Nhận xét đặc điểm nội soi và kết quả cắt polyp đại trực tràng lớn có cuống với hỗ trợ của endoloop

Trong những năm gần đây với sự tiến bộ về kỹ thuật nội soi đại trực tràng ống mềm, kết hợp với những chương trình thăm khám sàng lọc nhằm phát hiện sớm ung thư đại trực tràng trong cộng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Polyp đại trực tràng (ĐTT) đã được biết đến từ lâu Trong những năm gần đây với sự tiến bộ về kỹ thuật nội soi đại trực tràng ống mềm, kết hợp với những chương trình thăm khám sàng lọc nhằm phát hiện sớm ung thư đại trực tràng trong cộng đồng nên số người bệnh có polyp đại trực tràng được phát hiện ngày càng nhiều Diễn biến của polyp đại trực tràng khá phức tạp, đặc biệt một số polyp có thể tiến triển thành ung thư nên polyp được xếp vào loại những tổn thương tiền ung thư [5],[9],[11],[12],[15],[16],[21],[25],[49] Ngoài ra, polyp đại trực tràng còn gây ra một số triệu chứng như chảy máu, rối loạn tiêu hoá v.v Do đó khi phát hiện polyp đại trực tràng thì cần phải phẫu thuật cắt bỏ

Từ thập kỷ 70 của thế kỷ XX cắt polyp đại trực tràng qua nội soi ống mềm bằng điện cao tần đã trở thành kỹ thuật có giá trị cao trong nội soi can thiệp của chuyên ngành tiêu hóa và đã được ứng dụng ở nhiều nước, vì đây là

kỹ thuật tiên tiến có nhiều ưu việt Đặc biệt nếu phát hiện và cắt bỏ sớm polyp mới có ổ ung thư ở tại chỗ thì có thể ngăn chặn được quá trình tiến triển thành ung thư xâm lấn

Việc theo dõi sau cắt polyp đại trực tràng nhằm phát hiện sự tái phát hoặc tiến triển bất thường tại vị trí cắt polyp bằng lâm sàng, nội soi và xét nghiệm mô bệnh học là rất quan trọng [32]

Ở Việt Nam, trong những năm gần đây đã có một số bệnh viện áp dụng

kỹ thuật cắt polyp đại trực tràng qua nội soi ống mềm và đã có một số báo cáo kết quả về lĩnh vực này [1],[8],[18],[19],[21] Tuy nhiên các nghiên cứu này thường dùng thòng lọng để cắt đốt các polyp, trong một số trường hợp polyp

to, có cuống với mạch máu to thì nguy cơ chảy máu sau cắt là khá lớn Việc

sử dụng một dụng cụ để buộc chặt chân polyp (endoloop) trước khi cắt polyp

sẽ được coi là một kỹ thuật mới giúp giảm nguy cơ chảy máu Tại Việt Nam hiện nay kỹ thuật này chưa có nhiều nghiên cứu

Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét đặc điểm nội soi và kết quả cắt polyp đại trực tràng lớn có cuống với hỗ trợ của Endoloop” nhằm mục tiêu:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm nội soi và kết quả cắt polyp đại trực tràng lớn có

cuống qua nội soi với hỗ trợ của Endoloop.

2 Đối chiếu hình ảnh nội soi với mô bệnh học của polyp đại trực tràng

lớn có cuống.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình nghiên cứu polyp ĐTT trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 Tình hình nghiên cứu polyp ĐTT trên Thế giới

Cùng với những nghiên cứu về ung thư ĐTT, thì polyp ĐTT cũng đã được thế giới nghiên cứu từ lâu Trước đây khi chưa có nội soi việc phát hiện

và chẩn đoán polyp ĐTT thường gặp rất nhiều khó khăn, cho nên số lượng

BN được phát hiện có polyp ĐTT không nhiều Cắt bỏ polyp ĐTT lúc đó cũng khá phức tạp Tất cả những polyp ở cách mép hậu môn từ 7 cm trở lên nếu muốn cắt bỏ đều phải phẫu thuật mổ qua thành bụng Chính điều đó đã làm cho nghiên cứu về polyp ĐTT bị hạn chế Từ khi có nội soi trực tràng (năm 1853), nhất là khi nội soi ĐT ống mềm ra đời và đi vào sử dụng (năm 1958), số lượng BN được phát hiện có polyp ĐTT ngày càng nhiều Nhiều nước thành lập Viện nghiên cứu về polyp Các kỹ thuật phát hiện, chẩn đoán, điều trị polyp ĐTT ngày càng tiên tiến và hoàn thiện, đã thực sự giúp cho các nghiên cứu polyp ĐTT phát triển cả về chiều rộng lẫn chiều sâu Năm 1999, trong Tuần lễ bệnh lý Tiêu hoá của Hội khoa học Tiêu hoá Hoa Kỳ đã có 25 công trình nghiên cứu về polyp ĐTT Trong Gastroenterology Rapid Literature Review Vol 5-1998 & Vol 6-1999 đã có 51 công trình nghiên cứu

về polyp ĐTT Trên YAHOO ngày 19-6-2000 đã có 700 Webpages về polyp ĐTT, trong đó có 199 Webpages về hội chứng Gardner; 37 Webpages về hội chứng Peutz-Jeghers… mặc dù đây là những loại polyp rất ít gặp Các nghiên cứu trên thế giới hiện nay về polyp ĐTT đang tập trung vào các hướng chính như:

- Nghiên cứu bệnh nguyên, bệnh sinh, quá trình phát triển, diễn biến của polyp dựa trên cơ sở những kỹ thuật tiên tiến như: nội soi, nội soi siêu âm; hoá mô miễn dịch, di truyền học phân tử…

- Nghiên cứu ứng dụng dược phẩm, chế độ dinh dưỡng và những kỹ thuật tiên tiến như nội soi, laser… điều trị polyp ĐTT

- Nghiên cứu những kỹ thuật, xét nghiệm tiên tiến để khám sàng lọc nhằm chủ động phát hiện và chẩn đoán sớm polyp ĐTT ở những người không

có triệu chứng lâm sàng trong cộng đồng

- Nghiên cứu quản lý, theo dõi những BN có polyp ĐTT, đặc biệt những polyp có nguy cơ ung thư hóa, bệnh polyp gia đình…

Tất cả những nghiên cứu trên đều nhằm mục đích chung là chẩn đoán sớm, điều trị sớm polyp ĐTT, đặc biệt điều trị dự phòng polyp có nguy cơ tiến triển thành UTĐTT

1.1.2 Tình hình nghiên cứu polyp ĐTT ở Việt Nam

Trong những năm cuối của thế kỷ XX, do những khó khăn về kinh tế từ hậu quả chiến tranh để lại nên việc ứng dụng phát triển các kỹ thuật, trong đó

có nội soi tiêu hóa gặp rất nhiều khó khăn Trước khi có nội soi ĐTT, việc nghiên cứu polyp ĐTT ở Việt Nam cũng rất hạn chế và có rất ít đề tài nghiên cứu về polyp ĐTT được công bố

Từ khi nội soi ĐTT ống cứng được ứng dụng vào Việt Nam (năm 1960), một số nghiên cứu về polyp TT đã được công bố Năm 1974-1977, Phạm Tử Dương, Vũ Văn Bàn - Viện Quân Y 108 đã nghiên cứu 40 BN polyp TT, các tác giả đã ứng dụng cắt bỏ polyp qua nội soi TT ống cứng bằng kìm sinh thiết [3] Năm 1979, Nguyễn Văn Vân cũng đã đề cập triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của polyp ĐTT Năm 1986 Nguyễn Khánh Trạch đã báo cáo kết quả nghiên cứu bệnh lý hậu môn TT qua nội soi TT 1221 BN tại khoa Tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai và đã phát hiện tỉ lệ BN có polyp TT chiếm 45,2%

Trong những năm đầu của thập niên 90 của thế kỷ XX, đã có các công trình nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị và hình thái học được công bố[31] Đặc biệt từ năm 1994, khi nội soi ĐT ống mềm được trang bị ở một số bệnh viện, số BN có polyp ĐTT được phát hiện ngày càng nhiều Nghiên cứu về polyp ĐTT đã có những bước tiến mới Năm 1995, Mai Thị Hội - BV Việt Đức, trong 110 lượt BN nội soi ĐT ống mềm đã phát hiện 38,9% BN có polyp [8] Năm 1997: Đoàn Hữu Nghị, Phan Văn Hạnh, Phạm Quốc Đạt - Bệnh viện K Hà Nội đã báo cáo 41 trường hợp polyp ĐTT [19]; Năm 1998, Mai Thị Hội đã báo cáo 338 BN trẻ em có polyp ĐT đã được điều trị tại Bệnh viện Việt Đức.

