TÍN CHỈ hỗ TRỢ SINH sản các kỹ THUẬT hỗ TRỢ SINH sản

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ đứa trẻ Louis Brown đời phương pháp thụ tinh ống nghiệm vào năm 1978 Anh, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hình thành khơng ngừng phát triển Trên giới, theo số liệu Hiệp hội Sinh sản Phơi người Châu Âu, ước tính có gần triệu rưỡi chu kỳ hồ trợ sinh sản thực cho đời gần 350.000 trẻ năm Tại Việt Nam, riêng năm gần đây, năm có xấp xỉ 1000 em bé thụ tinh ống nghiệm Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (KTHTSS - Assisted Reproductive Technologies-ART) kỹ thuật kết hợp y học sinh học, can thiệp vào bước sinh lý sinh sản tự nhiên nhằm giúp làm tăng khả sinh sản KTHTSS định nghĩa xác kỹ thuật có chọc hút trứng thao tác trứng bên ngồi thể Nói chung, KTHTSS bao gồm kỹ thuật TTTON kỹ thuật kết hợp có liên quan đến TTTON Q trình hồn thiện kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm kéo theo nhiều KTHTSS nhằm cải thiện tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ có thai, tỷ lệ có thai dồn nhằm bảo tồn khả sinh sản: tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn (intracytoplasmic sperm injection-ICSI), chuyển phơi nang, đơng phơi, đơng nỗn, đơng tinh, hỗ trợ phơi thoát màng (assisted hatching), chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (preimplantation genetic diagnosis-PGD) Sự phát triển nhanh đa dạng kỹ thuật hỗ trợ cho thụ tinh ống nghiệm đặt vấn đề lớn cho nhà chun mơn Ngồi việc chọn định thích hợp đánh giá mặt lợi hại kỹ thuật, cần bảo đảm mặt y đức phương pháp để không lạm dụng mà phát huy hiệu tốt chúng Với mục tiêu trên, tiểu luận đề cập đến kỹ thuật hỗ trợ cho thụ tinh ống nghiệm, gồm phần sau: - Kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm - Các kỹ thuật hỗ trợ cho thụ tinh ống nghiệm: khái niệm, định, ưu nhược điểm, tóm tắt qui trình kỹ thuật I THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM (TTTON) 1.1.Khái niệm TTTON có nghĩa cho tinh trùng thụ tinh với nỗn ống nghiệm thay vòi tử cung người phụ nữ Đây phương pháp điều trị chủ yếu cho cặp vợ chồng vô sinh can thiệp kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác mà không đạt kết Phác đồ điều trị bao gồm kích thích buồng trứng, chọc hút noãn, cho tinh trùng thụ tinh với noãn ni cấy thành phơi Sau đó, số phơi chuyển vào buồng tử cung Quá trình phát triển phơi thai diễn hồn tồn bình thường tử cung người mẹ Kỹ thuật thực thành công giới lần năm 1978 thành công lần Việt nam năm 1998 1.2 Chỉ định Chỉ định ban đầu TTTON tổn thương vòi tử cung khơng có khả hồi phục bệnh lý vùng chậu phẫu thuật trước Tuy nhiên, sau TTTON mở rộng cho nhiều định khác như: rối loạn phóng nỗn, vơ sinh nam, vơ sinh khơng rõ nguyên nhân, IUI thất bại 4-6 chu kỳ, lạc nội mạc tử cung Điều kiện cần để bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm thành công chức buồng trứng tốt, buồng tử cung có khả mang thai Tuy vậy, trường hợp phụ nữ cao tuổi hay mãn kinh thực TTON với noãn người cho Những bệnh nhân có buồng tử cung bất thường khơng có tử cung làm TTON cách nhờ mang thai hộ 1.3 Phác đồ thực TTTON Một chu kỳ TTTON bao gồm: kích thích buồng trứng, chọc hút lấy nỗn ngồi cho kết hợp với tinh trùng phòng thí nghiệm, ni cấy thành phơi để chuyển vào buồng tử cung 1.3.1 Kích thích buồng trứng Mục đích kích thích buồng trứng TTTON có nhiều nang nỗn phát triển trưởng thành Ưu