Nhận xét đặt điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng gan thận (HCGT) biến chứng có tiên lượng nặng bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối Các nghiên cứu giới cho thấy khoảng 18% bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận năm đầu tỷ lệ tăng dần năm tiếp theo, lên tới 40% năm thứ bệnh [1] Nguy tử vong HCGT cao, với HCGT typ I tỷ lệ tử vong lên tới 50% vòng tháng typ II tiên lượng dù thời gian sống kéo dài [1] Việc quan tâm đến đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị HCGT Việt Nam vấn đề cần thiết, nhiên chưa có nhiều nghiên cứu cơng bố lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị tiên lượng HCGT Đăc điểm lâm sàng HCGT BN xơ gan với triệu chứng kinh điển giảm lượng nước tiểu, thay đổi chức thận nhiều nghiên cứu giới công bố Các yếu tố khởi phát HCGT BN xơ gan xuất huyết tiêu hóa (XHHT), nhiễm khuẩn dịch màng bụng (NKDMB), rối loạn điện giải đặc biệt việc sử dụng thuốc nam, dùng lợi tiểu liều cần nhà lâm sàng ý Điều tạo nên khác biệt bệnh cảnh xơ gan có HCGT Việt Nam Các bảng điểm tiên lượng xơ gan nói chung xơ gan có biến chứng áp dụng rộng rãi giới Tuy nhiên Việt Nam, yếu tố tiên lượng BN xơ gan có HCGT chưa ý Các nghiên cứu điều trị HCGT thực từ năm 70 kỷ XX Biện pháp điều trị đa dạng bao gồm điều trị nội khoa ngoại khoa Điều trị ngoại khoa chủ yếu đặt Stent cửa - chủ (TIPS) làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa giảm co mạch thận tăng lưu lượng máu hữu ích đến thận Ghép gan phương pháp lý tưởng bệnh nhân xơ gan có HCGT [2],[3],[4],[5],[6] Các phương pháp điều trị nội khoa phát triển nhanh: Dopamin, Misoprostol, Saralasin, Phentolamin… mang lại kết điều trị nghèo nàn [7],[8] Varopressin biết đến thuốc co mạch hệ thống có tác dụng nhanh mạnh, có hiệu cao cải thiện chức thận điều trị HCGT khơng có chống định Hơn với bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối có HCGT điều trị Varopressin có thời gian sống dài chờ ghép gan tiên lượng tốt sau ghép [9],[10],[11] Đồng đẳng Varopressin Terlipressin khắc phục nhược điểm Varopressin: tác dụng co mạch nhanh kéo dài, tác dụng phụ Tuy nhiên nghiên cứu Terlipressin chưa đầy đủ chưa thống liều lượng áp dụng điều trị HCGT Vấn đề đặt cho bác sỹ phải phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng bệnh, nguy tử vong để áp dụng phương pháp điều trị cho bệnh nhân cụ thể đạt hiệu tối ưu Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận” nhằm mục tiêu: - Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố tiên lượng bệnh nhân xơ gan có HCGT - Bước đầu đánh giá hiệu điều trị tác dụng phụ Terlipressin liều 3mg/24giờ bệnh nhân xơ gan có HCGT CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Xơ gan biến chứng Phản ứng gan trước tác nhân xâm phạm khác dẫn tới hình thành tổn thương xơ hóa [15] Sự xơ hóa lan tỏa, tiến triển, xâm lấn làm đảo lộn cấu trúc gan hình thành xơ gan Xơ gan nhiều nguyên nhân gây giai đoạn cuối nhiều bệnh gan mạn tính Dù nguyên nhân nào, theo hội nghị quốc tế gan họp Lahabana 1956, xơ gan gồm năm đặc điểm tổn thương mô bệnh học sau [16] - Tổn thương hoại tử thoái hóa tế bào nhu mơ gan - Tái tạo tế bào nhu mô gan thành hạt - Xơ tăng sinh lan tỏa - Tổn thương lan tỏa toàn gan - Đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan 1.1.1 Dịch tễ học xơ gan Xơ gan Laenec mô tả lần vào năm 1819 bệnh nhân xơ gan uống rượu nên gọi xơ gan Laenec, ông nhận thấy tổn thương khoảng cửa có nốt tân tạo nhỏ, đại thể có hạt đầu đanh nhỏ khắp mặt gan nên gọi xơ gan