ĐẶC điểm nội SOI và kết QUẢ điều TRỊ cắt TÁCH dưới NIÊM mạc ở BỆNH NHÂN UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG GIAI đoạn sớm tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

DỤC VÀ HìnhBỘ 7: GIÁO Đánh giá mức độĐÀO xâm TẠO lấn qua siêu âm nội soi BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ PHÚ TÀI ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT TÁCH DƯỚI NIÊM MẠC Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN SỚM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – Năm 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ PHÚ TÀI ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT TÁCH DƯỚI NIÊM MẠC Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN SỚM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN CÔNG LONG Hà Nội – Năm 2019 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT UTĐTT: Ung thư đại trực tràng APC: Adenomatous polyposis coli – Đột biến dòng tinh gen polyp tuyến UTĐT: Ung thư đại tràng FNA: Xét nghiệm tế bào bằng chọc hút kim nho UT: Ung thư PTNS: Phẫu thuật nội soi UTBM: Ung thư biểu mô UICC: The Union for International Cancer Control – Hiệp hội chống ung thư quốc tế AJCC: American joint committee on cancer – Ủy ban liên kết về ung thư Hoa Ky ESD: Endoscopic Submucosal Dissection : Cắt tách niêm mạc qua nội soi EMR: EUS: Endoscopic mucosal resection: Cắt hớt niêm mạc qua nội soi endoscopic ultrasould siêu âm nội soi GLOBOCAN: Toàn cầu NBI: Ánh sáng có dải tần hẹp (Narrow Band Imaging) DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC HÌNH VE ĐẶT VẤN ĐỀ Với vị trí nơi tiếp nhận thải trừ thức ăn, đồ uống có tính chất tiếp xúc với tác nhân trực tiếp, ung thư ống tiêu hóa ung thư phổ biến với tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong cao, gánh nặng cho xã hội Theo tổ chức GlOBOCAN năm 2012: Trên thế giới ung thư đại trực tràng loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ 3, tại Việt Nam hiện tính chung hai giới ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ sau ung thư phổi, ung thư gan, ung thư dạ dày ung thư vú Ước tính năm 2018 Việt Nam có 14 nghìn người mắc ung thư đại trực tràng nghìn trường hợp tử vong bệnh Ung thư đại trực tràng loại ung thư phổ biến việc phát hiện sớm còn khó khăn, có 32,4% trường hợp ung thư đại trực tràng phát hiện có di xa vậy kết điểu trị giai đoạn hạn chế Theo số liệu nghiên cứu cơng bố, tỷ lệ sống sót năm bệnh nhân giai đoạn I, II, III, IV bệnh ung thư trực tràng 94%, 84%, 44% 8% Nó cho thấy rằng nếu phát hiện sớm, điều trị sớm chìa khóa để cải thiện hiệu bệnh ung thư Việc giúp cho khả điều trị bệnh đạt hiệu cao hơn, tốn kém chi phí mang lại tiên lượng tốt Hiện với sự phát triển kĩ thuật: Nội soi phóng đại, nội soi dải tần hẹp NBI, nội soi nhuộm màu, siêu âm nội soi tạo điều kiện cho chẩn đoán điều trị ung thư sớm Ung thư đại tràng sớm định nghĩa tổn thương loạn sản mức độ cao lớp biểu mô ung thư còn khu trú lớp niêm mạc phần lớp niêm mạc Nhiều hệ thống phân loại tổn thương dựa tiến về kĩ thuật nội soi đời như: JNET, KUDO, NICE giúp tăng cường khả chẩn đoán ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm Phẫu thuật cắt hớt niêm mạc qua nội soi ống mềm ( EMR ) phương pháp điều trị chuẩn lựa chọn với để điều trị ung thư đại trực tràng sớm chẩn đoán rõ ràng mà vẫn bảo tồn đại trực tràng EMR kỹ thuật cắt qua nội soi