TÁC DỤNG CỦA NITƠ LỎNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH CHÀM MẠN TÍNH TĂNG SỪNG ppt

TÁC DỤNG CỦA NITƠ LỎNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH CHÀM MẠN TÍNH TĂNG SỪNG Đặt vấn đề: Chàm mạn tính tăng sừng thường là chàm thể tạng diễn tiến lâu ngày đưa đến chu kỳ bệnh lý “ngứa – gãi – l

TÁC DỤNG CỦA NITƠ LỎNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH CHÀM MẠN TÍNH TĂNG SỪNG

Đặt vấn đề: Chàm mạn tính tăng sừng thường là chàm thể tạng diễn

tiến lâu ngày đưa đến chu kỳ bệnh lý “ngứa – gãi – liken hóa – ngứa” Da bệnh nhân ngày càng dày lên, rất khó điều trị, gây ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống Nitơ lỏng là một tác nhân lạnh thường dùng nhất trong da liễu

Mục tiêu: khảo sát tác dụng của nitơ lỏng so với mỡ salicylée 5%

trong điều trị bệnh chàm mạn tính tăng sừng

Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng không mù

Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào một trong hai lô điều trị: chấm nitơ lỏng 1 lần/tuần hay bôi mỡ salicylée 5% 2 lần/ngày

Kết quả: Tỷ lệ khỏi bệnh với nitơ lỏng cao hơn so với mỡ Sali (P =

0,003) Nitơ lỏng có khả năng điều trị những trường hợp chàm có độ nặng hơn Các tác dụng phụ của nitơ lỏng là đau rát, tạo bóng nước, giảm sắc tố, xuất huyết

Kết luận: Nitơ lỏng là một chọn lựa hiệu quả trong điều trị bệnh

chàm mạn tính tăng sừng

SUMMARY

Background: Hyperkeratotic chronic eczema is mostly relapsing

atopic eczema leading to “itch – scratch – lichenification - itch” cycle Lichenified skin is thicker and thicker, difficult to treat, affecting patients’ quality of life negatively Liquid nitrogen is the most commonly used cryogen in dermatology

Objectives: to compare the effects of liquid nitrogen with those of 5%

salicylée ointment

Method: an open, randomized, comparative study Patients were

randomly assigned to one of two treatment groups: applied liquid nitrogen once a week or 5% salicylée ointment twice daily

Results: improvement rate of liquid nitrogen group was significantly

higher than that of sali group (P = 0,003) Liquid nitrogen was effective on patients with higher severity score Side effects of liquid nitrogen included:

pain, blister formation, hypopigmentation, bleeding

Conclusion: liquid nitrogen may be an effective option in the

treatment of hyperkeratotic chronic eczema

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh chàm mạn tính thường là chàm thể tạng diễn tiến lâu ngày, do bệnh nhân cào gãi, lấy chanh, bàn chải chà hay dao cạo đưa đến chu kỳ

bệnh lý “ngứa – gãi – liken hóa– ngứa” tạo ra các sang thương điển hình

Da bệnh nhân ngày càng dày lên, rất khó điều trị vì thuốc khó thấm vào sâu, gây ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống Về mô học, có hiện tượng tăng sản lớp thượng bì với tăng gai, tăng sừng đáng kể(7) Có nhiều phương pháp điều trị chàm mạn tính như corticoid tại chỗ, PUVA liệu pháp, kháng Histamin uống, các thuốc tiêu sừng, làm mềm da nhưng kết quả còn hạn chế(5) Năm 1950, Allington H giới thiệu kỹ thuật chấm nitơ lỏng trong điều trị các bệnh da như: mụn cóc, dày sừng, bạch sản, u mạch, sẹo lồi kể từ đó

kỹ thuật này không ngừng phát triển Nitơ lỏng sôi ở nhiệt độ -196°C, là một trong những tác nhân lạnh hiệu quả nhất trên lâm sàng(6,8)

Tại bệnh viện Da Liễu TP.HCM, điều trị bệnh chàm mạn tính bằng chấm Nitơ lỏng đã cho thấy tính hiệu quả, ít độc hại, chi phí thấp Tuy nhiên phương pháp này còn ít được biết đến và theo hiểu biết của chúng tôi, chưa

có công trình nghiên cứu nào khảo sát tác dụng của nó Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát tác dụng của nitơ lỏng trong điều trị chàm mạn tính tăng sừng

