ĐẶC điểm nội SOI và kết QUẢ điều TRỊ cắt TÁCH dưới NIÊM mạc ở BỆNH NHÂN UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG GIAI đoạn sớm tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Ung thư đại tràng sớm được định nghĩa là tổnthương loạn sản mức độ cao ở lớp biểu mô và ung thư còn khu trú ở lớpniêm mạc hoặc một phần lớp dưới niêm mạc Nhiều hệ thống phân loại

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ PHÚ TÀI

ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT TÁCH DƯỚI NIÊM MẠC Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN SỚM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – Năm 2019

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ PHÚ TÀI

ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT TÁCH DƯỚI NIÊM MẠC Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN SỚM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Nội Khoa

1 Dịch tễ học 3

2 Các yếu tố nguy cơ 4

II SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG III GIẢI PHẪU 9

1 Phân đoạn đại trực tràng từ trên xuống dưới bao gồm 4 phần: 9

2 Hình thể ngoài: 9

3 Vị trí, hình dạng và liên quan của các phần của đại tràng: 9

4 Mạch máu đại tràng: 12

IV CHẨN ĐOÁN 12

1 Triệu chứng lâm sàng 12

2 Cận lâm sàng 13

3 Diễn tiến tự nhiên của bệnh: 17

4 Xếp giai đoạn 18

V CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG 29

1 Giai đoạn bệnh 29

2 Độ mô học 30

3 Tổng số hạch 30

4 Di căn hạch vi thể 31

5 Xâm nhiễm mạch máu hoặc mạch bạch huyết 31

6 Xâm nhiễm quanh thần kinh 31

7 Loại mô học 31

8 Tình trạng bờ diện cắt 32

9 Nồng độ CEA 32

10 Tắc hoặc thủng ruột 32

11 Dạng đại thể của u 32

12 Những yếu tố tiên lượng mới 32

1 Tiêu chuẩn chọn b nh nhân nhóm nghiên cứu ệnh nhân nhóm nghiên cứu 34

2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi đối tượng nghiên cứu: 34

II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

1 Thiết kế nghiên cứu: 34

2 Cỡ mẫu 35

3 Các bước tiến hành 38

4 Các biến số và chỉ số

5 Cách xử lí số liệu 40

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

1 Đặc điểm về đối tượng: 42

2 Về đặc điểm khối U 43

3 Về kết quả điều trị và giải phẫu bệnh sau điều trị 44

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45

1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu: 45

2 Về đáp ứng điều trị: 46

3 Về thời gian sống thêm không bệnh: 47

4 Về tác dụng phụ: 47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48

TÀI LIỆU THAM KHẢO 49

UTĐTT: Ung thư đại trực tràng

APC: Adenomatous polyposis coli – Đột biến dòng tinh trong gen

polyp tuyến

UTĐT: Ung thư đại tràng

FNA: Xét nghiệm tế bào bằng chọc hút kim nhỏ

PTNS: Phẫu thuật nội soi

UTBM: Ung thư biểu mô

UICC: The Union for International Cancer Control – Hiệp hội chống

ung thư quốc tế

AJCC: American joint committee on cancer – Ủy ban liên kết về ung

thư Hoa Kỳ

ESD: Endoscopic Submucosal Dissection : Cắt tách dưới niêm mạc

qua nội soiEMR: Endoscopic mucosal resection: Cắt hớt niêm mạc qua nội soiEUS: endoscopic ultrasould siêu âm nội soi

GLOBOCAN: Toàn cầu

NBI: Ánh sáng có dải tần hẹp (Narrow Band Imaging)

Bảng 1: Phân loại Pitpattern theo KUDO 20

Bảng 2: Phân loại JNET trên nội soi 30

Bảng 3 : Phân loại quốc tế về hình ảnh nội soi NBI theo NICE 37

Bảng 4: Phân chia giai đoạn ung thư theo TNM 39

Bảng 5: Tỷ lệ sống thêm 5 năm theo giai đoạn của bệnh UTĐTT 42

Bảng 6: Đặc điểm nhóm tuổi 43

Bảng 7: Đặc điểm tiền sử bản thân và gia đình 44

Bảng 8: Triệu chứng toàn thân 44

Bảng 9: Đặc điểm theo phân độ JNET và Paris 45

Bảng 10: Kết quả điều trị ESD 46

Hình 2: Manh tràng và ruột thừa .10

Hình 3: Hình ảnh phân loại Pittern trên nội soi 20

Hình 4: Nguyên tắc tạo dải tần hẹp NBI 42

Hình 5: Tổn thương ung thư đại trực tràng trên NBI 42

Hình 6: Mức độ tổn thương dưới niêm mạc của ung thư đại trực tràng 43

Hình 7: Đánh giá mức độ xâm lấn qua siêu âm nội soi 45

Hình 8: Liên quan giữa kích thước LST với độ xâm lấn dưới niêm mạc 45

Hình 9: Các dạng tổn thương LST trên nội soi 46

Hình 10: Dấu hiệu không nâng lên được trên nội soi 47

Hình 11: Phân loại trên nội soi theo KUDO

Hình 12: Tiên lượng mức độ xâm lấn trên nội soi nhuộm màu theo KUDO

Hình 13: Phân loại trên nội soi theo JNET

Hình 14: Phân tích và chỉ định ESD theo JNET

Hình 15: Các loại dao và dụng cụ thường dùng trong can thiệp

Hình 16: Các bước can thiệp ESD

Hình 17: Cố định và cắt lát tiêu bản trên giải phẫu bệnh

Hình 18: Tỷ lệ về giới tính

Hình 19: Tỷ lệ các bệnh kèm theo

Hình 20: Đặc điểm về kích thước khối U

ĐẶT VẤN ĐỀ

Với vị trí là nơi tiếp nhận và thải trừ thức ăn, đồ uống có tính chấttiếp xúc với các tác nhân trực tiếp, ung thư ống tiêu hóa là ung thư rất phổbiến với tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ tử vong cao, là một gánh nặng cho xã hội.Theo tổ chức GlOBOCAN năm 2012: Trên thế giới ung thư đại trực tràng

là loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ 3, tại Việt Nam hiện nay tính chung

cả hai giới ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phổi, ungthư gan, ung thư dạ dày và ung thư vú Ước tính năm 2018 Việt Nam cóhơn 14 nghìn người mắc mới ung thư đại trực tràng và hơn 7 nghìn trườnghợp tử vong vì bệnh này Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phổ biếnnhưng việc phát hiện sớm còn khó khăn, có 32,4% trường hợp ung thư đạitrực tràng được phát hiện đã có di căn xa vì vậy kết quả điểu trị ở giai đoạnnày rất hạn chế Theo số liệu nghiên cứu đã được công bố, tỷ lệ sống sót 5năm của bệnh nhân giai đoạn I, II, III, IV của bệnh ung thư trực tràng lầnlượt là 94%, 84%, 44% và 8% Nó cho thấy rằng nếu phát hiện sớm, điềutrị sớm là chìa khóa để cải thiện hiệu quả bệnh ung thư Việc ấy giúp chokhả năng điều trị bệnh đạt hiệu quả cao hơn, ít tốn kém chi phí và mang lạitiên lượng tốt hơn

