ĐẶC điểm nội SOI và kết QUẢ điều TRỊ cắt TÁCH dưới NIÊM mạc ở BỆNH NHÂN UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG GIAI đoạn sớm tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Ung thư đại tràng sớm được định nghĩa là tổnthương loạn sản mức độ cao ở lớp biểu mô và ung thư còn khu trú ở lớp niêmmạc hoặc một phần lớp dưới niêm mạc Nhiều hệ thống phân loại tổ

LÊ PHÚ TÀI

§ÆC §IÓM NéI SOI Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ C¾T T¸CH D¦íI NI£M M¹C ë BÖNH NH¢N UNG TH¦ §¹I TRùC TRµNG

GIAI §O¹N SíM T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành : Nội khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN CÔNG LONG

HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

APC: Adenomatous polyposis coli – Đột biến dòng tinh trong gen

FNA: Xét nghiệm tế bào bằng chọc hút kim nhỏ

GLOBOCAN: Toàn cầu

NBI: Ánh sáng có dải tần hẹp (Narrow Band Imaging)

ung thư quốc tế

MỤC LỤC

1.1.1 Dịch tễ học 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ 4

1.2 SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 6

1.3 GIẢI PHẪU 8

1.3.1 Phân đoạn đại trực tràng từ trên xuống dưới 8

1.3.2 Hình thể ngoài: 9

1.3.3 Vị trí, hình dạng và liên quan của các phần của đại tràng: 9

1.3.4 Mạch máu đại tràng: 11

1.4 CHẨN ĐOÁN 12

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 12

1.4.2 Cận lâm sàng 13

1.4.3.Chẩn đoán hình ảnh 24

1.4.4 Xét nghiệm sinh hóa – huyết học: 25

1.5 GIẢI PHẪU BỆNH 25

1.5.1 Phân loại mô bệnh học 25

1.5.2 Phân độ mộ học 26

1.5.3 Xét nghiệm gen 26

1.6 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA BỆNH: 27

1.7 XẾP GIAI ĐOẠN 27

1.8 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG 31

1.8.1 Giai đoạn bệnh 31

1.8.2 Độ mô học 31

1.8.3 Tổng số hạch 32

1.8.4 Di căn hạch vi thể 32

1.8.5 Xâm nhiễm mạch máu hoặc mạch bạch huyết 32

1.8.6 Xâm nhiễm quanh thần kinh 32

1.8.10 Tắc hoặc thủng ruột 33

1.8.11 Dạng đại thể của u 33

1.8.12 Những yếu tố tiên lượng mới 34

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 35

2.1.1 Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân phát hiện nghi ngờ ung thư sớm đại trực tràng 35

2.1.2 Điều trị bằng kĩ thuật cắt tách dưới niêm mạc ESD 35

2.1.3 Thời gian từ: 35

2.1.4 Địa điểm: Bệnh viện Bạch Mai 35

2.1.5 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm nghiên cứu 35

2.1.6 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi đối tượng nghiên cứu: 35

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 35

2.2.2 Cỡ mẫu 35

2.2.3 Các bước tiến hành 36

2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 46

2.3.1 Tuổi – giới: 46

2.3.2 Kích thước khối U: 46

2.3.3 Phân bố vị trí tổn thương nghi ung thư đại trực tràng 46

2.3.4 Tổn thương đại trực tràng phân theo JNET và PARIS 46

2.3.5 Mức độ tổn thương trên chụp CT trước và trong khi can thiệp 46

2.3.6 Tỷ lệ phẫu tích nguyên khối 46

2.3.7 Tỷ lệ thành công, thời gian thu thuật 46

2.3.8 Tỷ lệ viền dương tính 46

2.3.9 Sự phù hợp chẩn đoán trước và sau 46

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1.ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG: 48

3.1.1.Về tuổi: 48

3.1.2 Về giới tính: 49

3.1.3 Các bệnh kèm theo 49

3.1.4 Về tiền sử bản thân và gia đình 50

3.1.5 Triệu chứng cơ năng 50

3.1.6 Triệu chứng toàn thân 51

3.2 ĐẶC ĐIỂM KHỐI U 51

3.2.1 Về vị trí ung thư 51

3.2.3 Đặc điểm tổn thương theo phân độ JNET và Paris 52

3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ GPB 52

3.3.1 Kết quả giải phẫu bệnh trước và sau điều trị 52

3.3.2 Tỷ lệ giữa kích thước khối U và sự xâm lấn dưới niêm mạc 53

3.3.3 Kết quả điều trị ESD 53

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 54

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.2 Phân loại JNET trên nội soi 18

Bảng 1.3 Phân loại quốc tế về hình ảnh nội soi NBI tổn thương ĐTT theo NICE 19

Bảng 1.4 Phân chia giai đoạn ung thư đại trực tràng theo TNM 29

Bảng 1.5 Tỉ lệ sống thêm 5 năm theo giai đoạn bệnh của UT ĐTT [10] 31

Bảng 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi 48

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bản thân và gia đình 50

Bảng 3.3 Triệu chứng toàn thân 51

Bảng 3.4 Đặc điểm theo phân độ JNET và Paris 52

Bảng 3.5 Kết quả điều trị ESD 53

Y DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi 48

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ giới tính 49

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các bệnh kèm theo 49

Biểu đồ 3.4 Triệu chứng cơ năng 50

Biểu đồ 3.5 Về vị trí ung thư 51

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm kích thước khối U 51

Biểu đồ 3.7 Kết quả giải phẫu bệnh trước và sau điều trị 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.4 Phân loại hình thái tổn thương trên nội soi theo Paris 17

Hình 1.5 Nguyên tắc tạo dải tần hẹp NBI 22

HÌnh 1.6 Tổn thương ung thư ĐTT trên NBI 23

Hình 1.7 Xếp hạng lâm sàng di căn xa 29

Hình 1.8 Mức độ tổn thương dưới niêm mạc của UTĐTT 30

Hình 2.1 Đánh giá mức độ xâm lấn qua siêu âm nội soi 37

Hình 2.2 Liên quan giữa kích thước LST với độ xâm lấn dưới niêm mạc 38

Hình 2.3 Các dạng tổn thương LST trên nội soi 39

Hình 2.4 Dấu hiệu không nâng lên được trên nội soi 39

Hình 2.5 Dâu hiệu không xâm lấn trên nội soi nhộm màu 40

Hình 2.6 Phân loại trên nội soi theo KUDO 40

Hình 2.7 Tiên lượng mức độ xâm lấn trên nội soi màu theo KUDO 41

Hình 2.8 Phân loại theo JNET 41

Hình 2.9 Phân tích và chỉ định ESD trong nhuộm màu theo JNET 42

Hình 2.10 Các loại dao và dụng cụ thường dùng trong can thiệp 43

Hình 2.11 Các bước can thiệp cắt tách dưới niêm mạc 44

Hình 2.12 Cố định và cắt lát tiêu bản giải phẫu bệnh 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Với vị trí là nơi tiếp nhận và thải trừ thức ăn, đồ uống có tính chất tiếpxúc với các tác nhân trực tiếp, ung thư ống tiêu hóa là ung thư rất phổ biếnvới tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ tử vong cao, là một gánh nặng cho xã hội Theo tổchức GlOBOCAN năm 2012: Trên thế giới ung thư đại trực tràng là loại ungthư phổ biến đứng hàng thứ 3, tại Việt Nam hiện nay tính chung cả hai giớiung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phổi, ung thư gan, ung thư

