nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy thượng thận mạn (nguyên phát và thứ phát)

- Tác dụng chống stress: trong tình trạng strees, ngay lập tức nồng độ ACTH tăng trong máu, sau đó vài phút sự bài tiết cortisol cũng tăng lên nhờ đó mà có thể chống lại được các strees.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thượng thận là tình trạng rối loạn chức năng vỏ thượng thận làmgiảm sản xuất glucocorticoid hoặc mineralcorticoid, androgen hoặc cả ba donhiều nguyên nhân Bệnh cảnh lâm sàng suy thượng thận mạn (nguyên pháthoặc thứ phát) thường âm thầm và không đặc hiệu vì vậy thường bị bỏ quađặc biệt là với các thầy thuốc không chuyên khoa Tỷ lệ mắc suy thượng thậnmạn tại tuyến ở Mỹ là 50/1triệu dân, ở Anh 39/1 triệu dân, ở Đan Mạch là60/1triệu dân Tuy nhiên tỷ lệ mắc suy thượng thận thứ phát còn nhiềuhơn.Tỷ lệ mắc suy thượng thận thứ phát ở Anh là 150-280/1 triệu dân.Cùngvới sự gia tăng bệnh AIDS và ung thư, tỷ lệ mắc bệnh suy thượng thận được

dự đoán sẽ tăng lên [11,15]

Tuyến thượng thận tiết những hormon có vai trò chống stress và tácdụng lên dịch ngoại bào và huyết áp động mạch Suy tuyến thượng thận gây

ra những rối loạn chuyển hóa cấp tính hoặc mãn tính làm giảm khả năng laođộng và học tập có thể mất sức lao động hoàn toàn Những người suy thượngthận mạn có thể tiến triển gây suy thượng thận cấp trên nền suy thượng thậnmạn do những yếu tố mất bù làm không đáp ứng đủ nhu cầu hormon vỏthượng thận Khi nhu cầu về hormon của cơ thể vượt quá khả năng sản xuấtcủa tuyến thượng thận có thể xuất hiện cơn suy thượng thận cấp có thể gây tửvong Theo một nghiên cứu được thực hiện ở Nhật bản tỷ lệ suy thượng thậncấp ở những người STT nguyên phát là 9.5% , 10.4% ở những bệnh nhânSTT thứ phát mắc bệnh trong vòng 15 năm [32] Tử vong ở suy thượng thậnthường do không thành công hoặc chậm trong thực hiện chẩn đoán hoặc thấtbại trong việc cấp đủ glucocorticoid và mineralcorticoid thay thế Đề phòngcác cơn suy thượng thận cấp việc sàng lọc những yếu tố nguy cơ và có nhữngtheo dõi điều trị là rất cần thiết cho người bệnh

Hiện nay vẫn còn sự lạm dụng corticiod trong điều trị vì vậy vẫn còn tỷ

lệ STT do thuốc [12] Hơn nữa nhiều bệnh nhân STT thứ phát do suy tuyếnyên bị bỏ qua Ở Việt nam các xét nghiệm chẩn đoán STT không sẵn có tạinhiều bệnh viện dẫn đến việc chẩn đoán khó trong khi bệnh lại nặng có nguy

cơ tử vong nên chẩn đoán phải dựa vào bệnh cảnh lâm sàng Tìm hiểu đặcđiểm lâm sàng và cận lâm sàng suy thượng thận góp phần chẩn đoán sớm vàđiều trị hiệu quả suy thượng thận.Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tàinày với những mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy thượng thận mạn(nguyên phát và thứ phát)

2 Tìm hiểu một số nguyên nhân suy thượng thận thường gặp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 DỊCH TỄ HỌC SUY THƯỢNG THẬN

Suy vỏ thượng thận nguyên phát với tỷ lệ bệnh ở các nước đang pháttriển gặp khoảng 50 bệnh nhân trên một triệu dân, tại Mỹ là 40-60 bn/triệudân, ở Anh là 39 bn/triệu dân Tỷ lệ mắc STT thứ phát còn nhiều hơn Tỷ lệmắc bệnh STT thứ phát ỏ Anh là 150-280/ 1 triệu dân.Trị liệu corticoid dàingày được xem là nguyên nhân phổ biến gây STT thứ phát Cùng với sự giatăng của bệnh AIDS và ung thư, tỷ lệ mắc bệnh suy vỏ thượng thận được dựđoán sẽ tăng lên [8, 11, 15, ]

1.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

1.2.1 Định nghĩa: Suy thượng thận là tình trạng giảm glucocorticoid hoặc

mineralocorticoid, androgen hoặc cả ba cả do nhiều nguyên nhân:

- Sự phá hủy vỏ thượng thận →STT nguyên phát

- Giảm sản xuất ACTH → giảm cortisol→ STT thứ phát

1.3 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN

Các tuyến thượng thận được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạchhoành dưới, nhánh thượng thận của động mạch chủ và động mạch thận dưới,động mạch buồng trứng và động mạch tinh trong Như vậy mỗi tuyến cókhoảng 50-60 nhánh động mạch nhỏ nuôi dưỡng.

Tuyến thượng thận được cấu tạo bởi hai phần riêng biệt là phần vỏthượng thận và phần tủy thượng thận

Tủy thượng thận nằm ở phần trung tâm của tuyến và chiếm khoảng20% trọng lượng tuyến Có thể coi hai tủy thượng thận như hai hạch giao cảmlớn trong đó các noron mất sợi trục và trở thành tế bào bài tiết Chức năng củatủy thượng thận liên quan đến hoạt động giao cảm, các hormon của chúngđược bài tiết nhiều khi hệ thần kinh giao cảm bị kích thích Những hormonnày gây ra các tác dụng giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm

Phần vỏ thượng thận được cấu tạo bởi ba lớp riêng biệt từ ngoài vàotrung tâm là lớp cầu, lớp bó, lớp lưới [1,3,52].

- Lớp cầu: là lớp tế bào rất mỏng nằm ở ngoài cùng của tuyến.Lớp nàybài tiết các hormon chuyển hóa muối nước mà đại diện là aldosteron

- Lớp bó nằm ở giữa và lớp lưới nằm trong cùng: cả hai lớp này bài tiếtcác hormon chuyển hóa đường và androgen

1.3.2 Sinh tổng hợp hormon vỏ thượng thận [1,3,52]

Các hormon vỏ thượng thận đều là hợp chất sterol hay perhydrophenanthren Nhân này gồm ba vòng sáu cạnh và một vòng nămcạnh

Tất cả các hormon vỏ thượng thận đều được tổng hợp từ các mẩuacetat theo con đường cholesterol, qua chặng trung gian là pregnenolon vàprogesteron rồi từ đó được hydroxyl hóa ở vị trí C11 ,C17 ,C21 để tạo thành cáchormon [1]

Acetat

Cholesterol

Pregnenolon

Progesteron 17-OH pregnenolon androsteron

11 deoxycorticosteron 17-OH Testosteron progesteron

21-βhydroxylase 21-βhydroxylase

Aldosteron Cortisol Estradiol

Dựa vào cấu tạo và tác dụng chính, các hormon vỏ thượng thận đượcphân thành 3 nhóm trong đó có 2 nhóm đóng vai trò quan trọng nhất làcortisol và nhóm hormon vỏ chuyển hóa muối nước đại diện là aldosteron

- Nhóm hormon vỏ chuyển hóa đường gồm: [1,22]

Cortisol: tác dụng rất mạnh, chiếm 95% tổng hoạt tính

Corticosteron: tác dụng yếu hơn cortisol, chiếm 4% tổng hoạt tính Cortison: là một dẫn chất hình thành từ cortisol tác dụng cũng mạnhgần như cortisol

- Nhóm hormon vỏ chuyển hóa muối nước gồm: [1,22]

Aldosteron: tác dụng rất mạnh, chiếm 90% tổng hoạt tính

Desoxycorticosteron: hoạt tính yếu và lượng bài tiết rất ít

- Nhóm hormon sinh dục: androgen, estrogen và progesteron nhưng tácdụng chủ yếu là androgen [1]

1.3.3 Vận chuyển và thoái hóa hormon vỏ thượng thận [1,8]

Trong máu cortisol gắn chủ yếu với globulin phức hợp này thường gọi

là trancortin, 94% lượng cortisol máu nằm dưới dạng kết hợp, chỉ khoảng 6%

ở dạng tự do Ở mô đích cortisol tác dụng và bị phá hủy trong vòng 1-2 giờ

Nồng độ cortisol khoảng 12µg/dl (150-600nmol/l) và mức bài tiết trungbình là 15-20 mg/ngày [1].

Aldosteron trong máu chỉ gắn lỏng lẻo với protein huyết tương vàkhoảng 50% ở dạng tự do Nồng độ aldosteron trong máu bình thườngkhoảng 6ng/dl mức bài tiết trong 24 giờ là 150-250µg Ở mô đích aldosterontác dụng và bị phá hủy trong vòng 30 phút

Các hormon vỏ thượng thận bị thoái hóa chủ yếu ở gan và tạo thànhglucoronic hoặc một lượng nhỏ nằm dưới dạng sunfat Khoảng 25% các dạngnày được bài tiết qua mật rồi thải ra ngoài theo đường phân, 75% lượng cònlại được đào thải qua đường nước tiểu

1.3.4 Tác dụng của hormon vỏ thượng thận

1.3.4.1 Tác dụng và điều hòa bài tiết cortisol

1.3.4.1.1.Tác dụng:[1,3]

- Tác dụng lên chuyển hóa glucid:

+ Tăng tạo đường mới ở gan: glucocorticoid kích thích enzymphospho-enol-pyruvat-carboxykinaza và gluco-6-phosphataza ở gan, enzymnày hoạt hóa quá trình tân sinh đường từ acid amin Glucocorticoid cũng kíchthích hoạt tính của enzym glycogen synthetaza nên làm tăng sự tổng hợpglycogen ở gan Mặt khác glucocorticoid làm tăng đáp ứng của gan với cáchormon như glucagon, catecholamin và cũng tăng sự phóng thích các cơ chất

từ mô ngoại vi

+ Giảm tiêu thụ glucose ở tế bào: Cortisol làm giảm nhẹ mức tiêu thụglucose của tế bào trên khắp mọi nơi trong cơ thể do ức chế sự thu nạpglucose Tác dụng này cùng với các hậu quả khác làm tăng tiết insulin khi cócường glucocorticoid

- Tác dụng lên chuyển hóa protein

+ Giảm protein của tế bào: Cortisol một mặt làm tăng thoái hóa protein

ở tế bào mặt khác lại làm giảm sinh tổng hợp protein ở các tế bào trong cơ thểtrừ tế bào gan

+ Tăng vận chuyển acid amin vào tế bào gan đồng thời làm tăng hàmlượng của các men tham gia vào quá trình sinh tổng hợp protein ở gan

+ Tăng nồng độ acid amin huyết tương đồng thời làm giảm vận chuyểnacid amin vào tế bào trừ gan

- Tác dụng lên chuyển hóa lipid

+ Tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ do đó làm tăng nồng độ acid béo tự

do trong huyết tương

+ Tăng oxy hóa acid béo tự do ở tế bào để tạo năng lượng

Mặc dù glucocorticoid có tác dụng ly giải mô mỡ nhưng cườngglucocorticoid lại đưa đến tình trạng lắng đọng mỡ Tăng lắng đọng mô mỡ

có thể do glucocorticoid làm ăn ngon miệng hơn và tăng insulin máu (insulin

có tác dụng kích thích sự tổng hợp mô mỡ)

- Tác dụng chống stress: trong tình trạng strees, ngay lập tức nồng độ

ACTH tăng trong máu, sau đó vài phút sự bài tiết cortisol cũng tăng lên nhờ

đó mà có thể chống lại được các strees Cơ chế chống strees của cortisol vẫnchưa rõ Người ta cho rằng có lẽ cortisol huy động nhanh chóng nguồn acidamin và mỡ dự trữ để cung cấp năng lượng và nguyên liệu cho việc tổng hợpcác chất khác bao gồm glucose là chất rất cần cho tế bào hoặc một số hợpchất như purin, pyrimidin, creatin phosphat là những chất rất cần cho sự duytrì đời sống tế bào và sinh sản các tế bào mới Một giả thuyết khác lại chorằng cortisol làm tăng vận chuyển nhanh dịch vào hệ thống mạch nên giúp cơthể chống lại tình trạng sốc

- Tác dụng chống viêm

+ Cortisol làm vững bền màng lysosom Hầu hết các enzym phân giảiprotein được giải phóng ra từ mô viêm và làm tăng phản ứng viêm đều được

dự trữ trong các lysosom

+ Cortisol ức chế enzym phospholipase A2 là enzym tham gia trong quátrình sinh tổng hợp prostaglandin, leukotrien do vậy gây ra giãn mạch, tăngnhiệt độ, tăng tính thấm mao mạch

- Tác dụng chống dị ứng: do có tác dụng ức chế giải phóng histamin

nên làm giảm hiện tượng dị ứng

- Tác dụng lên các tế bào máu và hệ thống miễn dịch

+ Làm giảm bạch cầu ưa toan và bạch cầu lympho chủ yếu do tăng dichuyển các tế bào này ra khỏi mạch máu Đối với bạch cầu đa nhân trung tínhglucocorticoid làm tăng bạch cầu đa nhân trong máu bằng cách tăng phóngthích bạch cầu đa nhân từ tủy xương, tăng thời gian bán hủy của bạch cầu đanhân lưu thông, giảm sự di chuyển của các tế bào này ra khỏi mạch máu.Trong suy thượng thận sẽ giảm đa nhân trung tính, tăng lympho bào, đơn bào,

tế bào ái toan

+ Làm giảm sự di chuyển các tế bào viêm (đa nhân trung tính, đơn bào,lympho bào) đến vùng bị thương Có lẽ đây là cơ chế chính của tác dụngkháng viêm và tăng nhạy cảm đối với tình trạng nhiễm trùng

+ Làm giảm kích thước các mô lympho trong cơ thể như giảm kíchthước hạch tuyến ức

+ Làm giảm sản xuất lympho T và các kháng thể

+ Làm tăng sản sinh hồng cầu Trong Addison thường có thiếu máu

- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác

+ Nồng độ cortisol tăng sẽ làm giảm sự chuyển T4 thành T3 và làm tăng

sự chuyển ngược lại từ T3 thành T4.

+ Cortisol có tác dụng ức chế sự đáp ứng của các tế bào sản xuấthormon hướng sinh dục của tuyến yên với GnRH của vùng dưới đồi do đólàm giảm nồng độ hormon sinh dục ở cả hai giới.

- Chuyển hóa nước và điện giải :

+ Làm ứ muối đã tái hấp thu ở ống thận, làm giảm kali máu vì làm ốngthận tăng tiết kali

+ Vai trò của cortisol đối kháng với ADH

- Các tác dụng khác:

+ Tăng bài tiết HCl của dịch vị dạ dày

+ Nồng độ cortisol tăng có thể tăng áp lực nhãn cầu

+ Khi nồng độ cortisol tăng nó sẽ ức chế sự hình thành xương bằngcách giảm tăng sinh tế bào, giảm sinh tổng hợp RNA, protein, collagen củaxương Ngoài ra glucocorticoid cộng hưởng tác dụng của hormon cận giáp do

đó góp phần làm tiêu xương

+Cường glucocorticoid làm giảm hấp thu calci ở ruột, tăng thải calciqua đường nước tiểu, giảm thành lập xương, tăng hủy xương đưa đến giảmthiểu mô xương

+Glucocorticoid vào não dễ dàng Tác dụng sinh lý của glucocorticoidlên hệ thần kinh không rõ nhưng tăng hoặc giảm có thể gây ảnh hưởng lênhành vi và chức năng nhận thức Bệnh nhân addison thường vô cảm, trầmcảm

1.3.4.1.2. Điều hòa bài tiết cortisol [1,52]:

Cortisol được bài tiết nhiều hay ít tùy thuộc vào nồng độ ACTH củatuyến yên Nếu nồng độ ACTH tăng thì cortisol sẽ được bài tiết nhiều ngượclại nồng độ ACTH giảm thì lượng bài tiết cortisol cũng giảm Nhịp bài tiếtcortisol tương ứng với nhịp bài tiết ACTH

Nồng độ cortisol máu cao sẽ ức chế tuyến yên bài tiết ACTH và ức chếvùng dưới đồi bài tiết CRH và ngược lại.

1.3.4.2 Tác dụng và điều hòa bài tiết aldosteron

1.3.4.2.1 Tác dụng [1,3,52]

- Aldosteron đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa nồng độ ionNa+ và K+ trong dịch ngoại bào Aldosteron làm tăng tái hấp thu ion Na+ vàtăng bài xuất ion K+ ở tế bào ống thận Aldosteron khi đến tế bào ống thậnđặc biệt là tế bào ống lượn xa và ống góp sẽ hoạt hóa hệ gen ở nhân tế bào vàlàm tăng tổng hợp các enzym và các protein vận tải Một trong những enzymtăng một cách đặc biệt đó là Na+,K+-ATPase Enzym này là thành phần chủyếu của bơm Na+-K+ ở màng đáy bên của tế bào ống thận do đó làm tăng táihấp thu ion Na+ và tăng bài xuất ion K+

- Tác dụng lên thể tích dịch ngoại bào và huyết áp động mạch: khi nồng

độ aldosteron tăng cao có thể làm tăng thể tích dịch ngoại bào và tăng huyết

áp động mạch Khi ion Na+ được tái hấp thu sẽ tạo ra một lực thẩm thấu đốivới nước làm cho một lượng nước tương ứng được tái hấp thu trở lại Kết quả

là thể tích dịch ngoại bào tăng Nếu nồng độ aldosteron tăng cao có thể làmtăng thể tích dịch ngoại bào từ 5-15% và tăng huyết áp động mạch từ 15-25mmHg Ngược lại khi nồng độ aldosteron giảm xuống, một lượng lớn ionNa+ sẽ bị mất qua đường nước tiểu kéo theo thể tích dịch ngoại bào giảm.Mặt khác khi thiếu aldosteron ion K+ không được bài xuất nồng độ ion K+trong dịch ngoại bào sẽ tăng cao Khi ion K+ tăng từ 60-100% trên mức bìnhthường thì sẽ gây ngộ độc cơ tim,cơ tim không co được do đó không bơmđược máu

- Tác dụng của aldosteron đối với tế bào ống tuyến mồ hôi và ốngtuyến nước bọt: làm tăng tái hấp thu ion Na+ và tăng bài xuất ion K+ trên tếbào ống tuyến mồ hôi và ống tuyến nước bọt Nhờ có aldosteron mà việc mất

muối qua con đường bay hơi mồ hôi sẽ giảm bớt Tác dụng này đặc biệt quantrọng khi làm việc trong môi trường nóng.

1.3.4.2.2 Điều hòa bài tiết [1,52]

Ba yếu tố chủ yếu tham gia điều hòa bài tiết aldosteron là:

- Tăng nồng độ ion K+ trong dịch ngoại bào sẽ làm tăng bài tiếtaldosteron

- Tăng hoạt động của hệ thống renin-angiotensin cũng làm tăng bài tiếtaldosteron

- Tăng nồng độ ion Na+ trong dịch ngoại bào làm giảm nhẹ nồng độaldosteron

Trong ba yếu tố trên thì nồng độ ion K+ và hệ thống renin-angiotensin

có hiệu lực mạnh trong điều hòa bài tiết aldosteron Nồng độ ion K+ chỉ cầntăng nhẹ hoặc lưu lượng máu qua thận giảm đều làm tăng bài tiết aldosteronlên nhiều lần so với bình thường

1.3.4.3 Tác dụng của androgen [1,3]

- Ở nam giới: tác dụng sinh học của nó không đáng kể vì nguồn gốc từ

vỏ thượng thận chỉ chiếm 5% Ở trẻ em nếu sự bài tiết quá mức sẽ làm pháttriển các đặc tính sinh dục nam thứ phát trước tuổi dậy thì

- Ở nữ giới: nếu tuyến vỏ thượng thận bài tiết quá nhiều androgen nhưtrong hội chứng Cushing, u tuyến thượng thận hoặc tăng sản tuyến thượngthận bẩm sinh thì sẽ gây hiện tượng nam hóa [1,3]

1.4 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN YÊN

1.4.1 Giải phẫu tuyến yên:[1]

Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1 cm nặng từ 0.5 - 1g.Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ

Tuyến yên gồm hai phần có nguồn gốc từ thời kỳ bào thai hoàn toànkhác nhau đó là thùy trước và thùy sau

1.4.1.1 Đặc điểm cấu tạo tuyến yên:

1.4.1.1.1 Thùy trước tuyến yên (thùy tuyến)

Thùy trước tuyến yên được cấu tạo bởi những tế bào chế tiết Những tếbào này có nhiều loại, mỗi loại tổng hợp và bài tiết một loại hormon

Khoảng 30%-40% tế bào tuyến yên bài tiết hormon GH, những tế bàonày khi nhuộm chúng bắt màu acid mạnh nên được gọi là tế bào ưa acid Khoảng 20% tế bào tuyến yên là những tế bào bài tiết ACTH

Các tế bào tổng hợp và bài tiết các hormon khác của thùy trước tuyếnyên mỗi loại chỉ chiếm từ 3-5% nhưng chúng có khả năng bài tiết hormon rấtmạnh để điều hòa chức năng tyến giáp, tuyến sinh dục và tuyến vú

1.4.1.1.2 Thùy sau tuyến yên (thùy thần kinh)

Thùy sau tuyến yên được cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào giống tế bàothần kinh đệm Những tế bào này không có khả năng chế tiết hormon mà chỉlàm chức năng như một cấu trúc hỗ trợ cho một lượng lớn các sợi trục và cúctận cùng sợi trục khu trú ở thùy sau tuyến yên mà thân nằm ở thân trên thị vànhân cạnh não thất Trong cúc tận cùng của những sợi thần kinh này có cáctúi chứa hai hormon là ADH và oxytocin

1.4.2 Hormon kích thích tuyến vỏ thượng thận ACTH [1,52]

1.4.2.1 Bản chất hóa học

ACTH là một phân tử polypeptid lớn gồm 39 acid amin, chuỗipolypeptid nhỏ hơn được tách từ phân tử ACTH chỉ gồm 24 acid amin nhưngcũng có tất cả các tác dụng như của ACTH

1.4.2.2 Tác dụng:

 Tác dụng lên cấu trúc tuyến vỏ thượng thận:

ACTH làm tăng sinh tế bào tuyến vỏ thượng thận đặc biệt là tế bào củalớp bó và lớp lưới là những tế bào bài tiết cortisol và androgen do đó làmtuyến nở to Thiếu ACTH tuyến vỏ thượng thận sẽ bị teo lại

 Tác dụng lên chức năng vỏ thượng thận:

ACTH đến tuyến vỏ thượng thận sẽ gắn với receptor trên màng tế bào

và hoạt hóa enzym adenylcyclase rồi gây ra sự hình thành AMP vòng ở mứctối đa chỉ sau ba phút Tác dụng quan trọng nhất của các bước xảy ra trongbào tương dưới kích thích của ACTH là điều hòa sự bài tiết hormon vỏthượng thận do hoạt hóa men proteinkinase A Chính enzym này khi đượchoạt hóa sẽ thúc đẩy phản ứng chuyển cholesterol thành pregnenonol là chặngđầu tiên của quá trình tổng hợp các hormon vỏ thượng thận

 Tác dụng lên não: ACTH có vai trò làm tăng quá trình học tập và trí nhớ và

có lẽ có liên quan đến sự sợ hãi

 Tác dụng lên tế bào hắc tố :

Do trong 39 acid amin của chuỗi polypeptid của phân tử ACTH có 13acid amin giống chuỗi α- MSH nên ACTH có tác dụng giống tác dụng củaMSH Chính ACTH có tác dụng kích thích tế bào sắc tố sản xuất sắc tốmelamin rồi phân tán sắc tố này trên mặt biểu bì da Thiếu ACTH sẽ làm cho

da không có săc tố Ngược lại thừa ACTH làm cho da có những mảng sắc tố

1.4.2.3 Điều hòa bài tiết:

Do nồng độ CRH của vùng dưới đồi quyết định Khi nồng độ CRHtăng thì ACTH được bài tiết nhiều ngược lại khi CRH giảm tuyến yên bài tiếtrất ít ACTH

Do tác dụng điều hòa ngược âm tính và dương tính của cortisol, nồng

độ ACTH cao nhất trong ngày vào khoảng từ 6 đến 8 giờ sáng sau đó giảmdần và thấp nhất vào lúc 23 giờ rồi lại tăng về sáng Nồng độ ACTH tăng rấtcao có thể lên tới 600 pg/ml Ở người Việt Nam trưởng thành (lấy máu lúc 8h

30 sáng) nồng độ ACTH trung bình là 9,77 ± 4,59 pg/ml

1.5 VÙNG DƯỚI ĐỒI VÀ HORMON CRH

1.5.1 Đặc điểm cấu tạo:[1,52]

Vùng dưới đồi là một cấu tạo thuộc não trung gian nằm quanh não thất

ba và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic) Vùng dưới đồi có nhiều neurontập trung thành nhiều nhóm nhân Các neuron của vùng dưới đồi ngoài chứcnăng dẫn truyền xung động thần kinh còn có chức năng tổng hợp và bài tiếtcác hormon Vùng dưới đồi có mối liên hệ mật thiết qua đường mạch máu vàđường thần kinh với tuyến yên Các hormon do vùng dưới đồi bài tiết sẽ theonhững con đường này đến dự trữ hoặc tác động ( kích thích hoặc ức chế ) đếnchức năng của tuyến yên

1.5.2 Hormon CRH (Corticotropin Releasing Hormone):[1,52]

- CRH là một polypeptid có 41 acid amin do các cúc tận cùng thần kinh

mà thân của chúng chủ yếu nằm ở nhân cạnh não thất bài tiết vào hệ cửa dướiđồi yên CHR có tác dụng kích thích thùy trước tuyến yên tổng hợp và bài tiếtACTH Thiếu CHR tuyến yên chỉ bài tiết một lượng rất ít ACTH

- Điều hòa bài tiết CRH do hormon cortisol tuyến vỏ thượng thận điềukhiển theo chế độ điều hòa ngược âm tính (điều hòa ngược vòng dài) và dohormon ACTH điều khiển ( điều hòa ngược vòng ngắn )

1.6 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN

1.6.1 Nguyên nhân của suy thượng thận:[6,7,8,11]

1.6.1.1 Suy thượng thận nguyên phát:

 Do nguyên nhân tự miễn: Tuyến thượng thận teo nhỏ, bao thượngthận dày lên Vùng vỏ thượng thận bị thấm nhuận lympho bào, tế bào vỏthượng thận không còn hoặc thoái triển Vùng tủy nguyên vẹn Kháng thểphản ứng với một số enzym trong quá trình tổng hợp steroid và cả ba vùng vỏthượng thận được tìm thấy ở 60-70 % bệnh nhân có suy thượng thận tự miễn

Phá hủy vỏ thượng thận do nguyên nhân tự miễn chiếm 80% nguyên nhân suythượng thận nguyên phát

 Viêm thượng thận do nhiễm khuẩn:

+ Lao: chủ yếu gặp ở thập kỷ 20-30 và hay gặp các nước kém pháttriển Ngày nay hiếm gặp nguyên nhân do lao

+ Giang mai toàn thân gây hoại tử tuyến thượng thận

+ Nhiễm HIV: tử thiết thường cho thấy có hoại tử tuyến thượng thậnnhưng STT nguyên phát chỉ gặp ở khoảng 5% bệnh nhân AIDS STT nguyênphát trên các bệnh nhân này thường do nhiễm trùng cơ hội nhưcytomegalovirus, lao STT thường xảy ra ở giai đoạn cuối khi bệnh nhân cólượng tế bào CD4 rất thấp

 Nhiễm nấm: candida, histoplasma

 Phá hủy tuyến thượng thận:

+ Cắt bỏ tuyến thượng thận 2 bên trong điều trị bệnh Cushing

+ Dùng thuốc Mitotan trong điều trị hội chứng Cushing

 Xuất huyết thượng thận: xuất huyết thượng thận hai bên có thể gặptrong bệnh cảnh nhồi máu thượng thận hai bên, nhiễm khuẩn huyết, sốcnhiễm khuẩn, rối loạn đông máu, điều trị thuốc chống đông, viêm tắc độngmạch, chấn thương, phẫu thuật Xuất huyết thượng thận thường được pháthiện khi làm CT Scaner cho bệnh nhân nặng thấy tuyến thượng thận hai bên

to ra từ đó thăm dò chức năng thượng thận thấy giảm

 Các bệnh thấm nhuận, xâm lấn tuyến thượng thận: bệnh thoái biếndạng bột, nhiễm sắc tố sắt, sarcoidosis, ung thư di căn (các ung thư di căn đếntuyến thượng thận là ung thư phổi, vú, tuyến tiêu hóa, thận) Khoảng 20%bệnh nhân bị di căn tuyến thượng thận có suy chức năng tuyến thượng thậnkhi làm nghiệm pháp kích thích bằng ACTH U lympho, bệnh Hodgkin có thểxâm lấn tuyến thượng thận làm hai tuyến to ra và suy chức năng

 Loạn dưỡng chất trắng thượng thận: Rối loạn có tính chất gia đình ởtrẻ em trai và vị thành niên bao gồm mất myelin rải rác ở hệ thần kinh trungương kết hợp với bệnh Addison Bệnh liên quan tới gen X và biểu hiện khônghoàn toàn.

 Suy thựơng thận có tính gia đình: Bệnh nhân không đáp ứng vớiACTH dẫn đến giảm tiết cortisol, androgen, tăng ACTH Bệnh có tính giađình và hiếm gặp

 Hội chứng đề kháng cortisol: các mô đích đề kháng với tác dụng củacortisol do rối loạn chất lượng hoặc số lượng thụ thể Nồng độ cortisol tăngcao nhưng không có triệu chứng lâm sàng của hội chứng Cushing

 Các nguyên nhân khác: Thuốc trị nấm ketoconazol, thuốc ức chế tổnghợp steroid như glutethimid, metyrapon có thể gây STT

1.6.1.2 Suy thượng thận thứ phát:

- Điều trị corticoid dài ngày là nguyên nhân thường gặp nhất

- Tổn thương vùng dưới đồi hoặc tuyến yên ( khối u, viêm nhiễmkhuẩn, chấn thương, xạ trị, chảy máu vùng dưới đồi hoặc tuyến yên )

1.6.2 Sinh lý bệnh của suy thượng thận

Suy thượng thận gây thiếu hụt các hormon (có thể thiếu một phần hoặc toànbộ) gây ra các biểu hiện lâm sàng của suy thượng thận

1.6.2.1 Thiếu Aldosteron: [1,8,52]

- Ion Na+ không được tái hấp thu ở tế bào ống thận, tế bào ống tuyến

mồ hôi và ống tuyến nước bọt dẫn đến giảm Na+ huyết Vì khi ion Na+ đượctái hấp thu sẽ tạo ra một áp lực thẩm thấu đối với nước làm cho một lượngnước tương ứng được tái hấp thu trở lại nên việc ion Na+ không được tái hấpthu làm giảm thể tích dịch ngoại bào, giảm thể tích huyết tương, giảm huyết

áp, giảm cung lượng tim, yếu toàn thân , xỉu ở tư thế đứng, tăng sản xuấtrenin, giảm lượng máu đến thận, tăng ure huyết

- Aldosteron có tác dụng làm tăng bài xuất ion K+ ở tế bào ống thậnnên việc khi thiếu aldosteron nồng độ ion K+ trong dịch ngoại bào sẽ tăngcao Có thể có tình trạng tăng kali máu và toan máu nhẹ một phần do giảm độlọc cầu thận một phần do giảm sự trao đổi ion dương ở ống lượn xa.

1.6.2.2 Thiếu cortisol : [1,8,52]

- Giảm đường máu: do thiếu cortisol làm giảm các enzym tham giatrong quá trình chuyển acid amin thành glucose ở gan và giảm huy động acidamin từ các mô ngoài gan vào gan do vậy giảm quá trình tạo glucose ở gankết quả là giảm dự trữ glucose ở gan do vậy giảm đường máu đặc biệt làđường máu lúc đói

- Giảm đáp ứng với stress: cơ chế chống stress của cortisol vẫn chưa rõràng Người ta cho rằng có lẽ cortisol huy động nhanh chóng nguồn acid amin

và mỡ dự trữ để cung cấp năng lượng và nguyên liệu cho việc tổng hợp cáchợp chất khác bao gồm glucose là chất rất cần cho mọi tế bào hoặc một sốhợp chất như purin, pyrimidin, creatin phostphat là những chất rất cần cho sựduy trì đời sống tế bào và sinh sản các tế bào mới Một giả thuyết khác lại chorằng cortisol làm tăng vận chuyển nhanh dịch vào hệ thống mạch nên giúp cơthể chống lại tình trạng shock

- Nam: suy sinh dục gây bất lực.

- Nữ: lãnh cảm, mất kinh, rụng lông

1.7 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG STT

1.7.1 Triệu chứng lâm sàng suy thượng thận nguyên phát [6,8,9,15]

+ Do giảm chức năng dạ dày, ruột với sự biếng ăn

- Xạm da và niêm mạc: thường gặp trong suy thượng thận tiên phát.

+ Đầu vú, bộ phận sinh dục thâm đen như có ghét

+ Mặt trong má, lợi, sàn miệng có những đốm màu đá đen tuy hiếmnhưng có giá trị

Điều quan trọng là sự thay đổi tăng lên của màu da bệnh nhân

- Rối loạn tiêu hóa:

+ Biếng ăn, thèm ăn mặn

+ Buồn nôn, nôn, ỉa chảy.

+ Đôi khi đau bụng không khu trú dễ nhầm với bệnh lý ngoại khoa

- Hạ huyết áp:

+ Huyết áp thấp so với huyết áp trước đó của bệnh nhân

+ Hay gặp tụt huyết áp tư thế

+ Huyết áp kẹt, trụy mạch

+ Tim thường nhỏ hơn bình thường

- Hạ đường huyết: thường xảy ra lúc sáng sớm hoặc lúc đói khi người bệnh

bỏ bữa, quá bữa, sốt, nhiễm khuẩn, đặc biệt trong cơn suy thượng thận cấp

- Triệu chứng tâm thần kinh:

+ Bệnh nhân bồn chồn, lãnh đạm hoặc lú lẫn, chậm chạp, trầm cảm.+ Không có khả năng tập trung suy nghĩ

+ Có khi xen kẽ giữa tình trạng kích thích thần kinh và sự lơ mơ, hônmê

- Thay đổi gonad hoặc sinh dục phụ

+ Nữ: lãnh cảm, mất kinh ( thường do suy kiệt hơn là do suy chức năngbuồng trứng), rụng lông do giảm tiết androgen

+ Nam: suy sinh dục chiếm 4-17%

- Triệu chứng cơ khớp: đau khớp, đau cơ, chuột rút có thể gặp.

1.7.2 Triệu chứng lâm sàng suy thượng thận thứ phát: [5,8,11]

Triệu chứng lâm sàng tương tự như STT nguyên phát ngoại trừ cácđiểm sau đây:

- Do không có tăng tiết ACTH nên không có triệu chứng xạm da, bệnh nhân

suy tuyến yên thường có màu da nhợt nhạt

- Có thể hiện diện các triệu chứng :

+ Triệu chứng suy giáp thứ phát: da khô, da vàng nhợt mịn, sợ lạnh,

táo bón, mạch chậm, khàn giọng chậm chạp, vô cảm, rối loạn tâm thần

+ Triệu chứng của suy sinh dục thứ phát: không có lông mu lông

nách hoặc thưa thớt, dậy thì chậm

Nữ: thiểu kinh hoặc vô kinh

Nam: tinh hoàn nhỏ, bất lực

+ Triệu chứng của đái tháo nhạt: tiểu nhiều, uống nhiều.

- Hạ đường huyết : thường gặp hơn vì thiếu đồng thời ACTH và GH.

1.7.3 Cận lâm sàng:[6,8,15]

1.7.3.1 Xét nghiệm thông thường:

- Công thức máu: Thiếu máu nhược sắc, giảm bạch cầu đa nhân trungtính, tăng bạch cầu đa nhân ái toan

- Đường máu lúc đói thấp: 60-65 mg % (2,8 - 3.6 mmol/l )

- Điện giải đồ: giảm Na+ máu, tăng K+ máu

- Tăng ure, creatinin máu do giảm thể tích huyết tương

- Điện tim đồ: điện thế thấp

- XQ tim phổi: tim nhỏ hình giọt nước

- Siêu âm tuyến thượng thận

- XQ bụng : Hình calci hóa vùng thượng thận (lao) có thể gặp

- Chụp CT Scaner thượng thận : u thương thận, xâm lấn thượng thận,xuất huyết thượng thận

- Chụp MRI vùng hố yên : u tuyến yên, hội chứng hố yên rỗng

1.7.3.2 Định lượng hormon (xét nghiệm tĩnh)

 Cortisol huyết tương (8 giờ sáng) :giảm

Bình thường: 171-536 nmol/l (6,2-19,43µg/dl) (Theo tiêu chuẩn labohóa sinh Bệnh viện Bạch Mai )

 17 OHcorticosteroid niệu thấp < 3mg/24h ( bt :2-20mg/24h)[8]

 17 cetosteroid niệu thấp [8]

<5mg/24h (bt 7-25mg/24h)

<3 mg/24h (bt 4-15mg/24h)

 Aldosteron trong máu giảm (bt 140-690 nmol/l) [8]

 Định lượng ACTH bt: 1,59- 13,94 pmol/l ( 7,2 - 63,3 pg/l ) ( Theo tiêu

chuẩn labo hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai)

ACTH tăng : suy thượng thận nguyên phát

ACTH giảm : suy thượng thận thứ phát

1.7.3.3 Các nghiệm pháp động:

1.7.3.3.1 Test Synacthene nhanh [6,8]

- Nguyên lý: dùng ACTH ngoại sinh kích thích vỏ thượng thận tiết cortisol

- Phương pháp tiến hành:

+ 8 giờ lấy máu định lượng cortisol máu

+ Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 1 ống synacthen 0,25 mg

+ Lấy máu định lượng cortisol ở các thời điểm sau tiêm 30 và 60 phút

- Kết quả:

+ đáp ứng bình thường khi đỉnh cortisol máu sau tiêm lớn hơn hoặcbằng 550 nmol/l → loại bỏ STT nguyên phát

+ Suy thượng thận cortisol máu không thay đổi hoặc tăng ít

+ Hạn chế của test này là không đánh giá được suy thượng thận thứphát đơn độc không kèm theo teo vỏ thượng thận

1.7.3.3.2 Test synacthen chậm:[4,6]

- Nguyên lý: dùng ACTH ngoại sinh kích thích tuyến thượng thậnnhưng thời gian kéo dài hơn

- 8 giờ: định lượng cortisol máu

- Tiêm bắp 1mg synacthen retard

- Định lượng cortisol máu sau tiêm tại các thời điểm 4,8,12,16,20,24giờ

- Đáp ứng bình thường khi đỉnh cortisol máu trên 200 nmol so với mứcnền.

- Kết quả (+) : không tăng cortisol máu → suy tuyến thượng thậnnguyên phát

- Kết quả (-): suy thượng thận thứ phát

- Tiến hành : cho bệnh nhân uống Metyrapon 30mg/kg lúc 23-24 giờđêm, sáng hôm sau lấy máu đo 11-deoxycortisol

- Đáp ứng bình thường : nồng độ 11-deoxycortisol > 7µg/dl (190mmol/l) và ACTH >100pg/ml (22pmol/l) Đáp ứng dưới mức bình thường là

có suy thượng thận

- Hạn chế của test này là có thể gây suy thượng thận cấp vì vậy khôngnên áp dụng trên bệnh nhân nặng hoặc nghi có STT nguyên phát

1.7.3.3.4 Test hạ đường huyết [6,8,11]

Đánh giá sự toàn vẹn trục dưới đồi yên và cả chức năng tuyến thượngthận

Nguyên lý: Insulin gây hạ đường huyết sẽ hoạt hóa neuron vùng

dưới đồi giải phóng ra CRH kích thích tuyến yên tiết ACTH

Tiến hành: tiêm tĩnh mạch insulin nhanh 0,15 đơnvị/kg sau đó lấy máuđịnh lượng cortisol tại các thời điểm 0,45,60,90 phút sau tiêm

Đánh giá: nếu cortisol máu lớn hơn 550nmol/l ( 20µg/dl) là đáp ứngbình thường loại trừ STT và ngược lại Đáp ứng bình thường cho phép loại bỏSTT thứ phát Đáp ứng dưới mức bình thường kết hợp với đáp ứng bìnhthường trong nghiệm pháp kích thích bằng ACTH cho phép chẩn đoán STTthứ phát.

Hạn chế của test này là gây nguy hiểm ở người già, bệnh nhân tâmthần, động kinh, có bệnh tim mạch và phải được theo dõi cẩn thận nên ítdùng

1.7.3.3.5 Nghiệm pháp Robinson [ ]

Nghiệm pháp này không nguy hiểm nhằm xác định tình trạng thải nướcchậm luôn luôn thấy trong suy thượng thận.

Tiến hành:

- Bệnh nhân nhịn ăn từ nửa đêm trước

-Thông bàng quang hết nước tiểu

-Bệnh nhân uống 15 ml nước/kg vào lúc 7-8 giờ sáng

-Lấy nước tiểu: 9 giờ, 11 giờ, 12 giờ để xác định số lượng và tỷ trọngĐánh giá kết quả:

-Bình thường: lượng nước tiểu cao nhất sau 2 giờ, sau 3 giờ thì ¾ sốlượng được thải ra, tỷ trọng bị pha loãng < 1,005

-Addison : chỉ 2/3 nước tiểu được thải ra sau 3 giờ và tỷ trọng > 1,005

1.7.3.3.6.Nghiệm pháp Vasopressin

Nghiệm pháp này nhằm xác định suy thượng thận do suy hạ não Chấtvasopressin có tác dụng giống CRH kích thích tuyến yên tiết ACTH

Tiến hành: tiêm bắp 10 đơn vị Lysin-vasopressin lúc 8 giờ sáng Sau

30, 60 phút lấy máu định lượng cortisol

Kết quả : Trong suy hạ não chất Lysin-vasopressin có thể kích thíchtuyến yên và thượng thận, làm tăng cortisol lên sau tiêm Nồng độ cortisol ở

phút 30 và 60 sau khi tiêm phải trên 10µg/dl, nồng độ cortisol sau tiêm tănghơn trước tiêm ít nhất là 5µg/dl.

1.8 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SUY THƯỢNG THẬN

- Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng không khu trú

- Hạ đường huyết lúc đói

1.8.2 Cận lâm sàng:[4,6,10]

- Cortisol máu 8 h: giảm

Bình thường từ 171-536 nmol/l (6,2-19,43 µg/dl)

1.8.3 Nghiệm pháp động:

- Nghiệm pháp Synacthen nhanh:

+ Đáp ứng bình thường: nồng độ cortisol máu đỉnh sau tiêm synacthen

> 550 nmol/l → loại bỏ STT nguyên phát

+ Đáp ứng ít hoặc không đáp ứng → có STT →tìm nguyên nhân STTtại tuyến hoặc ngoài tuyến

- Nghiệm pháp hạ đường huyết:

+ Đáp ứng bình thường nồng độ cortisol máu > 550 nmol/l cho phéploại bỏ STT thứ phát

+ Đáp ứng bất thường: kết hợp với đáp ứng bình thường trong nghiệmpháp synacthen nhanh chứng tỏ STT thứ phát

1.9 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

1.8.1 Suy thượng thận tiên phát [6,8]

- Lao tuyến thượng thận: tiền sử, chụp XQ ổ bụng hình ảnh calci hóavùng thượng thận gợi ý lao thượng thận

- Teo thượng thận do nguyên nhân tự miễn:

+ Thường gặp nữ trẻ

+ Kháng thể kháng thượng thận (+)

+ Có bệnh lý tự miễn phối hợp

- Xâm lấn thượng thận: Hodgkin,di căn ung thư phổi, dạ dày

- Cơ địa suy giảm miễn dịch (HIV), do nhiễm khuẩn cơ hội

- Chảy máu thượng thận hai bên: sau phẫu thuật, biến chứng do dùngthuốc chống đông

- Do thầy thuốc gây ra: do thuốc ketoconazole, điều trị hội chứngCushing, phẫu thuật cắt thượng thận hai bên trong điều trị bệnh Cushing

1.9.2 Suy thượng thận thứ phát [6,8]

- Adenom tuyến yên

- Di căn ung thư tới tuyến yên

- Tràn máu tuyến yên

- Sau phẫu thuật u tuyến yên trong bệnh Cushing

1.10 ĐIỀU TRỊ

1.10.1 Suy thượng thận mạn [6,8,11]

 Glucocorrticoid

- Thuốc thường dùng là Hydrocortisone viên 10mg liều0,5-1mg/kg/ngày tùy theo mức độ thiếu hụt Chia 2/3 liều uống buổi sáng,1/3liều uống buổi chiều, liều uống chót nên uống lúc 16 -17 giờ tránh tình trạngmất ngủ

- Khi có nhiễm khuẩn, chấn thương, khi cần phẫu thuật phải tăng liềugấp 2 hoặc 3 lần

 Mineralocorticoid

- Florinef viên 50µg 1-2 viên/ ngày buổi sáng

Khi dùng liều thích hợp, triệu chứng sẽ giảm bớt và bệnh nhân sẽ duytrì cân nặng bình thường, huyết áp, ECG và các chất điện giải trong máu

Nếu quá liều mineralocorticoid có thể gây phù, cao huyết áp, suy tim ứhuyết, liệt cơ do hạ kali máu

Khoảng 20% trường hợp chỉ cần dùng Glucocorticoid và ăn đủ muối.Khi dùng liều thích hợp triệu chứng sẽ giảm bớt bệnh nhân được duy trìcân nặng, huyết áp, điện tim và các chất điện giải trong máu bình thường

1.10.2 Suy thượng thận cấp [6,8,11]

- Dùng Glucocorticoid thay thế:

+ Hydrocortison sodium phosphate: liều 100mg tiêm tm 6 giờ/lần chotới khi bệnh ổn định

+ Khi bệnh ổn định thì giảm liều 50mg/6 giờ/ lần

- Có thể cho mineralocorticoid nếu thấy cần

- Dịch truyền thường được sử dụng là Glucose 5% và Natri chlorua 0,9%.

- Điều trị yếu tố nguy cơ: nhiễm khuẩn , chấn thương, phẫu thuật

- Điều trị duy trì:

+ Hydrocortison 10-20mg uống vào buổi sáng (8 giờ) và 10mg vàobuổi chiều (16-17 giờ)

+ Fludrocortisone : liều 0,05- 0,1 mg uống lúc 8 giờ.

- Theo dõi:

+ Cân nặng, huyết áp, điện giải

+ Bệnh nhân được tư vấn, có thẻ bệnh

+ Tăng liều lượng thuốc hydrocortison khi bị stress, nhiễm khuẩn

1.10.3 Điều trị STT khi phẫu thuật:[ 6,11]

- Xét nghiệm: Điện giải, huyết áp, đánh giá tình trạng mất nước

- Tiêm bắp 50- 100 mg Hydrocortisol khi vào phòng mổ

- Sau đó cho 50 mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 24 giờ

- Nếu tình trạng ổn định giảm liều 25mg mỗi 6 giờ duy trì 3-5 ngày

- Nếu bệnh nhân có sốt hạ huyết áp thì tăng liều Hydrocortisol lên 200-400mg/ ngày

1.11.4.Chế độ ăn, sinh hoạt:[6]

- Khuyên bệnh nhân ăn đủ đường, muối

- Tăng liều hydrocortisol khi cần thiết

- Luôn có thuốc đường tiêm dự trữ

- Lưu ý các yếu tố gây mất bù của STT:

+ Chấn thương, phẫu thuật

+Dùng thuốc lợi tiểu, an thần

+ Có thai

1.12.5 Theo dõi điều trị:

- Ngon miệng

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân được chẩn đoán suythượng thận mạn điều trị nội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai trongthời gian từ tháng 1/2006 đến tháng 8/2009 Số bệnh nhân tiến cứu thực hiệntrong thời gian từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

2.1.1.1 Lâm sàng: có một hoặc nhiều biểu hiện lâm sàng như sau:

- Mệt mỏi

- Gầy sút

- Xạm da

- Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau bụng

- Hạ huyết áp, tụt huyết áp tư thế

2.1.1.2 Cận lâm sàng:

- Nồng độ cortisol máu 8 h thấp

Bình thường : 171-536 nmol/l ( labo hóa sinh bệnh viện Bạch Mai)

2.1.1.3 Nghiệm pháp synacthen không đáp ứng và/hoặc nghiệm pháp hạ

đường huyết không đáp ứng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân đã được chẩn đoán suy thượng thận và điều trịhormon thay thế đang trong tình trạng ổn định

- Phụ nữ có thai

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mô tả cắt ngang, hồi cứu, tiến cứu

2.2.1 Đối với nhóm bệnh nhân nghiên cứu hồi cứu

- Công cụ thu thập số liệu: mẫu bệnh án nghiên cứu

- Qui trình thu thập số liệu: khai thác hồ sơ bệnh án bệnh nhân đượcchẩn đoán STT tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu hồi cứu:

+ Bệnh nhân mới lần đầu được chẩn đoán suy thượng thận hoặc đãđược chẩn đoán suy thượng thận nhưng lại vào viện vì mất bù

+ Bệnh nhân được làm test Synacthen không đáp ứng và / hoặc nghiệmpháp hạ đường huyết không đáp ứng (trình bày trong phần 1.8)

2.2.2 Đối với nhóm bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu:

Trực tiếp khám bệnh nhân, khai thác tiền sử, bệnh sử, làm các xétnghiệm cận lâm sàng