Trong nghiên cứu của Phạm Văn Nhiên (2000), khi nghiên cứu về UT ĐTT, tác giả cũng đã nghiên cứu các trường hợp BN có polyp ĐTT và đã có 1

số kết quả về tìm máu ẩn trong phân, xét nghiệm P53 và CEA [20] Trong luận án tiến sĩ năm 2000 của Đinh Đức Anh, tác giả đã báo cáo kết quả nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học, kết quả cắt

bỏ polyp TT, polyp ĐT sigma bằng điện nhiệt và bằng dụng cụ cải tiến [1], công trình nghiên cứu đã thu được nhiều kết quả nhưng cũng chỉ giới hạn ở polyp TT và ĐT sigma

Năm 2001: Nguyễn Thuý Oanh đã công bố kết quả nghiên cứu cắt polyp ĐTT qua nội soi ống mềm tại BV Bình Dân [21]; Trong nghiên cứu của Tống Văn Lược (2002), tác giả đã nghiên cứu kết quả cắt polyp ĐTT bằng thòng lọng điện theo hình ảnh nội soi mềm và xét nghiệm mô bệnh học [18], nghiên cứu đã đi sâu về bản chất polyp và phương pháp cắt polyp ĐTT bằng thòng lọng điện qua nội soi

Nghiên cứu về polyp ĐTT ở Việt Nam nhìn chung phát triển còn chậm Đặc biệt còn ít những nghiên cứu cơ bản chuyên sâu cũng như những nghiên cứu hướng về cộng đồng Trong thời gian gần đây với chủ trương xã hội hóa

y tế, cùng với việc xây dựng và phát triển bệnh viện chuyên khoa, các kỹ thuật y tế trong đó nội soi ống mềm đã và sẽ được đầu tư tại các bệnh viện khu vực, hy vọng nghiên cứu về polyp ĐTT sẽ ngày càng phát triển nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe nhân dân.

1.2 Đặc điểm giải phẫu ĐTT

1.2.1 Hình thể, vị trí

Đại trực tràng còn gọi là kết tràng hay ruột già là phần cuối cùng của ống tiêu hoá, nối từ góc hồi – manh tràng đến hậu môn ĐTT sắp xếp gần giống như hình một cái khung nên còn gọi là khung đại tràng Ở người Việt Nam, ĐTT có độ dài trung bình khoảng 148,2 cm [7] Từ phải sang trái, ĐTT được phân chia làm 6 đoạn là: Manh tràng; ĐT lên; ĐT ngang (ĐTN); ĐT xuống;

ĐT xích ma và trực tràng (TT) Đứng trên phương diện sinh lý và bệnh lý thì ĐTT lại được chia làm 2 đoạn: ĐT trái và ĐT phải, vị trí phân chia là đoạn 1 phần 3 bên phải ĐTN [7]

Hình 1.1 Hình ảnh minh họa giải phẫu đại trực tràng

Đại tràng xích ma

1.2.2 Cấu tạo giải phẫu

1.2.2.1 Manh tràng

Manh tràng cao khoảng 6 cm, rộng từ 6cm đến 8 cm, ở chỗ hồi tràng nối tiếp với manh tràng có van hồi – manh tràng hay còn gọi là van Bauhin Lỗ ruột thừa đổ vào manh tràng ở dưới van Bauhin Van Bauhin và lỗ ruột thừa là hai mốc giải phẫu quan trọng để xác định manh tràng khi nội soi [7], [14], [30]

1.2.2.2 Đại tràng lên

Đại tràng lên nối tiếp với manh tràng, từ góc hồi manh tràng đi lên nhưng khi tới mặt dưới gan thì ĐT lên quặt ngang, tạo thành 1 góc gọi là góc đại tràng phải hay góc gan Độ dài của ĐT lên khoảng từ 12 cm đến 15 cm [7]

1.1.2.3 Đại tràng ngang

Đại tràng ngang bắt đầu từ ĐT góc gan, đi sang trái, tới cực dưới của lách thì bẻ quặt xuống để nối với ĐT xuống, chỗ bẻ quặt là góc ĐT trái hay còn gọi là góc lách, góc này khoảng 40 đến 500, góc lách khó di động, vì vậy khi đưa ống soi qua chỗ này thường gặp khó khăn Hình thể bên trong ĐTN

có nhiều nếp niêm mạc như hình tam giác đều xếp liên tiếp với nhau, đó cũng

là đặc điểm để nhận biết ĐTN khi nội soi [14], [30] ĐTN có độ dài khoảng từ

35 cm đến 100 cm, trung bình 50cm [7]

1.2.2.4 Đại tràng xuống

Đại tràng xuống nối tiếp từ ĐT góc lách với ĐT xích ma ĐT xuống là đoạn cố định, do đó nó cũng góp phần làm cho ống soi khi đưa qua góc lách gặp khó khăn Khi nằm nghiêng về bên trái thì ĐT xuống là nơi thấp nhất, do

đó khi đưa ống soi qua đây bao giờ cũng thấy có ít dịch hoặc ít phân còn đọng lại, đó cũng là đặc điểm góp phần nhận biết ĐT xuống khi nội soi [14], [30]

1.2.2.5 Đại tràng sigma

ĐT sigma nối tiếp từ ĐT xuống tới TT Ranh giới giữa ĐT sigma với TT

ở phía bên trong là cơ thắt Obierne, khi nội soi nhìn thấy cơ Obierne có hình

liềm ĐT sigma thường gấp khúc và rất “lỏng lẻo” do đó khi đưa ống soi qua đây nhiều khi rất khó khăn và dễ tạo hình cuộn kiểu alpha (α) Bên trong ĐT sigma có nhiều nếp niêm mạc nhô cao tạo nếp gấp ngang, đó cũng là đặc điểm để khi nội soi phân biệt với TT [14], [30] ĐT sigma có độ dài khoảng

35 – 40 cm [7]

1.2.2.6 Trực tràng và ống hậu môn

Trực tràng và ống hậu môn là phần cuối cùng của ống tiêu hoá TT chia làm 2 phần: phần trên là bóng TT nối tiếp với ĐT sigma, giới hạn này ở phía trong lòng TT là cơ thắt Obierne, bóng TT dài khoảng 10 cm Phần cuối TT thu hẹp lại thành ống hậu môn, dài khoảng 3-4 cm Trong lòng TT có 3 nếp niêm mạc nhô cao chạy ngang tạo thành các van, đó là van TT dưới, van TT giữa và van TT trên Cách rìa mép hậu môn 2 cm có các đường “ khía dọc” gọi là đường hậu môn TT (đường răng lược), đường này được tạo bởi các nếp niêm mạc nhô lên chạy dọc tạo thành các cột trụ Morgani [14], [30] TT và ống hậu môn có độ dài khoảng 15 cm đến 20 cm [7]

1.3 Cấu tạo mô học đại trực tràng

Đại trực tràng được cấu tạo bởi 4 tầng (layer), từ trong ra ngoài gồm có: Tầng niêm mạc, tầng dưới niêm mạc; tầng cơ và tầng thanh mạc [4]

Hình 1.2 Hình ảnh minh họa cấu tạo mô học đại trực tràng

1.3.1 Tầng niêm mạc

Tầng niêm mạc được chia làm 3 lớp: Lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ niêm

- Lớp biểu mô: Phủ bề mặt trong cùng ĐT là lớp biểu mô trụ đơn, do 3

loại tế bào (TB) tạo thành: TB hình đài, TB mâm khía và TB ưu bạc

- Lớp đệm: Nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo bởi các mô liên

kết có nhiều tương bào và lympho bào Những nang lympho nhiều khi vượt qua lớp cơ niêm xuống lớp dưới niêm mạc Trong lớp đệm còn chứa các tuyến, các tuyến của ĐT đều là tuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng,

ít khi phân đôi Thành ống là biểu mô trụ đơn có các loại TB: TB mâm khía,

TB hình đài, TB ưa crom và ưa bạc

- Lớp cơ niêm: Được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và cơ trơn dọc 1.3.2 Tầng dưới niêm mạc

Nằm dưới lớp cơ niêm, cũng giống như ở ruột non, tầng dưới niêm mạc

là tổ chức liên kết, chứa nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và dây thần kinh

1.3.3 Tầng cơ

Tầng cơ có 2 lớp, lớp trong là cơ vòng, lớp ngoài là cơ dọc, phần lớn cơ dọc tập trung thành 3 dải cơ lồi ra phía ngoài thành ĐT, nhìn từ phía bên ngoài ĐT thấy rõ 3 dải cơ này ở manh tràng và ĐT lên, hơi phân tán ở ĐT xuống, không thấy ở ĐT xích ma và trực tràng

1.3.4 Tầng thanh mạc

Tầng thanh mạc được tạo thành bởi mô liên kết, nối tiếp với lá tạng của màng bụng, tầng này nằm ngoài cùng, rất mỏng nhưng dai chắc, độ dầy chỉ khoảng 1/10mm [4], [7]

1.4 Hình thái giải phẫu của polyp ĐTT

1.4.1 Định nghĩa polyp ĐTT

Polyp ĐTT là u lồi vào trong lòng ĐTT, khối u được hình thành do sự tăng sinh quá mức của niêm mạc ĐTT Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao

phủ Cổ điển thì thuật ngữ polyp dùng để chỉ những u lồi ra từ niêm mạc Do

đó, có những khối u nhìn bề ngoài rất giống polyp ĐTT nhưng lại không phải

là polyp như u mỡ, u cơ, u thần kinh, giả polyp… vì vậy polyp ĐTT là một thuật ngữ mô tả chung, nó không đặc hiệu cho bất cứ loại u lồi nào nhô lên bề mặt niêm mạc ĐTT [23], [31], [32], [51]

1.4.2 Hình ảnh đại thể polyp ĐTT

1.4.2.1 Hình dạng polyp

Polyp ĐTT có hình thái rất đa dạng Người ta qui ước phần polyp dính vào thành ĐTT gọi là chân hoặc cuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chân hay cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn lại giữa đỉnh polyp với cuống là đầu polyp Cuống polyp có thể ngắn hay dài, chân polyp có thể nhỏ hoặc to hơn đầu polyp Polyp cũng có thể có nhiều đỉnh [51]

Về hình dạng, người ta chia polyp ra làm 4 loại chính như sau:

- Polyp không có cuống: Khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu [51].

