Xơ hoá củ (XHC) là bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường với đặc điểm xuất hiện mô thừa ở nhiều cơ quan. Động kinh gặp 90% ở bệnh nhân xơ hóa củ, trong đó tỷ lệ kháng thuốc 25-30%. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ động kinh bị xơ hóa củ, nhận xét kết quả điều trị động kinh ở trẻ xơ hóa củ.
tạp chí nhi khoa 2017, 10, NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH Ở TRẺ BỊ XƠ HÓA CỦ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Nguyễn Thị Bích Vân, Cao Vũ Hùng Tóm Tắt Xơ hố củ (XHC) bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể thường với đặc điểm xuất mô thừa nhiều quan Động kinh gặp 90% bệnh nhân xơ hóa củ, tỷ lệ kháng thuốc 25-30% Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ động kinh bị xơ hóa củ, nhận xét kết điều trị động kinh trẻ xơ hóa củ Phương pháp: Mơ tả tiến cứu 45 bệnh nhân chẩn đốn động kinh bị xơ hóa củ điều trị thuốc kháng động kinh tháng Kết nghiên cứu: 64,4% xuất co giật trước 12 tháng tuổi Cơn co giật cục xuất lần đầu 44,5%, co thắt 35,6% Có 68.9% trẻ bị chậm phát tiển tâm thần vận động Tổn thương não cộng hưởng từ: 88,9% hạt màng não thất, 84,4% có củ vỏ não Các tổn thương ngồi não: nốt màu da 97,8%, u xơ mạch mặt 51,1%, u vân tim 31,1%, nang thận 4,4%, u thừa võng mạc 4,4% Có 57,8% cắt giật hồn tồn tháng Kết luận: Cơn co giật trẻ XHC thường xuất sớm, chủ yếu co thắt cục với triệu chứng lâm sàng đa dạng da, não, mắt thận Cơn co giật thường khó kiểm soát Từ khoá: Động kinh trẻ em, xơ hoá củ ABSTRACT CLINICAL FEATURES, INVESTIGATION AND TREATMENT PATIENT WITH EPILEPSY IN TUBEROUS SCLEROSIS Objective: To describe clinical finding, investigation patient with epilepsy in tuberous sclerosis, to evaluate the results of treatment Subjective: 45 patients with epilepsy in tuberous sclerosis had treated with antiepileptic drug at least months Method: A cross-section study Results: 64.4% patients presented with seizures in the first 12 months 44.5% of them had focal seizures at onset, 35.6% had infantile spasms and 68.9% had psychomortoretardation 88.9% patients had subependymal nodules on brain MRI and 84.4% had cortical tuber Other abnormal clinical features include: 98.7% hypomelanotic macules, 51.1% facial angiofibromas, 31.1% cardiac rhabdomyomas, 4.4% renal cysts 58.7% patients had seizure free at least months Conclusion: Early seizure onset usually presents in patient with tuberous sclerosis Infantile spasms and partial seizures are the most common and difficult to control The clinical features present in many organs such as: skin, eyes, brain, heart and kidney Keywords: Epilepsy, Tuberous sclerosis Đặt vấn đề Xơ hoá củ (XHC) bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể thường với đặc điểm xuất mô thừa nhiều quan, đến tìm hai gen đột biến gây bệnh TSC1 TSC2 Tỷ lệ động kinh gặp 90% bệnh nhân XHC tỉ lệ kháng thuốc 25-30% Các động kinh hay gặp 66 xơ hóa củ là: co thắt, co giật cục phức hợp, co cứng- co giật, giật [1],[2] Cơn co thắt thường khó trị, có tỉ lệ kháng thuốc cao Động kinh XHC có xu hướng tăng dần tần số mức độ kháng thuốc theo thời gian Ở bệnh nhân XHC giật cục xuất trước tồn với giật co thắt tiến triển phần nghiên cứu thành co thắt sau [3] Trẻ bị xơ hóa củ có tổn thương não có biểu lâm sàng: động kinh diễn biến phức tạp kháng thuốc, chậm phát triển tâm thần vận động, rối loạn hành vi Chẩn đốn xơ hóa củ dựa vào tiêu chuẩn Gomez 1998 Các nghiên cứu bệnh xơ hoá củ động kinh trẻ xơ hóa củ chưa đề cập đến nước ta Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng động kinh trẻ bị xơ hóa củ Nhận xét kết điều trị động kinh trẻ bị xơ hóa củ Tất bệnh nhân tuổi từ tháng đến 16 tuổi đủ tiêu chuẩn chẩn đốn xơ hóa củ, có động kinh kèm theo điều trị nội trú, theo dõi điều trị ngoại trú khoa Thần kinh - Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 10/2013 đến tháng 9/2014 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân chọn vào nhóm nghiên cứu phải đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đốn động kinh xơ hóa củ, bao gồm: * Bệnh nhân chẩn đoán động kinh dựa vào: - Cơn lâm sàng định hướng động kinh qua việc chứng kiến mô tả bố mẹ Đối tượng phương pháp nghiên cứu qua hình ảnh video giật ghi lại 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Ít giật cách 24 * Chẩn đốn xơ hóa củ dựa vào tiêu chuẩn năm 1998 Hiệp hội xơ hóa củ (Gomez 1998) Tiêu chuẩn Tổn thương da: U xơ mạch mặt U xơ quanh móng ≥ nốt màu da Mảng nhám da Tổn thương não: Củ vỏ Hạt màng não thất U bào khổng lồ Tổn thương mắt: u mô thừa mắt U quan khác: U vân tim U mỡ mạch thận 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân bị xơ hóa củ khơng bị động kinh ngược lại - Bệnh nhân gia đình khơng đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân bỏ nghiên cứu thất lạc hồ sơ 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Tiêu chuẩn phụ Nhiều lỗ lợi Polyp trực tràng Nang xương Di trú chất trắng thành dải CHT sọ não U xơ lợi U mô thừa thận Mảng giảm sắc tố võng mạc Thận đa nang Đám tăng sắc tố nhỏ da Mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu Được lựa chọn thuận tiện Có 45 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn tham gia nghiên cứu Kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trẻ động kinh bị xơ hóa củ 67 tạp chí nhi khoa 2017, 10, Bảng Tuổi khởi phát giật N % < tuổi Tuổi khởi phát giật 29 64,4 ≥ - < tuổi 20,0 ≥ - < tuổi 8,9 ≥ tuổi 6,7 45 100 Tổng số Nhận xét: 64,4% số trẻ xuất giật trước tuổi, có 6,7% trẻ xuất giật lần đầu sau tuổi Bảng Loại co giật xuất lần đầu Loại co giật Phân loại giật Cơn co thắt Cơn toàn thể Các loại toàn thể khác Cơn cục Tổng số N % 16 35,6 20,0 20 44,4 45 100 Nhận xét: Động kinh toàn thể chiếm tỷ lệ cao, có thắt thường gặp với 35,6% Nốt màu U xơ mạch mặt Mảng nhám da Bớt màu càfe Hình Đặc điểm tổn thương da Nhận xét: 97,8% trẻ có từ nốt màu da, 51,1% trẻ có u xơ mạch mặt 2,2% trẻ có bớt màu càfe da Bảng Đặc điểm tổn thương khác N % U thừa võng mạc U tim Nang thận Đặc điểm 2/45 14/45 2/45 4,4 31,1 4,4 Chậm phát triển tâm thần vận động Nhẹ trung bình Nặng nặng 31/45 6/45 25/45 68,9 13,3 55,6 Bất thường điện não đồ Loạn nhịp cao điện Cục Toàn thể 38/45 11/45 19/45 8/45 