dạ dày và ung thư vú Ước tính năm 2018 Việt Nam có hơn 14 nghìn ngườimắc mới ung thư đại trực tràng và hơn 7 nghìn trường hợp tử vong vì bệnhnày Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phổ biến nhưng việc phát hiện sớmcòn khó khăn, có 32,4% trường hợp ung thư đại trực tràng được phát hiện đã

có di căn xa vì vậy kết quả điểu trị ở giai đoạn này rất hạn chế Theo số liệunghiên cứu đã được công bố, tỷ lệ sống sót 5 năm của bệnh nhân giai đoạn I,

II, III, IV của bệnh ung thư trực tràng lần lượt là 94%, 84%, 44% và 8% Nócho thấy rằng nếu phát hiện sớm, điều trị sớm là chìa khóa để cải thiện hiệuquả bệnh ung thư Việc ấy giúp cho khả năng điều trị bệnh đạt hiệu quả caohơn, ít tốn kém chi phí và mang lại tiên lượng tốt hơn

Hiện nay với sự phát triển của các kĩ thuật: Nội soi phóng đại, nội soi dảitần hẹp NBI, nội soi nhuộm màu, siêu âm nội soi tạo điều kiện cho chẩnđoán và điều trị ung thư sớm Ung thư đại tràng sớm được định nghĩa là tổnthương loạn sản mức độ cao ở lớp biểu mô và ung thư còn khu trú ở lớp niêmmạc hoặc một phần lớp dưới niêm mạc

Nhiều hệ thống phân loại tổn thương dựa trên những tiến bộ về kĩ thuậtnội soi ra đời như: JNET, KUDO, NICE giúp tăng cường khả năng chẩnđoán ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm

Phẫu thuật cắt hớt niêm mạc qua nội soi ống mềm ( EMR ) là mộtphương pháp điều trị chuẩn được lựa chọn với để điều trị ung thư đại trựctràng sớm đã được chẩn đoán rõ ràng mà vẫn bảo tồn được đại trực tràng.EMR là kỹ thuật cắt qua nội soi các tổn thương tân sản dạng phẳng hoặckhông có cuống khu trú ở lớp bề mặt của đại trực tràng EMR có thể áp dụng

điều trị triệt để cho ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm tuy nhiên chỉ áp dụngcho các tổn thương nhỏ hơn 2 cm hoặc nếu tổn thương lớn thì phải cắt thànhnhiều mảnh và tỷ lệ tái phát tại chỗ khoảng 2,3 – 29 % Sau đó trong nhưngnăm 1990, kĩ thuật cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi ( ESD ) được phát triển

là một lựa chọn phù hợp cho phép phẫu thuật cả khối với tổn thương lớn hơn

20 mm, trong khi chẩn đoán chính xác mô bệnh học và giảm được tỉ lệ táiphát áp dụng cho ung thư dạ dày sớm Đến năm 2000 ESD đã được thửnghiệm cho các tổn thương trên đại trực tràng ESD cũng đạt tỷ lệ cao cắt tổnthương toàn khối en block ở đại trực tràng Tuy nhiên, kỹ thuật này áp dụng ởđại trực tràng có nhiều biến chứng hơn do thành đại tràng mỏng Mặc dù hầuhết các biến chứng thủng của do ESD đều có thể điều trị bảo tổn, không cầnphẫu thuật nhưng biến chứng này làm cho bệnh nhân phải kéo dài thời gian nằmviện cũng như phải dùng kháng sinh đường tĩnh mạch Thêm đó, ESD đòi hỏikinh nghiệm của bác sĩ nội soi và thời gian thực hiện thủ thuật kéo dài

Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ ung thư và tỷ lệ phát hiệnung thư đại tràng cao nhất, việc chẩn đoán sớm tổn thương ung thư đại trựctràng đã có nhiều tiến bộ, ngày càng nhiều bệnh nhân phát hiện được tổnthương ở giai đoạn sớm Điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm bằngphương pháp ESD đã đem lại những hiệu quả to lớn cho người bệnh nhưnâng cao chất lượng cuộc sống do bảo tổn được đại trực tràng, giảm gánhnặng về kinh tế do chi phí thấp, tiến tới giảm tỷ lệ mắc ung thư đại trực trànggiai đoạn muộn từ đó là giảm gánh nặng cho xã hội Theo xu hướng chungcủa thế giới, Bệnh viện Bạch Mai triển khai kĩ thuật ESD cho bệnh nhân ungthư đại trực tràng giai đoạn sớm hoặc những tổn thương loạn sản nhằm đưatới hướng can thiệp tối thiểu và hiệu quả cao cho người bệnh

Chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm nội soi ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm tại bệnh viện Bạch Mai

2 Mô tả kết quả điều trị cắt tách dưới niêm mạc của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

1.1.1 Dịch tễ học

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những loại ung thư mắchàng đầu ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, phần lớn xảy ra ở các nướcphát triển, trong đó tỉ lệ mắc cao nhất ở Australia, New Zealand, các nướcChâu Âu và Bắc Mỹ Tỉ lệ thấp nhất ở Tây Phi, các nước ở Châu mỹ La Tinh,Đông Á, Đông Nam Á có tỉ lệ mắc trung bình UTĐTT nam mắc cao hơn nữ,

tỉ lệ nam/nữ 1,4/1 Ở Việt nam, theo số liệu công bố của tổ chức ghi nhận ungthư toàn cầu, mỗi năm Việt Nam có 8.768 bệnh nhân mắc mới, 5.976 bệnhnhân chết do bệnh ung thư đại trực tràng [1]

`

Hình 1.1 Bản đồ phân bố tỉ xuất ung thư đại-trực tràng trên toàn thế giới

“Nguồn: Thống kê của Globocan – 2012” [1]

Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư 6 vùng trong cả nước, UTĐTT mắchàng thứ 3 ở nam và thứ 6 ở nữ [1]

Có nhiều yếu tố khác nhau tác động đến quá trình chuyển dạng từ niêmmạc bình thường trở thành ác tính Trong đó, môi trường và di truyền là cácyếu tố đóng vai trò quan trọng

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ

▪ Polyp

Nguy cơ ác tính tương quan thuận với kích thước và mức độ dị sản củapolyp Những polyp nhỏ (<1cm) rất hiếm khi tiến triển thành ác tính, trongkhi đó nguy cơ này tăng gấp 2,5-4 lần nếu polyp >1cm và 5-7 lần nếu bệnhnhân có nhiều polyp Thời gian tiến triển thành ác tính đối với dị sản nặng là3,5 năm và tăng sản không điển hình là 11,5 năm Do đó, tất cả các pôlíp mớiphát hiện nên được lấy trọn và theo dõi liên tục nhằm phát hiện những polypcòn sót hoặc mới hình thành

▪ Chế độ ăn

Các chế độ ăn giàu chất béo, nhiều năng lượng, ít chất xơ dường như làmtăng nguy cơ mắc bệnh Việc bổ sung calci và sử dụng thường xuyên aspirin

có thể làm giảm khả năng xuất hiện polyp và UTĐTT Các vitamin A, C, D

và E không ngăn ngừa sự hình thành pôlíp

▪ Những bệnh lý viêm loét đường ruột

Viêm loét đại tràng: Khoảng 1% bệnh nhân UTĐTT có tiền căn viêm

loét đại tràng mạn tính Nguy cơ mắc bệnh tỉ lệ nghịch với thời gian khởi phát

và tỉ lệ thuận với mức độ lan rộng và thời gian mắc bệnh Nguy cơ tích lũy là2% sau 10 năm, 8% sau 20 năm và 18% sau 30 năm

Bệnh Crohn: Bệnh Crohn cũng là yếu tố nguy cơ mắc bệnh UTĐTT, khả

năng mắc bệnh tăng từ 1,5-2 lần

▪ Yếu tố cơ địa

Tiền căn gia đình: Khoảng 15% các trường hợp UTĐTT có người thân

thuộc mối quan hệ thứ nhất bị bệnh UTĐTT, những người này có nguy cơmắc bệnh tăng gấp 2 lần so với người bình thường

Những thay đổi về gen: Những rối loạn về gen do di truyền hoặc mắc

phải có thể khởi phát quá trình chuyển dạng ác tính của niêm mạc đại tràng.Phần lớn liên quan đến đột biến điểm trên họ gen K-ras

▪ Hai hội chứng di truyền thường gặp

Trong UTĐTT hai hội chứng di truyền thường được đề cập nhiều nhấtlà: hội chứng đa pôlíp có tính gia đình và hội chứng UTĐTT không pôlíp ditruyền

o Hội chứng đa polyp có tính gia đình: đột biến xảy ra tại dòng gen

thuộc họ APC (adenomatous polyposis coli) trên nhiễm sắc thể 5q21 Bệnhbiểu hiện vào tuổi dậy thì hoặc thiếu niên với hàng trăm đến hàng ngàn pôlípđại - trực tràng Triệu chứng thường gặp nhất gồm có đi cầu phân đen hoặc ramáu (80%), tiêu chảy (70%) Khoảng 65% trường hợp đã tiến triển thành ungthư khi có triệu chứng với độ tuổi trung bình là 39

o Hội chứng UTĐTT không polyp di truyền: phần lớn trường hợp có đột

biến của một trong ba gen hMSH2, hMLH1 và hMSH6 Ngoài đại tràng vànội mạc tử cung, có 4 vị trí ung thư khác cũng thường gặp là dạ dày, buồngtrứng, ruột non, thận và niệu quản Nguy cơ mắc UTĐT từ 70-90% và nộimạc tử cung từ 30-60% Việc xác định các đối tượng có nguy cơ mắc phải hộichứng này được dựa theo tiêu chuẩn Bethesda cải biên năm 2004 [10]

▪ Những yếu tố khác

o Nghề nghiệp: tiếp xúc thường xuyên với Amiăng làm tăng tỉ xuất

UTĐTT lên 1,5-2 lần Ngoài ra người ta cũng ghi nhận tỉ lệ mắc bệnh gia tăng

ở những công nhân trong ngành công nghiệp cao su, thuộc da và dệt [10]

1.2 SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Trong những năm gần đây những nghiên cứu về gen và ung thư đã cótiến bộ lớn mở ra một hướng chẩn đoán và điều trị mới đầy hứa hẹn.Quá trìnhsinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương 2 nhóm gen: gen sinhung thư (oncogenes) và gen kháng ung thư (suppressor) Hai loại gen nàybình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trìnhsinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tếbào (apoptosis), nhằm giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể Trong đó cácgen sinh ung thư, kiểm soát theo hướng tích cực, mã hoá những Proteintruyền những tín hiệu phân bào Khi các gen này bị tổn thương như bị độtbiến sẽ truyền tín hiệu phân bào sai lạc mà cơ thể không kiểm soát được, dẫnđến sinh bệnh ung thư Trái với các gen sinh ung thư, các gen kháng ung thư,

mã hoá cho những Protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế, làm chu kỳphân bào bị dừng ở một pha, thường ở pha G1, các gen kháng ung thư còn cóchức năng làm biệt hoá tế bào, hoặc mã hoá tế bào chết theo chương trình, khicác gen kháng ung thư bị bất hoại do đột biến sẽ làm biến đổi tế bào lànhthành tế bào ác tính [11]

- Gen sinh ung thư (oncogenes):

Gen RAS: Gia đình gen ras gồm 3 loại K-ras, N-ras, H-ras Ras là một

loại gen sinh ung thư nằm ở nhiễm sắc thể 12, 13, nó mã hoá cho một loạiprotein G, có chức năng điều hòa đường truyền tín hiệu phân bào Nhưng khi

nó bị đột biến, nó mất khả năng kiểm soát sự phân bào, dẫn đến tế bào phânchia liên tục vô độ dẫn đến ung thư Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 50%các u tuyến kích thước hơn 1cm và những ung thư biểu mô sớm có đột biếngen ras khi xét nghiệm Với sự tiến bộ nhanh chóng của sinh học phân tử, xétnghiệm tìm gen ras đột biến trở thành một xét nghiệm sàng lọc mới cho ungthư đại trực tràng [11]

- Gen ức chế sinh ung thư (suppressor)

+ Gen APC (Adenomatous poliposis coli)