- Polyp có cuống (Pedunculate): Khi phần đầu polyp lớn hơn phần

cuống nhiều lần và có ranh giới rõ giữa đầu và cuống Cuống polyp có dạng như cuống của các loại quả [51]

- Polyp nửa cuống: Khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu một

chút không rõ ranh giới giữa đầu và cuống polyp [51]

- Polyp dạng dẹt: phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khi rộng gần như

phần chân, có tác giả còn gọi dạng dẹt là polyp có hình tấm thảm[51]

Polyp có cuống Polyp nửa cuống Polypkhông cuống Polyp dẹt

Hình 1.3 Hình ảnh minh họa hình dạng polyp ĐTT

Ngoài ra, polyp ĐTT còn có rất nhiều hình đa dạng khác như polyp giống hình 1 số loại quả, polyp giống hình mào gà nhưng chúng vẫn có những đặc điểm đã nêu trên và vẫn được xếp vào 1 trong 4 loại trên

1.4.2.2 Kích thước polyp

Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất, polyp có cuống tính đường kính (ĐK) đầu, polyp không cuống tính ĐK chân Polyp ĐTT có kích thước rất nhỏ, từ vài milimét đến rất to (lớn hơn 50mm), có khi gây nên bán tắc hoặc làm tắc hẳn lòng ĐTT Để giúp cho điều trị, tiên lượng cũng như nghiên cứu người ta phân chia kích thước polyp làm 3 loại [51]:

- Polyp loại nhỏ khi đường kính đầu hoặc chân < 10mm

- Polyp loại vừa khi đường kính đầu hoặc chân từ 1020mm

- Polyp loại to khi đường kính đầu hoặc chân từ >20mm

Đường kính cuống polyp chia làm 3 loại:

- Polyp cuống nhỏ khi đường kính cuống <10mm

- Polyp cuống vừa khi đường kính cuống từ 1020mm

- Polyp cuống to khi đường kính cuống > 20mm

Độ dài cuống polyp chia làm 3 loại:

- Polyp cuống ngắn khi cuống dài <10mm

- Polyp cuống vừa khi cuống dài từ 1020mm

- Polyp cuống dài khi cuống >20mm

1.4.2.3 Vị trí polyp

Polyp có thể thấy ở bất cứ vị trí nào của ĐTT Để tiện cho chẩn đoán, điều trị cũng như nghiên cứu, người ta chia vị trí polyp tương ứng theo sự phân chia vị trí giải phẫu của ĐTT Như vậy ĐTT được chia làm 6 đoạn thì polyp cũng có 6 vị trí tương ứng Đứng trên phương diện sinh lý và bệnh lý thì ĐTT lại được chia làm 2 đoạn: ĐT phải và ĐT trái, do đó có polyp ở ĐT phải

và polyp ở ĐT trái

1.4.2.4 Số lượng polyp: Về số lượng polyp trên một bệnh nhân (BN),

người ta chia polyp làm 3 loại:

- Polyp đơn độc (Single Polyp):

Khi trong ĐTT của BN chỉ có một polyp thì polyp đó được gọi là polyp đơn độc Polyp đơn độc có nhiều loại:

+ Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile): Polyp loại này

thường có cuống

+ Polyp tuyến đơn độc (polyp solitaire Adenomatous): Polyp loại này có

thể có cuống hoặc không có cuống

Ảnh 1.4 Polyp đơn độc ĐTT

- Đa polyp (Multiple polyp)

Khi BN có từ 2 đến 99 polyp ở ĐTT thì được gọi là đa polyp [54]

Ảnh 1.5 Đa polyp đại trực tràng

- Bệnh polyp (Polypose): Thuộc nhóm bệnh này khi ĐTT của BN có từ 100

polyp trở lên [31], [54] Trên 1 BN bị đa polyp hoặc bệnh polyp có thể có nhiều hình dạng, kích thước polyp khác nhau

Ảnh 1.6 Bệnh polyp (Popypose)

1.4.3 Phân loại mô bệnh học polyp đại trực tràng.

Có rất nhiều cách phân loại mô bệnh học (MBH) polyp, nhưng cách phân loại của Morson (1976) được nhiều nhà giải phẫu bệnh, nội soi, ung thư học và Tổ chức Y tế thế giới (WHO) chính thức áp dụng [54], năm 2000 WHO

có bổ xung thêm phân loại chi tiết [23], bao gồm các loại polyp như sau:

* Nhóm polyp u tuyến (Adenomatous) hay polyp u (Neoplastic polyps).

Gồm có 3 loại:

- U tuyến ống nhỏ (Tubular adenoma)

- U tuyến nhung mao (Villous adenoma)

- U tuyến ống nhỏ - nhung mao (Tubulovillous adenoma)

* Nhóm polyp không u (Non-neoplastic polyps): Nhóm này gồm có:

- Polyp viêm (inflammatory polyps)

- Polyp thiếu niên (Juvenile polyps), gồm 3 loại: polyp thiếu niên đơn thuần, polyp thiếu niên có viêm và polyp thiếu niên có u tuyến

- Hamartomatous polyp: có tác giả gọi là u mô thừa, u loạn sản phôi [23], [54], trong khi chưa thống nhất tên gọi Việt Nam, chúng tôi dùng nguyên thuật ngữ Hamartomatous polyp hoặc Hamartoma polyp, loại này gồm có: bệnh polyp gia đình (FAP), polyp trong hội chứng Gardner; Turcot; Peutz-Jegher; Cronkhit – Canada [33], [34]

- Polyp không xếp loại (unclassified polyps) gồm có các loại: polyp dạng lympho (lynpho polyp), polyp tăng sản (hyperplastic polyp): gồm 3 loại polyp tăng sản đơn thuần, polyp tăng sản có viêm và polyp tăng sản có u tuyến

1.4.3.1 Đặc điểm mô bệnh học nhóm polyp u tuyến [23], [54].

- Polyp u tuyến ống nhỏ:

Khi cấu trúc ống tuyến chiếm trên 75%, polyp loại này có thể có cuống hoặc không, ở polyp có cuống thì từ cuống có một trục mô xơ huyết quản đi

đến đầu polyp, cuống polyp được phủ bởi một lớp niêm mạc ruột bình thường Lớp biểu mô tuyến của đầu polyp gồm những ống và những tuyến dài xếp dày đặc, ngăn cách nhau bởi mô đệm sợi thưa, tế bào biểu mô có hình thái ít biệt hoá, mặc dù vẫn còn rải rác và ít tế bào hình đài.

- Polyp u tuyến nhung mao:

Khi cấu trúc ống tuyến chiếm trên 50%, hình ảnh vi thể polyp loại này

có dạng nhú gần như vi nhung mao của ruột non, mỗi nhú có một trục liên kết mạch máu và được phủ một lớp biểu mô, lớp biểu mô này có thể chỉ là một lớp tế bào trụ cao xếp đều đặn, hoặc có thể là những tế bào không biệt hoá sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn

- Polyp u tuyến ống nhỏ - nhung mao.