tổn thương tân sản dạng phẳng khơng có cuống khu trú lớp bề mặt đại trực tràng EMR có thể áp dụng điều trị triệt để cho ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm nhiên áp dụng cho tổn thương nho cm nếu tổn thương lớn phải cắt thành nhiều mảnh tỷ lệ tái phát tại chỗ khoảng 2,3 – 29 % Sau năm 1990, kĩ thuật cắt tách niêm mạc qua nội soi ( ESD ) phát triển lựa chọn phù hợp cho phép phẫu thuật khối với tổn thương lớn 20 mm, chẩn đốn xác mơ bệnh học giảm tỉ lệ tái phát áp dụng cho ung thư dạ dày sớm Đến năm 2000 ESD thử nghiệm cho tổn thương đại trực tràng ESD đạt tỷ lệ cao cắt tổn thương toàn khối en block đại trực tràng Tuy nhiên, kỹ thuật áp dụng đại trực tràng có nhiều biến chứng thành đại tràng mong Mặc dù hầu hết biến chứng thủng ESD đều có thể điều trị bảo tổn, không cần phẫu thuật biến chứng làm cho bệnh nhân phải kéo dài thời gian nằm viện phải dùng kháng sinh đường tĩnh mạch Thêm đó, ESD đòi hoi kinh nghiệm bác sĩ nội soi thời gian thực hiện thủ thuật kéo dài Việt Nam nước có tỷ lệ ung thư tỷ lệ phát hiện ung thư đại tràng cao nhất, việc chẩn đoán sớm tổn thương ung thư đại trực tràng có nhiều tiến bộ, ngày nhiều bệnh nhân phát hiện tổn thương giai đoạn sớm Điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm bằng phương pháp ESD đem lại hiệu to lớn cho người bệnh nâng cao chất lượng sống bảo tổn đại trực tràng, giảm gánh nặng về kinh tế chi phí thấp, tiến tới giảm tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn từ giảm gánh nặng cho xã hội Theo xu hướng chung thế giới, Bệnh viện Bạch Mai triển khai kĩ thuật ESD cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm tổn thương loạn sản nhằm đưa tới hướng can thiệp tối thiểu hiệu cao cho người bệnh Chúng thực hiện đề tài nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm nội soi bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm bệnh viện Bạch Mai Mô tả kết điều trị cắt tách niêm mạc nhóm bệnh nhân nghiên cứu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU I DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ I.1 Dịch tễ học Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) loại ung thư mắc hàng đầu Việt Nam toàn thế giới, phần lớn xảy nước phát triển, tỉ lệ mắc cao Australia, New Zealand, nước Châu Âu Bắc Mỹ Tỉ lệ thấp Tây Phi, nước Châu mỹ La Tinh, Đông Á, Đơng Nam Á có tỉ lệ mắc trung bình UTĐTT nam mắc cao nữ, tỉ lệ nam/nữ 1,4/1 Ở Việt nam, theo số liệu công bố tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu, năm Việt Nam có 8.768 bệnh nhân mắc mới, 5.976 bệnh nhân chết bệnh ung thư đại trực tràng [1] ` Hình 1: Bản đồ phân bố tỉ xuất ung thư đại-trực tràng toàn giới “Nguồn: Thống kê Globocan – 2012” [1] Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư vùng nước, UTĐTT mắc hàng thứ nam thứ nữ [1] Có nhiều yếu tố khác tác động đến trình chuyển dạng từ niêm mạc bình thường trở thành ác tính Trong đó, mơi trường di truyền yếu tố đóng vai trò quan trọng I.2 Các yếu tố nguy Polyp Nguy ác tính tương quan thuận với kích thước mức độ dị sản ▪ polyp Những polyp nho (1cm 5-7 lần nếu bệnh nhân có nhiều polyp Thời gian tiến triển thành ác tính dị sản nặng 3,5 năm tăng sản khơng điển hình 11,5 năm Do đó, tất pơlíp phát hiện nên lấy trọn theo dõi liên tục nhằm phát hiện polyp còn sót hình thành ▪ Chế độ ăn Các chế độ ăn giàu chất béo, nhiều lượng, chất xơ dường làm tăng nguy mắc bệnh Việc bổ sung calci sử dụng thường xuyên aspirin có thể làm giảm khả xuất hiện polyp UTĐTT Các vitamin A, C, D E khơng ngăn ngừa sự hình thành pơlíp 10 ▪ Những bệnh lý viêm loét đường ruột Viêm loét đại tràng: Khoảng 1% bệnh nhân UTĐTT có tiền viêm loét đại tràng mạn tính Nguy mắc bệnh tỉ lệ nghịch với thời gian khởi phát tỉ lệ thuận với mức độ lan rộng thời gian mắc bệnh Nguy tích lũy 2% sau 10 năm, 8% sau 20 năm 18% sau 30 năm Bệnh Crohn: Bệnh Crohn yếu tố nguy mắc bệnh UTĐTT, khả mắc bệnh tăng từ 1,5-2 lần ▪ Yếu tố địa Tiền gia đình: Khoảng 15% trường hợp UTĐTT có người thân thuộc mối quan hệ thứ bị bệnh UTĐTT, người có nguy mắc bệnh tăng gấp lần so với người bình thường Những thay đổi gen: Những rối loạn về gen di truyền mắc phải có thể khởi phát trình chủn dạng ác tính niêm mạc đại tràng Phần lớn liên quan đến đột biến điểm họ gen K-ras ▪ Hai hội chứng di truyền thường gặp Trong UTĐTT hai hội chứng di truyền thường đề cập nhiều là: hội chứng đa pơlíp có tính gia đình hội chứng UTĐTT khơng pơlíp di trùn o Hội chứng đa polyp có tính gia đình: đột biến xảy tại dòng gen thuộc họ APC (adenomatous polyposis coli) nhiễm sắc thể 5q21 Bệnh biểu hiện vào tuổi dậy thiếu niên với hàng trăm đến hàng ngàn pơlíp đại - trực tràng Triệu chứng thường gặp gồm có cầu phân đen máu (80%), tiêu chảy (70%) Khoảng 65% trường hợp tiến triển thành ung thư có triệu chứng với độ tuổi trung bình 39 55 Hình 17: Cố định cắt lát tiêu giải phẫu bệnh Điều trị sau can thiệp ESD: bệnh nhân điều trị nội khoa trường hợp loét đại tràng + ngày đầu sau can thiệp: bệnh nhân nhịn ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch dung thuốc tiêm Transamin 500mg x ống tiêm TM chia + Từ ngày thứ sau can thiêp: Bệnh nhân bắt đầu ăn cháo sữa chuyển dung thuốc đường uống Nội soi đánh giá: + Sau can thiệp tuần + Sau can thiệp 12 tuần CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 2.2.5 Tuổi – giới: Tuổi: 2.2.4 56 - Giới: Nam – Nữ 2.2.6 Kích thước khối U: 2.2.7 Phân bố vị trí tổn thương nghi ung thư đại trực tràng Trực tràng Đại tràng Sigma Đại tràng xuống Đại tràng ngang Đại tràng lên 2.2.8 Tổn thương đại trực tràng phân theo JNET PARIS 2.2.9 Mức độ tổn thương chụp CT trước can thiệp 2.2.10 Tỷ lệ phẫu tích nguyên khối 2.2.11 Tỷ lệ thành công, thời gian thu thuật 2.2.12 Tỷ lệ viền dương tính 2.2.13 Sự phù hợp chẩn đoán trước sau 2.2.14 Biến chứng sau thủ thuật 2.2.15 Kết giải phẫu bệnh sau can thiệp ▪ ▪ CÁCH XỬ LÍ SỐ LIỆU Nhập xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 Dữ liệu mô tả bằng bảng hay biều đồ So sánh đặc điểm về tỉ lệ nhóm nghiên cứu bằng bảng kiểm 2.2.5 - định sự khác biệt bằng phép kiểm Chi bình phương (Pearson), phép kiểm xác Fisher’s So sánh trung bình bằng phép kiểm T- student so sánh phương sai bằng bảng ANOVA Kiểm định Log-rank dùng để khảo sát mối quan hệ thời - gian sống thêm với yếu tố ảnh hưởng Kết xem có ý nghĩa thống kê p ≤ 0,05, với độ tin cậy 95% 57 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Khám sàng lọc bệnh nhân tại BV Bạch Mai Soi đại tràng Các tổn thương nghi ngờ ung thư giai đoạn sớm Phân tích JNET, NICE, KUDO Nhuộm màu nội soi phóng đại KQ giải phẫu bệnh hình ảnh NS phù hợp Chỉ định ESD nếu đảm bảo ́u tố lựa chọn khơng có yếu tố loại trừ Theo doi biến chứng muộn sau can thiệp Sau 04 tuần, 12 tuần Đánh giá lại qua