Hiện nay với sự phát triển của các kĩ thuật: Nội soi phóng đại, nội soi dảitần hẹp NBI, nội soi nhuộm màu, siêu âm nội soi tạo điều kiện cho chẩnđoán và điều trị ung thư sớm Ung thư đại tràng sớm được định nghĩa là tổnthương loạn sản mức độ cao ở lớp biểu mô và ung thư còn khu trú ở lớpniêm mạc hoặc một phần lớp dưới niêm mạc

Nhiều hệ thống phân loại tổn thương dựa trên những tiến bộ về kĩ thuật nộisoi ra đời như: JNET, KUDO, NICE giúp tăng cường khả năng chẩn đoánung thư đại trực tràng giai đoạn sớm

Phẫu thuật cắt hớt niêm mạc qua nội soi ống mềm ( EMR ) là một phương pháp điều trị chuẩn được lựa chọn với để điều trị ung thư đại trực tràng sớm đã được chẩn đoán rõ ràng mà vẫn bảo tồn được đại trực tràng EMR

là kỹ thuật cắt qua nội soi các tổn thương tân sản dạng phẳng hoặc không

có cuống khu trú ở lớp bề mặt của đại trực tràng EMR có thể áp dụng điều trị triệt để cho ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm tuy nhiên chỉ áp dụng cho các tổn thương nhỏ hơn 2 cm hoặc nếu tổn thương lớn thì phải cắt thành nhiều mảnh và tỷ lệ tái phát tại chỗ khoảng 2,3 – 29 % Sau đó trong nhưng năm 1990, kĩ thuật cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi ( ESD ) được phát triển là một lựa chọn phù hợp cho phép phẫu thuật cả khối với tổn thương lớn hơn 20 mm, trong khi chẩn đoán chính xác mô bệnh học và giảm được tỉ lệ tái phát áp dụng cho ung thư dạ dày sớm Đến năm 2000 ESD đã được thử nghiệm cho các tổn thương trên đại trực tràng ESD cũng đạt tỷ lệ cao cắt tổn thương toàn khối en block ở đại trực tràng Tuy nhiên,

kỹ thuật này áp dụng ở đại trực tràng có nhiều biến chứng hơn do thành đại tràng mỏng Mặc dù hầu hết các biến chứng thủng của do ESD đều có thể điều trị bảo tổn, không cần phẫu thuật nhưng biến chứng này làm cho bệnh nhân phải kéo dài thời gian nằm viện cũng như phải dùng kháng sinh

đường tĩnh mạch Thêm đó, ESD đòi hỏi kinh nghiệm của bác sĩ nội soi vàthời gian thực hiện thủ thuật kéo dài

Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ ung thư và tỷ lệ phát hiện ungthư đại tràng cao nhất, việc chẩn đoán sớm tổn thương ung thư đại trực tràng đã có nhiều tiến bộ, ngày càng nhiều bệnh nhân phát hiện được tổn thương ở giai đoạn sớm Điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm bằng phương pháp ESD đã đem lại những hiệu quả to lớn cho người bệnh như nâng cao chất lượng cuộc sống do bảo tổn được đại trực tràng, giảm gánh nặng về kinh tế do chi phí thấp, tiến tới giảm tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn từ đó là giảm gánh nặng cho xã hội Theo xu hướng

chung của thế giới, Bệnh viện Bạch Mai triển khai kĩ thuật ESD cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm hoặc những tổn thương loạn sản nhằm đưa tới hướng can thiệp tối thiểu và hiệu quả cao cho người bệnh.

Chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm nội soi ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm tại bệnh viện Bạch Mai

2 Mô tả kết quả điều trị cắt tách dưới niêm mạc của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

I DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

`

Hình 1: Bản đồ phân bố tỉ xuất ung thư đại-trực tràng trên toàn thế giới

“Nguồn: Thống kê của Globocan – 2012” [1]

Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư 6 vùng trong cả nước,UTĐTT mắc hàng thứ 3 ở nam và thứ 6 ở nữ [1]

Có nhiều yếu tố khác nhau tác động đến quá trình chuyển dạng từniêm mạc bình thường trở thành ác tính Trong đó, môi trường và ditruyền là các yếu tố đóng vai trò quan trọng

I.2 Các yếu tố nguy cơ

▪ Polyp

Nguy cơ ác tính tương quan thuận với kích thước và mức độ dịsản của polyp Những polyp nhỏ (<1cm) rất hiếm khi tiến triển thành

ác tính, trong khi đó nguy cơ này tăng gấp 2,5-4 lần nếu polyp >1cm

và 5-7 lần nếu bệnh nhân có nhiều polyp Thời gian tiến triển thành áctính đối với dị sản nặng là 3,5 năm và tăng sản không điển hình là 11,5năm Do đó, tất cả các pôlíp mới phát hiện nên được lấy trọn và theodõi liên tục nhằm phát hiện những polyp còn sót hoặc mới hình thành

▪ Chế độ ăn

Các chế độ ăn giàu chất béo, nhiều năng lượng, ít chất xơ dườngnhư làm tăng nguy cơ mắc bệnh Việc bổ sung calci và sử dụngthường xuyên aspirin có thể làm giảm khả năng xuất hiện polyp vàUTĐTT Các vitamin A, C, D và E không ngăn ngừa sự hình thànhpôlíp

▪ Những bệnh lý viêm loét đường ruột

Viêm loét đại tràng: Khoảng 1% bệnh nhân UTĐTT có tiền căn

viêm loét đại tràng mạn tính Nguy cơ mắc bệnh tỉ lệ nghịch với thời

gian khởi phát và tỉ lệ thuận với mức độ lan rộng và thời gian mắc bệnh Nguy cơ tích lũy là 2% sau 10 năm, 8% sau 20 năm và 18% sau

30 năm

Bệnh Crohn: Bệnh Crohn cũng là yếu tố nguy cơ mắc bệnh

UTĐTT, khả năng mắc bệnh tăng từ 1,5-2 lần.