Khi cấu trúc ống tuyến chiếm từ 25-50%, cấu trúc vi thể vừa có hình ảnh dạng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao Tóm lại ở polyp u tuyến sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sự phát triển của tế bào càng ít thì càng có ít tế bào không biệt hoá và càng ít ung thư hoá, lúc đó gọi là loạn sản nhẹ Sự phát triển của tế bào càng mạnh, càng nhiều tế bào không biệt hoá gọi là loạn sản vừa Nếu sự phát triển tế bào nhiều hơn nữa, tế bào không biệt hoá lan rộng chiếm toàn bộ polyp, đôi khi có hình lông gọi là loạn sản nặng [23], [54]

Bảng 1.1 Phân loại polyp u tuyến theo mức độ [29]

Polyp u tuyến biệt hoá

Polyp u tuyến không biệt hoá dưới 1/3

Polyp u tuyến không biệt hoá dưới 2/3

Polyp u tuyến không biệt hoá hoàn toàn

Polyp u tuyến nhung mao

Polyp u tuyến có ổ ung thư

Loạn sản nhẹLoạn sản vừaLoạn sản nặngPolyp ung thư hoá

1.4.3.2 Đặc điểm mô bệnh học nhóm polyp không u (Non-neoplastic polyps) [54]

- Polyp viêm: Polyp loại này cũng thường đơn độc và không có cuống,

bề mặt polyp có thể bị loét Hình ảnh vi thể cho thấy có tăng sản mô hạt trong lớp đệm và kèm theo nhiều TB viêm xâm nhập

- Polyp thiếu niên: Polyp thiếu niên thường là loại polyp to, đơn độc, có

cuống và lành tính Trên hình ảnh vi thể cho thấy mô đệm phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng, nhưng vẫn được lót biểu mô ĐT bình thường

- Hamartomatous polyp: Nhóm này gồm có nhiều loại polyp, mỗi loại

cũng có những đặc điểm MBH riêng, tuy nhiên để chẩn đoán xác định phải kết hợp với lâm sàng, tiền sử gia đình và số lượng polyp

- Polyp trong bệnh polyp gia đình (FAP): Hình ảnh vi thể của polyp

loại này chủ yếu là dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng phải xen lẫn với thành phần mô đệm, có khi thành phần mô đệm chiếm ưu thế, đó là điều khác hẳn với polyp tuyến dạng vi nhung mao

- Polyp trong hội chứng Gardner: Hình ảnh vi thể của polyp loại này

cũng có dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng có xen lẫn với thành phần

mô đệm mà chủ yếu là các giải mô xơ hoá, đó là điều khác hẳn với các loại bệnh polyp khác

- Polyp trong hội chứng Peutz-Jeghers: Cấu trúc vi thể của polyp thấy

có dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng các tuyến có lót nhiều loại TB và thường giãn rộng thành nang, các polyp này thường chứa các giải cơ trơn

- Polyp trong hội chứng Cromkhite – Canada: Hình ảnh vi thể cho thấy

các TB tuyến phát triển mạnh tạo thành các túi tuyến giãn rộng Có khi lại thấy xuất hiện quá nhiều thành phần ở lớp đệm

- Polyp không xếp loại (unclassified polyp):

+ Polyp tăng sản (Hyperplasic polyp): Polyp tăng sản gồm những ống

và những hốc tuyến có hình thái rõ ràng, có lót một lớp tế bào biểu mô dưới

dạng biệt hoá của tế bào hình đài hoặc tế bào hấp thu Do có nhiều tế bào biểu mô, bờ của polyp khi nhìn nghiêng như có hình răng cưa.

+ Nhóm polyp lympho: Rất hiếm gặp, gồm nhiều mô lympho phủ bởi

lớp niêm mạc ruột đều đặn, đôi khi teo đét Mô lympho trong polyp có thể hoàn toàn bình thường với các nang lympho rõ ràng và mô đệm là các tế bào trưởng thành Mô lympho của polyp thường không phát triển qua lớp hạ niêm mạc và có niêm mạc lành che phủ Có tác giả cho rằng đây là những ổ quá sản lympho dưới niêm mạc của ĐTT

1.4.3.4 Đánh giá mức độ loạn sản của polyp [29]

Để đánh giá mức độ loạn sản trong polyp/ u tuyến của đại – trực tràng, chúng tôi sử dụng các tiêu chuẩn của Odze R D (2009):

- Loạn sản độ thấp: Cấu trúc khe tuyến không phức tạp với các nhân tế

bào xếp giả tầng hoặc xếp tầng chỉ tới nửa dưới chiều dày của bào tương tế bào vách khe tuyến Có thể có nhiều nhân chia nhưng khó gặp các dấu hiệu như nhân chia không điển hình, tính đa hình của nhân tế bào, hoặc mất cực tính tế bào Các khe tuyến thường sắp xếp song song Hiếm gặp cấu trúc tuyến dạng sàng, xếp liền kề nhau hoặc mọc chồi phức tạp

- Loạn sản độ cao: Tổn thương có dạng giả tầng hoặc xếp tầng rõ rệt

Nhân tế bào thường lan tỏa đến nửa trên (phía lòng ống) chiều dày của bào tương vách khe tuyến Nhân tế bào thường đa hình rõ, tăng tỷ lệ nhân chia với các nhân chia không điển hình rõ kèm mất cực tính của nhân Các thay đổi cấu trúc niêm mạc rất rõ ràng như các khe tuyến nằm kề nhau, cấu trúc dạng sàng Khi quá trình tiến triển càng gần với ung thư thì trật tự khe tuyến càng hỗn loạn, cấu trúc càng không đều và phức tạp hơn Nhân tế bào với nhiều hốc sáng kèm hạt nhân lớn Tỷ lên nhân/bào tương cao và tế bào mất cực tính rõ

- Polyp ung thư hóa: Ung thư biểu mô tại chỗ cũng được xếp vào loạn

sản độ cao

1.5 Các phương pháp chẩn đoán polyp ĐTT

1.5.1 Chẩn đoán bằng lâm sàng

1.5.1.1 Tiền sử

- Tiền sử gia đình:

Tiền sử gia đình có người bị polyp ĐTT và UTĐTT là những thông tin

có giá trị gợi ý, định hướng và giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán

Bệnh polyp gia đình (FAP), yếu tố di truyền thể hiện rất rõ: tần số truyền bệnh cho con ở các gia đình này đến 50% Polyp trong các hội chứng: Gardner; Peutz - Jeghers; Cronkhite – Canada; Turcot v.v [26], cũng thường xuất hiện ở một số thành viên trong cùng một gia đình Vì vậy, cần khai thác tiền sử gia đình có người bị polyp ĐTT hoặc có dấu hiệu nghi ngờ bị polyp để hướng đến chẩn đoán quyết định

- Tiền sử bản thân

Tại thời điểm thăm khám, mặc dù bệnh nhân hoàn toàn bình thường, nhưng nếu trong tiền sử bản thân có biểu hiện phân lẫn máu thì đó là thông tin rất quan trọng, nó giúp cho thầy thuốc định hướng thăm khám những bệnh lý của hệ thống tiêu hoá trong đó có polyp ĐTT [16], [17], [32]

1.5.1.2 Triệu chứng lâm sàng

- Phân lẫn máu:

Phân lẫn máu là triệu chứng hay gặp nhất, có thể nhìn thấy máu tươi thành vệt trên khuôn phân, cũng có thể thấy máu tươi loang ra khuôn phân, nhưng có khi lại thấy phân có nhầy lẫn máu mầu nâu, màu đen hoặc chảy máu

lờ lờ như kiểu máu cá Triệu chứng càng có giá trị khi phân mềm hoặc nhão

mà có máu kèm theo Tuy nhiên triệu chứng đi ngoài phân có máu không phải

là triệu chứng đặc hiệu của polyp ĐTT, nó còn có trong nhiều bệnh khác như hội chứng lỵ, bệnh trĩ, ung thư ĐTT, polyp ở dạ dầy, polyp ở ruột non… nên

rất dễ chẩn đoán nhầm, vì vậy triệu chứng này chỉ có giá trị gợi ý, định hướng

mà thôi [16], [17], [32]

- Đại tiện phân lỏng:

Đại tiện phân lỏng đôi khi cũng thấy xuất hiện, đi lỏng thất thường, số lần đi lỏng trong ngày không nhiều, có khi không cần điều trị đi lỏng cũng hết Đối với những polyp nằm ở đoạn TT thấp gần hậu môn, nhất là khi polyp

to hoặc polyp bị loét có thể gây ra những triệu chứng kích thích như: đi ngoài ngày nhiều lần, có khi xuất hiện đau quặn mót dặn, đi ngoài không hết phân nên dễ chẩn đoán nhầm với hội chứng lỵ [17], [32]

- Đau bụng:

Đau bụng thỉnh thoảng cũng thấy xuất hiện, có tác giả còn phát hiện được trường hợp polyp quá lớn đã gây ra triệu chứng bán tắc và tắc ruột, lúc

đó có biểu hiện đau rất điển hình của cơn đau bán tắc ruột [32]

- Dấu hiệu polyp lòi ra ngoài hậu môn:

Những polyp TT loại có cuống ở thấp, gần hậu môn có thể bị lòi ra ngoài hậu môn nhất là sau khi đi ngoài, đây là dấu hiệu giúp cho chẩn đoán xác định [17], [32]

1.5.1.3 Thăm trực tràng

Thăm trực tràng có thể phát hiện được những polyp trực tràng cách hậu môn dưới 10cm, đây là phương pháp thăm dò đơn giản nhưng rất có hiệu quả