cửa, xơ gan hạt bé Loại xơ gan thường gặp nước Âu Mỹ (ở Pháp chiếm tới 55-57%) [17] Còn Việt Nam nước phát triển chủ yếu gặp loại xơ gan sau hoại tử Loại xơ gan thường xảy sau bị viêm gan virus đặc biệt viêm gan virus B viêm gan virus C gọi xơ gan sau viêm gan Ở Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có biểu bệnh gan tiền sử [17] Ngoài loại xơ gan viêm gan, rượu, Việt Nam gặp số loại xơ gan khác như: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti, xơ gan tim, xơ gan nhiễm độc thuốc, hóa chất… Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan rượu sống năm chưa 50%, số bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virut có tới 75% tử vong vòng 1-5 năm Bệnh nhân xơ gan khơng điều trị, có tới 69% bệnh nhân tử vong năm đầu, 85% bệnh nhân tử vong sau năm có 8,3% bệnh nhân sống năm Ở bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân xơ gan sống sau năm chiếm tỷ lệ 6,6% [17] 1.1.2 Các nguyên nhân xơ gan - Viêm gan virut: Virut viêm gan B C gây nên bệnh gan mạn tính dẫn đến xơ gan - Biểu rượu: Uống nhiều rượu thời gian dài (>5 năm) dẫn tới phá hủy gan - Viêm gan tự miễn - Các bệnh gan rối loạn chuyển hóa nhiễm sắt, bệnh Wilson, thiếu hụt alpha1 antitrypsin [18] - Các bệnh nguyên nhân đường mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay thứ phát, viêm xơ hóa đường mật tiên phát, bệnh gan gây thuốc [19] - Các nguyên nhân mạch máu Budd-Chiria, tăng áp lực tĩnh mạch cửa nguyên phát 1.1.3 Chẩn đoán xơ gan [20] Trên lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng thường có hội chứng là: Hội chứng TALTMC hội chứng suy chức gan 1.1.3.1 Hội chứng TALTMC Trường hợp điển hình với ba triệu chứng kinh điển:  Cổ trướng xơ gan thành lập tượng ứ máu ngưỡng chịu đựng thành mạch thấm vào ổ bụng Dịch thấm cổ trướng có lượng protein 9mm Ngồi nhìn thấy dịch tự ổ bụng - Soi ổ bụng sinh thiết gan: Gan thay đổi màu sắc (hồng vàng nhạt), mặt tính chất nhẵn bóng từ sần đến mấp mơ; bờ gan sắc mỏng, mật độ Trong trường hợp cần thiết sinh thiết gan để chẩn đốn xác định 1.1.4 Phân loại mức độ xơ gan Có nhiều cách phân loại xơ gan thơng dụng phân loại mức độ xơ gan theo Child Pugh 1986: Điểm số H/c Não- gan Có Rõ Cổ chướng Nhiều Bilirubin(µmol/l) 50 Albumin máu (g/l) >35 28- 35 54 44- 54 điểm 1.1.5 Các biến chứng thường gặp bệnh nhân xơ gan - Xuất huyết tiêu hóa - Hơn mê gan - Nhiễm trùng: Nhiễm trùng gặp phổi, đường tiêu hóa, dịch cổ chướng hay nhiễm khuẩn huyết - Hội chứng gan thận - Ung thư hóa 1.1.5.1 Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) Là biến chứng thường gặp xơ gan Nguyên nhân gây XHTH bệnh nhân xơ gan chủ yếu vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản giãn vỡ tĩnh mạch phình vị Có thể có nhiều lý gây XHTH bệnh nhân Trong số nguyên nhân gây XHTH trên, vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản hay gặp 80% xảy 1/3 thực quản Nếu không điều trị dự phòng, tỷ lệ XHTH vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản lần đầu dao động từ 15%-68% (trung bình 32%) so với thời gian theo dõi trung bình năm [16],[21], tỷ lệ tử vong bệnh nhân XHTH 20% đến 35% [22] Biểu XHTH từ nhẹ đến nặng Bệnh nhân ngồi phân đen kèm nơn máu Có xuất huyết ạt làm bệnh nhân trụy tim mạch dễ tử vong Cũng có bệnh nhân chảy máu tiêu hóa khơng nặng song dần vào mê tử vong XHTH tái phát sau lần XHTH đầu sớm tiên lượng xấu dẫn đến bệnh não gan 1.1.5.2 Nhiễm trùng Ở bệnh nhân xơ gan suy giảm sức đề kháng với vi khuẩn thể nên dễ mắc bệnh nhiễm trùng Nhiễm trùng gặp đường tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, dịch cổ trướng hay nhiễm khuẩn huyết Nhiễm trùng dịch cổ trướng biến chứng nặng bệnh nhân xơ gan, chiếm tỉ lệ 10%-25% [23],[24],[25] Hơn 60% nhiễm trùng dịch cổ trướng vi khuẩn Gam âm, chủ yếu Enterbacteriaceae [26] Mặc dù nhiễm trùng dịch cổ trướng cải thiện dùng kháng sinhrất sớm, song nguyên nhân thường gặp gây tử vong bệnh nhân xơ gan 1.1.5.3 Hơn mê gan Hơn mê gan hay gọi hội chứng não gan, ngyên nhân tử vong hay gặp bệnh nhân xơ gan Hôn mê gan xảy thời điểm bệnh nhân vào viện hay xuất trình nằm viện điều trị biến chứng khác xơ gan XHTH, HCGT, nhiễm trùng [27],[28] Có nhiều giả thuyết bệnh sinh xơ gan song có giả thuyết cho lưu ý thuyết nhiễm độc NH3, giả thuyết chất truyền thần kinh giả, giả thuyết quan cảm thụ benzodiazepine 1.1.5.4 Xơ gan ung thư hóa Là biến chứng muộn xơ gan, đặc biệt Việt Nam có tỷ lệ nhiễm viêm gan virus cao nên tỷ lệ xơ gan ung thư hóa cao khoảng từ 70-90% Chẩn đốn chủ yếu dựa vào mơ bệnh học, định lượng alpha fetoprotein (αFP), phối hợp phương pháp chẩn đốn hình ảnh: siêu âm, CT-scanner, MRI [29],[30] Để phát sớm ung thư gan, bệnh nhân xơ gan nên kiểm tra αFP siêu âm tháng lần [31] 1.2 Xơ gan có biến chứng hội chứng gan thận Hội chứng gan thận (HCGT) tình trạng suy thận tiến triển - biến chứng nặng bệnh gan giai đoạn cuối, gặp chủ yếu bệnh nhân xơ gan cổ trướng tiến triển có rối loạn chức tuần hồn nặng, ngồi thấy suy gan cấp Theo định nghĩa theo hội nghị Câu lạc cổ trướng Quốc tế năm 2007, HCGT hội chứng đảo ngược được, đặc trưng tình trạng suy giảm chức thận thay đổi đáng kể chức tuần hoàn, hoạt động mức hệ thần kinh giao cảm hệ renin-angiotensin Mặc dù tổn thương chức năng, HCGT lại có tiên lượng tồi điều trị hiệu ghép gan [5] HCGT có typ: - HCGT typ I đặc trưng tình trạng suy thận tiến triển nhanh, nghĩa tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết ban đầu lên mức 226μmol/L vòng tuần HCGT typ I xuất tự phát, thường sau yếu tố thúc đẩy, đặc biệt nhiễm trùng dịch cổ trướng Tiên lượng HCGT typ I tồi - HCGT typ II tình trạng suy thận tiến triển mức độ trung bình, nồng độ creatinin huyết từ 133 – 226μmol/L, thường tiến triển tự phát xuất sau yếu tố khởi phát HCGT typ II điển hình thường kèm cổ trướng dai dẳng Tiên lượng sống bệnh nhân HCGT typ II thường ngắn bệnh nhân xơ gan khơng có suy thận tốt HCGT typ I 10 1.2.1 Sinh lý bệnh HCGT tình trạng suy thận chức năng, chứng minh chứng sau: (1) mô bệnh học nhu mơ thận bình thường, (2) lấy thận bệnh nhân HCGT ghép tạng, tiến triển bình thường (3) HCGT đảo ngược sau ghép gan [32] Tình trạng bất thường chức thận nói chung HCGT nói riêng bệnh nhân xơ gan trình diễn biến qua giai đoạn sau: Giai đoạn 1: Giảm tiết Natri niệu xơ gan bù Rối loạn chức thận xuất bệnh nhân xơ gan giảm khả tiết Natri, rối loạn xuất trước tiến triển có dịch cổ trướng Trong giai đoạn này, bệnh nhân có tưới máu thận, mức lọc cầu thận, cân nước tự bình thường khả đào thải Natri từ chế độ ăn Tuy nhiên khả tiết natri giảm cách kín đáo, nghĩa giảm đáp ứng thải natri niệu có tăng đột ngột Natri vào thể (ví dụ sau truyền dung dịch có Natri) Một biểu khác giảm khả thải Natri niệu thay đổi tư thế: tiết Natri niệu giảm đứng thẳng tăng nằm so với người bình thường Ngồi ra, bệnh nhân xơ gan giai đoạn có tình trạng tăng thể tích plasma, liên quan tình trạng giữ Natri Những rối loạn xuất bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa sức kháng tuần hoàn ngoại vi thấp, điều cho thấy có liên quan với tình trạng suy giảm chức tuần