Mục tiêu chuyên biệt

- Khảo sát một số đặc điểm liên quan đến bệnh chàm mạn tính tăng sừng: tuổi bệnh nhân, thời gian bệnh, tiền sử bệnh cơ địa, các điều trị trước đây, mức độ nặng của bệnh

- Khảo sát hiệu quả điều trị của Nitơ lỏng trong bệnh chàm mạn tăng sừng, so sánh kết quả thu được với thuốc mỡ Salicylée 5% bôi

- Khảo sát tác dụng phụ, biến chứng của Nitơ lỏng

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân tới khám tại BV Da Liễu TP.HCM hội đủ các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Đồng ý tham gia thử nghiệm và được chẩn đoán chàm mạn với các

tiêu chuẩn: mảng da dày liken hóa, tăng sừng, ngứa và xác định qua hình

ảnh mô học điển hình

- Không dùng corticoid bôi trong vòng 1 tuần, kháng Histamine uống

24 giờ trước đó

Tiêu chuẩn loại trừ

- Không dung nạp với lạnh, mề đay do lạnh

- Bệnh Cryoglobulinemia

- Tiền sử hoại thư Hiện tượng Raynaud

- Có bệnh nội, ngoại khoa kèm theo

-Bệnh nhân không hợp tác

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng không mù

Khám và làm bệnh án bệnh nhân theo mẫu chung, xét nghiệm GPB trước điều trị

Điều trị và theo dõi điều trị

Bệnh nhân được chọn vào một trong hai lô:

Lô AL: Chấm Nitơ lỏng 1 lần/tuần

Lô mỡ Salicylée: Bôi Mỡ Salicylée 5% 2 lần/ngày

Đánh giá lâm sàng/tuần, theo thang điểm (0 – 3) cho mỗi tính chất sang thương da như sau:

Tính

chất / Độ

nặng

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Diện

tích

< 25 cm²(1)

25 –

50 cm²(2)

> 50 cm²(3)

Độ

dày/liken

hóa

nhìn khó thấy,

sờ sang thương dày

và cứng hơn vùng

da bình thường(1)

nhìn thấy sang thương da nhô lên so với bề mặt

da bình thường(2)

sang thương da dày nhiều, các vết hằn

cổ trâu rõ(3)

Độ

ngứa

thỉnh thoảng, không ảnh

thường xuyên, ảnh hưởng ít đến

thường xuyên, ảnh hưởng nhiều

hưởng đến sinh hoạt, lao động(1)

sinh hoạt, lao động(2)

đến sinh hoạt, lao động, phải dùng thuốc hoặc đi khám bệnh(3)

Điểm

tổng cộng

1 – 3 điểm

4 – 6 điểm

7 – 9 điểm

Đánh giá kết quả sau điều trị

- Tiêu chuẩn khỏi bệnh: không còn sang thương da hoặc chỉ còn sẹo, hết ngứa

- Ghi nhận số tuần điều trị của mỗi ca, diễn tiến bệnh theo thời gian,

số ca khỏi và không khỏi bệnh (ngưng điều trị do tác dụng phụ hoặc không hiệu quả)

Theo dõi tác dụng phụ, biến chứng của điều trị

Phân tích số liệu

Bằng phần mềm thống kê EpiInfo 2002

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Có 61 trường hợp hội đủ các tiêu chuẩn được phân ngẫu nhiên vào hai

nhóm điều trị

Đặc điểm của nhóm nghiên cứu (Bảng 1)

(n = 61)

AL (n = 32)

Sali 5%

(n = 29)

So sánh

1 Giới: nam

nữ

39 (63,9%)

22 (36,1%)

20 (62,5%)

12 (37,5%)

19 (65,5%)

10 (34,5%)

Chi² = 0,06

P = 0,80

2 Tuổi (TB ±

ĐLC)

Từ 13 – 82 TB: 48,4

50,7 ± 16,8

45,8

± 18,3

T = 1,11

P = 0,27

3 Tiền sử bệnh

cơ địa

34 (55,7%) 20

(62,5%)

14 (48,3%)

Chi² = 1,25

P = 0,26

4 Thời gian

bệnh (năm)

(TB ± ĐLC)

6 tháng đến

15 năm

TB: 4,01

4,78 ± 3,74

3,33

± 2,43

T = 1,78

P = 0,08

5 Độ ngứa: nhẹ

TB

nặng

16 (26,2%)

25 (41%)

20 (32,8%)

9 (28,1%)

12 (37,5%)

11 (34,4%)

7 (24,1%)

13 (44,8%)

9 (31%)

Chi² = 0,34

P = 0,84

6 Độ dày da:

nhẹ

TB

nặng

0

23 (37,7%)