1.5.1.4 Những trường hợp không thấy triệu chứng lâm sàng

Có nhiều trường hợp BN hoàn toàn không thấy triệu chứng lâm sàng nhưng vẫn có thể có polyp ĐTT Vì vậy phải hết sức chú ý những trường hợp có tiền sử bản thân và gia đình như đã trình bày, đặc biệt là nam giới trên 45 tuổi, khi đó phải dùng các xét nghiệm, thăm dò… để phát hiện và sàng lọc [5], [32]

1.5.2 Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng xét nghiệm

1.5.2.1 Tìm hồng cầu trong phân và phản ứng Weber Meyer

Có thể tìm thấy hồng cầu trong phân bằng quan sát trên kính hiển vi hoặc nếu hồng cầu đã bị huỷ hoại thì dùng phản ứng Weber Meyer, nhằm tìm huyết sắc tố do hồng cầu đã bị huỷ hoại trong phân Tuy nhiên việc tìm hồng cầu trong phân và cả xét nghiệm Weber Meyer đều không đặc hiệu cho polyp ĐTT mà còn thấy trong rất nhiều bệnh như polyp ở dạ dày, polyp ở ruột non, chảy máu đường tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng, do ung thư, do giun móc, do lồng ruột, v.v [9], [10], [20]

1.5.2.2 Tìm máu ẩn trong phân (FOBT: Fecal Occult Blood Tests)

Hiện nay có rất nhiều loại test được áp dụng để tìm máu ẩn trong phân như: test Hemoccult, hemeselec, hemoccult II sensa cards…, tất cả những test này đều dựa trên 2 nguyên lý hoá miễn dịch và miễn dịch huỳnh quang [9], [10].Test tìm máu ẩn trong phân hiện nay đang được ứng dụng rộng rãi trên thế giới, nó được Tổ chức y tế Thế giới, Hiệp hội quốc tế chống ung thư khuyến cáo sử dụng cho các chương trình khám sàng lọc, nhằm phát hiện và chẩn đoán sớm những người có polyp và ung thư ĐTT trong cộng đồng

Bảng 1.2 Một số kết quả của test tìm máu ẩn trong phân [9]

Nhóm nghiên cứu Số đối tượng

nghiên cứu

Kết quả dương tính (%)

có polyp ĐTT trong cộng đồng [9]

1.5.2.3 Xét nghiệm tìm kháng nguyên CEA.

CEA là kháng nguyên bào thai không đặc hiệu cho một loại bệnh lý nào, nó chỉ là chất chỉ điểm giúp thầy thuốc hướng tới polyp ĐTT

1.5.2.4 Xét nghiệm gen

Gen p53 là protein kháng sự sinh u Sự mất chức năng của p53 còn xảy ra trong nhiều bệnh khác như UTĐTT, UT phổi, UT vú…[2], [23] Do vậy phát hiện polyp bằng p53 thường không đặc hiệu, nó có tính chất chỉ điểm giúp thầy thuốc quyết định phương pháp thăm dò để đi đến chẩn đoán quyết định

1.5.3 Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng X-Quang

1.5.3.1 Chụp khung đại tràng thông thường

Chụp khung ĐT có Barit, trên phim chụp có thể thấy hình ảnh của polyp

đó là những bóng mờ tròn đều, rải rác hay tập trung thành đám ở một đoạn nào đó của ĐTT và có khi nhìn chúng giống như tổ ong hay như những chùm nho Tuy nhiên phương pháp chụp khung ĐT thông thường có Barit còn có nhiều hạn chế, nó còn bỏ sót và không phát hiện được những polyp nhỏ hoặc polyp nằm ở đoạn ĐT gấp khúc [13] 15], [32]

1.5.3.2 Chụp khung đại tràng đối quang kép

Chụp khung ĐT đối quang kép DCBE (Double Contrast Burium Enema)

đã bổ sung được một số nhược điểm của chụp khung ĐT có Barit thông thường, hình ảnh polyp cũng như khối u rõ ràng và ít bỏ sót thương tổn hơn Tuy nhiên khi chụp khung ĐT đối quang kép, để tránh hiện tượng dương tính giả, phải sử dụng loại Barit đặc biệt có độ mịn cao và không tạo bọt [13]

1.5.3.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT- Scanner)

Chụp cắt lớp vi tính (CT- Scanner) là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại, có thể phát hiện chính xác vị trí, kích thước của polyp ĐTT Song hiện nay phương pháp này còn chưa được áp dụng rộng rãi

1.5.4 Chẩn đoán polyp ĐTT bằng nội soi

1.5.4.1 Soi trực tràng, đại tràng sigma bằng ống cứng

Năm 1853, Desormeaux một phẫu thuật viên người Pháp đã sáng chế ra dụng cụ soi TT nhưng đến năm 1895, phương pháp soi TT mới được áp dụng rộng rãi [14] Người ta đã cải tiến như làm ống dài ra để có thể soi được phần cuối của ĐT sigma, gắn thêm phần dụng cụ bơm hơi đã làm cho phương pháp soi TT ngày càng hiệu quả Đặc biệt từ năm 1957, với phát minh của Hirschowitz dùng sợi thuỷ tinh dẫn ánh sáng, nguồn sáng soi TT đã được cải tiến từ ánh sáng nóng sang ánh sáng lạnh, soi TT đã có những bước tiến mới Mặc dù vẫn dùng ống soi cứng nhưng với nguồn ánh sáng lạnh, đầu ống soi

không phải gắn bóng đèn, thời gian sử dụng được lâu hơn, các dụng cụ thao tác trong ống soi dễ dàng thuận lợi hơn

1.5.4.2 Soi đại tràng bằng ống mềm

Từ phát minh của Hirschowitz dùng sợi thuỷ tinh dẫn ánh sáng, nội soi

ĐT ống mềm cũng đã được ứng dụng Tác giả Nhật Bản Matsunaga đã sử dụng nội soi ĐT ống mềm từ năm 1957 đến năm 1962 soi được 200 trường hợp Năm 1963 Overholt cũng đã ứng dụng soi ĐT ống mềm tại Hoa Kỳ Từ năm 1970, nội soi ĐT ống mềm đã được áp dụng khá rộng rãi ở nhiều nơi trên thế giới [14], [30],[38] Tại tuần lễ bệnh lý tiêu hoá (Digestive Disease Week)

ở Washinhton DC năm 1983, hình ảnh nội soi được đưa nên màn hình video,

nó đã đánh dấu một sự thay đổi lớn về chẩn đoán cũng như điều trị qua nội soi [30], [35], [36], [51], [56], [58]

Ngày nay nội soi ĐT ống mềm toàn bộ có vai trò đặc biệt quan trọng, nó

là thăm dò giúp cho chẩn đoán quyết định và phân loại đại thể polyp: loại có cuống, không cuống, loại polyp nghi ngờ ung thư hoá v.v để bước đầu quyết định phương pháp điều trị Nội soi phối hợp với sinh thiết để làm xét nghiệm tế bào và MBH, do đó biết được bản chất polyp, giúp cho phân loại polyp một cách hoàn thiện có cơ sở khoa học, từ đó đề ra phương pháp điều trị cũng như tiên lượng và theo dõi sau điều trị Soi ĐT kết hợp với đánh dấu, nhuộm màu

đã giúp cho việc xác định nơi cắt bỏ polyp trước đây dễ dàng hơn trong những lần nội soi kiểm tra lại Có thể nói để chẩn đoán polyp ĐTT thì nội soi ĐT ống mềm là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất, cho đến nay mặc dù có nhiều phương pháp khác nhưng vẫn chưa có phương pháp nào thay thế được nó

1.5.4.3 Siêu âm nội soi

Siêu âm qua nội soi ĐTT là phương pháp xác định mức độ xâm lấn của chân hoặc cuống polyp vào ĐTT, nó rất có giá trị trong trường hợp polyp ung thư hoá, siêu âm nội soi còn có thể phát hiện các ổ hạch di căn quanh ĐTT

Tại Việt Nam, nghiên cứu về siêu âm nội soi còn rất ít báo cáo, Nguyễn Văn Hiếu cho thấy siêu âm nội soi TT đạt độ chính xác 80%, Nguyễn Khánh Trạch và Đào Văn Long có báo cáo về siêu âm nội soi trong chẩn đoán bệnh

lý đường tiêu hoá trên, chưa thấy có báo cáo nào về siêu âm nội soi ĐT

1.5.4.4 Viên nang nội soi (wireless capsul endoscopy)

Là kỹ thuật mới được triển khai, ưu điểm của phương pháp là đơn giản,

dễ làm, không xâm lấn, cho hình ảnh toàn bộ ống tiêu hóa, đạt độ chính xác 80%, nhưng có 1 số hạn chế: không sinh thiết được, không thể can thiệp điều trị và chi phí khá đắt tiền