nội soi Theo dõi định kì tháng/ lần JNET: Ia JNET III, KUDO Vx, NICE IIII, dự báo không nâng Cố định bệnh phẩm Phẫu thuật Làm tế bào học sau ESD 58 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG: 3.1 3.1.1 Về tuổi: Bảng 6: Đặc điểm nhóm tuổi Nhóm tuổi Số lượng Tỉ lệ % 60 Tổng số Nhận xét: 3.1.2 Về giới tính: Hình 18: Tỷ lệ giới tính Tỉ lệ nam/nữ = 4.3 3.1.3 Các bệnh kèm theo Hình 5: Bệnh kèm theo Nhận xét: Tỉ lệ bị Tăng huyết áp 36%, bị bệnh tiểu đường 2%, tỉ lệ bệnh nhân khơng có bệnh kèm theo 62% Hình 19: Tỷ lệ bệnh kèm theo 59 3.1.4 Về tiền sử thân gia đình Bảng 7: Đặc điểm tiền sử thân gia đình Tiền sử Đặc điểm Bản thân Không Số bệnh nhân Polyp đại tràng Viêm đại tràng Gia đình Khơng Có K đại trực tràng Có người bị K khác Đa polyp đại tràng Nhận xét: 3.1.5 Triệu chứng Nhận xét: 3.1.6 Triệu chứng toàn thân Bảng 8: Triệu chứng toàn thân Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tỷ lệ 60 Mệt moi, chán ăn Gầy sút cân Thiếu máu Nhận xét ĐẶC ĐIỂM KHỐI U 3.2 3.2.1 Về vị trí ung thư Nhận xét: 3.2.2 Về kích thước khối U Hình 20: Đặc điểm kích thước khối U 3.2.3 Đặc điểm tổn thương theo phân độ JNET Paris Bảng 9: Đặc điểm theo phân độ JNET Paris Phân loại Mức độ JNET 2B PARIS 0-Is Số lượng Tỷ lệ (%) 61 0-Ipl 0-IIa 0-IIa + IIc Tổng số Nhận xét: 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ GPB 3.3.1 Kết giải phẫu bệnh trước sau điều trị Nhận xét: 3.3.2 Tỷ lệ kích thước khối U sự xâm lấn dưới niêm mạc 62 3.3.3 Kết điều trị ESD Bảng 10: Kết điều trị ESD Đặc điểm Tỷ lệ cắt khối Thời gian trung bình Tỷ lệ thủng Tỷ lệ chảy máu nặng cần can thiệp Tỷ lệ chảy máu muộn Nhận xét: Kết 63 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dựa vào kết mục tiêu nghiên cứu để đưa kết luận DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dựa vào kết mục tiêu nghiên cứu để đưa kết luận 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tsuda S, Veress B, Toth E, Fork FT Flat and depressed colorectal tumours in a southern Swedish population: a prospective chromoendoscopic and histopathological study Gut 2002;51:550–5 Saitoh Y, Waxman I, West AB, et al Prevalence and distinctive biologic features of flat colorectal adenomas in a North American population Gastroenterology 2001;120:1657–65 O’Brien MJ, Winawer SJ, Zauber AG, et al Flat adenomas in the National Polyp Study: is there increased risk for high-grade dysplasia initially or during surveillance? Clin Gastroenter Hepatol 2004;2:905–11 Shin-ei K Endoscopic treatment of neoplasms in colon and rectum Tokyo: Igaku-Shoin Ltd.; 2000 Tanaka S Basic technique of endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors – knack, pitfall, and conclusive evidence of adjustment Japan: Medical View; 2006 Soetikno RM, Gotoda T, Nakanishi Y, Soehendra N Endoscopic mucosal resection Gastrointest Endosc 2003;57:567–79 65 Pech O, May A, Gossner L, Rabenstein T, Ell C Management of premalignant and malignant lesions by endoscopic resection Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18:61–76 Larghi A, Waxman I State of the art on endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection Gastrointest Endosc Clin N Am 2007;17:441–69 Cao Y, Liao C, Tan A, Gao Y, Mo Z, Gao F Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract Endoscopy 2009;41:751–7 10 Tanaka S, Oka S, Kaneko I, et al Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: possibility of standardization Gastrointest Endosc 2007;66:100–7 11 Tanaka S, Terasaki M, Hayashi N, Oka S, Chayama K Warning for unprincipled colorectal endoscopic submucosal dissection: accurate diagnosis and reasonable treatment strategy Dig Endosc 2013;25:107–16 12 Saito Y, Fukuzawa M, Matsuda T, et al Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection Surg Endosc 2010;24:343–52 13 Tanaka S, Haruma K, Oka S, et al Clinicopathologic features and endoscopic treatment of superficially spreading colorectal neoplasms larger than 20 mm Gastrointest Endosc 2001;54:62–6 14 Lee EJ, Lee JB, Lee SH, Youk EG Endoscopic treatment of large colorectal tumors: comparison of endoscopic mucosal resection, endoscopic mucosal resection-precutting, and endoscopic submucosal dissection Surg Endosc 2012;26:2220–30 15 Puli SR, Kakugawa Y, Saito Y, Antillon D, Gotoda T, Antillon MR Successful complete cure en-bloc by endoscopic submucosal dissection: a metaanalysis and systematic review Ann Surg Oncol 2009;38:493–7 66 16 Fujishito M, Yahagi N, Nakamura M, et al Endoscopic submucosal dissection for rectal epithelial neoplasia Endoscopy 2006;38:493–7 17 Hurlstone DP, Atkinson R, Sanders DS, Thomson M, Cross SS, Brown S Achieving R0 resection in the colorectum using endoscopic submucosal dissection 18 Tanaka S, Kashida H, Saito Y, et al JGES guidelines for colorectal endoscopic submucosal dissection/ endoscopic mucosal resection Dig Endosc 2015 27:417–34 19 Siegel R, Naishadham D, Jemal A Cancer statistics for Hispanics/Latinos, 2012 CA Cancer J Clin 2012;62:283– 298 [PubMed] [Google Scholar] 20 Zauber A G, Winawer S J, O’Brien M J et al.Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths N Engl J Med 2012;366:687–696 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 21 Chiba H, Ohata K, Ohno A et al.Perforation with retroperitoneal emphysema after endoscopic submucosal dissection for a rectal carcinoid tumor Endoscopy 2010;42 02:E85–86 [PubMed] [Google Scholar] 22 Tanaka S, Kashida H, Saito Y et al.JGES guidelines for colorectal endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection Dig Endosc 2015;27:417–434 [PubMed] [Google Scholar] 23 Uraoka T, Saito Y, Matsuda T et al.Endoscopic indications for endoscopic mucosal resection of laterally spreading tumours in the colorectum Gut 2006;55:1592–1597 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 24 Hotta K, Yamaguchi Y, Saito Y et al.Current opinions for endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors from our experiences: indications, technical aspects and complications Dig Endosc 2012;24 01:110–116 [PubMed] [Google Scholar] 67 25 Watanabe T, Itabashi M, Shimada Y et al.Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) Guidelines 2014 for treatment of colorectal cancer Int J Clin Oncol 2015;20:207–239.[PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 26 Kim E S, Cho K B, Park K S et al.Factors predictive of perforation during endoscopic submucosal dissection for the treatment of colorectal tumors Endoscopy 2011;43:573–578 [PubMed] [Google Scholar] 27 Yoshida N, Yagi N, Naito Y et al.Safe procedure in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors focused on preventing complications World J Gastroenterol 2010;16:1688–1695.[PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 28 Matsumoto A, Tanaka S, Oba S et al.Outcome of endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors accompanied by fibrosis Scand J Gastroenterol 2010;45:1329–1337 [PubMed] [Google Scholar] 29 Joh D H, Park C H, Jung S et al.Safety and feasibility of simultaneous endoscopic submucosal dissection for multiple gastric neoplasias Surg Endosc 2015;29:3690–3697 [PubMed] [Google Scholar] 30 Nakazato M, Yamano H, Imai Y et al.A clinical study of multiple laterally spreading tumors (LSTs) Gastroenterol Endosc 2004;46:1464– 1471 [Google Scholar] 31 Tanaka S, Oka S, Chayama K Colorectal endoscopic submucosal dissection: present status and future perspective, including its differentiation from endoscopic mucosal resection J Gastroenterol 2008;43:641– 651 [PubMed] [Google Scholar] 32 Ohata K, Nonaka K, Misumi Y et al.Usefulness of training using animal models for colorectal endoscopic submucosal dissection: is experience performing gastric ESD really needed? Endosc Int Open 2016;4:E333– 339 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 33 Ohata K, Ito T, Chiba H et al.Effective training system in colorectal endoscopic submucosal dissection Dig Endosc 2012;24:84– 89 [PubMed] [Google Scholar] 68 34 Sakamoto T, Sato C, Makazu M et al.Short-term outcomes of colorectal endoscopic submucosal dissection performed by trainees Digestion 2014;89:37–42 [PubMed] [Google Scholar] 35 Hotta K, Oyama T, Shinohara T et al.Learning curve for endoscopic submucosal dissection of large colorectal tumors Dig Endosc 2010;22:302– 306 [PubMed] [Google Scholar] 36 Isomoto H, Nishiyama H, Yamaguchi N et al.Clinicopathological factors associated with clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms Endoscopy 2009;41:679– 683 [PubMed] [Google Scholar] 37 Ohata K, Nonaka K, Minato Y et al.Endoscopic submucosal dissection for large colorectal tumor in a Japanese general hospital J Oncol 2013:218670 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 38 Chiba H, Takahashi A, Inamori M et al.Early colon cancer presenting as intussusception and successfully treated using endoscopic submucosal dissection Endoscopy 2014;46 01:E326–327.[PubMed] [Google Scholar] 39 Lee S P, Kim J H, Sung I K et al.Effect of submucosal fibrosis on endoscopic submucosal dissection of colorectal tumors: pathologic review of 173 cases J Gastroenterol Hepatol 2015;30:872–878 [PubMed] [Google Scholar] 40 Makino T, Kanmura S, Sasaki F et al.Preoperative classification of submucosal fibrosis in colorectal laterally spreading tumors by endoscopic ultrasonography Endosc Int Open 2015;3:E363–367 69 ... DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ PHÚ TÀI ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT TÁCH DƯỚI NIÊM MẠC Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN SỚM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên... trực tràng giai đoạn sớm bệnh viện Bạch Mai Mô tả kết điều trị cắt tách niêm mạc nhóm bệnh nhân nghiên cứu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU I DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ I.1 Dịch tễ học Ung thư. .. kĩ thuật: Nội soi phóng đại, nội soi dải tần hẹp NBI, nội soi nhuộm màu, siêu âm nội soi tạo điều kiện cho chẩn đoán điều trị ung thư sớm Ung thư đại tràng sớm định nghĩa tổn thư ng loạn