điểm kích thích buồng trứng tạo nhiều nỗn để có nhiều phơi Có hội lựa chọn phôi tốt, chuyển nhiều phôi đảm bảo cho tỷ lệ thành công kỹ thuật TTTON Một ưu điểm khác thầy thuốc lâm sàng kiểm soát chu kỳ, trung tâm chọn ngày lấy nỗn Kích thích buồng trứng thành cơng có > nỗn trưởng thành mà khơng gây q kích buồng trứng nặng Tuy nhiên kích thích buồng trứng có nhược điểm Nỗn khơng hồn tồn trưởng thành, nỗn thu khơng có chất lượng tốt nỗn chu kỳ tự nhiên Nỗn trưởng thành khơng đồng Điều giải thích tỷ lệ thụ tinh noãn chu kỳ KTBT thấp so với chu kỳ tự nhiên Có nhiều phác đồ kích thích buồng trứng khác nhau, chia làm hai nhóm chính: (1) Nhóm khơng ức chế gonadotropin nội sinh: sử dụng clomiphen citrate từ ngày thứ đến ngày thứ kết hợp với tiêm hMG FSH tái tổ hợp vào ngày thứ 4, 8; sử dụng hMG FSH từ ngày thứ thứ chu kỳ Hiện nay, phác đồ khơng dùng khơng ức chế đỉnh LH nội sinh, dẫn đến hồng thể hóa sớm (2) Nhóm ức chế gonadotropin nội sinh Mục đích phác đồ ức chế tượng chế tiết gonadotropin vùng đồi, chế ngự trình trưởng thành nỗn khơng bị ảnh hưởng tác động sinh lý đỉnh LH Để đạt ức chế này, trung tâm sử dụng phổ biến chất đồng vận hocmon tăng trưởng (GnRH angonits) Sự kết hợp GnRH với FSH thực qua phác đồ: Phác đồ dài: GnRH ngày thứ chu kỳ kinh từ ngày thứ 21 chu kỳ liên tục 14 ngày Tác dụng điều giáng thể xét nghiệm estradiol < 100pmol/l, LH nang 18mm > nang nỗn kích thước > 17 mm tiêm HCG, chọc hút noãn sau tiêm HCG 36-38 1.3.2 Chọc hút noãn Bệnh nhân giảm đau mê tĩnh mạch Chọc hút noãn thực hướng dẫn siêu âm đầu dò âm đạo Một kim chọc hút dài đưa vào âm đạo, đâm xuyên qua đồ để đến buồng trứng chọc hút nang noãn máy tay Dịch chọc hút soi kính hiển vi soi để tìm nỗn Nỗn thu ủ ấm tủ cấy CO2, 37°c khoảng 3-6h trước cấy với tinh trùng cho thụ tinh kỹ thuật ICSI 1.3.3 Chuẩn bị tinh trùng Lấy tinh dịch chồng cách thủ dâm sử dụng bao cao su chuyên dụng Tinh dịch đánh giá để có kỹ thuật lọc rửa chuẩn bị tinh trùng thích hợp Kỹ thuật lọc rửa tinh trùng lab thụ tinh ống nghiệm thường áp dụng lọc phương pháp “thang nồng độ” (gradient) quay ly tâm để thu cặn gồm tinh trùng có chất lượng tốt nhất, cặn bẩn, tinh trùng chết lớp tinh tương lớp thang nồng độ giữ lại Sau đó, lớp cặn thu rửa lại môi trường rửa chuyên biệt để loại bỏ môi trường thang nồng độ (mơi trường thang nồng độ có ảnh hưởng khơng tốt đến tinh trùng nỗn) Nấu tinh trùng có chất lượng tốt, có nhiều tinh trùng tiến tới nhanh đạt tiêu chuẩn WHO 2010, cặn ly tâm sau rửa tinh trùng áp dụng kỹ thuật “bơi lên” (swim-up) Các trường hợp tinh trùng ít, yếu hai vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân định làm ICSI (tiêm tinh trùng vào bào tương noãn) Một số trường hợp xuất tinh khơng có tinh trùng chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA - Percutanous Epididymal Sperm Aspiration) chọc hút mào tinh vi phẫu (MESA- microsurgical epididymal sperm aspiration) chọc hút tinh trùng từ tinh hồn (Testicular Sperm Aspiration-TESA) có tinh trùng định làm ICSI để thụ tinh với noãn Chuẩn bị tinh trùng cho mẫu tinh trùng yếu có nhiều cách khác tùy trung tâm 1.3.4 Cho thụ tinh cấy tinh trùng với noãn theo IVF cổ điển làm ICSI - IVF cổ điển: Sau swim up tủ cấy C02, 37°c khoảng 30 phút, tinh trùng thu từ nước swim up ni cấy với nỗn phòng thí nghiệm Mật độ cấy khoảng 100-150 ngàn tinh trùng/2 nỗn/ giếng mơi trường ni cấy - ICSI: dùng hệ thống vi thao