hồn Khái niệm xơ gan tiền cổ trướng (preascitic cirrhosis) dùng cho giai đoạn bệnh, khơng có nghiên cứu tình trạng hình thành dịch cổ trướng Khả đào thải Natri thận bệnh nhân xơ gan bù mức giới hạn bệnh nhân hình thành cổ trướng có yếu tố thúc đẩy tăng lượng Natri vào suy giảm đào thải Natri niệu 77 Pathak OK, Paudel R, Panta OB, et al (2009) “Retrospective study of the clinical profile and prognostic indicators in patients of alcoholic liver disease admitted to a tertiary care teaching hospital in Western Nepal Saudi J Gastroenterol,15(3), 171-175 78 Barclay Laurie.(2003) Advances in spontaneous bacterial peritonitis Mescape Medical New, www.Mescape.com 79 Guevara M, Ginốs P, Fernandez-Esparrach G, et al (1998) Reversibility of hepatorenalsyndrome by prolonged administration of ornipressin and plasma volume expansion.Hepatology, 27, 35-41 80 Wan S, Wan X, Zhu Q, Peng J (2014) Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi.22(5) 81 Mulkay JP, Louis H, Donckier V, et al (2001) Long-term terlipressin administration improves renal function in cirrhotic patients with type hepatorenal syndrome: a pilot study ActaGastroenterol Belg,64, 15-19 82 Sanyal A, Boyer T, Garcia-Tsao G, et al (2006) A prospective randomized Double blind,placebo-controlled trial of terlipressin for type hepatorenal syndrome (HRS) Hepatology, 44(1), 694A 83 Hadengue A, Gadano A, Moreau R, et al (1998) Beneficial effects of the two-dayadministration of terlipressin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome J Hepatol, 29, 565-570 84 Solanki P, Chawla A, Garg R, et al (2003) Beneficial effects of terlipressin in hepatorenalsyndrome: a prospective, randomized placebo-controlled clinical trial J GastroenterolHepatol, 18, 152-156 85 Alessandria C, Ottobrelli A, Debernardi-Venon W, et al (2007) Noradrenalin vs terlipressin in patients with hepatorenalsyndrome: a prospective, randomized, unblinded, pilot study J Hepatol, 47, 499–505 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số bệnh án Mã số Hành Họ tên:……………………………………………… Tuổi:…………….(năm) Giới: Nam  Nữ  Nghề nghiệp:……………… Số giường:…… Khoa……… Ngày vào viện: …………………………………… Có  - Nghiện rượu: Số ml/ngày……… Khơng  Số năm:…………………… Có  Khơng  Rượu Có  Khơng  Virus Có  Khơng  Thuốc Có  Khơng  - Xơ gan: Thời gian………………… + Nguyên nhân xơ gan: Khác (ghi rõ)…………………………… Lâm sàng 3.1 Triệu chứng lâm sàng xơ gan - Sao mạch Có  Khơng  - Phù Có  Khơng   Nhiều  - THBH Có  Khơng  - Gan to Có  Khơng  - Lách to Có  Không  - Cổ chướng Không  Các triệu chứng khác:HA tâm thu,tâm trương >>> HATB Chẩn đoán dịch cổ trướng: có khơng Hình ảnh siêu âm Xét nghiệm: Cơng thức máu: HC: Hgb: Mchc: Mch: BC: TT Mcv: Mchc: Tc: Lympho: Sinh Hóa máu: Ure: Mono: Creatinin: Billirubil: ĐGĐ: natri Hct: GOT TP kali GPT TT clo Đông máu bản: Tổng phân tích nước tiểu: Nước tiểu 24h: V ml ĐTĐ: Thay đổi sóng ST Creatinin Có 3.2 Bệnh kèm theo - Cụ thể: Natri Khơng Có  Không  1…………………………… 2…………………………… 3…………………………… Tác dụng phụ thuốc Đau thắt ngực Có  Khơng  NMCT Có  Khơng  Tăng HA Có  Khơng  Đau bụng Có  Khơng  RLĐG Có  Khơng  Khó thở kiểu hen Có  Khơng  Xanh tái mặt Có  Khơng  Khác Nhẹ  Trung bình  Nặng  Tiếp tục dùng thuốc   Ngừng thuốc 5.Sau điều trị ngày truyền terlipressin 3mg/ngày kết hợp với albumin 10g/ngày: Sinh hóa máu: Ure: GPT Creatinin Bil TP, TT Điện giải đồ: Natri Kali Nước tiểu 24h: V Natri niệu: ml, GOT Clo Creatinin niệu BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUANG HUY NHËN