 Đo chiều cao,cân nặng,

 Tính chỉ số BMI = cân nặng (kg) / chiều cao (m 2)

 Đo huyết áp : Bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường 15-20 phút trước khi

đo Đo huyết áp hai lần cách nhau 5 phút, kết quả tính bằng trung bình của hailần đo

 Xạm da: ( màu nâu đồng)

-Vùng da hở: mặt , cổ, bàn tay

-Vùng cọ sát: đầu gối, thắt lưng vùng dây đeo quần

-Vùng có sẹo mới

-Các nếp gấp bàn tay nâu hoặc đen, đầu vú nâu sẫm như có ghét

-Niêm mạc má, lợi, sàn miệng( có những đốm màu đá đen )

2.2.2.3 Cận lâm sàng:

2.2.2.3.1.Các xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định

- Cortisol máu 8 giờ sáng: lấy máu tĩnh mạch không chống đông làm

tại labo hóa sinh bệnh viện Bạch Mai bằng phương pháp hóa miễn dịch dùngchất ghi phát quang là acridium ester trên máy ASC 180 SE (máy xét nghiệmmiễn dịch tự động hoàn toàn)

-Nghiệm pháp Synacthen nhanh:

+ Ngừng sử dụng các chế phẩm glucocorticoid ít nhất 48 giờ trướcnghiệm pháp

+ 8 h lấy máu định lượng cortisol

+ Tiêm bắp 1 ống synacthen 0,25 mg

+ Lấy máu định lượng cortisol vào thời điểm 30, 60 phút

- Nghiệm pháp hạ đường huyết

+Tiến hành: tiêm tĩnh mạch insulin nhanh 0,15 đơnvị/kg sau đó lấymáu định lượng cortisol tại các thời điểm 0,45,60,90 phút sau tiêm

+ Đánh giá: nếu cortisol máu lớn hơn 550 nmol/l (20 µg/dl) là đáp ứngbình thường loại trừ STT và ngược lại Đáp ứng bình thường cho phép loại bỏSTT thứ phát Đáp ứng dưới mức bình thường kết hợp với đáp ứng bìnhthường trong nghiệm pháp kích thích bằng ACTH cho phép chẩn đoán suythượng thận

2.2.2.3.2.Các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân

- Định lượng ACTH : làm tại labo hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai bằng

phương pháp điện hóa phát quang trên máy COBAS 6000, thuốc thử chuẩn

do hãng Roche Diagnostics cung cấp

- Siêu âm thượng thận: Giúp chẩn đoán u thượng thận

- XQ bụng: áp dụng khi nghi ngờ có can xi hóa tuyến thượng thận do

Loại bỏ suy thượng thận nguyên phát

Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng InsulinBất thường

Bình thường hoặc giảm Bất thường Bình thường

-Chụp CT Scane bụng: Áp dụng khi nghi ngờ xâm lấn thượng thận, suy

thượng thận do xuất xuyết thượng thận, lao thượng thận

- Chụp MRI vùng hố yên : áp dụng khi nghi ngờ STT thứ phát do bệnh

lý tuyến yên, dưới đồi

2.2.2.2.3.3 Các xét nghiệm khác

-Công thức máu

-Đường máu lúc đói

-Điện giải đồ

-Ure, Creatinin máu

-Chụp XQ tim phổi : khi nghi ngờ lao tuyến thượng thận

2 3 Đánh giá kết quả:

2.3.1 Các triệu chứng lâm sàng được đánh giá theo tỷ lệ phần trăm(%).

2.3.2 Đánh giá chỉ số BMI

* Đo chiều cao, cân nặng bằng cân chuẩn, tính BMI

BMI = Cân nặng/ (Chiều cao x Chiều cao) [kg/(m)2]

Đánh giá thể trạng dựa vào BMI theo tiêu chuẩn của WHO cho khu vực Châu Á-Thái Bình Dương tháng 2/2002 như sau:

- Tăng huyết áp (THA) được xác định khi huyết áp tâm thu (HATTh)

 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) 90 mmHg.Phân loại THA theo JNC VII 2003 (Joint National Committee of United Stated)

- Huyết áp thấp: huyết áp tâm thu <90mmHg và hoặc huyết áp tâmtrương <50 mmHg ( Dựa trên JNC VII 2003)

2.3.4 Đánh giá về mức đường huyết:

- Đường huyết TM lúc đói <3,6 mmol/l là đường máu lúc đói thấp.

2.3.5 Đánh giá kết quả điện giải đồ:

- Bình thường Natri máu từ 135-145 mEq/l, khi Natri máu <135 mEq/l

là hạ Natri máu

- Bình thường Kali máu từ 3.5-5.5 mEq/l, khi Kali máu <3.5 mEq/l là

hạ kali máu, khi Kali máu >5.5 là tăng Kali máu

2.3.6 Đánh giá kết quả xét nghiệm cortisol 8 giờ sáng

- Nếu nồng độ cortisol máu < 171 nmol/l nghi ngờ STT

2.3.7 Đánh giá nghiệm pháp synacthen nhanh

- Đáp ứng bình thường khi đỉnh cortisol máu (một trong hai mẫucortisol cao nhất sau 30 phút và 60 phút tiêm synacthen) ≥ 550 nmol/l (20µg/dl) Đáp ứng bình thường cho phép loại trừ chẩn đoán STT nguyên phát và

cả STT thứ phát rõ có kèm teo vỏ thượng thận Tuy nhiên có thể gặp đáp ứngbình thường trong trường hợp thiếu ACTH ( STT thứ phát) nhưng chưa cóteo vỏ thượng thận

-Đáp ứng dưới mức bình thường chứng tỏ có STT ( nguyên phát hoặcthứ phát có kèm teo vỏ thượng thận )

2.3.8 Đánh giá nghiệm pháp hạ đường huyết :

+ Đáp ứng bình thường nồng độ cortisol máu > 550 nmol/l (20 µg/dl)cho phép loại bỏ STT thứ phát

+ Đáp ứng bất thường : kết hợp với đáp ứng bình th ường trongnghiệm pháp synacthen nhanh chứng tỏ STT thứ phát

2.3.9 Đánh giá về kết quả xét nghiệm ACTH ( tiêu chuẩn labo hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai)

Giá trị bình thường ACTH :1.59- 13,94pmol/l ( 7.2- 63.3 pg/ml )

Tăng > 22 pmol/l : STT nguyên phát

Bình thường hoặc giảm ACTH : STT thứ phát

2.3.10 Đọc kết quả MRI ,CT Scaner

Do các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

2.4 Xử lý số liệu:

Các số liệu thu được xử lý theo thuật toán thống kê sủ dụng phần mềmSPSS 15.0

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 8 năm 2009, chúng tôi

đã nghiên cứu 75 bệnh nhân suy thượng thận điều trị nội trú tại khoa Nội tiếtBệnh viện Bạch Mai trong đó hồi cứu là: 32 , tiến cứu là: 43 Thời gian thựchiện nghiên cứu tiến cứu từ tháng 2 đến tháng 8- 2009

Nhận xét: Trong số 75 bệnh nhân suy thượng thận do các căn nguyên số bệnhnhân nam chiếm 42,7 % (32 bn), số bệnh nhân nữ chiếm 57,3% ( 43bn )

Bảng 3.2: Phân bố tỷ lệ giới tính theo căn nguyên suy thượng thận.