▪ Yếu tố cơ địa

Tiền căn gia đình: Khoảng 15% các trường hợp UTĐTT có

người thân thuộc mối quan hệ thứ nhất bị bệnh UTĐTT, những người

này có nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 2 lần so với người bình thường

Những thay đổi về gen: Những rối loạn về gen do di truyền hoặc

mắc phải có thể khởi phát quá trình chuyển dạng ác tính của niêm mạc

đại tràng Phần lớn liên quan đến đột biến điểm trên họ gen K-ras

▪ Hai hội chứng di truyền thường gặp

Trong UTĐTT hai hội chứng di truyền thường được đề cập nhiềunhất là: hội chứng đa pôlíp có tính gia đình và hội chứng UTĐTT không pôlíp di truyền

o Hội chứng đa polyp có tính gia đình: đột biến xảy ra tại dòng

gen thuộc họ APC (adenomatous polyposis coli) trên nhiễm sắc thể

5q21 Bệnh biểu hiện vào tuổi dậy thì hoặc thiếu niên với hàng trămđến hàng ngàn pôlíp đại - trực tràng Triệu chứng thường gặp nhấtgồm có đi cầu phân đen hoặc ra máu (80%), tiêu chảy (70%) Khoảng65% trường hợp đã tiến triển thành ung thư khi có triệu chứng với độtuổi trung bình là 39

hợp có đột biến của một trong ba gen hMSH2, hMLH1 và hMSH6.

Ngoài đại tràng và nội mạc tử cung, có 4 vị trí ung thư khác cũngthường gặp là dạ dày, buồng trứng, ruột non, thận và niệu quản Nguy

cơ mắc UTĐT từ 70-90% và nội mạc tử cung từ 30-60% Việc xácđịnh các đối tượng có nguy cơ mắc phải hội chứng này được dựa theotiêu chuẩn Bethesda cải biên năm 2004 [10]

▪ Những yếu tố khác

o Nghề nghiệp: tiếp xúc thường xuyên với Amiăng làm tăng tỉ

xuất UTĐTT lên 1,5-2 lần Ngoài ra người ta cũng ghi nhận tỉ lệ mắc

bệnh gia tăng ở những công nhân trong ngành công nghiệp cao su,thuộc da và dệt [10]

II SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Trong những năm gần đây những nghiên cứu về gen và ung thư

đã có tiến bộ lớn mở ra một hướng chẩn đoán và điều trị mới đầy hứahẹn.Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương 2nhóm gen: gen sinh ung thư (oncogenes) và gen kháng ung thư(suppressor) Hai loại gen này bình thường trong tế bào đóng vai tròquan trọng trong kiểm soát quá trình sinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào

và quá trình chết theo chương trình của tế bào (apoptosis), nhằm giúpcho sự ổn định sinh học của cơ thể Trong đó các gen sinh ung thư,kiểm soát theo hướng tích cực, mã hoá những Protein truyền những tínhiệu phân bào Khi các gen này bị tổn thương như bị đột biến sẽtruyền tín hiệu phân bào sai lạc mà cơ thể không kiểm soát được, dẫnđến sinh bệnh ung thư Trái với các gen sinh ung thư, các gen khángung thư, mã hoá cho những Protein kiểm soát phân bào theo hướng ứcchế, làm chu kỳ phân bào bị dừng ở một pha, thường ở pha G1, cácgen kháng ung thư còn có chức năng làm biệt hoá tế bào, hoặc mã hoá

tế bào chết theo chương trình, khi các gen kháng ung thư bị bất hoại

do đột biến sẽ làm biến đổi tế bào lành thành tế bào ác tính [11]

▪ - Gen sinh ung thư (oncogenes):

Gen RAS: Gia đình gen ras gồm 3 loại K-ras, N-ras, H-ras Ras

là một loại gen sinh ung thư nằm ở nhiễm sắc thể 12, 13, nó mã hoá

cho một loại protein G, có chức năng điều hòa đường truyền tín hiệuphân bào Nhưng khi nó bị đột biến, nó mất khả năng kiểm soát sựphân bào, dẫn đến tế bào phân chia liên tục vô độ dẫn đến ung thư

Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 50% các u tuyến kích thước hơn1cm và những ung thư biểu mô sớm có đột biến gen ras khi xétnghiệm Với sự tiến bộ nhanh chóng của sinh học phân tử, xét nghiệmtìm gen ras đột biến trở thành một xét nghiệm sàng lọc mới cho ungthư đại trực tràng [11].

▪ - Gen ức chế sinh ung thư (suppressor)

+ Gen APC (Adenomatous poliposis coli)

Đây là gen đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển sớm củaung thư đại trực tràng Người ta tìm thấy có đột biến 80% gen APC ởcác khối ung thư đại trực tràng Gen apc là một gen kháng ung thưnằm trên cánh tay dài của nhiễm sắc thể số 5 (5q21) Gen apc mã hoámột loại protein có chức năng làm kết dính giữa các tế bào, đột biếngen apc, gặp trong bệnh đa polip đại trực tràng tính chất gia đình,trong các u tuyến và ung thư đại trực tràng không di truyền Ngày nay,xét nghiệm di truyền tìm gen APC đột biến được chỉ định cho cácthành viên trong gia đình của bệnh nhân đa polip đại trực tràng mangtính chất gia đình để chẩn đoán sớm bệnh [10]

+ Gen P53

Gen P53 là gen kháng ung thư nằm ở cánh tay ngắn của nhiễmsắc thể 17 Khi gen P53 hoạt động bình thường nó giữ sự phát triển tếbào trong giới hạn bao gồm hãm chu kỳ tế bào, tạo điều kiện cho việcsửa chữa DNA, chết theo chương trình, sự già của tế bào, sự biệt hóa

tế bào…do vậy người ta coi gen P53 như một bảo vệ cho bộ gen pháttriển bình thường Các nghiên cứu cho thấy hầu hết ung thư đại trựctràng giai đoạn di căn có đột biến gen P53, tỉ lệ đột biến gen P 53chiếm 70-75% Sự bất hoạt của gen P53 là một yếu tố tiên lượng xấucủa bệnh

+ Gen DCC (Deleted in colorectal cancer)

Gen DCC là một loại gen kháng ung thư nằm ở cánh tay dài củanhiễm sắc thể 18, gặp phổ biến ở 73% ung thư đại trực tràng, 47% các

u tuyến lớn ung thư hóa Một số nghiên cứu cho thấy ung thư đại trựctràng có tổn thương đột biến gen DCC có liên quan bệnh ở giai đoạnmuộn, tiến triển, di căn xa tiên lượng xấu Một nghiên cứu khác chỉ ragen DCC có vai trò tiên lượng, các ung thư đại tràng giai đoạn sớmgiai đoạn II, nếu có mất gen DCC thì sẽ có hiệu quả nếu bệnh nhânđược điều trị hóa chất bổ trợ [11]

+ Gene SMAD4 và SMAD2.