XÐT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và CậN LÂM SàNG BệNH NHÂN XƠ GAN Có HộI CHứNG GAN THậN Chuyờn ngnh: Nội chung Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BS.TRẦN NGỌC ÁNH HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, nhận nhiều giúp đỡ quý báu tập thể, cá nhân Nhân dịp xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Tiêu hóa thầy cơ, anh chị em đồng nghiệp khoa phòng bệnh viện Bạch Mai Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Tiêu Hóa bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến: PGS.TS Đào Văn Long: Trưởng khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng: Phó trưởng khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, Giảng viên Trường Đại học Y Hà Nội TS.Vũ Trường Khanh: Phó trưởng khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ, bảo học tập nghiên cứu Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.Trần Ngọc Ánh, người thầy kính mến tạo điều kiện, dẫn tận tình, chu đáo trực tiếp hướng dẫn tơi để hồn thành luận văn Tôi vô biết ơn cha mẹ người thân gia đình ln động viên, khích lệ, ủng hộ giúp đỡ nhiệt tình tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Cuối xin chân thành cảm ơn hợp tác, hỗ trợ bệnh nhân, người thân bệnh nhân nghiên cứu Hà Nội, tháng 12 năm 2014 Nguyễn Quang Huy LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết thu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Hà Nội, tháng 12 năm 2014 Nguyễn Quang Huy CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALT : Alanin Amin Transferase AST : Aspartat Amino Transferase AUROC : Diện tích đường cong ROC (Area Under Receiver Operating Cure) BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính BN : Bệnh nhân CP : Child-Pugh Cr : Creatinin CTP : Child-Turcotte-Pugh GFR : Glomerular Filtration Rate HATĐ : Huyết áp tối đa HATT : Huyết áp tối thiểu HCGT : Hội chứng gan thận IL-6 : Interleukin IL-8 : Interleukin INR : International Norimalized Ratio KIS : Key Information Set MAP : Mean systemic arerial pressure MELD : Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối (Model for End stage Liver Disease) MLCT : Mức lọc cầu thận NTDCT : Nhiễm trùng dịch cổ trướng RIFLE : Risk Injury Failure Loss and End-stage renal failure RPF : Renal Flasma Flow TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt TMTQ : Tĩnh mạch thực quản UO : Lượng nước tiểu (Urine Output) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Xơ gan biến chứng 1.1.1 Dịch tễ học xơ gan 1.1.2 Các nguyên nhân xơ gan 1.1.3 Chẩn đoán xơ gan 1.1.4 Phân loại mức độ xơ gan 1.1.5 Các biến chứng thường gặp bệnh nhân xơ gan 1.2 Xơ gan có biến chứng hội chứng gan thận 1.2.1 Sinh lý bệnh 10 1.2.2 Triệu chứng lâm sàng xét nghiệm 15 1.2.3 Các yếu tố khởi phát 17 1.2.4 Chẩn đoán 18 1.2.5 Điều trị hội chứng gan thận 21 1.3 Một số bảng điểm tiên lượng xơ gan có hội chứng gan thận 26 1.3.1 Chỉ số MELD 26 1.3.2 MELDNa 27 1.3.3 MELD-XI 28 1.3.4 Chỉ số Maddrey 29 1.4 Terlipressin ứng dụng điều trị hội chứng gan thận bệnh nhân xơ gan 29 1.4.1 Vasopressin đồng đẳng 29 1.4.2 Terlipressin 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1 Bệnh nhân xơ gan có biến chứng HCGT điều trị khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch mai từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2014 40 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41 2.2.2 Tiêu chí đánh giá 42 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 46 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 47 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 47 3.1.