1.6 Các phương pháp cắt polyp ĐTT

1.6.1 Phương pháp cắt polyp ĐTT không qua nội soi

1.6.1.1 Cắt polyp trực tràng qua đường hậu môn

Trước đây khi chưa có nội soi thì tất cả các polyp TT ở cách mép hậu môn < 7cm đều phải phẫu thuật cắt qua đường hậu môn Ngày nay nhờ có các thiết bị cắt polyp bằng nội soi, nên chỉ định phẫu thuật cắt polyp qua đường hậu môn (không qua nội soi) đã thu hẹp lại Trong những trường hợp sau đây mặc dù có thiết bị cắt polyp bằng nội soi nhưng hầu hết các tác giả vẫn chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn ( không qua nội soi) và điều kiện bắt buộc

là các loại polyp này đều phải cách mép hậu môn < 7cm:

- Polyp có đường kính cuống to >20 mm

- Polyp không có cuống khi đường kính chân > 20mm

- Polyp đã có ổ ung thư xâm lấn vào thành TT hoặc đã di căn Tùy thuộc vào kích thước, mức độ xâm lấn hay di căn của polyp ung thư hoá mà lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp

1.6.1.2 Cắt polyp đại trực tràng bằng mổ qua thành bụng

Trước đây khi chưa có nội soi thì tất cả những polyp ở cách mép hậu môn từ 7cm trở lên nếu muốn cắt bỏ đều phải phẫu thuật mổ qua thành bụng, đôi khi phải làm hậu môn nhân tạo, điều đó làm cho các phẫu thuật viên hết sức băn khoăn khi quyết định: có nên cắt bỏ polyp hay để nó chung sống “hoà bình ?” Ngày nay ở những cơ sở y tế mặc dù chưa có nội soi ĐT hoặc còn thiếu thiết bị cắt polyp qua nội soi, nhưng chỉ định phẫu thuật cắt bỏ polyp qua đường bụng đã thu hẹp lại, nó chỉ áp dụng cho những trường hợp bắt buộc, còn những trường hợp không bắt buộc thì BN được gửi đến những cơ

sở y tế có điều kiện cắt polyp qua nội soi

1.6.2 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng qua nội soi.

1.6.2.1 Cắt polyp trực tràng qua nội soi ống cứng bằng lực cơ học.

+ Cắt bằng lực cơ học đơn thuần.

- Dùng kẹp, thòng lọng, kìm sinh thiết, kéo chuyên dùng… để cắt rời hoặc tác động lực cơ học làm đứt polyp, sau đó cầm máu bằng gạc, bông thấm adremalin hoặc que kim loại được nung nóng Tác giả Đinh Đức Anh đã cải tiến: nối dài đầu đốt điện nhiệt cao tần để sử dụng cầm máu, thay cho que kim loại nung nóng đã thu được kết quả tốt [1] Phương pháp này có ưu điểm là các trang thiết bị không đắt tiền và kỹ thuật cũng dễ thực hiện

- Nhược điểm của phương pháp cắt polyp bằng lực cơ học: sau khi cắt rời polyp, việc cầm máu nhiều khi rất khó nên thường gây chảy máu Phương pháp này chỉ cắt được những polyp có cuống hoặc những polyp nhỏ không cuống (khi đường kính polyp < 5mm)

+ Phương pháp dùng dây thắt buộc chặt cuống gây thiếu máu hoại tử làm polyp tự rụng:

Trước đây khi điều kiện trang thiết bị khó khăn, một số tác giả đã dùng dây thắt buộc chặt cuống polyp, làm cho polyp thiếu máu nuôi dưỡng gây hoại tử rồi tự rụng Phương pháp này không đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, áp

dụng dễ dàng cho loại polyp có cuống nhưng có nhược điểm là chỉ áp dụng được loại polyp có cuống và do tự rụng nên không chủ động lấy được polyp

để làm xét nghiệm mô bệnh học

1.6.2.2 Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng Laser [43]

(Light Amplification by Stimulated Emission Radiation)

Năm 1977, Einstein là người đầu tiên đã đưa ra khái niệm lý thuyết về Laser, nhưng mãi đến thập niên 60, Laser mới được nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và sau đó ứng dụng điều trị một số bệnh [38]

1.6.2.3 Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng điện cao tần [37], [52].

Năm 1971, tại Hội nghị của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ họp ở Miami, Shinya và Wolff là những người đầu tiên trình bày ứng dụng thòng lọng điện (diathemrmic snaer) và kìm sinh thiết nóng (hot biopsy) dùng dòng điện cao tần (High Frequency Current) trong điều trị cắt bỏ polyp ĐTT qua nội soi ống mềm Do tính chất ưu việt nên phương pháp này nhanh chóng được áp dụng rộng rãi

từ mức 10w đến 175w Nguồn cắt đốt điện tạo ra 3 tác dụng: đó là tác dụng cắt (cutting), tác dụng cầm máu hay điện đông (coagulation) và tác dụng phối hợp (blent) 3 loại tác dụng trên được biểu hiện bằng 3 dạng sóng khác nhau Các nghiên cứu về dòng điện cao tần đã chứng minh rằng: khi dòng điện có tần số thấp <50Hz thì có thể gây ra nguy hiểm, nó có thể triệt tiêu các dụng

điện đang duy trì hoạt động sống của cơ thể Ngược lại dòng điện có tần số càng cao thì mức nguy hại lại càng thấp, khi dòng điện có tấn số lớn hơn 300kHz thì mức nguy hại gần như không đáng kể.

+ Phần thòng lọng điện: Gồm một lõi dây kim loại do những sợi kim loại nhỏ tết vào nhau, một đầu được lắp vào tay nắm điều khiển, đầu còn lại có hình giống như thòng lọng Dây kim loại được lồng vào trong vỏ nhựa và nó

có thể trượt dễ dàng trong vỏ nhựa này Hình dáng, kích thước của thòng lọng

đã tạo ra các loại thòng lọng điện khác nhau Nhờ tay nắm điều khiển có thể

mở hoặt thắt thòng lọng Khi cắt polyp thòng lọng điện có 2 tác dụng: cắt bằng lực cơ học và cắt đốt bằng nhiệt năng Khi điều khiển tay nắm đóng lại, thòng lọng sẽ xiết chặt dần và tạo ra lực cơ học, lực cơ học này tăng luỹ tiến theo mức độ thắt chặt của thòng lọng và làm đứt polyp Khi dòng điện cao tần qua thòng lọng tiếp xúc với polyp (lúc này polyp giống như một điện trở) dòng điện cao tần sẽ biến đổi thành nhiệt năng tại thòng lọng và nhiệt năng này có tác dụng cắt đốt polyp Nhiệt năng tạo ra tại nơi cắt polyp phụ thuộc vào công suất của nguồn cắt đốt và thời gian duy trì dòng điện dẫn qua thòng lọng Nhiệt độ tăng luỹ tiến theo mức độ thắt chặt của thòng lọng, có nghĩa là nhiệt độ đạt được cao nhất khi các tổ chức nằm trong thòng lọng bị thắt chặt nhất, chính lúc đó lực cơ học do xiết chặt thòng lọng tạo ra cũng đạt mức độ cao nhất, sự giao thoa của hai tác dụng này làm polyp bị cắt rời và không chảy máu, đó cũng là một trong những tính ưu việt của phương pháp cắt polyp ĐTT qua nội soi bằng thòng lọng điện [18],[46],[58] Tuy nhiên nếu sử dụng mức công suất nguồn cắt đốt thấp hoặc thời gian dòng điện đi qua thòng lọng quá ngắn, nhiệt năng tạo ra thấp, lúc đó polyp bị cắt rời chủ yếu là do lực

cơ học, vì vậy dễ có biến chứng chảy máu Ngược lại nếu sử dụng mức công suất quá cao hoặc thời gian duy trì dòng điện qua thòng lọng quá dài, nhiệt năng tạo ra lúc đó sẽ rất lớn dẫn đến nguy cơ thủng ĐTT Vì vậy phải tuỳ theo

kích thước, loại polyp để quyết định sử dụng mức công suất và thời gian duy trì dòng điện qua thòng lọng cho phù hợp [18], [44], [45], [46],[58].