tác để tiêm tinh trùng vào bào tương noãn Các trường hợp tinh trùng ít, yếu, dị dạng có hội thụ tinh với noãn nhờ kỹ thuật 1.3.5 Kiểm tra thụ tinh Đánh giá thụ tinh tiến hành 18-20h sau cấy với tinh trùng kỹ thuật IVF cổ điển, 14-16h sau tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn Đánh giá thụ tinh bình thường thấy hai tiền nhân Nếu kiểm tra thu tinh sớm thời điểm trên, hai tiền nhân chưa xuất hiện, thấy tiền nhân Nếu kiểm tra thụ tinh muộn thời điểm thấy hai tiền nhân hòa vào - syngamy Khi đánh giá nhầm nỗn khơng thụ tinh (ngày hôm sau thấy phôi phân chia) Trong trường hợp đa thụ tinh (thụ tinh bất thường) thấy ba đến bốn tiền nhân (do có tinh trùng xâm nhập vào noãn) Noãn thụ tinh bất thường cần phải loại bỏ chuyển phơi thụ tinh bất thường gây chửa trứng sảy thai Kiểm tra thụ tinh muộn không phát thụ tinh bất thường, khó loại bỏ phơi bất thường sau 1.3.6 Chọn lựa phơi Hiện nay, trung tâm HTSS giới đánh giá chất lượng phơi chủ yếu dựa vào hình thái tốc độ phân chia phơi Hình thái phơi theo dõi đánh giá từ hình thái nỗn, hợp tử đến phơi phân chia Đánh giá hình thái phơi giai đoạn phân chia sớm (ngày 2, 3) dựa vào tiêu số lượng phơi bào, độ đồng phôi bào, tỷ lệ mảnh vỡ (fragment) Các tiêu phụ gồm có phân chia phôi bào đồng thời -synchronise (phân chia – - 8), mật độ hạt bào tương, số lượng hạt nhân, không bào phôi bào Đánh giá hình thái phơi nang dựa vào độ nở rộng phơi, hình thái khối tế bào nội phơi -ICM (innner cell mass) màng nuôi-TE (trophectoderm) Các phôi tốt chọn để chuyển phôi Hiện đa số trung tâm lớn Mỹ Châu Âu thường chuyển 1-2 phôi ngày (phôi nang), Việt Nam, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương chủ yếu tiến hành chuyển phôi ngày 3, số lượng phôi chuyển khoảng phôi Một số trường hợp phôi ngày có chất lượng tốt tiến hành ni cấy tiếp để chuyển phôi ngày (chuyển phôi nang) 1.3.5 Chuyển phôi Chọn phôi tốt chuyển vào buồng tử cung Hai tuần sau chuyển phôi, người phụ nữ lấy máu để thử thai Nếu kết thử thai dương tính (hCG > 50 IU/1) có thai sinh hóa, 2-3 tuần sau, sản phụ siêu âm để xác định túi ối tim thai buồng tử cung (thai lâm sàng) Quá trình theo dõi thai diễn bình thường thai kỳ khác Hình Quy trình thụ tinh ống nghiệm 1.4.Tỷ lệ có thai Tỉ lệ thành cơng chu kỳ điều trị TTTON trung bình giới khoảng 25%-70% Tỉ lệ phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, nguyên nhân vô sinh, định điều trị phác đồ điều trị trung tâm 10 II CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN KÈM THEO THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 2.1 Đông lạnh phôi Đây kỹ thuật phổ biến hầu hết trung tâm làm thụ tinh ống nghiệm với mục đích giúp tăng thêm hội thụ thai cho bệnh nhân, cho phép chuyển phơi với số lượng có hạn để làm giảm tỷ lệ đa thai, tăng hiệu điều trị chu kỳ kích thích, giảm đáng kể chi phí cho bệnh nhân Chuyển phơi đơng lạnh chiếm khoảng 20% chu kỳ chuyển phôi với tỷ lệ có thai lâm sàng khoảng 28% (Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương) Nguồn phôi đông lạnh chủ yếu từ phôi thừa sau chu kỳ chuyển phôi tươi, từ phơi bệnh nhân số lý không chuyển phôi tươi hay từ phôi người hiến tặng Phơi đơng lạnh giai đoạn phát triển khác phôi phương pháp đông lạnh khác đông lạnh chậm, đơng phơi thuỷ tinh hố Trong đó, phương pháp đơng phơi thủy tinh hóa phổ biến tính tiện lợi, đơn giản mà đảm bảo tỷ lệ phơi sống tỷ lệ có thai phôi rã đông