nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị tổn thương mòn cổ răng ở nhóm răng hàm nhỏ bằng composite

ĐẶT VẤN ĐỀTổn thương tổ chức cứng của răng đặc biệt tổn thương mòn cổ răng làbệnh rất phổ biến trong số các bệnh lý về răng miệng.. Vì vậy, để hiểu rõ hơn về hiệu quả của việc điều trị t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGUYỄN THỊ CHINH

NHËN XÐT §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ TæN TH¦¥NG mßn Cæ R¡NG ë NHãM R¡NG HµM NHá B»NG

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo sau đại học, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt trường Đại Học Y Hà Nội, Ban Giám Đốc bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Khoa Răng Hàm Măt- Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, Ban Giám Hiệu, Bộ môn Nha trường Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với TS.Trịnh Thị Thái Hà- người thầy

đã tận tâm, trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trương Mạnh Dũng, TS.BS.CKII.Nguyễn Mạnh Hà, PGS.TS Lê Văn Sơn, TS Tống Minh Sơn, TS Nguyễn Thị Thu Phương, TS Võ Trương Như Ngọc Những người thầy đã trực tiếp giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể cán bộ, nhân viên, khoa Răng Hàm bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập tại đây.

Tôi xin cảm ơn bạn bè và các đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.

Cuối cùng cảm ơn người chồng cùng hai con và những người thân trong gia đình luôn ủng hộ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, ngày 13 tháng12 năm 2013

Nguyễn Thị Chinh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Thị Chinh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương tổ chức cứng của răng đặc biệt tổn thương mòn cổ răng làbệnh rất phổ biến trong số các bệnh lý về răng miệng Vấn đề mòn răng nóichung ngày càng được quan tâm nhiều hơn và xem như là một bệnh đứng thứ

3 ảnh hưởng đến sức khỏe răng miệng sau sâu răng và viêm quanh răng [1]

Mòn cổ răng hình chêm đã được báo cáo với tỷ lệ từ 5-85% theo nhiềutác giả khác nhau Trong nghiên cứu của B.Faye cùng với cộng sự (2005) tạiSenegan: 17,1% dân số bị mòn cổ răng [2] Ở Việt Nam, theo Đặng QuếDương (2004), mòn cổ răng hình chêm chiếm 91,7% [3] Mòn răng có thểdiễn ra chậm hay nhanh do các yếu tố nội tại hoặc ngoại lai Mòn cổ răngthường gặp ở nhóm răng sau, phổ biến nhất là nhóm răng hàm nhỏ hàm trênhoặc nhóm răng hàm nhỏ hàm dưới [4], [5] Mòn cổ răng có đặc điểm tăngdần theo tuổi [4], [5], [6], [7], [8], ảnh hưởng đến thẩm mỹ, gây ê buốt, khimòn nhiều có thể ảnh hưởng tới tủy răng, trầm trọng hơn là gãy răng Do vậymòn cổ răng cần được phát hiện sớm, điều trị kịp thời

Có nhiều phương pháp và vật liệu được dùng để phục hồi tổn thương tổchức cứng do mòn cổ răng như Amalgam, Silicate cement, glassionomercement, Composite Mỗi loại vật liệu có ưu và nhược điểm nhất định Trong

đó Composite là vật liệu ngày càng phổ biến, càng hoàn thiện được sử dụng

để trám cổ răng Ưu điểm của Composite là có độ thẩm mỹ cao Tuy nhiên,cũng có những hạn chế như gây quá cảm ngà và ảnh hưởng tới tủy răng, cóthể gây viêm lợi, gây sâu do co vật liệu hoặc gẫy miếng trám [4], [9]

Vì vậy, để hiểu rõ hơn về hiệu quả của việc điều trị tổn thương mòn cổ

răng bằng composite chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc

điểm lâm sàng và kết quả điều trị tổn thương mòn cổ răng ở nhóm răng hàm nhỏ bằng composite” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương mòn cổ răng ở nhóm răng hàm nhỏ.

2 Đánh giá kết quả điều trị tổn thương mòn cổ răng ở nhóm răng trên bằng CompositeFiltek TM Z350 XT

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm cấu tạo tổ chức học răng

1.1.1 Men răng

Men răng có nguồn gốc ngoại bì Men răng cũng là tổ chức cứngnhất của cơ thể, chứa nhiều muối vô cơ chiếm tỷ lệ 95% so với ngà vàxương rang [10], [11]

Về mặt lý học: Men răng phủ toàn bộ thân răng, dày mỏng tùy vị tríkhác nhau, dày nhất ở núm răng là 1,5 mm và ở vùng cổ răng men răng mỏngdần và ở tận cùng bằng một cạnh góc nhọn

Về mặt hóa học: Các chất vô cơ chủ yếu là hỗn hợp photpho canxi dướidạng Apatit, đó là Hydroxyapatit [(PO4)2Ca3]Ca(OH)2 chiếm khoảng 90-95%.Còn lại là các muối cacbonat của Mg và một lượng nhỏ clorua, fluorua vàsunfat của natri và kali Thành phần hữu cơ chiếm khoảng 1% Trong đó cóprotit chiếm một phần quan trọng

Cấu trúc tổ chức học: Quan sát trên kính hiển vi thấy 2 loại đường vân:+ Đường Retzius: Trên tiêu bản cắt ngang là các đường chạy song songnhau và song song với đường viền ngoài của lớp men cũng như với đườngranh giới men ngà ở phía trong Trên tiêu bản cắt dọc thân răng, đườngRetzius hợp với đường ranh giới men ngà cũng như mặt ngoài của men thànhmột góc nhọn Đường Retzius tương ứng với giai đoạn ngấm vôi kém trongquá trình tạo men

+ Đường trụ men: Trụ men là đơn vị cơ bản tạo nên lớp men Trụ menchạy suốt chiều dài men răng, từ đường ranh giới men ngà cho đến bề mặt củamen răng Hướng trụ men thẳng góc với đường ngoài trong của men răng, đôi

khi có sự gấp khúc và thay đổi hướng đi của trụ men Sự đổi hướng đi của trụmen rõ ở vùng men gần lớp ngà, ở giữa lớp men sự đổi hướng giảm và chấmdứt ở 1/3 ngoài của men, từ đây trụ men chạy song song với nhau cho đến khigặp mặt ngoài của răng theo góc vuông Hướng đi của trụ men tạo ra các dảisáng tối xen kẽ chính là dải Hunter – Schrege Trụ men có đường kính từ 3-6m, khi cắt ngang trụ men thấy tiết diện của nó có các loại: Hình thể vẩy các57%, lăng trụ 30%, không rõ ràng 10%.

- Cấu trúc siêu vi của men: Thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi và sắpxếp dọc theo trụ men, có vùng lại hợp với trụ men một góc 40o Thành phần

vô cơ là các khối tinh thể to nhỏ không đều dài 1m, rộng 0,04-0,1m Cáctinh thể trong trụ men sắp xếp theo hình xương cá, đôi khi theo hình lốc Cấutạo của các tinh thể là hydroxy apatit, chất giữa trụ men là các tinh thể giảApatit (thay PO4 = (Ca3), Mg, CO3)

1.1.2 Ngà răng

Ngà răng là một tổ chức cứng thứ hai sau men răng, chiếm khối lượngchủ yếu ở thân răng Trong điều kiện bình thường, ngà răng không bị lộ rangoài và được bao phủ bởi men răng ở thân răng và xương răng ở chân răng.Ngà răng là tổ chức kém rắn hơn men nhưng chun giãn hơn men Nó khônggiòn và dễ vỡ như men răng, cản quang kém hơn men răng [10], [11]

Thành phần vô cơ của ngà chiếm 70% và chủ yếu là hydroxyapatit Cònlại là nước và chất hữu cơ chiếm 30% chủ yếu là collagen

Cấu trúc tổ chức học: 2 loại

+ Ngà tiên phát: Chiếm khối lượng chủ yếu và được tạo nên trong quátrình hình thành răng Nó bao gồm ống ngà, chất giữa ống ngà và dây Tome

+ Ngà thứ phát: Được sinh ra khi răng đã hình thành Nó gồm ngà thứphát sinh lý, ngà phản ứng và ngà trong suốt.

Ống ngà: Số lượng từ 15.000 – 50.000/mm2, đường kính 3 - 5m Tùyđường kính to hay nhỏ và đường đi của nó người ta chia ra làm 2 loại:

+ Ống ngà chính: Chạy từ bề mặt tủy theo suốt chiều dày của ngà và tậncùng bằng đầu chột ở ranh giới men ngà

+ Ống ngà phụ: Đường kính ống nhỏ hơn ống ngà chính Là nhữngnhánh bên hoặc nhánh tận của ống ngà chính

Chất giữa ống ngà có cấu trúc sợi và được ngấm vôi, sắp xếp thẳng gócvới ống ngà

Dây Tome: Nằm trong ống ngà, là đuôi nguyên sinh chất kéo dài của tếbào tạo ngà

1.1.3 Tủy răng

Là tổ chức liên kết nằm trong hốc tủy răng và được thông với tổchức liên kết quanh cuống răng bởi lỗ cuống răng (Apex) Hình thể củatủy răng tương ứng với hình thể ngoài của răng Nó bao gồm tủy buồng vàtủy chân [11]

Tổ chức học: Chia làm 2 vùng

+ Vùng cạnh tủy: Là vùng mà dưới tác dụng cảm ứng của men một lớp

tế bào của tổ chức tủy biệt hóa để trở thành lớp tế bào có khả năng tạo ngà gọi

là tạo ngà bào Bên cạnh đó là lớp không có tế bào bao gồm tổ chức sợi đặcbiệt là những dây keo

+ Vùng giữa tủy: Là tổ chức liên kết có nhiều tế bào và ít tổ chức sợihơn so với tổ chức liên kết lỏng lẻo thông thường Thành phần tế bào baogồm: Tế bào xơ non, xơ già và tổ chức bào Thành phần sợi gồm những dâykeo, chúng nối với nhau thành một mạng lưới Ngoài ra trong tổ chức tủy cónhiều máu và bạch huyết

1.2 Đặc điểm chung của nhóm răng hàm nhỏ

Nhóm răng hàm nhỏ gồm 8 răng: 4 răng hàm nhỏ hàm trên: R1.4, R1.5,R2.4, R25 và 4 răng hàm nhỏ hàm dưới R3.4, R3.5, R4.4, R4.5 [12]

Thân răng hình khối hộp

Mặt gần, xa lớn hơn mặt ngoài vì thân răng dẹt theo chiều gần xa

Mặt nhai: Được cấu tạo bởi 2 mấu là mấu ngoài và mấu trong đượcngăn cách bởi một rãnh giữa

Cổ răng là một eo thon nhỏ chạy vòng quanh thân răng

Kích thước gần xa cổ răng là 7mm

Ngoại lai (mài mòn) Nhai

Vệ sinh răng miệng Nghề nghiệp Hàm giả

Nội tại Mảng bám Dịch lợi Dịch vị Ngoại lai Dinh dưỡng Nghề nghiệp Thuốc/rượu

Hình 1.1 Hình thể răng hàm nhỏ thứ nhất [12]

1.3 Tổn thương tổ chức cứng không do sâu ở cổ răng

1.3.1 Nguyên nhân tổn thương mòn cổ răng

Nhiều tác giả đưa ra các giả thuyết về nguyên nhân mòn cổ răng Một

số tác giả khác đề cập đến nguyên nhân do tuổi, chế độ ăn, thói quen vệ sinhrăng miệng, thuốc đánh răng, do một số bệnh: gút, tạng thấp khớp [4]

* Các yếu tố liên quan đến mòn răng:

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh động học mòn răng (Grippo) [13]

Gần đây, nhiều tác giả cho rằng có 3 nguyên nhân chính:

- Do hóa học “Erosion”: Là sự mất tổ chức cứng của răng do phản ứnghóa học mà không liên quan đến vi khuẩn [2], [14] phân loại dựa theo nguồngốc của các chất hóa học gây mòn như:

+ Yếu tố ngoại lai:

 Chế độ ăn: Ăn nhiều trái cây, uống nhiều nước ép, thức ăn ngâm dấmnồng độ axit cao, thức ăn lên men chua, nước uống có ga… làm răng mònnhanh, mức độ mòn gia tăng khi độ pH nước bọt càng giảm

 Sử dụng kéo dài các thuốc có chứa các axit

 Mòn răng liên quan đến nghề nghiệp: Công nhân làm việc trong môitrường axit cao như công nghiệp hóa chất, nước có nồng độ axit cao như côngnhân sản xuất pin, ắc qui…gây mòn mặt ngoài răng trước, mòn rìa cắn và mặtngoài răng cửa dưới

+ Yếu tố nội sinh:

 Bệnh lý nôn hoặc trào ngược dạ dày

 Tác dụng phụ của thuốc kháng viêm như corticoid, aspirin

 Bệnh nhân nghiện rượu kết hợp với viêm dạ dày

 Suy giảm hoặc mất khả năng tiết nước bọt trong chứng khô miệng.Mòn răng do yếu tố hóa học thường rất trầm trọng, mức độ nặng và lanrộng ảnh hưởng đến chức năng nhai của bệnh nhân, răng bị kích thích gặp ở

người trẻ và người già, mức độ mấp mô răng không tỷ lệ với độ tuổi củabệnh nhân.

- Do nguyên nhân khớp cắn “Abfraction”: Chỉ sự mất tổ chức của răng donhững sang chấn khớp cắn gây mỏi liên kết men ngà vùng cổ răng [5], [15]

- Do mòn cơ học “Abrasion”: Chỉ sự mất tổ chức của răng do sự chàxát Nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đã chứng minh vai tròchải kéo ngang và lực chải răng mạnh gây nên tổn thương tổ chức cứng tại

cổ răng [16]

Theo Mannerberg (1960), chải răng kéo ngang làm tăng nguy cơ mòn

cổ răng lên 2-3 lần so với chải răng theo chiều dọc

Theo Bergstrom và Lavstedt (1979), nghiên cứu cắt ngang 818 đốitượng thấy tỉ lệ tổn thương mòn cổ răng ở những đối tượng chải răng 2 lầnmột ngày hơn 12% so với nhóm chải răng ít lần hơn

Theo Kitchin (1941), Sangnes và Gjermo (1976), Oginni và cộng sự(2003), tổn thương mòn cổ răng thường xuất hiện ở bên đối diện với tay cầmbàn chải [17]

Nguyên nhân của tổn thương tổ chức mòn cổ răng cho đến nay cònchưa rõ ràng, rất khó có thể kết luận tổn thương mòn cổ răng do một nguyênnhân cụ thể nào Tổn thương mòn cổ răng có thể là do nhiều yếu tố nguyênnhân phối hợp Vì vậy cần có nhiều nghiên cứu hơn về căn nguyên của tổngthương mòn cổ răng [18]

1.3.2 Cơ chế tổn thương tổ chức cứng cổ răng

Do tác động của acid từ ngoài môi trường (đồ ăn hoặc thức uống) haynội sinh (bị trào ngược dịch dạ dày) sẽ làm khử khoáng lớp men ngà Sau

đó do sự mài mòn, ngà răng và men răng bị mất dần Quá trình này diễn ranhanh hơn ở các bệnh nhân giảm tiết nước bọt, thường gặp ở tuổi trungniên và già [19], [20].

Ở tư thế khớp cắn trung tâm, một răng chịu lực theo dọc trục của răng.Nếu hướng của lực sang bên, răng sẽ bị uốn sang cả hai phía làm cho men ởvùng cổ răng yếu đi Khi lực vượt quá ngưỡng mỏi của răng dẫn tới gãy cácliên kết hóa học giữa các tinh thể hydroxyapatite Điều này tạo điều kiện chonước và các phân tử nhỏ khác xâm nhập vào giữa các trụ men ngăn cản sựliên kết giữa các tinh thể Cuối cùng, men răng bị phá vỡ và bộc lộ lớp ngà ở

cổ răng [4]

1.3.3 Phân loại tổn thương tổ chức cứng cổ răng

Có rất nhiều phân loại tổn thương tổ chức cứng cổ răng

- Theo Kitchin (1941) phân theo hình dạng tổn thương trên răng như:Mòn kiểu hình chêm, hình đĩa, mòn kiểu phẳng và mòn một vùng, nói chung

nó thay đổi từ nông - hình đĩa rộng - hình chêm với những cạnh sắc ở phíatrong và phía ngoài là đường có hình tam giác [17]

- Theo Grippo 2004 đã phân loại tổn thương mòn răng theo nguyênnhân [21]:

+ Mòn răng do tiếp xúc giữa răng với răng (cọ mòn) (Attrition)

+ Mòn do hóa học (Erosion)

+ Mòn do cơ học (Abrasion)

+ Mòn do nguyên nhân khớp cắn (Abfraction)

Theo Levitch và cộng sự đã đưa ra những tiêu chuẩn phân biệt lâm sàng cáctổn thương nêu trên [17]:

Theo J.Borcic và cộng sự phân loại tổn thương cổ răng theo độ sâu tổnthương [5]:

- Biểu hiện tổn thương ở cổ răng có hình chêm hay hình chữ V; ngang ở

cổ răng, hình chữ U hoặc đĩa, rộng và nông

- Bờ tổn thương cạnh sắc, đáy cứng, màu nâu đỏ hoặc đáy nhẵn bóng

- Vị trí hay gặp ở mặt ngoài của răng nanh và răng hàm nhỏ Cũng cóthể gặp ở tất cả các răng

* Phân biệt sâu cổ răng và tổn thương mòn cổ răng [3], [22]

Tổn thương sâu răng có hình nón, đỉnh ở phía trên đáy ở phía dưới,trong lỗ sâu có nhiều ngà mủn và thức ăn Còn tổn thương lõm hình chêm

có hình tam giác đáy ở phía ngoài men còn đỉnh quay về phía ngà, đáynhẵn không có ngà mủn và thức ăn, thành trên gần vuông góc với mặtngoài của răng [23]

1.3.5 Các biến chứng

- Viêm tủy: + Viêm tủy cấp

+ Viêm tủy mạn+ Viêm tủy hoại tử

- Viêm quanh cuống: + Viêm quanh cuống cấp

+ Viêm quanh cuống mạn

- Gẫy răng: Do mòn cổ răng sâu tác động ăn nhai mạnh thường gẫyngang tổn thương lõm hình chêm [24]

1.3.6 Các biện pháp xử lí tổn thương cổ răng

1.3.6.1 Tổn thương cổ răng chỉ mòn lớp men

Nếu không ê buốt thì không tác động gì

Nếu bệnh nhân bị ê buốt, bôi thuốc chống ê buốt bằng gel Fluor

1.3.6.2 Tổn thương cổ răng qua lớp men

Dùng các loại chất trám để trám tổn thương tổ chức cứng ở cổ răng.Trước đây, các tổn thương cổ răng thường được trám bằng Amalgamhoặc xi măng cacboxylat

Hiện nay GIC và Composite đang được sử dụng rộng rãi [22], [25], [26]

1.4 Các vật liệu phục hồi tổn thương tổ chức cứng ở cổ răng

- Gây hại cho môi trường (có Hg).

- Không có khả năng phóng thích Fluor dễ gây sâu răng tái phát

- Hiện nay không sử dụng

- Độ chịu nén không cao

- Màu sắc không tương hợp

1.4.3 Glassionomer cement (GIC) [14], [28]

Ưu điểm:

Tương hợp tốt với mô răng

Không kích thích tuỷ răng

Phóng thích Fluor sau trám

Đa dạng màu sắc

Nhược điểm:

Thời gian đông cứng dài

Có xu hương sói mòn, mòn theo thời gian

Thay đổi màu sắc do ngấm nước bọt

1.4.4 Composite nha khoa [9], [23], [29]

Composite là một loại vật liệu được cấu tạo bằng cách phối hợp haihay nhiều vật liệu có tính chất hóa học khác nhau và không hòa tan vàonhau Sự phối hợp này khiến vật liệu composite đạt được các tính chất lýhóa theo yêu cầu

1.4.4.1 Nguồn gốc xuất hiện của vật liệu Composite

- Sự xuất hiện của vật liệu composite được bắt đầu từ năm 1955: MichelBuoconore đã xử lý bề mặt men răng bằng acid phosphoric 80% trong 30 giâysau đó dán nhựa acrylic và thấy acrylic bám vào răng bền hơn 100 lần so vớirăng không được xử lý bằng acid trên

- Năm 1962: Bowen đã tạo ra hệ thống nhựa Bis-GMA từ glycidylmetacrylate và được gọi là nhựa Bowen và được sử dụng rộng rãi trong hầuhết các composite thương mại

- Năm 1971, công ty LAO Caulk of Mifird, Delewera giới thiệu hệthống nhựa Nuva được trùng hợp bằng tia cực tím Sau đó composite được

làm cứng lại bằng ánh sáng đèn halogen Từ đây kỹ thuật trám răng bằngcomposite trở nên phổ biến.

- Từ đó đến nay, composite không ngừng được các nhà sản xuất cải tiến

và hoàn thiện hơn để tìm ra một vật liệu trám răng lý tưởng

Những năm gần đây đã sản xuất ra composite thế hệ mới

Các composite mới với các thuộc tính cơ học cao hơn

Song song với phát triển composite là sự phát triển của chất kết dính đểgắn dính composite vào tổ chức cứng của răng, cải thiện được chất lượngphục hồi răng bằng composite

- Các composite thời kỳ đầu, dùng để phục hồi các xoang trám loại 3 vàcác răng cửa yêu cầu cao về thẩm mỹ

Composite labo được sử dụng để làm các chụp răng và cầu răng khi đãđược tăng cường các thành phần sợi có khả năng chịu lực nén cao hơn

Cả hai loại oligomer đều có chứa các liên kết đôi cacbon phân tử ở cácđầu tận cùng làm cho nó dễ trùng hợp.

Hạt độn >10micron: Không làm nhẵn bóng được

+ Khối lượng chứa hạt độn: Nhờ kỹ thuật tiền trùng hợp có thể tăngkhối lượng hạt độn tới 80% khối lượng của composite do đó tăng tính chịulực và vẫn đảm bảo sự kết dính, độ nhẵn bóng và màu sắc

1.4.4.3.Ưu điểm, nhược điểm

- Giải phóng Fluor ít do có lớp bonding

- Gây kích thích tủy ở một vài trường hợp

1.4.4.4.Chỉ định

- Phục hồi vùng răng trước, răng sau

- Chụp hoặc cầu kim loại cẩn nhựa

- Chốt chân răng bằng composite

- Vật liệu dán mắc cài trong chỉnh nha, chụp sứ, chốt inlay, onlay

Khi chiếu đèn, ánh sáng thâm nhập vào vật liệu, nó bị phân tán, phản xạ,khúc xạ làm giảm cường độ ánh sáng Có một số yếu tố có thể ảnh hưởng đếnmức độ trùng hợp của các composite:

- Mức độ tập trung của các chất quang hoạt hoá

- Yếu tố hấp phụ ánh sáng của composite

- Bản chất và kích thước các hạt độn, các hạt độn nhỏ phân tán ánh sángnhiều hơn

- Cường độ ánh sáng ở bề mặt: là yếu tố quyết định mức độ phù hợp chokích hoạt phản ứng

- Khoảng cách từ nguồn ánh sáng đến bề mặt composite trong phạm vị1mm thì có khả năng thâm nhập tối ưu

- Sắc màu composite: sắc màu đục làm giảm khả năng truyền ánh sáng

và chỉ có thể trùng hợp được ở độ sâu mịn 1mm

- Thời gian bộc lộ (dưới ánh sáng tức thời gian chiếu đèn) các sắc màukhác nhau đủ cường độ và thời gian 20 giây để trùng hợp độ sâu 2- 2,5mm.Nếu bộc lộ dưới ánh sáng chiếu với thời gian 40 giây thì cải thiện đượcmức độ trùng hợp ở độ sâu hơn

 Mức độ cản quang:

- Người ta lấy độ cản quang của Al làm tiêu chuẩn

- Độ dầy 2mm ngà có độ cản quang tương đương với độ cản quang của2,5mm Al Độ dầy 2mm men có độ cản quang tương đương với độ cản quangcủa 4mm Al

- Để có hiệu quả, yêu cầu độ cản quang của composite phải vượt quá độcản quang của men răng

- Các phục hồi composite ở răng sau mòn ở vùng tiếp xúc mà lực nhaicao nhất Ngoài ra còn có mòn ở vùng kẽ răng, có thể thấy các mòn tạo thànhrãnh ở các bờ phục hồi bằng composite, có thể kết dính không đầy đủ và docác lực trùng hợp.

Tương hợp sinh học:

- Các thành phần chủ yếu của các composite đã được phát hiện là độctrên invitro nếu được sử dụng ở dạng tinh khiết, nếu các composite sử dụng

đã trùng hợp tạo ra các thành phần của nó có thể gây bất lợi về mặt sinh học

- Hàng rào bảo vệ của ngà làm giảm rõ rệt các thành phần đi tới tuỷrăng nhưng một phần các thành phần này vẫn có thể đi qua hàng rào mặc dù

độ tập trung đã giảm xuống

Etching & bonding

- Thời gian etching từ 20 giây tạo ra các vi chốt trên bề mặt Chấtetching được cung cấp bởi nhà sản xuất và thường là H3PO4 ở dạng dungdịch, với dạng gel ở độ đậm 34%-37% Sau 20 giây acid được lấy đi và rửabằng nước, làm khô nhẹ nhàng Men đã etching xuất hiện màu đục

- Bonding: chất bonding thâm nhập vào men đã etching và tạo ra cơ chếbám gửi vi cơ học của phục hồi vào men ngà răng Gần đây xuất hiện cácprimers tự etching mà không cần etching với H3PO4 và súc miệng

- Đối với composite quang trùng hợp:

+ Đặt composite từng phần và trùng hợp để hạn chế co ngót phục hồi và

để đảm bảo khả năng xảy ra phản ứng tối đa

+ Có thể sử dụng nhiều sắc màu phối hợp để đạt được kết quả thẩm mỹ

- Đối với loại tự trùng hợp và trùng hợp kép:

+ Gồm 2 loại paste, một là chất cơ bản, một là chất xúc tác Trộn kỹ 2loại paste với số lượng tương đương trong 20-30 giây

Lưy ý: Sử dụng cây trộn bằng plastic với chất liệu bằng gỗ, không sửdụng dụng cụ bằng kim loại bởi vì các hạt độn vô cơ ăn mòn kim loại, làmthay đổi mắc composite

- Thời gian thay đổi từ 20-60 giây cho một phục hồi dày 2mm, ở cácphục hồi sâu thì làm từng lớp và trùng hợp từng lớp.

- Đối với loại trùng hợp kép và tự trùng hợp, sau trộn, thời gian làm việc

là 1-1,5 phút thời gian khô cứng 4-5phút từ khi bắt đầu trộn

+ Các composite kép chứa các chất gia tốc hoá học và chất kích hoạt bởiánh sáng thì tự trùng hợp có thể được khởi đầu bằng kích hoạt ánh sáng vàsau đó được tiếp tục bởi cơ chế tự trùng hợp

 Hoàn tất:

- Sử dụng các mũi khoan kết thúc bằng kim cương và các đĩa để sửa

- Sử dụng các dụng cụ quay bằng cao su với bột đánh bóng hoặc pasteđánh bóng Việc đánh bóng phải được thực hiện trong môi trường ướt và sửdụng một dầu nhờn hoà tan trong nước quá trình hoàn tất có thể được tiếnhành ngay sau khi trùng hợp

- Chất đánh bóng thường là oxit nhôm và các hạt mịn nhỏ 5mm Đánhbóng quan trọng vì còn có tác dụng làm bề mặt nhẵn, ngăn ngừa sự bám dínhcủa mảng bám và duy trì vệ sinh răng miệng

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về phục hồi tổn thương mòn cổ răng

1.5.1 Ngoài nước

- Nghiên cứu của Wiliam W Brackett và cộng sự về vi kẽ trong trámHybrid ionomer ở xoang trám loại 5 dùng Fuji II LC (GC Corp, Tokyo,Japan) và Vitremer (3M Dental Products, St Paul, Minn) so sánh vớiCompomer Dryract (L.D.Caulk Division, Dentsply International, Milford,Del) cho thấy kết quả trám với 2 loại hybrid ionnomer không thấy có hở vi kẽnặng trong đó với Compomer có 5/32 vị trí có hở vi kẽ nặng [30]

- Forsten L trong nghiờn cứu về sự phúng thớch và hấp thụ Fluoride(1995) đó cú kết luận rằng Hybrid ionomer cú thể giải phúng và hấp thụ nhiềufluoride hơn Glassionomer thụng thường [31].

- TheoDore P Croll và cộng sự trong nghiờn cứu hồi cứu về hiệu quảlõm sàng của Hybrid ionomer ở răng sữa được trỏm ớt nhất 3 năm cho thấy tỷ

lệ thành cụng rất cao đặc biệt ở cỏc xoang trỏm loại V lờn đến 98% [32].Banounal và cộng sự đó trỏm trờn 30 bệnh nhõn với 130 tổn thương cổrăng khụng do sõu với cỏc loại vật liệu khỏc nhau [33]

+ Resin-modified glass ionomer cements: Vitremer (3M Deltal Products,

St Paul, Minn)

+Polyacid – modified resin – based composites : F2000 Compomer (3MDeltal Products) và Dyract AP (Dentsply De Trey, Konstanz, Germany)

+ Resin –based comp: Valux Plus (3M Dental products)

+ Nghiờn cứu được thực hiện 24 răng với Vitremer, 38 răng với F2000Compomer, 46 với Dyract AP và 22 dựng Valux Plus, khụng vỏt bờ men vàkhụng tạo lưu giữ cơ học để đỏnh giỏ hiệu quả lõm sàng Kết quả thấy sự lưugiữ sau hai năm là 100% với Vitremer, 67% F2000 Compomer, 68% Dyract

AP và 70% với Valux Plus Tỷ lệ lưu giữ của Vitremer (Hybrid ionomer) caohơn cỏc loại chất trỏm khỏc cú ý nghĩa thống kờ

- Theo nghiờn cứu của Chuajedon-Trung Quốc thỡ cạnh cắn và mặt nhai

bị mũn nhiều hơn cỏc mặt khỏc, kế đến là vựng cổ răng, mặt trong và cuốicựng là mặt ngoài Mức độ mũn thay đổi theo vị trớ răng nhưng ớt khỏc nhaugiữa cỏc hàm Mức độ mũn mặt nhai và cổ răng tăng rừ theo lứa tuổi [6]

- Neo J và cộng sự (1996) áp dụng phơng pháp trỏm cổ răng bằngComposite và trỏm cổ răng bằng Composite cú lút GIC kết quả sau 3 nămthấy phơng pháp phối hợp đạt tỷ lệ lu giữ tốt nhất (96%) [34]

- Brackett WW 2003 áp dụng phơng pháp trỏm cổ răng bằng Compositekết quả sau 1 năm thấy tỷ lệ lu giữ tốt nhất (81%), hợp màu là 100% [20].

- Folwaczny M 2001 áp dụng phơng pháp trỏm cổ răng bằng Composite,Compomer, RMGI Kết quả sau 1 năm thấy miếng trám composite biểu hiệnkết quả tốt nhất ở tất cả các tiêu chí Compomer kết quả xấu không đáng kể

Kém nhất là RMGI [35].

1.5.2 Trong nước

Một số nghiờn cứu về điều trị tổn thương tổ chức cứng ở cổ răng đóđược thực hiện bằng cỏc phương phỏp khỏc nhau như:

Đặng Quế Dương (2004) đó nghiờn cứu trỏm cổ răng bằng Composite

cú lút GIC sau 6 thỏng tỷ lệ lưu giữ 100%, nhưng tỷ lệ ờ buốt cao 5,6% [3].Lưu Thị Thanh Mai (2006) đó nghiờn cứu trỏm cổ răng bằng Compositesau 3 thỏng tỷ lệ lưu giữ 96,30%, tỷ lệ ờ buốt 7,7%, đó nghiờn cứu trỏm cổrăng bằng composite [11]

Nguyễn Anh Tuấn (2009) đó nghiờn cứu trỏm cổ răng bằng modified glassionomer cement sau 3 thỏng tỷ lệ lưu giữ 100%, tỷ lệ ờ buốt6,60%; bằng vật liệu composite tỷ lệ lưu giữ 100%, tỷ lệ ờ buốt 12,0% [36].Nguyễn Văn Sỏu (2011) đó nghiờn cứu phục hồi cổ răng băng sứIPSe.max Press và Composite sau 6 thỏng tỷ lệ lưu giữ sứ trờn 94%,composite trờn 80%, sự hợp màu 92,4% [37]

Resin-Nguyễn Hoàng Minh (2012) đó nghiờn cứu trỏm cổ răng bằng Fuji LCsau 6 thỏng tỷ lệ lưu giữ 95,6%, tỷ lệ ờ buốt 5% [38]

Như vậy, cỏc nghiờn cứu về trỏm cổ răng ở Việt Nam cũng như thế giới

đó sử dụng rất nhiều phương phỏp khỏc nhau cú hiệu quả nhất định Song cỏc

nghiên cứu trám cổ răng hình chêm bằng composite còn chưa nhiều Vìnhững lý do trên chung tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Trungtâm kỹ thuật cao viện đào tạo Răng Hàm Mặt

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/03/2013 đến tháng 01/09/2013

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân trên 20 tuổi đến khám và được chuẩn đoán tổn thươngmòn cổ răng không do sâu ở nhóm răng hàm nhỏ có độ sâu từ 1-2 mm

Các bệnh nhân được giải thích đồng ý hợp tác kiểm tra định kỳtheo hẹn

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không có điều kiện kiểm tra theo hẹn

Răng bị tổn thương:

+ Có bệnh lý tủy răng

+ Có tổn thương mòn cổ răng có độ sâu >2mm

+ Răng lung lay độ III, IV

+ Răng có đáy tổn thương dưới lợi

+ Răng bị mòn cổ không ở nhóm răng hàm nhỏ

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức nghiên cứu: ước lượng 1 tỷ lệ trong quần thể với độ chínhxác tuyệt đối

+ n: Cỡ mẫu nghiên cứu

+Z1- α / 2 : Mức độ tin cậy ở 95% là 1,96

+ p: Tỷ lệ kết quả điều trị tốt của phương pháp hàn cổ răng p = 0,95(Theo nghiên cứu của Phạm Hồng Nhung trám cổ răng bằng phươngpháp Composite- GIC sau một năm có 95% miếng trám tốt, có 5% miếngtrám phải thay thế [23])

+ d: Độ chính xác tuyệt đối của P, chọn d = 0,05

Thay vào công thức ta có n=73x2=146 răng

Thực tế là 150 răng

2.3.3 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích

2.3.4 Kỹ thuật thu thập thông tin

2.3.4.1 Dụng cụ và vật liệu:

a Dụng cụ:

Bộ dụng cụ khám: Gương, kẹp gắp, thám châm và sonde nha chu.Nạo ngà, cây đưa chất trám, cây điêu khắc Composite

Mũi khoan để tạo xoang trám và hoàn tất

Đài cao su

Hình 2.1 Composite Filtek TM Z350 XT

2.3.4.2.Thu thập thông tin lâm sàng

Khám bệnh và thu thập các thông tin lâm sàng gồm:

- Thói quen đánh răng: Cách đánh răng, thời gian

- Thói quen sử dụng bàn chải có lông cứng hay mềm

- Thời gian thay bàn chải định kỳ 3 tháng hay trên 3 tháng

* Khám:

- Răng chắc hay lung lay, có đổi màu không

- Có bị mòn mặt nhai hay sang chấn khớp cắn không

- Vị trí tổn thương: Bờ dưới của tổn thương có dưới lợi hay không

- Kích thước của tổn thương vùng cổ răng bằng cây thăm dò nha chu

Độ dài

Độ rộng

Độ sâu

Hình 2.2 Cây sonde WHO

+ Độ sâu: Sử dụng cây thăm dò nha chu đo độ sâu từ đáy của tổnthương vuông góc với bờ men và bờ lợi của tổn thương

+ Độ rộng: Từ bờ men đến bờ lợi của tổn thương

`

Hình 2.3 Đo kích thước tổn thương

- Thử nghiệm tủy: Thử nhiệt: Nóng, lạnh Nguyên tắc thử tủy: Làmkhô răng, thử từ răng lành đến răng tổn thương, thử nóng bằng dùng kimGutta hơ nóng đến khi đầu kim uốn cong Thử lạnh dùng thỏi đá nhỏ Hoặcthử bằng xì khô hay cọ sát

- Tổ chức quanh răng:

+ Lợi có viêm hay không

+ Có túi lợi bệnh lý không, có mất bám dính không

- Đánh giá đáp ứng tủy răng trước khi trám: Không ê buốt, buốt khi cókích thích, cơn đau tủy, phải điều trị không

* Kỹ thuật trám

- Chọn màu theo bảng màu

Kỹ thuật trám gồm 8 bước kỹ thuật:

- Bước 1: Cách ly nước bọt bằng bông gòn để tránh nước bọt hoặc máu

trong môi trường miệng vào xoang trám

- Bước 2: Chuẩn bị xoang trám: Miệng xoang trám được tạo vát.

- Bước 3: Làm sạch xoang trám.

- Bước 4: Sói mòn: Men răng được sói mòn bởi acid photphohydric

37%, lớp acid được rửa sạch sau 20 giây và răng được thổi khô

- Bước 5: Đặt chất dán: chất dán men ngà được đặt vào xoang trám, sau

đó được trùng hợp trong thời gian 20 giây

- Bước 6: Đặt composite.

- Bước 7: Chỉnh sửa.

- Bước 8: Đánh bóng.

2.3.4.3.Thu thập thông tin sau điều trị.

Mỗi bệnh nhân sẽ có một phiếu theo dõi đánh giá theo các thời điểm:Ngay sau khi trám, sau khi trám răng 1 và 3 tháng

Sau trám.

Đánh giá phản ứng của tủy răng

+ Tốt: Không ê buốt

+ Trung bình: Ê buốt khi có kích thích sau đó hết

+ Kém: Đau hoặc buốt tự nhiên

b, Sau trám 1 và 3 tháng.

Tiêu chuẩn đánh giá: Đánh giá theo từng tiêu chí

Dựa theo tiêu chuẩn của hệ thống đánh giá sức khỏe cộng đồng ở Mỹ

và có bổ sung (Modified USPHS Criteria) [33]

lộ ngà

6

Sự hợp màu

miếng trám

chấp nhận được

nhận được7

Tình trạng lợi

Trung bình Viêm lợi độ 1

* Đánh giá mức độ thành công chung của miếng trám sau 1 và 3 thángtheo 4 tiêu chí chính: sự đáp ứng của tủy răng, sự lưu giữ của miếng trám, sựkín khít của miếng trám, tình trạng lợi

Phải đạt cả 4 tiêu chí

đánh giá là tốt

Có từ 1 tiêu chí trungbình mà không có kém

Chỉ cần có 1 tiêu chí

kém

2.3.4.4 Các biến nghiên cứu

Mục tiêu Các biến số

Biến độc lập Biến phụ thuộc

Đặc điểm chung đối tượng nghiên

cứu.

Tuổi Giới Cách chải răng Thói quen sử dụng bàn chải Thời gian thay bàn chải.

Vị trí răng tổn thương Tình trạng mòn răng

Kích thước của tổn thương (độ sâu, độ rộng, độ dài)

Sự đáp ứng của tủy răng

Sự lưu giữ của miếng trám

Sự sát khít bờ miếng trám

Bề mặt của miếng trám Hình thể miếng trám

Sự hợp màu của miếng trám Tình trạng lợi

- Thống nhất về phương phóng phỏng vấn, khám và đánh giá lâm sàng

- Các đối tượng nghiên cứu được thông báo giải thích cụ thể về mụcđích, yêu cầu của nghiên cứu

- Theo dõi chặt chẽ quá trình thu thập số liệu Kiểm tra số liệu cuối lầnlàm mỗi bệnh nhân, nếu có sai số hay chưa đủ thông tin thì khám lại ngay

2.3.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu

Composite là vật liệu an toàn đã được dùng để trám phục hồi tổnthương tổ chức cứng ở cổ răng ở nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước Đốitượng nghiên cứu được thông báo đúng mục đích nghiên cứu, giải thíchnhững ưu điểm cũng như hạn chế khi thực hiện nghiên cứu

Đối tượng được tư vấn và tự nguyện tham gia nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu đều được khám, điều trị và theo dõi trong quátrình nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới

- Tỷ lệ bệnh nhân mòn cổ răng tăng dần theo tuổi.

- Tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ nhưng không đáng kể, p

> 0,05 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

3.1.2 Thói quen chải răng của bệnh nhân.

Bảng 3.2 Cách chải răng của bệnh nhân theo tuổi

- Tỷ lệ bệnh nhân chải răng chải ngang thấp dần khi tuổi càng tăng

- Tỷ lệ bệnh nhân mòn cổ răng có cách chải răng chải ngang chiếm tỷ lệcao hơn bệnh nhân có cách chải răng khác ở các nhóm tuổi có ý nghĩa thống

kê với p< 0,05

Bảng 3.3 Cách chải răng của bệnh nhân theo giới.

Cách chải răng Chải ngang Chải kiểu khác Tổng