- Chỉ định và chống chỉ định:

+ Chỉ định:

Polyp có ĐK có cuống hoặc bán cuống

Đường kính đầu polyp có thể lồng vừa được thòng lọng

+ Chống chỉ định:

Trong các trường hợp bệnh nhân có nguy cơ chảy máu biểu hiện bằng các xét nghiệm máu chảy, máu đông, tỉ lệ prothrombin, số lượng tiểu cầu… BN bị bệnh tim mạch như: suy tim nặng, nhồi máu cơ tim…

- BN đang bị sốt, nhiễm trùng hoặt cơ thể suy kiệt

* Chuẩn bị bệnh nhân cắt polyp đại trực tràng:

- ĐTT của BN phải chuẩn bị sạch (ăn nhẹ, thụt tháo…)

- Bệnh nhân cần xác định nhóm máu và có các xét nghiệm: máu chảy, máu đông, tỉ lệ prothrombin, số lượng tiểu cầu… bình thường

- Có thể dùng thuốc giảm co thắt: spasfon hoặc buscopan… Tuỳ theo tình trạng BN có thể dùng tiền mê hoặc không Đối với trẻ nhỏ nếu sợ hãi không phối hợp được với thầy thuốc thì phải gây mê

* Chuẩn bị dụng cụ:

- Kiểm tra dụng cụ: thòng lọng phải đóng mở dễ dàng; kiểm tra hoạt động của nguồn cắt đốt; điều chỉnh mức công suất để phù hợp với polyp định cắt; kiểm tra dây nối đất của nguồn cắt đốt và nguồn sáng máy nội soi; kiểm tra bảng điện cực nối với BN xem đã tiếp xúc chưa (vị trí điện cực tiếp xúc với BN tốt nhất là ở cẳng chân, nơi mà dòng điện không gây tổn thương cơ tim) Diện tiếp xúc của bảng điện cực với da BN phải đủ rộng để tránh nguy

cơ gây bỏng vì nhiệt độ tỉ lệ nghịch với diện tiếp xúc

* Kỹ thuật:

- Dùng nước sạch bơm rửa sạch polyp và đại tràng xung quanh polyp, sau đó lồng thòng lọng vào polyp, đây là thì khó nhất, nếu lồng khó khăn có khi phải quay máy hoặc thay đổi tư thế BN Từ từ thắt thòng lọng cho đến khi thấy hơi chặt tay, lúc này phải quan sát xem niêm mạc của thành ĐTT có bị chui vào trong thòng lọng hay không, nếu có thì phải nới thòng lọng ra từ từ rồi đưa lên phía đầu polyp để niêm mạc ĐTT chui ra khỏi thòng lọng, sau đó

từ từ thắt thòng lọng lại, khi thấy chặt tay thì bắt đầu nhấn công tắc nguồn cắt đốt, đồng thời tiếp tục thắt chặt hết cỡ thòng lọng Trong quá trình cắt đốt thường sử dụng pha cầm máu trước, sau đó sử dụng pha cắt, mỗi lần nhấn công tắc từ 1 đến 2 giây, quan sát và tiếp tục nhấn công tắc đến khi cắt rời polyp Để đảm bảo an toàn, tránh nguy cơ chảy máu nên sử dụng xen kẽ giữa pha cầm máu với pha cắt

- Đối với loại polyp có cuống: hầu hết đều có thể cắt bằng thòng lọng điện Vị trí đường cắt của thọng lọng nằm ở sát cổ polyp, như vậy sau khi cắt rời vẫn còn thấy phần cuống polyp nhô cao trên thành ruột Trong trường hợp kích thước đầu polyp quá lớn (>4cm) không thể lồng thòng lọng vào được, khi đó phải cắt dần từng mảnh ở đầu polyp Trường hợp cuống polyp to

>15mm, nếu cắt ngay dễ có nguy cơ chảy máu, do vậy trước khi cắt phải sử dụng thêm kẹp (clip) ở phía dưới đường cắt hoặc dùng thêm 1 thòng lọng điện nữa cũng lồng ở phía dưới đường cắt, thòng lọng thứ 2 này có tác dụng giống như một ga rô, sau đó tiến hành cắt polyp như mô tả ở trên [39] Trong trường hợp đầu polyp luôn luôn tiếp xúc với thành ĐTT do có cuống quá dài, khi đó nếu tiến hành cắt thì nhiệt độ sẽ tác dụng trực tiếp vào nơi tiếp xúc này Nhiệt độ tác dụng tỷ lệ nghịch với diện tích tiếp xúc, có nghĩa là diện tiếp xúc của đầu polyp với thành ĐTT, cách này nhìn chung vẫn không an toàn nên các nhà nội soi ít sử dụng Cách thứ 2 là di chuyển ống soi hoặc tư thế BN để

tách đầu polyp không chạm vào thành ĐTT, cách này đôi khi làm phiền toái

BN nhưng an toàn hơn [18], [21], [30], [41], [42], [46], [47], [48], [58]

- Đối với polyp không cuống: nên sử dụng loại thòng lọng có gai để có

độ bám cao Xác định vị trí đường cắt trên polyp lúc này rất quan trọng, vì nếu đặt thòng lọng quá cao thì chỉ cắt được phần đỉnh polyp, phần chân polyp còn lại vẫn nhiều nên khả năng polyp tái phát sau khi cắt rất cao Ngược lại nếu đặt thòng lọng ở vị trí quá thấp có thể có một phần thành ĐTT bị thắt trong thòng lọng, khi đó nguy cơ gây thủng ĐTT xảy ra rất lớn Để tránh hiện tượng này, trước khi cắt những polyp không cuống nên tiêm một vài ml dung dịch natriclorua 0,9% vào lớp niêm mạc dưới chân polyp để lượng dung dịch này đẩy polyp lồi lên, làm cho đầu polyp cách xa thành ĐTT hơn Cũng có thể áp dụng phương pháp cắt dần từng mảnh, từng phần polyp, cắt đến khi lấy hết polyp Để tránh tai biến chảy máu khi cắt những loại polyp này, nên đồng thời phối hợp xen kẽ giữa pha cầm máu với pha cắt [18], [30], [46], [50], [58]

* Tai biến:

Trong quá trình nội soi cắt polyp ĐTT có thể xảy ra một số tai biến như: chảy máu; thủng ĐTT; bỏng; điện giật; nhiễm trùng hoại tử nơi cắt và hội chứng sau cắt polyp: biểu hiện bằng các triệu chứng như đau bụng, sốt nhưng không có hơi trong ổ bụng… trong những trường hợp này phải theo dõi sát để tránh nhầm lẫn với biến chứng thủng ĐTT và chỉ cần xử trí bằng nội khoa hội chứng này cũng hết

1.6.2.4 Cắt poly ĐTT với hỗ trợ Endoloop

Người đầu tiên sáng tạo ra dụng cụ hỗ trợ Endoloop là Pontecorvo và Pesce (1986) Cắt của polyp ĐTT lớn có cuống có nguy cơ liên quan đến chảy máu do mỗi polyp sẽ có mạch máu đến nuôi dưỡng Với những tiến bộ trong các công cụ nội soi hiện nay như Endoclips và Endoloops, nó đã trở thành an

toàn hơn để thực hiện kỹ thuật cắt nội soi của polyp cuống lớn Cấu tạo của Endoloop gồm 2 phần: phần cán của Endoloop có cấu tạo gần giống như cán của thòng lọng, có bộ phận để đưa vòng Endoloop vào chân polyp, phần thứ 2

là vòng thắt được cấu tạo chất dẻo đặc biệt có gắn thêm hạt nhựa như một một cái khóa vòng thắt Để ngăn ngừa chảy máu sử dụng dụng cụ Endoloop như một dây ga rô buộc chặt cuống polyp ở vị trí sát chân polyp trước khi tiến hành cắt bằng thòng lọng Sau khi cắt polyp dụng cụ Endoloop vẫn còn lại vài ngày sau ở phần chân polyp cho đến khi phần này teo lại dụng vào lòng ĐTT Một trong những thất bại của dùng Endoloop hỗ trợ cắt polyp ĐTT là hiện tượng tuột Endoloop sau cắt polyp nên khả năng cầm máu không an toàn Theo nghiên cứu của Katsinelos năm 2006 sử dụng Endoloop hỗ trợ nội soi cắt polyp ở 28 bệnh nhân có 2 BN tuột vòng do cuống nhỏ (< 4mm)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân có polyp đại trực tràng lớn có cuống được cắt bằng thòng lọng điện qua nội soi ống mềm với dụng cụ hỗ trợ Endoloop thắt cuống polyp tại Trung tâm nội soi Việt – Nhật bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11 năm

2014 đến tháng 11 năm 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân có polyp ĐTT được phát hiện qua nội soi đại tràng, polyp được cắt bằng thòng lọng điện qua nội soi ống mềm với hỗ trợ của Endoloop

- Polyp lớn có cuống và đường kính của polyp > 1 cm, có cuống để buộc được vòng loop vào chân polyp, đường kính cuống > 0,5cm

- Polyp phải làm xét nghiệm MBH, đọc kết quả và phân loại theo tiêu chuẩn thống nhất

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo dõi trước và sau cắt polyp

- Bệnh nhân cung cấp đủ các thông tin vào bệnh án nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Polyp không có cuống nên không thể buộc Endoloop

- Kích thước polyp < 1cm, cuống polyp < 0,5cm

- BN có polyp kèm theo ung thư ĐTT

- BN nội soi giống polyp nhưng kết quả MBH không phải là polyp

- BN cắt polyp ĐTT không qua nội soi: cắt bằng mổ mở qua thành bụng, cắt qua đường hậu môn

- Polyp không làm xét nghiệm MBH

- BN đang có các bệnh như : suy tim cấp, loạn nhịp tim, viêm phúc mạc, rối loạn đông máu, đái tháo đường không kiểm soát, viêm đại tràng cấp xuất huyết ồ ạt, viêm đại tràng mạn tính do xạ trị