Đây là gen kháng ung thư nằm trên cánh tay dài của nhiễm sắcthể 18 SMAD4 được tìm thấy 10%-15% ung thư đại trực tràng, trongkhi SMAD2 tìm thấy <5% ung thư đại trực tràng Người ta đã thấy vaitrò của 2 gen này trong ung thư đại trực tràng khi nó bị bất hoạt

+ Gen sửa chữa ghép cặp ADN (Mismatch repair genes

-MMR).

Gen sửa chữa ghép cặp (MMR) có trách nhiệm sửa chữa các cặpnucleotide sai xảy ra trong quá trình sao chép ADN Sự đột biến mộttrong các gen sửa chữa ghép cặp (MMR) xảy ra ở phần lớn anh em họhàng những bệnh nhân ung thư đại trực tràng di truyền không phải đapolyp (HNPCC), tuy nhiên nó cũng xảy ra ở 15% các trường hợp ungthư đại trực tràng không di truyền Các tế bào có các gen sửa chữaghép cặp bị đột biến trong bộ gen, sẽ liên tục được sao chép hàng chụcđến hàng trăm lần, nó sẽ tạo ra một bộ gen mới được gọi làmicrosatellite instability (MSI) Quá trình sinh bệnh ung thư đại trựctràng trải qua nhiều giai đoạn liên quan đến tổn thương nhiều gen [11]

III GIẢI PHẪU

Đại trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, hình chữ Ungược Dài khoảng 1.5 - 2 m, phía trên nối với hồi tràng qua lỗ hồimanh tràng có van hồi manh tràng Có nhiệm vụ tiếp nhận các thức ănkhông tiêu hóa được (chất xơ ), một số vi khuẩn ở ruột già có thể sảnxuất các vitamin cho cơ thể, hấp thụ nước và tạo nên phân để thải rangoài

III.1 Phân đoạn đại trực tràng từ trên xuống dưới bao gồm 4

phần:

- Manh tràng và ruột thừa

- Đại tràng gồm: đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống vàđại tràng sigma

- Trực tràng

- Ống hậu môn và tận cùng là hậu môn

III.2 Hình thể ngoài:

Ngoại trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu môn có hình dạng đặcbiệt còn phần còn lại của ruột già có đặc điểm về hình thể ngoàitương đối thống nhất:

- Có 3 dải cơ dọc: đi từ gốc ruột thừa đến đại tràng sigma

- Có các túi phình kết tràng dọc theo thành đại tràng

- Các túi thừa mạc nối đại tràng

III.3 Vị trí, hình dạng và liên quan của các phần của đại tràng:

Hình 2: Manh tràng và ruột thừa [12]

- Đại tràng

Là phần tiếp theo của đại tràng hình chữ U ngược ôm lấy hỗngtràng và hồi tràng, người ta chia làm bốn đoạn

 Đại tràng lên: nằm bên phải của ổ bụng, dính vào thành bụngsau bằng mạc dính đại tràng lên Từ dưới đi lên trên đến dưới gan thìgập góc tạo nên góc gan hay góc đại tràng phải, nối tiếp với đại tràngngang.

 Đại tràng ngang: chạy từ phải sang trái, hơi lên trên đến dướilách tạo nên góc lách hay góc đại tràng trái Đại tràng ngang được treovào thành bụng sau bằng một mạc treo gọi mạc treo đại tràng ngang.Mạc treo đại tràng ngang chia ổ phúc mạc thành hai tầng, tầng trênmạc treo đại tràng ngang chứa gan lách dạ dày và tầng dưới mạc treođại tràng ngang chứa hỗng, hồi tràng Ở phía trước đại tràng ngang

có mạc nối lớn đi từ bờ cong vị lớn chạy xuống dưới che phủ hỗng hồi tràng sau đó lộn lên trên bám vào đại tràng ngang

- Đại tràng xuống: nằm ở bên trái ổ bụng Cũng giống bên phải,kết tràng xuống dính chặt vào thành bụng sau bằng mạc dính kết tràngxuống Ở hố chậu trái thì kết tràng xuống được nối tiếp bằng kết tràngsigma

 Đại tràng sigma: Có dạng hình chữ sigma, chiều dài rất thayđổi, treo vào thành bụng sau bằng mạc treo kết tràng sigma

- Trực tràng:

 Là phần đại tràng nằm ở hố chậu, trước xương cùng, sau bàngquang, tiền liệt tuyến, túi tinh ở nam; tử cung và âm đạo ở nữ Dàikhoảng 15-20cm, phần trên phình to gọi là bóng trực tràng, phần dướihẹp là ống hậu môn

 Trực tràng có cấu tạo như các phần khác của đại tràng, tuynhiên không có túi thừa mạc nối và túi phình kết tràng

 Phúc mạc chỉ che phủ 2/3 trên của trực tràng như vậy có mộtphần trực tràng nằm ngoài phúc mạc

 Lớp cơ gồm cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở trong Lớp cơ vòngphát triển mạnh ở hậu môn tạo thành cơ thắt trong, là một loại cơkhông tự ý và luôn luôn ở tình trạng co thắt, ngoại trừ khi trung đạitiện Ngoài ra ở hậu môn còn có cơ thắt ngoài là một lớp cơ vân do cơnâng hậu môn tạo thành.