Đây là gen đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển sớm của ung thưđại trực tràng Người ta tìm thấy có đột biến 80% gen APC ở các khối ung thưđại trực tràng Gen apc là một gen kháng ung thư nằm trên cánh tay dài củanhiễm sắc thể số 5 (5q21) Gen apc mã hoá một loại protein có chức năng làmkết dính giữa các tế bào, đột biến gen apc, gặp trong bệnh đa polip đại trựctràng tính chất gia đình, trong các u tuyến và ung thư đại trực tràng không ditruyền Ngày nay, xét nghiệm di truyền tìm gen APC đột biến được chỉ địnhcho các thành viên trong gia đình của bệnh nhân đa polip đại trực tràng mangtính chất gia đình để chẩn đoán sớm bệnh [10]

+ Gen P53

Gen P53 là gen kháng ung thư nằm ở cánh tay ngắn của nhiễm sắc thể

17 Khi gen P53 hoạt động bình thường nó giữ sự phát triển tế bào trong giớihạn bao gồm hãm chu kỳ tế bào, tạo điều kiện cho việc sửa chữa DNA, chếttheo chương trình, sự già của tế bào, sự biệt hóa tế bào…do vậy người ta coigen P53 như một bảo vệ cho bộ gen phát triển bình thường Các nghiên cứucho thấy hầu hết ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn có đột biến gen P53,

tỉ lệ đột biến gen P 53 chiếm 70-75% Sự bất hoạt của gen P53 là một yếu tốtiên lượng xấu của bệnh

+ Gen DCC (Deleted in colorectal cancer)

Gen DCC là một loại gen kháng ung thư nằm ở cánh tay dài của nhiễmsắc thể 18, gặp phổ biến ở 73% ung thư đại trực tràng, 47% các u tuyến lớnung thư hóa Một số nghiên cứu cho thấy ung thư đại trực tràng có tổn thươngđột biến gen DCC có liên quan bệnh ở giai đoạn muộn, tiến triển, di căn xatiên lượng xấu Một nghiên cứu khác chỉ ra gen DCC có vai trò tiên lượng,

các ung thư đại tràng giai đoạn sớm giai đoạn II, nếu có mất gen DCC thì sẽ

có hiệu quả nếu bệnh nhân được điều trị hóa chất bổ trợ [11]

+ Gene SMAD4 và SMAD2.

Đây là gen kháng ung thư nằm trên cánh tay dài của nhiễm sắc thể 18.SMAD4 được tìm thấy 10%-15% ung thư đại trực tràng, trong khi SMAD2tìm thấy <5% ung thư đại trực tràng Người ta đã thấy vai trò của 2 gen nàytrong ung thư đại trực tràng khi nó bị bất hoạt

+ Gen sửa chữa ghép cặp ADN (Mismatch repair genes -MMR).

Gen sửa chữa ghép cặp (MMR) có trách nhiệm sửa chữa các cặpnucleotide sai xảy ra trong quá trình sao chép ADN Sự đột biến một trongcác gen sửa chữa ghép cặp (MMR) xảy ra ở phần lớn anh em họ hàng nhữngbệnh nhân ung thư đại trực tràng di truyền không phải đa polyp (HNPCC),tuy nhiên nó cũng xảy ra ở 15% các trường hợp ung thư đại trực tràng không

di truyền Các tế bào có các gen sửa chữa ghép cặp bị đột biến trong bộ gen,

sẽ liên tục được sao chép hàng chục đến hàng trăm lần, nó sẽ tạo ra một bộgen mới được gọi là microsatellite instability (MSI) Quá trình sinh bệnh ungthư đại trực tràng trải qua nhiều giai đoạn liên quan đến tổn thương nhiều gen [11]

1.3 GIẢI PHẪU

Đại trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, hình chữ U ngược.Dài khoảng 1.5 - 2 m, phía trên nối với hồi tràng qua lỗ hồi manh tràng có vanhồi manh tràng Có nhiệm vụ tiếp nhận các thức ăn không tiêu hóa được (chấtxơ ), một số vi khuẩn ở ruột già có thể sản xuất các vitamin cho cơ thể, hấpthụ nước và tạo nên phân để thải ra ngoài

1.3.1 Phân đoạn đại trực tràng từ trên xuống dưới bao gồm 4 phần:

- Manh tràng và ruột thừa

- Đại tràng gồm: đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đạitràng sigma

- Trực tràng

- Ống hậu môn và tận cùng là hậu môn

1.3.2 Hình thể ngoài:

Ngoại trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu môn có hình dạng đặc biệt cònphần còn lại của ruột già có đặc điểm về hình thể ngoài tương đối thống nhất:

- Có 3 dải cơ dọc: đi từ gốc ruột thừa đến đại tràng sigma

- Có các túi phình kết tràng dọc theo thành đại tràng

- Các túi thừa mạc nối đại tràng

1.3.3 Vị trí, hình dạng và liên quan của các phần của đại tràng:

Hình 1.2 Manh tràng và ruột thừa [12]

- Manh tràng:

Là phần đại tràng nằm dưới van hồi manh tràng, nằm ở hố chậu phải, dài

6 - 7cm và đường kính khoảng 7cm

- Ruột thừa

Hình con giun dài 3 - 13 cm, phát xuất từ bờ trong của manh tràng, nơigặp nhau của ba dãi cơ dọc Ruột thừa hướng xuống dưới, lòng ruột thừathông với lòng manh tràng bằng một lỗ là lỗ ruột thừa

Đại tràng ngang: chạy từ phải sang trái, hơi lên trên đến dưới lách tạonên góc lách hay góc đại tràng trái Đại tràng ngang được treo vào thành bụngsau bằng một mạc treo gọi mạc treo đại tràng ngang Mạc treo đại tràng ngangchia ổ phúc mạc thành hai tầng, tầng trên mạc treo đại tràng ngang chứa ganlách dạ dày và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang chứa hỗng, hồi tràng Ởphía trước đại tràng ngang có mạc nối lớn đi từ bờ cong vị lớn chạy xuốngdưới che phủ hỗng - hồi tràng sau đó lộn lên trên bám vào đại tràng ngang

Đại tràng xuống: nằm ở bên trái ổ bụng Cũng giống bên phải, kết tràngxuống dính chặt vào thành bụng sau bằng mạc dính kết tràng xuống Ở hốchậu trái thì kết tràng xuống được nối tiếp bằng kết tràng sigma

Đại tràng sigma: Có dạng hình chữ sigma, chiều dài rất thay đổi, treovào thành bụng sau bằng mạc treo kết tràng sigma

- Trực tràng:

Là phần đại tràng nằm ở hố chậu, trước xương cùng, sau bàng quang,tiền liệt tuyến, túi tinh ở nam; tử cung và âm đạo ở nữ Dài khoảng 15-20cm,phần trên phình to gọi là bóng trực tràng, phần dưới hẹp là ống hậu môn.

Trực tràng có cấu tạo như các phần khác của đại tràng, tuy nhiên không

có túi thừa mạc nối và túi phình kết tràng

Phúc mạc chỉ che phủ 2/3 trên của trực tràng như vậy có một phần trựctràng nằm ngoài phúc mạc

Lớp cơ gồm cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở trong Lớp cơ vòng phát triểnmạnh ở hậu môn tạo thành cơ thắt trong, là một loại cơ không tự ý và luônluôn ở tình trạng co thắt, ngoại trừ khi trung đại tiện Ngoài ra ở hậu môn còn

có cơ thắt ngoài là một lớp cơ vân do cơ nâng hậu môn tạo thành

Tấm dưới niêm mạc chứa mạch máu và thần kinh thường tạo thànhđám rối, trong đó các đám rối tĩnh mạch thường bị giãn gây bệnh trĩ [12]

1.3.4 Mạch máu đại tràng:

- Mạch máu đại tràng phải: gồm những nhánh bên của động mạch mạctreo tràng trên là động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràng phải và độngmạch hồi đại tràng

- Mạch máu đại tràng trái: phát sinh từ động mạch mạc treo tràng dưới

là nhánh của động mạch chủ bụng, chạy trong hai lá của mạc dính đại tràngtrái và mạc treo đại tràng sigma, tận cùng bằng động mạch trực tràng trên.Trên đường đi, động mạch mạc treo tràng dưới cho các nhánh bên là độngmạch đại tràng trái nối với động mạch đại tràng giữa và các động mạch đạitràng sigma

- Ngoài ra, trực tràng và ống hậu môn còn nhận máu từ động mạch trựctràng giữa và dưới, xuất phát từ động mạch chậu trong [12]

1.4 CHẨN ĐOÁN

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưnghay bị bỏ qua Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện,thay đổi giờ đại tiện, số lần đại tiện trừ vài lần đến vài chục lần trong ngày.Bệnh nhân có thể bị táo bón, bị đại tiện phân lỏng hoặc táo bón và đại tiệnphân lỏng

Đi ngoài nhầy máu là triệu chứng hay gặp nhất của ung thư đại trựctrảng Bệnh nhân có thể đi ngoài máu đỏ tươi hoặc lờ lờ máu cá, từng đợthoặc kéo dài

Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân … lànhững triệu chứng hay gặp Hội chứng ỉa lỏng hay gặp trong ung thư đại tràngphải trong khi hội chứng táo bón tắc ruột hay gặp ở đại tràng trái Thay đổikhuôn phân: phân bị dẹt, vẹt góc… thường gặp trong khối u trực tràng [13]

1.4.1.2 Triệu chứng toàn thân

Thiếu máu: bệnh nhân mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài, da xanhniêm mạc nhợt

Gầy sút: có thể gầy sút 5-10kg trong vòng 2-4 tháng

Suy nhược: bệnh tiến triển lâu làm suy mòn [13]

1.4.1.3 Triệu chứng thực thể

Thăm trực tràng: là phương pháp thăm khám quan trọng không chỉ đểchẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc ung thư trực tràng trong cộng đồng Thămtrực tràng cho phép phát hiện được khối u trực tràng, vị trí, kích thước u sovới chu vi, mức độ di động hay cố định của u

Thăm khám bụng có thể sở thấy khối u đại tràng phải và đại tràng sigma.Ngoài ra, có thể phát hiện được các biến chứng của ung thư đại trực tràng :các dấu hiệu tắc ruột viêm phúc mạc [13].

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Phương pháp nội soi đại trực tràng

Với sự phát triển không ngừng về kỹ thuật, các thế hệ máy nội soi ra đờingày càng được trang bị nhiều công nghệ giúp cho việc chẩn đoán và điều trịcho người bệnh ngày càng tốt hơn Một trong những tiến bộ đó chính là côngnghệ hình ảnh dải ánh sáng hẹp Narrow Band Imaging (NBI)

Kỹ thuật nội soi hình ảnh dải ánh sáng hẹp NBI được phát triển bởi hãngOLYMPUS - Nhật Bản Công nghệ NBI cho phép quan sát các mô với độ chitiết cao hơn bằng cách giả lập nhuộm màu các mô.Trước đây với công nghệnội soi bình thường (dùng dây cáp quang Fiber hoặc nội soi truyền hình ánhsáng phổ dải rộng) để quan sát các biến đổi bất thường ở các tổ chức mô mộtcách chi tiết trong các chuẩn đoán đòi hỏi độ chính xác cao như chuẩn đoánung thư sớm người ta có thể nhuộm màu mô bằng các hóa chất, tuy nhiênphương pháp này là khó thực hiện và dễ dẫn đến nguy cơ bị mờ kính do việc

sử dụng hóa chất và giảm tuổi thọ của ống nội soi

Để khắc phục điều này ở thế hệ các máy nội soi sử dụng công nghệ ánhsáng phổ dải hẹp chúng tôi sử dụng các ánh sáng với một dải màu nhất địnhnhằm đạt được sự tương phản tốt nhất của hình ảnh mô và niêm mạc qua đó

có thể tái tạo được chi tiết nhất các biến đổi bất thường trong cấu trúc trên bềmặt niêm mạc và mạng lưới mạch máu nằm trong niêm mạc Hai dải màutrong NBI đó là xanh nước biển (390-445mm) và xanh lá cây (530-550mm)được hấp thụ mạnh bởi Hemoglobin Với ưu thế này các máy nội soi sử dụngcông nghệ NBI có ưu thế tuyệt đối trong việc theo dõi và chuẩn đoán ung thư

sớm dựa trên những biến đổi nhỏ nhất của niêm mạc và cấu trúc mô và mạchmáu trên bề mặt.