- BN không đồng ý làm thủ thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến hành tiến cứu

- Quan sát mô tả thu thập số liệu thông qua việc trực tiếp thăm khám bệnh, phụ giúp bác sĩ trong quá trình cắt polyp, quan sát mô tả polyp và theo dõi bệnh nhân, đánh giá kết quả sớm sau điều trị

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- Nghiên cứu sử dụng mẫu thuận tiện

- Thu thập tất cả n=37 bệnh nhân có polyp lớn (kích thước >1cm) ở đại trực tràng, polyp có cuống được cắt bằng thòng lọng điện với hỗ trợ của Endoloop qua nội soi ống mềm

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 10 năm 2014 đến tháng

11 năm 2015

- Địa điểm nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được cắt polyp lại tại Trung tâm nội soi Việt – Nhật thuộc khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, theo dõi biến chứng tại khoa Tiêu hóa BV Bạch Mai, mô bệnh học của polyp sau cắt được thực hiện tại Trung tâm Giải phẫu bệnh BV Bạch Mai

BN có polyp ĐTT lớn có cuống (n)

2 Nhận xét kết quả cắt polyp ĐTT với

hỗ trợ Endoloop

3 Đối chiếu hình ảnh nội soi với mô bệnh học

1 Mô tả hình ảnh nội

soi polyp, mô bệnh

học

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung

- Phân bố theo: Tuổi, giới, địa dư

- Tiền sử:

+ Gia đình: Bố mẹ, anh chị em ruột bị polyp ĐTT, bị ung thư ĐTT

+ Bản thân: Cắt polyp ĐTT, ung thư ĐTT, mổ bụng cũ,…

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng trước khi cắt polyp:

+ Phân lẫn máu tươi

+ Rối loạn tiêu hoá

+ Đau bụng

+ Đại tiện có cảm giác không hết phân

+ Polyp lòi ra ngoài hậu môn

+ Thăm trực tràng sờ thấy polyp

+ Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi điều trị

- Triệu chứng lâm sàng sau khi cắt polyp 24 giờ:

+ Tình trạng đi ngoài: Phân lẫn máu tươi, phân táo, phân lỏng

+ Tình trạng đau bụng: Đau dữ dội, đau âm ỉ, đau kèm theo mót dặnTất cả các thông tin trên đều được ghi vào sổ, phiếu theo dõi theo mẫu thống nhất (phụ lục 1) Những BN có polyp ĐTT đều được giải thích kỹ về tiến triển, nguy cơ của polyp; phương pháp cắt polyp ĐTT bằng thòng lọng điện qua nội soi mềm với hỗ trợ của Endoloop

2.2.4.3 Hình ảnh polyp ĐTT qua nội soi ống mềm

- Kích thước cuống polyp: cuống polyp là đoạn nối từ chân polyp(tiếp với thành ĐTT) đến đầu polyp Cuống polyp có cuống ngắn, cuống trung bình, cuống dài

- Bề mặt đầu polyp: nhẵn, sần sùi, xung huyết

- Số lượng polyp trên một bệnh nhân:

+ Polyp đơn độc: có 1 polyp

+ Đa polyp: từ 2 polyp đến 10 plyp có thể cắt được qua nội soi, 11 –

100 polyp không cắt qua nội soi

+ Bệnh polyp ( polypose): trên 100 polyp

* Phương tiện nghiên cứu:

- Máy nội soi đại tràng đồng bộ, thế hệ Videoscope nhãn hiệu Olympus

và Fujinon do Nhật Bản sản xuất bao gồm: ống soi mềm, màn hình video

- Nguồn đốt cắt điện cao tần tự động điều chỉnh công suất của Hãng ERBE (Đức)

- Máy chụp ảnh, có thể quay camera trong quá trình thực hiện thủ thuật

- Kìm sinh thiết, snare, tiêm cầm máu

- Dụng cụ Endoloop do hãng OLYMPUS sản xuất.

- Dung dịch Formol 10% để cố định bệnh phẩm

- Bơm tiêm nhựa, ống nhựa đựng bệnh phẩm

Ảnh 2.1 Máy nội soi đại tràng của hãng Fujinon

Ảnh 2.2 Máy cắt đốt cao tần

Ảnh 2.3 Thòng lọng cắt đốt của hãng Olympus

Ảnh 2.4 Endoloop của hãng Olympus

A: Nội soi phát hiện polyp B: Lồng Endoloop vào cuống polypC: Thắt chặt cuống polyp D: Polyp sau loop

E: Lồng thòng lọng để cắt polyp F: Sau cắt polyp

Hình 2.5 Hình ảnh minh dụng cụ Endoloop lồng vào chân polyp

* Chuẩn bị bệnh nhân.

- Bệnh nhân được hẹn soi đại tràng, trước đó trên 3 giờ được uống một

lọ FLEED PHOSPHO- SODA 45 ML pha trong 200 ml nước lọc uống hết, sau đó uống thêm khoảng 1 lít nước lọc nữa, 30 phút sau khi uống lọ thứ nhất pha lọ thứ 2 vào 200 ml nước lọc uống hết, ngay sau đó uống thêm 2 lít nước lọc nữa (có thể uống thêm càng nhiều nước càng tốt), ngừng uống trước khi làm nội soi 2 giờ

- Các bệnh nhân trước khi nội soi được hỏi, khám lâm sàng các bệnh kèm theo, ghi chẩn đoán lâm sàng trước khi nội soi Các xét nghiệm cần làm: thời gian máu chảy, máu đông, tỷ lệ Prothrombin, số lượng tiểu cầu Trong

quá trình nội soi được ghi mô tả chi tiết: nhận xét tổn thương trong quá trình soi Các tổn thương được mô tả, chụp ảnh, đánh giá sau sinh thiết hoặc cắt polyp theo một mẫu bệnh án nghiên cứu chi tiết.

- Nội soi đại trực tràng có thể tiền mêm đường tĩnh mạch

* Thực hiện kỹ thuật cắt polyp:

- Các bước tiến hành cắt polyp:

+ Bước 1: Sau khi quan sát thấy polyp, sử dụng nước sạch bơm rửa sạch polyp và lòng ĐTT tại vị trí có polyp

+ Bước 2: Đánh giá hình dạng, kích thước polyp để chọn thòng lọng điện và xác định chế độ hoạt động của nguồn cắt đốt

+ Bước 3: Lồng Endoloop vào polyp và xác định vị trí đường thắt chặt cuống polyp khi thấy màu sắc phần polyp trên vị trí thắt chuyển từ màu hồng sang màu tím

+ Bước 4: Lồng thòng lọng điện vào polyp và xác định vị trí đường cắt polyp cách vị trí thắt của Endoloop > 2mm về phía đầu polyp

+ Bước 5: Tiến hành cắt polyp: bật công tắc nguồn cắt đốt hoạt động, đầu tiên nhấn công tắc pha đốt (coagulation) đồng thời thắt chặt hết cỡ thòng lọng, sau đó nhấn công tắc pha cắt (cutting), có thể xen lẫn giữa pha đốt và pha cắt đến khi cắt rời polyp

+ Bước 6: Quan sát, đánh giá, xử trí phần cuống còn lại Trường hợp chảy máu tại vị trí cắt cần xử trí bằng đốt điện hoặc tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10.000 hoặc kẹp bằng kẹp clip cầm máu

+ Bước 7: Lấy polyp ra ngoài bằng kẹp hoặc để polyp sát đầu ống soi vừa hút vừa kéo polyp ra ngoài theo ống soi Trường hợp có nhiều polyp thì sau khi cắt phải thụt tháo rồi cho bệnh nhân đi ngoài vào dụng cụ có lưới, hoặc vải thưa để thu lại polyp

* Đánh giá mức độ thành công và tai biến của ký thuật

- Kỹ thuật thành công:

+ Cắt được polyp hoàn toàn

+ Không có chảy máu ở chân polyp sau cắt mà phải cầm máu bằng phương pháp khác

+ Không để tai biến trong quá trình cắt polyp

- Chảy máu nơi cắt:

Được xác định là chảy máu khi nơi cắt chảy máu kéo dài > 3 phút Khắc phục chảy máu bằng 3 cách: nếu sau cắt vẫn còn cuống polyp thì lồng Endoloop thứ 2 vào xiết chặt chân polyp hoặc dùng thòng lọng điện đốt đến khi cầm máu Nếu vị trí cắt không còn đủ để lồng được Endoloop hoặc thòng lọng điện thì phải tiêm cầm máu bằng dung dịch adrenalin 1/10.000 vào xung quanh diện cắt, tiêm đến khi cầm máu thì dừng lại Hoặc có thể dùng 1 đến vài kẹp cilp tại chỗ chảy máu

- Các tai biến trong và sau cắt polyp

+ Thủng ĐTT tại nơi cắt: bắt buộc phải can thiệp bằng phẫu thuật