 Tấm dưới niêm mạc chứa mạch máu và thần kinh thường tạothành đám rối, trong đó các đám rối tĩnh mạch thường bị giãn gâybệnh trĩ [12]

III.4 Mạch máu đại tràng:

- Mạch máu đại tràng phải: gồm những nhánh bên của động mạch mạctreo tràng trên là động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràng phải vàđộng mạch hồi đại tràng

- Mạch máu đại tràng trái: phát sinh từ động mạch mạc treo tràngdưới là nhánh của động mạch chủ bụng, chạy trong hai lá của mạc dính đạitràng trái và mạc treo đại tràng sigma, tận cùng bằng động mạch trực tràngtrên Trên đường đi, động mạch mạc treo tràng dưới cho các nhánh bên làđộng mạch đại tràng trái nối với động mạch đại tràng giữa và các độngmạch đại tràng sigma

- Ngoài ra, trực tràng và ống hậu môn còn nhận máu từ động mạchtrực tràng giữa và dưới, xuất phát từ động mạch chậu trong [12]

IV CHẨN ĐOÁN

IV.1 Triệu chứng lâm sàng

4.1.1 Triệu chứng cơ năng

Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng hay bị bỏ qua Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giờ đại tiện, số lần đại tiện trừ vài lần đến vài chục lần trong ngày Bệnh nhân có thể bị táo bón, bị đại tiện phân lỏng hoặc táo bón và đại tiện phân lỏng

Đi ngoài nhầy máu là triệu chứng hay gặp nhất của ung thư đại trực trảng Bệnh nhân có thể đi ngoài máu đỏ tươi hoặc lờ lờ máu

cá, từng đợt hoặc kéo dài

Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân … là những triệu chứng hay gặp Hội chứng ỉa lỏng hay gặp trong ung thư đại tràng phải trong khi hội chứng táo bón tắc ruột hay gặp ở đại tràng trái Thay đổi khuôn phân: phân bị dẹt, vẹt góc… thường gặp trong khối u trực tràng [13]

4.1.2 Triệu chứng toàn thân

Thiếu máu: bệnh nhân mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài,

da xanh niêm mạc nhợt

Gầy sút: có thể gầy sút 5-10kg trong vòng 2-4 tháng

Suy nhược: bệnh tiến triển lâu làm suy mòn [13]

4.1.3 Triệu chứng thực thể

Thăm trực tràng: là phương pháp thăm khám quan trọng không chỉ để chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc ung thư trực tràng trong cộng đồng Thăm trực tràng cho phép phát hiện được khối u trực tràng, vị trí, kích thước u so với chu vi, mức độ di động hay cố định của u

Thăm khám bụng có thể sở thấy khối u đại tràng phải và đại tràngsigma Ngoài ra, có thể phát hiện được các biến chứng của ung thư đại trực tràng : các dấu hiệu tắc ruột viêm phúc mạc [13]

4.2 Cận lâm sàng

4.2.1 Phương pháp nội soi đại trực tràng

Với sự phát triển không ngừng về kỹ thuật, các thế hệ máy nội soi rađời ngày càng được trang bị nhiều công nghệ giúp cho việc chẩn đoán và

điều trị cho người bệnh ngày càng tốt hơn Một trong những tiến bộ đóchính là công nghệ hình ảnh dải ánh sáng hẹp Narrow Band Imaging (NBI).

Kỹ thuật nội soi hình ảnh dải ánh sáng hẹp NBI được phát triển bởihãng OLYMPUS - Nhật Bản Công nghệ NBI cho phép quan sát các môvới độ chi tiết cao hơn bằng cách giả lập nhuộm màu các mô.Trước đây vớicông nghệ nội soi bình thường (dùng dây cáp quang Fiber hoặc nội soitruyền hình ánh sáng phổ dải rộng) để quan sát các biến đổi bất thường ởcác tổ chức mô một cách chi tiết trong các chuẩn đoán đòi hỏi độ chính xáccao như chuẩn đoán ung thư sớm người ta có thể nhuộm màu mô bằng cáchóa chất, tuy nhiên phương pháp này là khó thực hiện và dễ dẫn đến nguy

cơ bị mờ kính do việc sử dụng hóa chất và giảm tuổi thọ của ống nội soi

Để khắc phục điều này ở thế hệ các máy nội soi sử dụng công nghệánh sáng phổ dải hẹp chúng tôi sử dụng các ánh sáng với một dải màu nhấtđịnh nhằm đạt được sự tương phản tốt nhất của hình ảnh mô và niêm mạcqua đó có thể tái tạo được chi tiết nhất các biến đổi bất thường trong cấutrúc trên bề mặt niêm mạc và mạng lưới mạch máu nằm trong niêm mạc.Hai dải màu trong NBI đó là xanh nước biển (390-445mm) và xanh lácây (530-550mm) được hấp thụ mạnh bởi Hemoglobin Với ưu thế này cácmáy nội soi sử dụng công nghệ NBI có ưu thế tuyệt đối trong việc theo dõi

và chuẩn đoán ung thư sớm dựa trên những biến đổi nhỏ nhất của niêm mạc

và cấu trúc mô và mạch máu trên bề mặt

Nội soi với dải tần ánh sáng hẹp giúp phát hiện sớm tại đại trựctràng: viêm loét, dị sản, loạn sản, ung thư sớm, phát hiện các polyp và giúpphân biệt polyp lành tính, ác tính; các tổn thương dạng loét nghi ngờ ungthư, giúp cho việc chẩn đoán và điều trị được kịp thời, nâng cao chất lượngsống và tuổi thọ của người bệnh

Tuy nhiên, hệ thống máy nội soi có trang bị công nghệ NBI hiện nay

có giá thành khá cao Do đó ở Việt Nam hiện nay mới chỉ có một vài cơ sở

có thể trang bị được hệ thống này Bệnh viện Bạch Mai là một trong nhữngđơn vị đầu tiên trong cả nước được đầu tư và triển khai thực hiện

Cùng với sự ra đời của máy nội soi có phổ ánh sáng hẹp, kinh nghiệmđánh giá tổn thương của bác sỹ nội soi ngày càng được nâng cao cho phépnhận định và đánh giá tổn thương tốt hơn vì vậy nội soi dạ dày được coi làmột phương pháp thăm dò rất có giá trị trong chẩn đoán sớm ung thư đạitrực tràng

+ Hình ảnh nội soi đại trực tràng bình thường:

▪ Trực tràng: Trực tràng tính ống hậu môn đến đoạn tiếp giáp với đại

tràng Sigma Mốc đánh dấu ranh giới giữa ống hậu môn và trực tràng

là đường lược có hình răng cưa Theo quy ước, ran giới giữa trựctràng và đại tràng sigma cách khoảng 16cm từ rìa hậu môn ( Quy đinhbằng ống soi cứng ) Đoạn trực tràng chạy khá thẳng và thường có banếp van gấp lớn nhô ra vào trong lòng từ hai bên, gọi là vanKohlraush Đoạn trực tràng gần hậu môn rộng hơn gọi là bóng trựctràng

▪ Đại tràng sigma: Niêm mạc đại tràng sigma sáng bóng, mịn

màng, cách mạch máu rõ ràng, mặc dù ít nổi bật như trực tràng Lòng đại tràng tròn hoặc bầu dục, thường bao gồm một loạt các đường cong, làm cho đường đi khó khăn hơn

▪ Đại tràng xuống: Lòng đại tràng xuống chủ yếu là hình tam giác hoặc bầu dục, các ngách đi rõ, hình dạng tam giác ít điển hình như ở đại tràng ngang Đại tràng xuống vùng góc lách có thể thấy bóng màu hơi xanh qua thành ruột do lá lách đè vào, đây là mốc

có thể xác định vị trí máy soi

▪ Đại tràng ngang: Đặc trưng bởi lòng hình tam giác với các nếp van

rõ rệt Niêm mạc mịn màng sáng bóng và có hình dạng rõ ràng nhất

Đường đi qua gan có thể nhìn thấy bóng gan có màu hơi xanh đè vàoruột Diện bề mặt tiếp xúc giữa gan và góc đại tràng lớn hơn so với

bề mặt lách

▪ Đại tràng lên: Đại tràng lên có lòng rộng nhất, chủ yếu hình tam giác

tương tự đại tràng ngang Sau khi qua góc gan thường đã có thể thấyvan Bauhin như một nếp van hình cánh cung màu vàng có một vếtlõm trung tâm Niêm mạc và mạng lưới mạch máu trong lòng đạitràng lên giống như đại tràng sigma

▪ Hồi manh tràng: Van hồi manh tràng có nhiều dạng khác nhau trên

nội soi: có thể hơi nhô ra màu vàng đặc biệt là khi mở hướng tớimanh tràng hoặc như một nhú nhô vào trong lòng luôn mở có thể thấyhồi tràng Một số trường hợp van nổi gồ như một polyp

▪ Hồi tràng: Trên nội soi có thể quan sát hồi tràng khoảng 10-15cm

Khẩu kính nhỏ hơn đại tràng, niêm mạc khác biệt so với đại tràng,không còn nếp gấp, thường mềm mại hơn, có hạt, có thể có các nangbạch huyết tăng sản lành tính ( mảng peyer) như những hạt giốngpolyp

* UTDD giai đoạn sớm

Mô ung thư khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, chưa xâm lấnqua lớp cơ Hiếm gặp di căn trong giai đoạn này

Hiện nay với nhiều hệ thống phân loại tổn thương dựa trên nhữngtiến bộ về kĩ thuật nội soi ra đời như: KUDO, JNET, NICE… giúp tăngcường chẩn đoán ung thư sớm ĐTT dựa trên các tiêu chí khác nhau như:màu sắc, mạch máu, bề mặt…

▪ Phân loại Pit Pattern trong ung thư đại tràng

Định giai đoạn trong ung thư đại tràng để có chọn lựa cách điềutrị đúng đắn, trước nay chúng ta dựa vào:

Hệ thống Duke

Hệ thống Duke cải biên Hệ thống TNM

Nay có thêm hệ thống Pit Pattern (hình dạng các lỗ trên bềmặt niêm mạc)

Nội soi phóng đại với hệ thống NBI giúp chúng ta phân biệtpolyp tăng sản và polyp tuyến (hình 9), tăng khả năng phát hiệnpolyp phẳng và ung thư khi làm nội soi đại tràng (hình 10) giúpcắt niêm mạc trọn vẹn và phát hiện vùng ung thư hóa trên bệnhviêm mạn tính

Nội soi có NBI chú trọng vào hình dạng các lỗ trên bề mặtniêm mạc (Pit pattern) xếp theo quan điểm của KUDO chia loạitừ I đến V:

Loại I-II: tổn thương tăng sản không phải ung thư,

Loại III-V: tổn thương ung thư (hình 10, 11) Riêng típ III được chia thêm III – S và III – L

Bảng 1: Phân loại Pit Pattern theo Kudo

Các tác giả cũng đề nghị cách phân loại khác tùy ý thích của từng chuyên gia

Hình 3: Hình ảnh phân loại Pittern trên nội soi

▪ Phân loại hình ảnh học theo Paris

Hình 4: Phân loại hình thái tổn thương trên nội soi theo

Paris

▪ Phân loại theo JNET

Mạch

máu

Không quan sát thấy,

nếu thấy giống niêm

mạc bình thường xung

quanh

Kích thước bình thường Phân bố đều đặn ( Dạng lưới hoặc xoắn ốc )

Kích thước đa dạng Phân bố không đều

Vùng vô mạch Các mạch máu dày lên gián đoạn Kiểu bề

Tổn thương tăng sản Tổn thương loạn sản

trong niêm mạc độ thấp

Tổn thương loạn sản trong niêm mạc độ cao/ Ung thư xâm lấn nông dưới niêm mạc

Ung thư xâm lấn sâu dưới niêm mạc

Hình ảnh

nội soi

Bảng 2: Phân loại JNET trên nội soi

▪ Phân loại quốc tế về hình ảnh nội soi NBI tổn thương ĐTT theo

Giống hoặc nhạt màu hơn

niêm mạc xung quanh

Nâu hơn so với niêm mạc xung quanh

Nâu đén nâu thẫm hơn

so vưới niêm mạc xung quanh, đôi khi có mảng trắng nhạt màu hơn

Mạch

máu

Có hoặc không có mạng

mạch máu chạy qua bề mặt

tổn thương

Mạch máu nâu và dày lên quây quanh cấu trúc màu trắng

Vùng có mạch máu bị biến dạng hoặc mất mạch máu

Vùng bề mặt biến dạng hoặc mất bề mặt

Khả năng

CĐ GPB

lớp dưới niêm mạc

Hình ảnh

* UTDD giai đoạn muộn

Ở giai đoạn này khối u thường có kích thước lớn, phát triển xâmnhập vào lớp cơ thành đại tràng, có thể tới thanh mạc, xâm lấn vào các tạnglân cận và thường có di căn hạch quanh dạ dày hoặc di căn xa Tổn thươngthường gặp là sùi, loét, thâm nhiễm Các tổn thương này có thể xen lẫnnhau Tuỳ theo tổn thương nào chiếm ưu thế người ta chia thành các loạisau:

- Thể sùi: Thể này chiếm 2/3 các trường hợp U có giới hạn rõ, bề mặt

không đều có thể chia thành nhiều múi, thùy phát triển chủ yếu lồi vào lòngđại tràng U phát triển có dạng giống như một polip có cuống hoặc từ mộtpolip sẵn có thoái hoá thành ung thư Bề mặt u có những nhú nhỏ, giàuhuyết quản và có thể có những chấm loét nhỏ do đó dễ chảy máu, nếu khối

u tương đối lớn có chân rộng thường tạo thành khối tròn hay hình nấm Khi

u to chiếm phần lớn bề mặt ĐTT với những khối sùi nhiều thuỳ kiểu súp lơ,

bờ không đều có các khe rãnh, chỗ lồi chỗ lõm do u hoại tử và chảy máuxen kẽ Hay gặp ở đại tràng phải, ít di căn hạch hơn

- Thể loét: Hay gặp ở đại tràng trái, u chủ yếu phát triển sâu vào các

lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn vào các cơ quan khác, có tỷ lệ dicăn hạch bạch huyết cao hơn

- Thể thâm nhiễm: Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo

chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi Nhiều khi u phát triển làm ruột cứngtròn như một cái ống

+ Nguyên lý của nội soi ánh sáng dải tần hẹp

Khái niệm về ánh sáng: Ánh sáng là một dạng năng lượng điện từ và ánh

sáng chỉ là một trong số rất nhiều sóng điện từ bay trong không gian Nănglượng điện từ đó truyền đến mắt và tạo ra quá trình hóa điện rồi chuyển thành

các xung điện tương ứng được truyền về cơ quan phân tích thị giác trong hệthần kinh trung ương, giúp ta nhìn được vật chất với màu sắc riêng biệt đặcthù.Bản thân ánh sáng mắt thường nhìn thấy được có dải tần rất hẹp trong dảisóng điện từ Ánh sáng nhìn thấy được là sóng điện từ có tần số từ3,8x1014Hz đến 7,9x1014Hz, tương ứng với bước sóng từ 380nm đến780nm, với tốc độ truyền xấp xỉ 300.000km/giây Ánh sáng mắt thường nhìnthấy được chia làm hai nhóm cơ bản là ánh sáng đơn sắc và ánh sáng phứchợp.

Ánh sáng đơn sắc: Là sóng điện từ chỉ chứa một bước sóng xác định.Ánh sáng phức hợp: Là tập hợp của nhiều ánh sáng đơn sắc, được đặctrưng theo dải tần số - hay nói cách khác là đặc trưng trưng bằng đặc tínhphổ ánh sáng Trong thiên nhiên ánh sáng chúng ta nhìn thấy thường gặp làloại ánh sáng phức hợp này

+ Nguyên tắc tạo dải tần ánh sáng hẹp:

+ Ánh sáng trắng hay ánh sáng mắt người nhìn được có độ dài sóng:

400 – 700 nm

+ Ánh sáng trong ống soi sẽ bị tổ chức mô hấp thu nhiều hay ít tùy vàonhiều yếu tố: độ dài sóng càng gần tia cực đỏ thì độ thâm nhập mô càng nhiều.Vào tháng 5 năm 1999, ý tưởng về nội soi ánh sáng dải tần hẹp NBI(Narrow Band Imaging) đã được hình thành đầu tiên Để xác nhận tính khả thicủa NBI, người ta đã tiến hành sử dụng một máy ảnh đa quang phổ có khảnăng tạo hình ảnh quang phổ và nguồn ánh sáng cao Nghiên cứu cho thấyrằng việc sử dụng ánh sáng hẹp 415 nm có thể cải thiện độ tương phản củahình ảnh mao dẫn mà rất khó để quan sát bằng ánh sáng trắng thông thường[18]

Nội soi nhuộm màu với ánh sáng hẹp sử dụng bộ lọc chuyên biệt, cóchùm tia sáng với dải tần ánh sáng hẹp và độ dài sóng + tăng độ phóng đạigiúp nội soi rõ hình ảnh niêm mạc và cấu trúc mạch máu, có thể phát hiệncác tổn thương UT còn rất sớm Nội soi NBI là phương pháp sử dụng ánhsáng đơn sắc với một hệ thống kính lọc đặt đầu dây soi Hemoglobin hồngcầu trong lòng mạch hấp thụ cao nhất ở 2 bước sóng 430nm và 460nm, tổchức xung quanh ít hấp thụ, nhờ đó giúp tăng cường khả năng quan sát hệ

vi mạch máu nông và rất nông ngay trong lớp niêm mạc, giúp đánh giá mức

độ tăng sinh mạch Nhờ đó làm tăng khả năng phát hiện loạn sản và ungthư sớm thực quản, tăng khả năng phát hiện ung thư dạ dày sớm bằng kếthợp phóng đại Chúng ta đều biết các tế bào và tổ chức trong cơ thể muốntồn tại được thì cần phải được cung cấp chất dinh dưỡng - oxy và đào thảicác chất độc hại một cách thường xuyên, hệ thống mạch máu đảm nhiệmcông việc này Cho nên khi tổ chức – tế bào bị bệnh lý, thì tùy theo thờigian và mức độ sẽ có những thay đổi thích ứng của hệ thống mạch máunuôi dưỡng đó Với việc phân tích hình ảnh dựa trên ánh sáng đơn sắc vớihai bước sóng là ánh sáng mà xanh lục với độ dài sóng là 430nm được hấpthụ ở lớp nông của bề mặt niêm mạc dạ dày – mức hấp thụ tối đahemoglobin – mao quản ở lớp nông niêm mạc Ánh sáng màu xanh lam cóbước sóng 460nm có độ xuyên sâu hơn và hấp thu nhiều hơn Nội soi vớidải tần ánh sáng hẹp NBI sẽ tập trung phân tích nhiều hơn đối với bề mặtniêm mạc kết hợp với hệ vi mạch máu nông và rất nông ngay trong lớpniêm mạc Đây chính là cơ chế lý giải tại sao nội soi với dải tần ánh sánghẹp cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn so với nộisoi thông thường hay nội soi với hệ thống lọc R/G/B filter [18, 19]