Nhiều nghiên cứu giới cho thấy yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công chuyển phôi đông lạnh tuổi mẹ, chất lượng phôi trước đông, khả phân chia tiếp phôi sau rã đông chuấn bị niêm mạc tử cung Hình Phơi ngày sau rã đơng có phơi bào thối hóa 26 nhiều cách: phương pháp học acid Tyrodes tia laser Trong dùng tia laser biện pháp an toàn tiện lợi + Sinh thiết tế bào: Sinh thiết tế bào phục vụ cho chẩn đốn di truyền thực giai đoạn khác trình phát triển phôi: Giai đoạn hợp tử: sinh thiết thể cực Giai đoạn phân chia tế bào: phôi ngày 3: sinh thiết 1-2 phôi bào Giai đoạn phôi nang: sinh thiết tế bào TE (trophectoderm) Hình 11 Sinh thiết phơi ngày + Chẩn đoán di truyền Chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể: dựa vào kỹ thuật FISH (fluorescence in situ hybridization), thường phát bất thường số lượng nhiễm sắc thể, bất thường nhiễm sắc thể 13, 14, 15, 16, 21 22 (là nguyên nhân thường gặp sẩy thai) Chẩn đoán bất thường gen: microarray kỹ thuật PCR Polymerase Chain Reaction: phản ứng chuỗi trùng hợp hay gọi phản ứng khuếch đại gen Phép lai so sánh CGH (Comparative genomic hybridization): thường sàng lọc dị bội 24 nhiễm sắc thể Khi sinh thiết phôi ngày 3, kết PGD chưa hồn tồn 27 sinh thiết lấy -2 phôi bào, phơi dạng khảm, tế bào phơi chưa có gen giống hồn tồn Neu sinh thiết phơi ngày 5, khoảng 10-30 tế bào từ màng nuôi TE lấy để chẩn đốn, giúp cho độ xác cao nhiều Kỹ thuật sinh thiết ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai Đối với sở có trang thiết bị tiên tiến kỳ thuật tốt, tỷ lệ có thai tăng lên rõ rệt PGD cơng cụ hữu hiệu để chọn phơi bình thường gen nhiễm sắc thể Thông thường, đa số trung tâm HTSS nay, chọn phôi chuyển chủ yếu dựa vào đánh giá chất lượng phôi tốt mặt hình thái, phơi tốt mặt hình thài chưa bình thường nhiễm sắc thể Tương lai PGD rộng mở TTTON 2.10 Ni cấy nỗn non (IVM) Trưởng thành trứng non (In vitro maturation- IVM) kỳ thuật nuôi trứng non đến giai đoạn trưởng thành môi trường nuôi cấy chuyên biệt thể Trứng sau trưởng thành thụ tinh phương pháp IVF/ICSI nuôi cấy tiếp trường hợp TTTON thông thường Hình 12 Nỗn non Nỗn trưởng thành (ZP:zona pellucida-màng suốt, GV: germinal versical-nang mầm, PB: polar body: thể cực) Trên giới, năm 1935, Pincus Enzmann lấy nỗn non động vật khỏi nang ni trưởng thành Năm 1965, Edwards ni 28 nỗn non trưởng thành người Năm 1991, em bé IVM đời từ noãn non buồng trứng bị cắt (Cha et al.1991) [5] Vài năm sau, nhiều em bé sinh từ noãn non chọc hút qua âm đạo (Trounson et al 1994 [27]; Bames et al.1995 [1]; Russel et al 1997[21 ]) Sau đó, IVM áp dụng nhiều nơi giới, đặc biệt Canada, số nước Bắc Âu Châu Á (Nhật, Đài Loan, Hàn quốc, Việt Nam ) Tại Việt Nam, kỹ thuật IVM triển khai thành công vào năm 1997 Kết nghiên cứu gần cho thấy khơng có khác biệt cân nặng lúc sinh, phát triển tâm thần, thể chất vận động nhóm trẻ sinh từ kỹ thuật IVM so với nhóm trẻ sinh từ chu kỳ TTTON tự nhiên - Ưu điểm IVM: Phác đồ kích thích nang nỗn đơn giản Giảm chi phí điều trị Thời gian tiêm thuốc theo dõi ngắn Giảm nguy QKBT Tuy nhiên, có số liệu khẳng định lợi ích - Nhược điểm IVM: Tỷ lệ có thai tỷ lệ phơi phát triển đến giai đoạn blastocyst thấp Số lượng noãn chọc hút Thời gian ni cấy nỗn mơi trường ngồi lâu hon -> đòi hỏi nhiều nhân lực hơn, chất lượng lab phải tốt ổn định IVM coi kỹ thuật hứa hẹn thay cho IVF thông thường có tiến khoa học nghiên cứu trưởng thành nỗn in vitro (ngồi thể) lab thụ tinh ống nghiệm để đảm bảo tỷ 29 lệ thành cơng - Các định IVM: + Nhóm định IVM nhiều bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang [4] [17], đặc biệt trường hợp có nguy cao QKBT sau kích thích nhẹ (kích thích mồi-“priming”) [27] Tỷ lệ hội chứng buồng trứng đa nang chiếm khoảng 20% bệnh nhân điều trị vô sinh Nguy bị QKBT chiếm 6% nhóm bệnh nhân [14] Tỷ lệ phôi phát triển đến blastocyst tỷ lệ có thai nhóm thấp so với TTON phác đồ thông thường nguy sảy thai tăng [10] + Có thể định cho tất đối tượng có định TTTON, đặc biệt phụ nữ lớn tuổi, đáp ứng với KTBT, chất lượng phơi kém, phụ nữ trẻ tuổi có dự trữ buồng trứng tốt Nhiều báo cáo đến cho thấy tổng liều thuốc kích thích giảm, thời gian tiêm ngắn, phác đồ điều trị đơn giản tỷ lệ noãn trưởng thành thu tỷ lệ có thai chưa cao + Các bệnh nhân sau KTBT thơng thường sau chọc hút nỗn có thu tồn nỗn non số lượng nỗn non nhiều bình thường Các trường hợp gặp ứng dụng IVM giúp bệnh nhân có hội có thêm phơi Tuy nhiên, có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phôi phân chia tiếp nỗn non ni trưởng thành thấp so với noãn trưởng thành thu sau chọc hút + Các bệnh nhân trước điều trị ung thư: trữ lạnh noãn non để bảo tồn khả sinh sản trước điều trị ung thư - Tóm tắt kỹ thuật: + Khơng kích thích buồng trứng kích thích nhẹ với liều thấp: tùy định khơng tiêm tiêm mồi (tiêm liều FSH 150-300 30 đơn vị vào vòng kinh) + Theo dõi siêu âm lần thứ vào ngày 6-8 vòng kinh Siêu âm lần thứ để xác định ngày tiêm hCG, định hCG có nang > 8mm, định chuyển phôi niêm mạc > 8mm + Chọc hút noãn kim chọc hút chuyên biệt + Nhặt nỗn (thường dùng phin lọc) Nỗn thu khơng cần tách tế bào hạt, để vào môi trường IVM chuẩn bị sẵn (pha sẵn tự pha), nuôi thêm 24-26h Sau đó, đánh giá độ trưởng thành nỗn (tỷ lệ trưởng thành khoảng 60-80%)[4],[5]), tiến hành ICSI thụ tinh cho noãn trưởng thành + Noãn sau thụ tinh nuôi cấy tiếp chuyển phôi IVF thơng thường Hình 13 Phác đồ tiêm thuốc IVM 2.11 Chuyển phôi nang (blastocyst transfer) Nhiều trung tâm HTSS nước phát triển (Mỹ, châu Âu ) thực chuyển phôi nang thường quy chu kỳ TTTON Tuy nhiên, Việt Nam, trung tâm HTSS chủ yếu tiến hành chuyển phôi vào ngày 2, ngày Do vậy, chuyên đề tách chuyển phôi nang kỹ thuật liền với TTTON Chuyển phơi giai đoạn giúp chọn phôi tốt phù hợp với sinh lý (“cửa sổ làm tổ” niêm mạc tử cung từ ngày 16-21 vòng kinh) Trong tự nhiên, phơi làm tổ đạt tới giai đoạn phôi nang Tuy nhiên, tất phôi phát triển tới giai đoạn 31 phôi nang, tỷ lệ phôi phát triển thành phôi nang đạt khoảng 30-60% tùy trung tâm - Những ưu điểm kỹ thuật nuôi cấy chuyển phôi blastocyst + Giúp nhận diện phôi phát triển tốt Việc lựa chọn phôi tương ứng với tiềm làm tổ phôi điều tiên cho việc làm tổ thành công hay không Việc chuyển phôi giai đoạn blastocyst hỗ trợ cho trình lựa chọn phơi khơng có khả sống phơi có bất thường nhiễm sắc thể loại trừ suốt q trình ni cấy + Việc thực chuyển phôi nang phương pháp nhằm cải thiện tỷ lệ phôi làm tổ Chuyển phôi ngày cho phù hợp với sinh lý tự nhiên việc chuyển phôi giai đoạn phân chia (phôi 3) Theo chế sinh lý thụ tinh tự nhiên vòi trứng, đến 6, phơi vào tử cung để chuẩn bị làm tổ Vào thời điểm này, nội mạc tử cung chuẩn bị thích hợp (giai đoạn cửa sổ) để đón nhận phôi + Phương pháp giúp giảm thiểu nguy đa thai bệnh nhân chuyển 1-3 phơi tốt vào ngày (thay phải chuyển trung bình từ đến phơi vào 2) + Sự co tử cung ghi nhận cao vào ngày chọc hút giảm dần vào ngày sau So sánh thời điểm với ngày co tử cung giảm thiểu tối đa vào ngày 5, nhờ giảm thiếu rủi ro phơi bị tống xuất - Những hạn chế kỹ thuật + Bệnh nhân khơng có phơi nang để chuyển vào ngày + Số phôi dư trữ đông vào ngày giảm có số 32 lượng phôi ngày tiếp tục phát triển thành phôi nang Tuy nhiên, nhà phôi học giới không ngừng phát triển hệ thống nuôi cấy phôi ngày để giảm thiểu tối đa số phôi bỏ, tăng chất lượng phôi nang giúp cải thiện tỷ lệ có thai chuyển phơi ngày + Làm tăng tỷ lệ song sinh trứng (monozygote twinning) - Chỉ định: + Những bệnh nhân có số lượng nang noãn vào ngày tiêm hCG lớn 10 có nhiều phơi chất lượng tốt vào ngày + Những bệnh nhân thất bại làm tổ liên tiếp sau chuyển phôi với chất lượng phôi chuyển tốt (phôi giai đoạn 3) + Những bệnh nhân mong muốn chuyển phơi để giảm nguy đa thai Hình 14 Phơi nang (ICM: inner cell mass-nụ phôi; TE: trophectoderm-màng nuôi) - Tóm tắt kỹ thuật: Nhiều trung tâm ni tất phơi tới ngày 5, sau chọn 1-2 phơi nang tốt để chuyển phơi Các phơi dư đủ tiêu chuẩn đem đơng lạnh Dưới phác đồ cùa kỹ thuật chuyển phôi nang Bệnh viện 33 Phụ sản Trung Ương: + Đánh giá chất lượng phơi: ngày 2: có phơi tốt, ngày có phơi tốt (độ 4) Chuyển phơi sang mơi trường có thêm chất dinh dường vào chiều ngày Nuôi phôi tiếp đến ngày + Đánh giá chất lượng phôi ngày + Chọn 2-3 phơi nang có chất lượng tốt để chuyển phơi Các phơi dư đạt tiêu chuẩn để đơng phơi ngày Tại Việt Nam, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương nơi tiến hành chuyển phôi nang (phôi ngày 5) từ năm 2006 Trên giới, viện Cochrane phân tích 16 nghiên cứu đạt chuẩn báo cáo tỷ lệ trẻ sinh sống hai nhóm chuyển phơi ngày ngày ngang Nhìn chung, chuyển phơi ngày cho phép chọn phơi có chất lượng tốt để chuyển phôi, giảm nguy đa thai, tăng tỷ lệ có thai 2.12 Các kỹ thuật sử dụng (thường thực chủ yếu lí tín ngưỡng): - Chuyển giao tử vào vòi tử cung (GIFT- gamete intrafalopian transfer): noãn sau chọc hút qua đường âm đạo cấy với tinh trùng đặt trực tiếp vào vòi tử cung qua đường nội soi bụng - Chuyển hợp tử vào vòi tử cung (ZIFT- zygote intrafalopian transfer): noãn chọc hút qua đường âm đạo cấy với tinh trùng cho thụ tinh, noãn thụ tinh (hợp tử) đặt vào vòi tử cung qua nội soi - Chuyển phơi vào vòi tử cung (TET- tubal embryo transfer): nỗn chọc hút qua đường âm đạo cấy với tinh trùng cho thụ tinh nuôi tiếp thành phôi giai đoạn phân chia sớm, phơi đặt vào vòi tử cung catheter đưa qua ống nội soi 34 Ảnh hưởng kỹ thuật hô trợ sinh sản lên trẻ đời từ kỹ thuật Cho đến có nhiều nghiên cứu tiến hành trẻ sinh từ thụ tinh ống nghiệm thông thường kết hợp với ICSI Các nghiên cứu phương pháp hỗ trợ kèm theo khác Hầu hết nghiên cứu cho rằng, trẻ đời tò kỹ thuật khỏe mạnh phát triển bình thường Bên cạnh đó, có số nghiên cứu khác ghi nhận số nguy bất thường, giai đoạn sớm trẻ [11], [15] Nguy Kỹ thuật Sơ sinh bất IVF thường IVF/ICSI Kết Nghiên cứu Nói chung khơng có nguy Place & Englert 2003; Olson Nghiên cửu gần đây: có cs 2005 nguy cơ: bất thường tim mạch, Olson cs 2005; Klementi cơ, xương, gen cs 2005 Nghiên cứu gần đây: có nguy cơ: bất thường tim mạch, cơ, xương, gen cần nhiều nghiên cứu Phát triển IVF Nhận thức, vận động, ngôn Place Egglert Tâm thần IVF/ICSI ngữ giống trẻ sinh tự Ponjaert-Kristoffersen nhiên CS.2004 Hành vi IVF Hành vi trẻ, tâm lý bỗ mẹ, Bames cs 2004; PoryaertIVF/ICSI gia đình trẻ giống trẻ sinh tự Kristoffersen CS.2004 nhiên Sinh non IVF Nguy tăng, kể với trẻ < Jackson CS.2004 nhẹ cân IVF/ICSI tuổi Đa thai 2003; IVF Nguy tăng kéo theo sinh IVMCSI non, nhẹ cân, chậm phát triển tâm thần vận động, Olivennes cs 2005 35 KẾT LUẬN Các phương pháp hỗ trợ sinh sản khơng ngừng phát triển hồn thiện góp phần lớn thành cơng thụ tinh ống nghiệm Ke từ kỹ thuật đời, trải qua gần nửa thập kỷ, tỷ lệ thành công ngày cải thiện, đưa khả thụ thai TTTON cao nhiều so với chu kỳ thụ thai tự nhiên bình thường Hàng triệu em bé khỏe mạnh đời từ KTHTSS đem lại niềm hạnh phúc vô bờ bến cho cặp vợ chồng vơ sinh tồn giới TÀI LIỆU THAM KHẢO Barnes, F.L., Crombie, A., Gardner, D.K et al (1995) Blastocyst development and birth after in-vitro maturation of human primary oocytes, intracytoplasmic sperm injection and assisted hatching Hum Reprod., 10, 3243-3247 Bettahar-Lebugle K et al Embryo donation in France: practice and difficulties Gynecol Obstet Fértil 2007 Feb; 35(2): 114-20 Blanchet GB, Russell JB, Fincher CR, Portman M Laser micromanipulation in the mouse embryo: a novel approach to zona drilling Fértil Steril 1992; 57: 1337-41 Cha KY, Han SY, Chung HM, et al Pregnancies and deliveries after in vitro maturation culture followed by in vitro fertilization and embryo transfer without stimulation in women with polycystic ovary syndrome Fértil Steril 2000; 73:978-983 Cha, K.Y., Koo, J.J., Ko, J.J et al (1991) Pregnancy after in vitro fertilization of human follicular oocytes collected from nonstimulated cycles, their culture in vitro and their transfer in a donor oocyte program Fértil Steril., 55, 109-113 Cohen J, Eisner c, Kort H, et al Impairment of the hatching process following IVF in the human and improvement of implantation by assisted hatching using micromanipulation Hum Reprod 1990; 5: 7-13 Cohen J, Feldberg D Effects of the size and number of zona pellucida openings on hatching and trophoblast outgrowth in the mouse embryo Mol Reprod Dev 1991; 30: 70-8 Cohen J Assisted hatching of human embryos J InVitro Fert Embryo Transf 1991; 8: 179-90 Das S et al Assisted hatching on assisted conception (IVF and ICSI) (Review) The Cochrane Collaboration Copyright 2009, Issue 10 David K Gardner et al (2009) Text book of assisted reproductive technologies Third Edition, pp 181-190 11 European Society of Human Reproduction and Embryology The world's number of IVF and ICSI babies has now reached a calculated total of million Annual Meeting, Istanbul, July 2012 12 Embryodonation in France: practice and difficulties Gynecol Obstet Fértil 2007 Feb; 35(2): 114-2) 13 Fong CY, Bongso A, Ng SC, et al Blastocyst transfer after enzymatic treatment of the zona pellucida: improving in vitro fertilization and understanding implantation Hum Reprod 1998; 13: 2926-32 14 documents/vitro.pd f 15 Jane Squires, PhD; Paul Kaplan, MD (2007) Developmental Outcomes of Children bom after assisted reproductive technologies Infants & Young Children Vol.20, No.l, pp 2-10 l6 Malter H, Cohen J Blastocyst formation and hatching in vitro following zona drilling of mouse and human embryos Gamete Res 1989; 24: 67-80 17 Mikkelsen AL, Lindenberg S Benefit of FSH priming of women with PCOS to the in vitro maturation procedure and the outcome: A randomized prospective study Reproduction 2001;122(4):587-92 18 Palanker D, Ohad S, Lewis A, et al Technique for cellular microsurgery using the 193 nm excimer laser Laser Surg Med 1991; 11: 589-6 19 Rienzi L, Greco E, Ubaldi F, Iacobelli M, Martinez F and Tesarik J (2001) Laser-assisted intracytoplasmic sperm injection Fértil Steril 76,1045-1047 20 Rienzi L, Nagy ZP, Ubaldi F, et al Laser-assisted removal of necrotic blastomeres from cryopreserved embryos that were partially damaged Fértil Steril 2002; 77: 1196-201 21 Russel et al Unstimulated immature oocyte retrieval: early versus midfollicular endometrial priming Fértil Steril., 67, 616-620 22 Schiff et al Success of Testicular Sperm injection and intracytoplasmic sperm inion in men with Klinerfelter Syndrome The journal of clinical endocrinology & metabolism Nov 2005, 90 (11): 6263) 23 Siristatidis CS, Maheshwari A, Bhattacharya S In vitro maturation in sub fertile women with PCOS undergoing assisted reproduction Cochrane Database of systematic Reviews 2009, Issue Art No.: CD006606 24 Success of Testicular Sperm injection and intracytoplasmic sperm inion in men with Klinerfelter Syndrome The journal of clinical endocrinology & metabolism Nov 2005, Schiff et al 90 (11): 6263) 25 TadirY, Wright WH, Vafa O, et al Micromanipulation of gametes using laser microbeams Hum Reprod 1991; 6: 1011-16 26 TadirY, Wright WH, Vafa O, et al Micromanipulation of sperm by a laser generated optical trap Fértil Steril 1989; 52: 870-3 27 Trounson, A., Wood, C., Kausche, A (1994) In-vitro maturation and the fertilization and developmental competence of oocytes recovered from untreated polycystic ovarian patients Fértil Steril., 62, 353-362 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM (TTTON) 1.1 Khái niệm .3 1.2 Chỉ định .3 1.3 Phác đồ thực TTTON 1.4 Tỷ lệ có thai II CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN KÈM THEO THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM .10 2.1 Đông lạnh phôi 10 2.2 Đông tinh trùng 11 2.3 Đông noãn 12 2.4 Xin, cho phơi, nỗn, tinh trùng 13 2.5 Mang thai hộ 14 2.6 ICSI - Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn .15 2.7 Tiêm tinh trùng chưa trưởng thành vào bào tương noãn 17 2.8 Hỗ trợ phơi màng 19 2.9 PGD 25 2.10 Ni cấy nỗn non (IVM) 27 2.11 Chuyển phôi nang (blastocyst transfer) 30 2.12 Các kỹ thuật sử dụng .33 Ảnh hưởng kỹ thuật hô trợ sinh sản lên trẻ đời từ kỹ thuật 34 KẾT LUẬN .35 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỘ GIÁO DỤC VÀ O TO Trờng đại học y hà nội B Y TẾ TÍN CHỈ HỖ TRỢ SINH SẢN CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN Người hướng dẫn Nghiên cứu sinh Khóa Chuyên ngành : : Nguyễn Anh Thơ : : Sản phụ khoa Hµ Néi - 2017 ... đến kỹ thuật hỗ trợ cho thụ tinh ống nghiệm, gồm phần sau: - Kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm - Các kỹ thuật hỗ trợ cho thụ tinh ống nghiệm: khái niệm, định, ưu nhược điểm, tóm tắt qui trình kỹ thuật. .. bệnh nhân, nguyên nhân vô sinh, định điều trị phác đồ điều trị trung tâm 10 II CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN KÈM THEO THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 2.1 Đông lạnh phôi Đây kỹ thuật phổ biến hầu hết trung... dụng kỹ thuật xẻ màng suốt bán phần (1989) [6] Niset cs dùng kỹ thuật mài màng suốt (1992) 21 Hình Làm mỏng phương pháp học: mài màng suốt * Hỗ trợ phơi màng acid Tyrode Phương pháp hỗ trợ thoát