84,4 24,4 42,2 17,8 Nhận xét: Trong 45 trẻ có 10 trẻ làm trắc nghiệm Raven 35 trẻ làm trắc nghiệm Denver II Có 68,9% số trẻ bị chậm phát triển, chủ yếu chậm phát triển mức nặng nặng (55,6%); Có 31,1% trẻ có u vân tim Có 84,4% trẻ có bất thường điện não đồ, hình ảnh loạn nhịp cao điện 24,4% 68 phần nghiên cứu U bào khổng lồ Củ vỏ não Hạt màng não thất Hình Tổn thương não cộng hưởng từ sọ não Nhận xét: 88,9% trẻ có hạt màng não thất cộng hưởng từ sọ não, 84,4% trẻ có củ vỏ não, u bào khổng lồ gặp 4,4% 3.2 Kết điều trị Trong 45 trẻ có 22 trẻ (46,7%) điều trị đa trị liệu có 11 trẻ (24,4%) phải chuyển thuốc lần Bảng Đáp ứng điều trị Đáp ứng điều trị N % Hết động kinh 26 57,8 Đỡ động kinh ** 17,8 Không đỡ 11 24,4 45 100 Tổng số ** giật giảm ≥ 50% Nhận xét: Có 57,8% trẻ hết giật hồn toàn thời gian tối thiểu tháng liên tục, có 24,4% trẻ cịn giật hàng ngày giật giảm 50% Bàn luận 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ động kinh bị XHC - Tuổi khởi phát co giật: Có 64,4% trẻ xuất co giật trước 12 tháng tuổi, trẻ thường khám co giật sau chẩn đoán XHC Việc xác định loại co giật ban đầu quan trọng liên quan đến lựa chọn thuốc kháng động kinh để kiểm soát co giật Nhóm giật co thắt chiếm 35%, giật cục 44% - Phát triển tâm thần vận động: Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến phát triển tâm vận động trẻ động kinh bị xơ hóa củ Các nghiên cứu tuổi khởi phát giật sớm, mức độ kiểm soát co giật kém, đặc biệt giật co thắt làm tăng tỷ lệ chậm phát triển Mức độ lan rộng tổn thương não đột biến gen TSC2 có tỷ lệ chậm phát triển cao so với đột biến gen TSC1 [4] - Đặc điểm tổn thương da: Ở nước có y học phát triển bệnh xơ hóa củ chẩn đốn sớm nhờ phát u tim thời kỳ bào thai bớt bất thường da, nhiều gia đình phát tổn thương da đưa trẻ đến sở y tế nhờ giúp cho việc chẩn đốn sớm xơ hóa củ Ở Việt Nam khơng có thống kê cụ thể theo ghi nhận hầu hết bệnh nhân chẩn đoán XHC xuất động kinh Trong nghiên cứu chúng tơi có 97,8% trẻ có từ nốt màu da Nốt màu da thường xuất từ sớm sau sinh tháng đầu sau sinh Có 51,1% trẻ có u xơ mạch mặt, thường xuất muộn so với nốt màu da, 10 trẻ có mảng nhám da (22,2%), thường xuất vùng thắt lưng hầu hết xuất thời kỳ sơ sinh Tùy theo nghiên cứu quốc gia khác tỷ lệ hình thái tổn thương da khác 69 tạp chí nhi khoa 2017, 10, - Các tổn thương khác XHC: Tổn thương mắt thận gặp bệnh nhân XHC (4,4% loại) Hay gặp u vân tim (31,1%) khối nhiều khối U vân có tiên lượng tốt thường khơng gây triệu chứng lâm sàng thoái triển tự nhiên số lượng, kích thước theo thời gian - Tổn thương não cộng hưởng từ: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán Gomez 1998 tổn thương não cộng hưởng từ có tiêu chuẩn chính: củ vỏ não, hạt màng não thất, u bào khổng lồ Vì đối tượng nghiên cứu trẻ bị động kinh nên tất 45 trẻ nhóm nghiên cứu có tổn thương não Hạt màng não thất có tỷ lệ lớn 88,9%, thường nằm xung quanh thành não thất bên não thất III, đặc biệt cạnh lỗ Monro Nghiên cứu củ vỏ não 84,4% kết tương đương với số tác giả [5],[6] Củ vỏ não nguyên nhân gây động kinh, chậm phát triển tự kỷ trẻ bị xơ hóa củ U bào