Hình 4: Nguyên tắc tạo dải tần hẹp NBI

+ Hình ảnh ung thư ĐTT trên nội soi ánh sáng dải tần hẹp

Tổn thương ung thư ĐTT có đường biên giới rõ ràng so với niêmmạc xung quanh Khi tổn thương không có đường biên giới rõ với niêmmạc xung quanh thì có thể kết luận ngay tổn thương là lành tính Tuy nhiênkhi tổn thương có đường biên giới rõ thì phải kết hợp với sự không đềuhoặc biến mất của cấu trúc vi mao mạch và hoặc sự không đồng đều về cấutrúc hoặc biến mất của bề mặt niêm mạc Biểu hiện không đồng đều củacấu trúc bề mặt thể hiện ở vùng trắng bao quanh lỗ tuyến với sự sắp xếp lộnxộn mất đối xứng, hình dạng không đồng nhất Khi mất cấu trúc bề mặt tổnthương chỉ còn các mạch máu hoặc biểu hiện một chất mờ đục giống hìnhảnh của một đám mây Hệ thống vi mao mạch niêm mạc ĐTT trong ungthư thường biểu hiện ở sự đa dạng về mặt hình thái, không còn giữ nguyêncấu trúc thông thường nữa

HÌnh 5: Tổn thương ung thư ĐTT trên NBI

4.2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính:

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng đánh giá các tổn thương nguyên phát,hạch vùng và di căn xa ở phúc mạc, gan, buồng trứng, với độ chínhxác về khối u từ 50% đến 90%, di căn hạc là 70%-80% [13]

4.2.2.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chụp cộng hưởng từ tiểu khung: kỹ thuật chụp cộng hưởng từtiểu khung hiện đại ngày nay hiển thị mạc treo trực tràng rất rõ nét.Cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để đánhgiá xâm lấn tại chỗ và di căn hạch vùng đối với ung thư trực tràng.Chụp cộng hưởng từ tiểu khung có giá trị cao hơn cắt lớp vi tínhtrong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u(T) và di căn hạch (N) với độnhạy là 95%, độ đặc hiệu 90% [13]

4.2.2.4 Siêu âm nội trực tràng

Tương tự MRI, siêu âm nội trực tràng là phương pháp rất có giátrị giúp đáh giá mức xâm lấn u nguyên phát và di căn hạch mạc treođối với ung thư trực tràng Tuy nhiên, kết quả của siêu âm nội trựctràng phụ thuộc rất nhiều vào vào người siêu âm Mặt khác, đối vớicác khối u trực tràng lớn, việc siêu âm nội trực tràng khó thực hiện [13]

4.2.2.5 Chụp PET/CT

Giúp bổ xung thêm thông tin cho CT và MRI, nhất là giúp pháthiện tổn thương di căn xa

4.2.3 Xét nghiệm sinh hóa – huyết học:

4.2.3.1 Xét nghiệm CEA

CEA (Carcino-embryonnaire Antigen) là kháng nguyên ung thưbiểu mô phôi, một trong những chất chỉ điểm khối u chính của ung thư đại trực tràng

Giới hạn bình thường của nồng độ CEA trong máu là dưới 5ng/

ml Trong ung thư đại trực tràng có sự tương quan giữa nồng độ CEA

và phân loại giai đoạn theo Dukes

CEA rất có giá trị để đánh giá hiệu quả của điều trị, theo dõi và chẩn đoán ung thư tái phát, di căn sau điều trị [13]

4.2.3.2 Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân: test FOB

(Faecal occult blood)

Làm một test sàng lọc có giá trị lớn trong phòng chống ung thưđại trực tràng Nguyên lý của xét nghiệm là phân tích xem trong phânngười bệnh có chứa Hemoglobin không Hiện có ba phương pháp thửtest FOB:

- Test thử giấy thấm bão hòa Guanac (test Hemocult II)

- Phương pháp hóa mô miễn dịch

- Thử nghiệm Pocphyryn-Hem: Hemoquant test [13]

4.3 Giải phẫu bệnh

Chẩn đoán giải phẫu bệnh là phương pháp quyết định nhất đẻkhẳng định bệnh ung thư Giải phẫu bệnh lý không chỉ giúp chẩnđoán xác định mà còn cho biết thể mô bệnh học, độ biệt hóa để giúpđiều trị và đánh giá tiên lượng bệnh

4.3.1 Phân loại mô bệnh học

Ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 95% gồm các typ mô bệnh học sau:

UTBM tuyến (Adenocarcinoma)

UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)

UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)

UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)

UTBM tế bào vảy (Adenosquamous carcinoma)

UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)

Trong đó UTBM tuyến hay gặp nhất

Phân độ biệt hóa của UTBM tuyến:[6]

UTBM tuyến biệt hóa cao: Cấu trúc tuyến đơn dày đặc, biệt hóacao, nhân các tế bào gần với nhân bình thường, ít có xu hướng xâm nhậpvào mô xung quanh và số nhân chia ít

UTBM tuyến biệt hóa vừa: Khối u giữ được cấu trúc tuyến đơnnhưng thưa thớt, nhân tế bào biến đổi rõ rệt, xu hướng xâm lấn và xuất hiệnnhiều tế bào nhân chia

UTBM tuyến biệt hóa thấp: Cấu trúc của tuyến đơn hầu như khôngcòn Các tế bào tập hợp ở các dạng khối hoặc dạng tuyến kép Sự phân cực

tế bào rất nhiều, xâm lấn lan tràn và rất nhiều nhân chia

Phân độ ác tính UTĐTT:

Độ ác tính thấp: gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa

Độ ác tính cao: Gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và không biệt hóa.UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được coi như ung thư kémbiệt hóa

4.3.2 Phân độ mộ học

- Biệt hóa cao: >95% tế bào tạo thành cấu trúc ống tuyến

- Biệt hóa vừa: 50-95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến

- Kém biệt hóa: 5-50% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến

- Không biệt hóa: < 5% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến

Ngoài ra ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô tế nàonhẫn được xếp loại ung thư biểu mô kém biệt hóa

4.3.3 Xét nghiệm gen

Xét nghiệm gen được chỉ định cho các đối tượng có hội chứng ditruyền gia đình như: xét nghiệm gen APC trong hội chứng đa polypđại tràng gia đình (FAP), xét nghiệm gen hMLH1 và hMLH2 tronghội chứng ung thư đại tràng di truyền không polyp [13]

4.4 Diễn tiến tự nhiên của bệnh: