĐM tạng ++ Giảm thể tích ĐM trung tâm Kích hoạt: hệ giao cảm Renin/ angiotensin/ aldosterone Hormon kháng lợi tiểu Co mạch thận tăng + Trong thận Tăng sản xuất chất gây co mạch + Gỉảm hoạt tính chất gây dãn mạch + Co mạch thận +++ HC gan thận Sơ đồ 25.1: Cơ chế bệnh sinh hội chứng gan – thận (Nguồn: Management of adult patients with ascites due to cirrhosis Hepatology 2004, 39(3), pp.841-56) 5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Thỏa tiêu chuẩn - Xơ gan có báng bụng - Creatinin máu > 1,5 mg/dl, không giảm < 1,5 mg/dl sau tối thiểu ngày truyền albumin (1g/kg; tối đa 100g) ngưng lợi tiểu - Không có choáng - Hiện gần không dùng thuốc độc thận - Không có bệnh lý nhu mô thận o Protein niệu 2,5g/dl Giảm muối kết hợp lợi tiểu chọn lựa để điều trị báng 7.2.3 Tháo báng Chỉ định: báng căng (++++) - Tháo báng lít: không cần truyền Albumin - Tháo báng lít: truyền - 8g Albumin cho lít dịch báng lấy Điều trị báng kháng trị (không đáp ứng lợi tiểu) - Tháo báng định kỳ lít lần, tuần kết hợp truyền albumin - TIPS: thỏa điều kiện sau o Đòi hỏi tháo báng lượng nhiều (>5 lít) o Bilirubin < 3mg/dl o Child pugh 20 tuổi - Xơ gan - Tiền gia đình có ung thư gan Không bị nhiễm HBV mạn - Mọi trường hợp xơ gan - Đặc biệt: Xơ gan rượu, xơ gan virus C - Thời gian tầm soát - Mỗi tháng/ lần - Không cần rút ngắn với BN có nguy cao 9.1.3 Phương tiện tầm soát AFP: AASLD 2010 khuyến cáo không sử dụng độ đặc hiệu thấp Tuy nhiên AFP kết hợp siêu âm (SA) bụng phương tiện tầm soát áp dụng cho nước ta 9.2 Đánh giá giai đoạn Bảng 25.2: Tiêu chuẩn OKUDA (nguồn: AASLD practice guideline: Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update HEPATOLOGY, Vol 53, No 3, 2011) điểm điểm Khối u < 50% kích thước gan > 50% Báng bụng Không Có Albumin (g/l) ≥3 100 U/L - Bilirunin huyết ≥2.5 mg/dl - Suy tim hay suy thận - Báng bụng - XHTH vỡ giãn TMTQ hay TM dày - Gỉảm tiểu cầu đáng kể 9.3.5 Thuốc Sorafenib (Nexavar) Thuốc điều trị theo chế phân tử Được khuyến cáo chọn lựa BN không thích hợp phẫu thuật, ghép gan, phá hủy khối u qua da hay TACE BN chức gan bảo tồn TÓM TẮT BÀI GIẢNG Điều trị xơ gan bao gồm điều trị biến chứng, nguyên nhân điều trị triệu chứng Cefotaxim kháng sinh xâm nhập vào dịch báng tốt điều trị viêm phúc mạc tự phát Chỉ định truyền albumin số trường hợp để giảm nguy bệnh nặng tử vong viêm phúc mạc tự phát Cần phòng ngừa viêm phúc mạc tự phát số trường hợp để tránh tái phát Phát điều trị yếu tố thúc đẩy vấn đề quan trọng hàng đầu điều trị bệnh não gan Lactulose thuốc điều trị bệnh não gan Kết hợp điều trị thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin) nội soi giúp hiệu cầm máu tốt XHTH vỡ giãn TMTQ Propranolol và/hoặc cột TMTQ phương pháp phòng ngừa XHTH vỡ giãn TMTQ nguyên phát hay thứ phát TỪ KHÓA Điều trị Viêm gan mạn, Xơ gan, Ung thư gan CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Nam 56 tuổi, có tiền xơ gan Child Pugh B viêm gan B mạn Kết nội soi thực quản dày tá tràng cho thấy tĩnh mạch thực quản (TMTQ) giãn độ III có dấu son, bệnh nhân nên phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa A Thắt TMTQ kết hợp