Nội soi với dải tần ánh sáng hẹp giúp phát hiện sớm tại đại trực tràng:viêm loét, dị sản, loạn sản, ung thư sớm, phát hiện các polyp và giúp phânbiệt polyp lành tính, ác tính; các tổn thương dạng loét nghi ngờ ung thư, giúpcho việc chẩn đoán và điều trị được kịp thời, nâng cao chất lượng sống và tuổithọ của người bệnh

Tuy nhiên, hệ thống máy nội soi có trang bị công nghệ NBI hiện nay cógiá thành khá cao Do đó ở Việt Nam hiện nay mới chỉ có một vài cơ sở cóthể trang bị được hệ thống này Bệnh viện Bạch Mai là một trong những đơn

vị đầu tiên trong cả nước được đầu tư và triển khai thực hiện

Cùng với sự ra đời của máy nội soi có phổ ánh sáng hẹp, kinh nghiệmđánh giá tổn thương của bác sỹ nội soi ngày càng được nâng cao cho phép nhậnđịnh và đánh giá tổn thương tốt hơn vì vậy nội soi dạ dày được coi là mộtphương pháp thăm dò rất có giá trị trong chẩn đoán sớm ung thư đại trực tràng

+ Hình ảnh nội soi đại trực tràng bình thường:

▪ Trực tràng: Trực tràng tính ống hậu môn đến đoạn tiếp giáp với đại

tràng Sigma Mốc đánh dấu ranh giới giữa ống hậu môn và trực tràng làđường lược có hình răng cưa Theo quy ước, ran giới giữa trực tràng và đạitràng sigma cách khoảng 16cm từ rìa hậu môn ( Quy đinh bằng ống soi cứng).Đoạn trực tràng chạy khá thẳng và thường có ba nếp van gấp lớn nhô ra vàotrong lòng từ hai bên, gọi là van Kohlraush Đoạn trực tràng gần hậu mônrộng hơn gọi là bóng trực tràng

▪ Đại tràng sigma: Niêm mạc đại tràng sigma sáng bóng, mịn màng, cách

mạch máu rõ ràng, mặc dù ít nổi bật như trực tràng Lòng đại tràng tròn hoặcbầu dục, thường bao gồm một loạt các đường cong, làm cho đường đi khókhăn hơn

▪ Đại tràng xuống: Lòng đại tràng xuống chủ yếu là hình tam giác hoặc

bầu dục, các ngách đi rõ, hình dạng tam giác ít điển hình như ở đại tràngngang Đại tràng xuống vùng góc lách có thể thấy bóng màu hơi xanh quathành ruột do lá lách đè vào, đây là mốc có thể xác định vị trí máy soi

▪ Đại tràng ngang: Đặc trưng bởi lòng hình tam giác với các nếp van rõ

rệt Niêm mạc mịn màng sáng bóng và có hình dạng rõ ràng nhất Đường điqua gan có thể nhìn thấy bóng gan có màu hơi xanh đè vào ruột Diện bề mặttiếp xúc giữa gan và góc đại tràng lớn hơn so với bề mặt lách

▪ Đại tràng lên: Đại tràng lên có lòng rộng nhất, chủ yếu hình tam giác

tương tự đại tràng ngang Sau khi qua góc gan thường đã có thể thấy vanBauhin như một nếp van hình cánh cung màu vàng có một vết lõm trung tâm.Niêm mạc và mạng lưới mạch máu trong lòng đại tràng lên giống như đạitràng sigma

▪ Hồi manh tràng: Van hồi manh tràng có nhiều dạng khác nhau trên nội

soi: có thể hơi nhô ra màu vàng đặc biệt là khi mở hướng tới manh tràng hoặcnhư một nhú nhô vào trong lòng luôn mở có thể thấy hồi tràng Một số trườnghợp van nổi gồ như một polyp

▪ Hồi tràng: Trên nội soi có thể quan sát hồi tràng khoảng 10-15cm.

Khẩu kính nhỏ hơn đại tràng, niêm mạc khác biệt so với đại tràng, không cònnếp gấp, thường mềm mại hơn, có hạt, có thể có các nang bạch huyết tăng sảnlành tính ( mảng peyer) như những hạt giống polyp

* UTDD giai đoạn sớm

Mô ung thư khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, chưa xâm lấn qualớp cơ Hiếm gặp di căn trong giai đoạn này

Hiện nay với nhiều hệ thống phân loại tổn thương dựa trên những tiến bộvề kĩ thuật nội soi ra đời như: KUDO, JNET, NICE… giúp tăng cường chẩn

đoán ung thư sớm ĐTT dựa trên các tiêu chí khác nhau như: màu sắc, mạchmáu, bề mặt…

▪ Phân loại Pit Pattern trong ung thư đại tràng

Định giai đoạn trong ung thư đại tràng để có chọn lựa cách điều trị đúngđắn, trước nay chúng ta dựa vào:

Hệ thống Duke

Hệ thống Duke cải biên Hệ thống TNM

Nay có thêm hệ thống Pit Pattern (hình dạng các lỗ trên bề mặt niêmmạc)

Nội soi phóng đại với hệ thống NBI giúp chúng ta phân biệt polyp tăngsản và polyp tuyến (hình 9), tăng khả năng phát hiện polyp phẳng và ung thưkhi làm nội soi đại tràng (hình 10) giúp cắt niêm mạc trọn vẹn và phát hiệnvùng ung thư hóa trên bệnh viêm mạn tính

Nội soi có NBI chú trọng vào hình dạng các lỗ trên bề mặt niêm mạc (Pitpattern) xếp theo quan điểm của KUDO chia loại từ I đến V:

Loại I-II: tổn thương tăng sản không phải ung thư,

Loại III-V: tổn thương ung thư (hình 10, 11) Riêng típ III được chia thêmIII – S và III – L

Bảng 1.1 Phân loại Pit Pattern theo Kudo

Loại Pit

Pattern

Đặc điểm

II Lỗ hình sao hay hình nhú

III S Lỗ hình tròn nhỏ hoặc hình ống (nhỏ hơn I)

III – L Lỗ hình tròn lớn hay hình ống lớn (lớn hơn loại I)

Các tác giả cũng đề nghị cách phân loại khác tùy ý thích của từngchuyên gia

Hình 1.3 Hình ảnh phân loại Pittern trên nội soi

▪ Phân loại hình ảnh học theo Paris

Hình 1.4 Phân loại hình thái tổn thương trên nội soi theo Paris

▪ Phân loại theo JNET

Bảng 1.2 Phân loại JNET trên nội soi

Mạch

máu

Không quan sát thấy,

nếu thấy giống niêm

mạc bình thường xung

quanh

Kích thước bình thường Phân bố đều đặn ( Dạng lưới hoặc xoắn ốc )