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 48 3.1.3 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo phân loại mức độ nặng xơ gan 53 3.2 Một số yếu tố tiên lượng bệnh nhân xơ gan có HCGT 54 3.2.1 Chỉ số MELDNa, MELD nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54 3.2.2 Chỉ số MELDNa, MELD tiến triển bệnh ngày 55 3.2.3 Chỉ số MELDNa, MELD nhóm bệnh nhân HCGT có cổ trướng 58 3.2.4 Chỉ số MELDNa, MELD nhóm bệnh nhân HCGT có nhiễm trùng dịch cổ trướng 59 3.2.5 Mối liên quan MELDNa số Child-Pugh 60 3.2.6 Mối liên quan MELDNa Creatinin máu 61 3.2.7 Mối liên quan MELDNa Na máu 61 3.2.8 Mối liên quan MELDNa MELD 62 3.4 Terlipressin hiệu điều trị 63 3.4.1 Đáp ứng điều trị Terlipressin nhóm đối nghiên cứu sau ngày 63 3.4.2 Tác dụng phụ terlipressin 65 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 66 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 66 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 67 4.3 Các yếu tố tiên lượng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 71 4.4 Bước đầu đánh giá tác dụng điều trị Terlipressin bệnh nhân xơ gan có HCGT 81 KẾT LUẬN 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi 47 Bảng 3.2: Phân loại typ HCGT 48 Bảng 3.3: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng chung 49 Bảng 3.4: Đặc điểm công thức máu 50 Bảng 3.5: Đặc điểm chức gan 51 Bảng 3.6: Đặc điểm dịch cổ trướng 52 Bảng 3.7: Đặc điểm tiền sử nghiện rượu nhiễm virus 52 Bảng 3.8: Phân nhóm bệnh nhân xơ gan theo phân loại Child Pugh 53 Bảng 3.9: Đặc điểm chức thận 53 Bảng 3.10: Chỉ số MELDNa, MELD nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54 Bảng 3.11: Chỉ số MELDNa, MELD tiến triển bệnh ngày 55 Bảng 3.12: Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV với điểm cắt MELDNa MELD 55 Bảng 3.13: Điểm cắt MELDNa 27,9% tỷ lệ BN sống tử vong 57 Bảng 3.14: Điểm cắt MELD 26,5 tỷ lệ BN sống tử vong 57 Bảng 3.15: Bảng thay đổi số trước sau điều trị 63 Bảng 3.16: Liệt kê tác dụng phụ Terlipressin 65 Bảng 4.1: So sánh bảng điểm CP MELDNa 78 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đường cong ROC điểm MELDNa, MELD tiên lượng tử vong 56 Biểu đồ 3.2: AUROC MELDNa, MELD nhóm bệnh nhân xơ gan HCGT có cổ trướng 58 Biểu đồ 3.3: AUROC MELDNa, MELD nhóm bệnh nhân HCGT có nhiễm trùng dịch cổ trướng 59 Biểu đồ 3.4: Mối tương quan MELDNa Child-Pugh 60 Biểu đồ 3.5: Mối tương quan MELDNa Creatinin máu 61 Biểu đồ 3.6: Mối tương quan MELDNa Na máu 61 Biểu đồ 3.7: Mối tương quan MELDNa MELD 62 Biểu đồ 3.8: Đáp ứng điều trị HCGT với Terlipressin 63 Biểu đồ 3.9: Đáp ứng điều trị với Terlipressin qua số MELD MELDNa 64 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Cơng thức hóa học vasopressin - lypressin - terlipressin 32 Hình 1.2 Vị trí tác dụng terlipressin hệ cửa 34 32,34,56,58,59,63,64 1-31,33,35-55,57,60-62,65- ... loại xơ gan khác như: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti, xơ gan tim, xơ gan nhiễm độc thuốc, hóa chất… Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan rượu sống năm chưa 50%, số bệnh nhân xơ gan. .. thư gan, bệnh nhân xơ gan nên kiểm tra αFP siêu âm tháng lần [31] 1.2 Xơ gan có biến chứng hội chứng gan thận Hội chứng gan thận (HCGT) tình trạng suy thận tiến triển - biến chứng nặng bệnh gan. .. nguyên nhân thường gặp gây tử vong bệnh nhân xơ gan 1.1.5.3 Hôn mê gan Hơn mê gan hay gọi hội chứng não gan, ngyên nhân tử vong hay gặp bệnh nhân xơ gan Hơn mê gan xảy thời điểm bệnh nhân vào viện