propranolol uống B Thắt TMTQ kết hợp mononitrate uống có chống định propranolol C Chích xơ kết hợp propranolol uống D Propranolol kết hợp mononitrate uống Ngưng thuốc lợi tiểu bệnh nhân xơ gan A Natri máu < 130mmol/l hạn chế uống nước B Creatinine máu > mg/dl C Bệnh não gan tái tái lại nhiều lần D A C Trong điều trị báng bụng cho bệnh nhân xơ gan, chọn câu SAI A Kết hợp Furosemide với Spironolactone với tỷ lệ : B Điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu 3-5 ngày để đạt mục tiêu C Liều tối đa thuốc lợi tiểu: 100mg Furosemide, 250mg Spironolacton D Tháo báng < lít không cần truyền Albumin Chỉ định điều trị phòng ngừa VPM tự phát BN có protein dịch báng thấp 1,5g/dl A Creatinine máu > mg/dL B Child-Pugh > Bilirubin máu > mg/dl C Natri máu < 130 mEq/L D BUN > 30 mg/dl Trong điều trị báng bụng cho bệnh nhân xơ gan, chọn câu SAI A Kết hợp Furosemide với Spironolactone với tỷ lệ : B Điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu tuần để đạt mục tiêu C Liều tối đa thuốc lợi tiểu: 160mg Furosemide, 400mg Spironolacton D Tháo báng < lít không cần truyền Albumin ĐÁP ÁN 1A 2C 3C 4C 5B TÀI LIỆU THAM KHẢO EASL–EASD–EASO (2016) “Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease” Journal of Hepatology, vol 64, pp.1388-1402 2 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection (2012) Journal of Hepatology, 57j, pp.167–185 Guadalupe Garcia-Tsao, Arun J Sanyal, Norman D Grace, William Carey, et al (2007) “AASLD practice guidelines: Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis” Hepatology, 46, (3), pp 922-938 Guideline: The American Association for the Study of Liver Diseases (2016) “Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C” http://hcvguidelines.org/full-report/introduction Leise MD, Poterucha JJ, Kamath PS, Kim WR (2014) “Management of hepatic encephalopathy in the hospital” Mayo Clin Proc, 89 (2), pp 241-53 Liaw YF, Leung N, Kao JH, et al (2012) “Guidelines: Asian-Pacific consensus statement hepatitis B: a 2012 update” Hepatol Int, 6, pp 531–561 Naga Chalasani (2012) “The Diagnosis and Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association” Hepatology, 55, (6), pp 2005-2023 Jordi Bruix, Morris Sherman (2011) “AASLD practice guideline: Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update” Hepatology, 53, (3), pp 1020-1022 Runyon BA (2004) “Management of adult patients with ascites due to cirrhosis” Hepatology, 39(3), pp.841-56  ... chết năm VGSV B: điều trị thuốc kháng siêu vi dù xơ gan bù hay bù VGSV C: Chỉ điều trị Interferon xơ gan bù Viêm gan tự miễn: xem định điều trị viêm gan mạn tự miễn ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG 7.1... Terlipressin sau làm TIPS - Ghép gan ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN Xơ gan bù: Hiệu cao điều trị nguyên nhân Xơ gan bù: rượu, VGSV B, tự miễn điều trị nguyên nhân cải thiện chức gan phần Các nguyên nhân... điều trị theo chế phân tử Được khuyến cáo chọn lựa BN không thích hợp phẫu thuật, ghép gan, phá hủy khối u qua da hay TACE BN chức gan bảo tồn TÓM TẮT BÀI GIẢNG Điều trị xơ gan bao gồm điều trị