Kích thước đa dạng Phân bố không đều

Vùng vô mạch Các mạch máu dày lên gián đoạn Kiểu bề

Không đều Ẩn đi

Ung thư xâm lấn sâu dưới niêm mạc

Hình ảnh

nội soi

▪ Phân loại quốc tế về hình ảnh nội soi NBI tổn thương ĐTT theo NICE

Bảng 1.3 Phân loại quốc tế về hình ảnh nội soi NBI tổn thương ĐTT theo

NICE

Màu

sắc

Giống hoặc nhạt màu hơn

niêm mạc xung quanh

Nâu hơn so với niêm mạc xung quanh

Nâu đén nâu thẫm hơn

so vưới niêm mạc xung quanh, đôi khi có mảng trắng nhạt màu hơn

Vùng có mạch máu bị biến dạng hoặc mất mạch máu

Vùng bề mặt biến dạng hoặc mất bề mặt

Ở giai đoạn này khối u thường có kích thước lớn, phát triển xâm nhậpvào lớp cơ thành đại tràng, có thể tới thanh mạc, xâm lấn vào các tạng lân cận

và thường có di căn hạch quanh dạ dày hoặc di căn xa Tổn thương thườnggặp là sùi, loét, thâm nhiễm Các tổn thương này có thể xen lẫn nhau Tuỳtheo tổn thương nào chiếm ưu thế người ta chia thành các loại sau:

- Thể sùi: Thể này chiếm 2/3 các trường hợp U có giới hạn rõ, bề mặt

không đều có thể chia thành nhiều múi, thùy phát triển chủ yếu lồi vào lòngđại tràng U phát triển có dạng giống như một polip có cuống hoặc từ mộtpolip sẵn có thoái hoá thành ung thư Bề mặt u có những nhú nhỏ, giàu huyếtquản và có thể có những chấm loét nhỏ do đó dễ chảy máu, nếu khối u tươngđối lớn có chân rộng thường tạo thành khối tròn hay hình nấm Khi u to chiếmphần lớn bề mặt ĐTT với những khối sùi nhiều thuỳ kiểu súp lơ, bờ khôngđều có các khe rãnh, chỗ lồi chỗ lõm do u hoại tử và chảy máu xen kẽ Haygặp ở đại tràng phải, ít di căn hạch hơn

- Thể loét: Hay gặp ở đại tràng trái, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp

thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn vào các cơ quan khác, có tỷ lệ di cănhạch bạch huyết cao hơn

- Thể thâm nhiễm: Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều

dọc, chiều dày lẫn theo chu vi Nhiều khi u phát triển làm ruột cứng tròn nhưmột cái ống

+ Nguyên lý của nội soi ánh sáng dải tần hẹp

Khái niệm về ánh sáng: Ánh sáng là một dạng năng lượng điện từ và ánh

sáng chỉ là một trong số rất nhiều sóng điện từ bay trong không gian Nănglượng điện từ đó truyền đến mắt và tạo ra quá trình hóa điện rồi chuyển thànhcác xung điện tương ứng được truyền về cơ quan phân tích thị giác trong hệ thầnkinh trung ương, giúp ta nhìn được vật chất với màu sắc riêng biệt đặc thù.Bảnthân ánh sáng mắt thường nhìn thấy được có dải tần rất hẹp trong dải sóng điện

từ Ánh sáng nhìn thấy được là sóng điện từ có tần số từ 3,8x1014Hz đến7,9x1014Hz, tương ứng với bước sóng từ 380nm đến 780nm, với tốc độ truyềnxấp xỉ 300.000km/giây Ánh sáng mắt thường nhìn thấy được chia làm hai nhóm

cơ bản là ánh sáng đơn sắc và ánh sáng phức hợp

Ánh sáng đơn sắc: Là sóng điện từ chỉ chứa một bước sóng xác định.Ánh sáng phức hợp: Là tập hợp của nhiều ánh sáng đơn sắc, được đặctrưng theo dải tần số - hay nói cách khác là đặc trưng trưng bằng đặc tính phổánh sáng Trong thiên nhiên ánh sáng chúng ta nhìn thấy thường gặp là loạiánh sáng phức hợp này

+ Nguyên tắc tạo dải tần ánh sáng hẹp:

+ Ánh sáng trắng hay ánh sáng mắt người nhìn được có độ dài sóng: 400– 700 nm

+ Ánh sáng trong ống soi sẽ bị tổ chức mô hấp thu nhiều hay ít tùy vàonhiều yếu tố: độ dài sóng càng gần tia cực đỏ thì độ thâm nhập mô càng nhiều.Vào tháng 5 năm 1999, ý tưởng về nội soi ánh sáng dải tần hẹp NBI(Narrow Band Imaging) đã được hình thành đầu tiên Để xác nhận tính khả thicủa NBI, người ta đã tiến hành sử dụng một máy ảnh đa quang phổ có khả năngtạo hình ảnh quang phổ và nguồn ánh sáng cao Nghiên cứu cho thấy rằng việc

sử dụng ánh sáng hẹp 415 nm có thể cải thiện độ tương phản của hình ảnh maodẫn mà rất khó để quan sát bằng ánh sáng trắng thông thường [18]

Nội soi nhuộm màu với ánh sáng hẹp sử dụng bộ lọc chuyên biệt, cóchùm tia sáng với dải tần ánh sáng hẹp và độ dài sóng + tăng độ phóng đạigiúp nội soi rõ hình ảnh niêm mạc và cấu trúc mạch máu, có thể phát hiện cáctổn thương UT còn rất sớm Nội soi NBI là phương pháp sử dụng ánh sángđơn sắc với một hệ thống kính lọc đặt đầu dây soi Hemoglobin hồng cầutrong lòng mạch hấp thụ cao nhất ở 2 bước sóng 430nm và 460nm, tổ chứcxung quanh ít hấp thụ, nhờ đó giúp tăng cường khả năng quan sát hệ vi mạch

máu nông và rất nông ngay trong lớp niêm mạc, giúp đánh giá mức độ tăngsinh mạch Nhờ đó làm tăng khả năng phát hiện loạn sản và ung thư sớm thựcquản, tăng khả năng phát hiện ung thư dạ dày sớm bằng kết hợp phóng đại.Chúng ta đều biết các tế bào và tổ chức trong cơ thể muốn tồn tại được thì cầnphải được cung cấp chất dinh dưỡng - oxy và đào thải các chất độc hại mộtcách thường xuyên, hệ thống mạch máu đảm nhiệm công việc này Cho nênkhi tổ chức – tế bào bị bệnh lý, thì tùy theo thời gian và mức độ sẽ có nhữngthay đổi thích ứng của hệ thống mạch máu nuôi dưỡng đó Với việc phân tíchhình ảnh dựa trên ánh sáng đơn sắc với hai bước sóng là ánh sáng mà xanhlục với độ dài sóng là 430nm được hấp thụ ở lớp nông của bề mặt niêm mạc

dạ dày – mức hấp thụ tối đa hemoglobin – mao quản ở lớp nông niêm mạc.Ánh sáng màu xanh lam có bước sóng 460nm có độ xuyên sâu hơn và hấp thunhiều hơn Nội soi với dải tần ánh sáng hẹp NBI sẽ tập trung phân tích nhiềuhơn đối với bề mặt niêm mạc kết hợp với hệ vi mạch máu nông và rất nôngngay trong lớp niêm mạc Đây chính là cơ chế lý giải tại sao nội soi với dảitần ánh sáng hẹp cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn

so với nội soi thông thường hay nội soi với hệ thống lọc R/G/B filter [18, 19]

Hình 1.5 Nguyên tắc tạo dải tần hẹp NBI + Hình ảnh ung thư ĐTT trên nội soi ánh sáng dải tần hẹp

Tổn thương ung thư ĐTT có đường biên giới rõ ràng so với niêm mạcxung quanh Khi tổn thương không có đường biên giới rõ với niêm mạc xungquanh thì có thể kết luận ngay tổn thương là lành tính Tuy nhiên khi tổnthương có đường biên giới rõ thì phải kết hợp với sự không đều hoặc biến mấtcủa cấu trúc vi mao mạch và hoặc sự không đồng đều về cấu trúc hoặc biếnmất của bề mặt niêm mạc Biểu hiện không đồng đều của cấu trúc bề mặt thểhiện ở vùng trắng bao quanh lỗ tuyến với sự sắp xếp lộn xộn mất đối xứng,hình dạng không đồng nhất Khi mất cấu trúc bề mặt tổn thương chỉ còn cácmạch máu hoặc biểu hiện một chất mờ đục giống hình ảnh của một đám mây.Hệ thống vi mao mạch niêm mạc ĐTT trong ung thư thường biểu hiện ở sự đadạng về mặt hình thái, không còn giữ nguyên cấu trúc thông thường nữa

HÌnh 1.6 Tổn thương ung thư ĐTT trên NBI

1.4.3.Chẩn đoán hình ảnh

1.4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính:

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng đánh giá các tổn thương nguyên phát, hạchvùng và di căn xa ở phúc mạc, gan, buồng trứng, với độ chính xác về khối utừ 50% đến 90%, di căn hạc là 70%-80% [13]

1.4.3.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chụp cộng hưởng từ tiểu khung: kỹ thuật chụp cộng hưởng từ tiểu khunghiện đại ngày nay hiển thị mạc treo trực tràng rất rõ nét Cộng hưởng từ làphương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để đánh giá xâm lấn tại chỗ và dicăn hạch vùng đối với ung thư trực tràng Chụp cộng hưởng từ tiểu khung cógiá trị cao hơn cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u(T) và dicăn hạch (N) với độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 90% [13]

1.4.3.4 Siêu âm nội trực tràng

Tương tự MRI, siêu âm nội trực tràng là phương pháp rất có giá trị giúpđáh giá mức xâm lấn u nguyên phát và di căn hạch mạc treo đối với ung thưtrực tràng Tuy nhiên, kết quả của siêu âm nội trực tràng phụ thuộc rất nhiềuvào vào người siêu âm Mặt khác, đối với các khối u trực tràng lớn, việc siêu

âm nội trực tràng khó thực hiện [13]

1.4.3.5 Chụp PET/CT

Giúp bổ xung thêm thông tin cho CT và MRI, nhất là giúp phát hiện tổnthương di căn xa.

1.4.4 Xét nghiệm sinh hóa – huyết học:

1.4.4.1 Xét nghiệm CEA

CEA (Carcino-embryonnaire Antigen) là kháng nguyên ung thư biểu môphôi, một trong những chất chỉ điểm khối u chính của ung thư đại trực tràng.Giới hạn bình thường của nồng độ CEA trong máu là dưới 5ng/ml.Trong ung thư đại trực tràng có sự tương quan giữa nồng độ CEA và phânloại giai đoạn theo Dukes

CEA rất có giá trị để đánh giá hiệu quả của điều trị, theo dõi và chẩnđoán ung thư tái phát, di căn sau điều trị [13]

1.4.4.2 Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân: test FOB (Faecal occult blood)

Làm một test sàng lọc có giá trị lớn trong phòng chống ung thư đại trựctràng Nguyên lý của xét nghiệm là phân tích xem trong phân người bệnh cóchứa Hemoglobin không Hiện có ba phương pháp thử test FOB:

- Test thử giấy thấm bão hòa Guanac (test Hemocult II)

- Phương pháp hóa mô miễn dịch

- Thử nghiệm Pocphyryn-Hem: Hemoquant test [13]

1.5.1 Phân loại mô bệnh học

Ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 95% gồm các typ mô bệnh học sau:

UTBM tuyến (Adenocarcinoma)

UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)

UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)

UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)

UTBM tế bào vảy (Adenosquamous carcinoma)

UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)

Trong đó UTBM tuyến hay gặp nhất

Phân độ biệt hóa của UTBM tuyến:[6]

UTBM tuyến biệt hóa cao: Cấu trúc tuyến đơn dày đặc, biệt hóa cao,nhân các tế bào gần với nhân bình thường, ít có xu hướng xâm nhập vào môxung quanh và số nhân chia ít

UTBM tuyến biệt hóa vừa: Khối u giữ được cấu trúc tuyến đơn nhưngthưa thớt, nhân tế bào biến đổi rõ rệt, xu hướng xâm lấn và xuất hiện nhiều tếbào nhân chia

UTBM tuyến biệt hóa thấp: Cấu trúc của tuyến đơn hầu như khôngcòn Các tế bào tập hợp ở các dạng khối hoặc dạng tuyến kép Sự phân cực tếbào rất nhiều, xâm lấn lan tràn và rất nhiều nhân chia

Phân độ ác tính UTĐTT:

Độ ác tính thấp: gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa

Độ ác tính cao: Gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và không biệt hóa.UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được coi như ung thư kémbiệt hóa

1.5.2 Phân độ mộ học

- Biệt hóa cao: >95% tế bào tạo thành cấu trúc ống tuyến

- Biệt hóa vừa: 50-95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến

- Kém biệt hóa: 5-50% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến

- Không biệt hóa: < 5% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến

Ngoài ra ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô tế nào nhẫn đượcxếp loại ung thư biểu mô kém biệt hóa

1.5.3 Xét nghiệm gen

Xét nghiệm gen được chỉ định cho các đối tượng có hội chứng di truyềngia đình như: xét nghiệm gen APC trong hội chứng đa polyp đại tràng giađình (FAP), xét nghiệm gen hMLH1 và hMLH2 trong hội chứng ung thư đạitràng di truyền không polyp [13]