khổng lồ có bệnh nhân (chiếm 4,4%), vị trí cạnh lỗ Monro trái Hai bệnh nhân chẩn đốn u dựa vào tính chất, vị trí u, khơng có kết giải phẫu bệnh u nhỏ khơng gây chèn ép nên khơng có định phẫu thuật 4.2 Kết điều trị Có 57,8% trẻ cắt giật hồn tồn tháng, có 24,4% trẻ khơng đáp ứng với điều trị giật hàng ngày đỡ 50%, có 17,8% trẻ có giật giảm 50% Hatem Samir theo dõi 30 bệnh nhân XHC tháng thấy tỷ lệ cắt hoàn toàn 16,6%; 20% trẻ cắt 50%, cắt 50% chiếm 63,3%[7] Trong nghiên cứu tỷ lệ cắt giật cao cỡ mẫu chúng tơi lớn thời gian theo dõi chúng tơi khơng đồng nhất, có bệnh nhân theo dõi tháng, có bệnh nhân theo dõi năm KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 45 trẻ động kinh bị XHC nhận thấy co giật xuất sớm trước 12 tháng tuổi (64,4%), chủ yếu co giật cục co thắt 44,4% 35,6% Chẩn đoán động kinh XHC dễ nhận thấy trẻ có 70 động kinh, chậm phát triển tâm vận động tổn thương da như: nốt màu da, u xơ mạch mặt Đa số bệnh nhân có hạt màng não thất (88,9%) củ vỏ não (84,4%) cộng hưởng từ sọ não 84,4% có biến đổi bất thường điện não đồ, hình ảnh loạn nhịp cao điện chiếm tỷ lệ 24,4% Có 57,8% số bệnh nhân cắt giật hoàn hoàn từ tháng trở lên TÀI LIỆU THAM KHẢO Thiele EA (2004), et al Managing tuberous sclerosis J of Chid Neurol,19: 680-686 Lisa A Devlin, Shephered CH, Cranford H (2006) Tuberous Sclerosis complex: Clinical features, diagnosis, and prevalence within Northerm Ireland Devel Med and Child Neurol, 48: 495-499 Curatolo P, Bombarderi R, Verdechia M (2005) Intractable seizures in tuberous sclerosis complex: from molecular pathogenesis to rationale for treatment J Child Neurol, 20: 318325 Jones A.C, Daniells C.E, (1997) Molercular genetic and phenotypic analysis reveals diferences between TSC1 and TSC2 associated familial and sporadic tuberous sclerosis American J of Human Genetics, 64: 2155-2161 Roland R Mettin, Andrease Merkenschlager, Matthias K Bernhard et al (2014) Wide spectrum of clinical manifestations in children with tuberous sclerosis complex- Follow up of 20 children J Brain and Devel, 36: 306-314 Raffaella Cusmai, Romina Moavero, Roberta Bombadieri, et al (2011) Long term neurological outcome in children with early -onset epilepsy asociated with tuberous sclerosis Epilepsy and Behavior, 22: 735-739 Hatem Samir, Hdeer Abdel Gafar et al (2010) Seizures and interlectual outcome: Clinico- radiological study of 30 Egyptian cases of tuberous sclerosis complex J Eur Peadia Neurol Society, 15: 131-137 ... cứu bệnh xơ hoá củ động kinh trẻ xơ hóa củ chưa đề cập đến nước ta Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng động kinh trẻ bị xơ hóa củ Nhận xét kết điều trị động kinh trẻ bị xơ. .. xơ hóa củ Tất bệnh nhân tuổi từ tháng đến 16 tuổi đủ tiêu chuẩn chẩn đốn xơ hóa củ, có động kinh kèm theo điều trị nội trú, theo dõi điều trị ngoại trú khoa Thần kinh - Bệnh viện Nhi Trung ương. .. tiện Có 45 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn tham gia nghiên cứu Kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trẻ động kinh bị xơ hóa củ 67 tạp chí nhi khoa 2017, 10, Bảng Tuổi khởi phát giật