38 (62,3%)

0

11 (34,4%)

21 (65,6%)

0

12 (41,4%)

17 (58,6%)

Chi² = 0,32

P = 0,57

8 Diện tích

trung bình (TB ± ĐLC)

Từ 5 – 192 cm²

TB: 28,1

32,9 ± 36,02

22,8

± 14,76

T = 1,41

P = 0,16

cm²

9 Điểm số độ

nặng

(TB ± ĐLC)

1,40

6,14

± 1,27

T = 0,41

P = 0,68

Nhận xét: các đặc điểm liên quan đến bệnh giữa 2 lô nghiên cứu khác

biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05)

Kết quả điều trị (Bảng 2)

AL

(n

= 32)

Lô

mỡ Sali

(n = 29)

So sánh

Số trường

hợp

20 (62,5%)

7 (24,1%)

P

= 0,003

Khỏi

bệnh

Độ nặng ban

5,8

± 1,15

4,71

± 0,79

P

= 0,02

đầu

Không khỏi

bệnh

– Do thuốc

không hiệu quả

– Do tác dụng

phụ

12 (37,5%)

10 (31,3%)

2 (6,2%)

22 (75,9%)

22 (75,9%)

0

Nhận xét: Nitơ lỏng có tỷ lệ khỏi bệnh cao hơn, có khả năng điều trị

những trường hợp chàm nặng hơn so với mỡ Sali

Tác dụng phụ (Bảng 3)

Lô AL: 32/32 có cảm giác đau rát, 24/32 tạo bóng nước, 4/32 giảm sắc tố, 3/32 xuất huyết

Lô mỡ Sali chỉ có 1 trường hợp BN có cảm giác châm chích khi bôi thuốc

BÀN LUẬN

Kết quả điều trị

Kết quả cuối đợt điều trị, tỷ lệ khỏi bệnh lô AL cao hơn so với mỡ

Sali có ý nghĩa thống kê (62,5% so với 24,1%; P = 0.003) (Bảng 2)

Theo ghi nhận của chúng tôi, ở những bệnh nhân đáp ứng với nitơ lỏng, chỉ số ngứa giảm đầu tiên và điều này khuyến khích họ tiếp tục điều trị Cơ chế giảm ngứa của Nitơ lỏng chưa được biết rõ Tuy nhiên, như chúng ta đã biết, bên trong sang thương da dày liken hóa, các sợi thần kinh có thể dày lên, tăng sinh tế bào Schwann và sợi trục, tạo u Schwann, phù sợi trục thần kinh Việc tăng số lượng thần kinh bì làm cho các sang thương mạn liken hóa trở nên ngứa dữ dội(3) Tác dụng giảm ngứa của nitơ lỏng có lẽ nhờ làm giảm độ dày sang thương hoặc có thể do làm bất hoạt các thần kinh cảm giác tăng sinh nói trên Điều này cũng được Waldinger TP nói đến qua báo cáo ca lâm sàng bệnh nhân sẩn ngứa đáp ứng tốt với chấm Nitơ lỏng, sang thương da mỏng đi

và ngứa giảm rõ rệt(9)

Độ dày sang thương sẽ giảm dần thường là sau khi tạo bóng nước và quá trình lành tiếp theo sau Duy trì độ lạnh dưới 30 giây sau khi đóng băng không gây sẹo vì không ảnh hưởng đến các nguyên bào sợi và lớp collagen của bì, điều này cho phép các thành phần tế bào di chuyển trong quá trình lành vết thương, tái tạo thượng bì nhanh chóng và tạo tính toàn vẹn bình thường của các lớp da(2,8) Bệnh nhân của chúng tôi thường lành vết thương (nếu có) do chấm AL trong vòng 1 tuần Đây là một trong những lý do khiến chúng tôi chọn khoảng cách giữa 2 điều trị kế tiếp nhau là 1 tuần

Đối với 12 trường hợp (37,5%) chấm Nitơ lỏng không có kết quả, 2 ca ngưng điều trị sau 3 – 4 tuần vì không chịu đựng nổi tác dụng phụ (đau, rát, bóng nước); 4 ca diện tích sang thương rộng, bệnh giảm chậm nên bỏ cuộc sau nhiều đợt điều trị; 6 trường hợp còn lại vẫn còn ngứa sau một số đợt chấm thuốc nên cần uống thêm thuốc kháng Histamin, chúng tôi động viên họ tiếp tục chấm Nitơ lỏng và sang thương da cũng cải thiện khả quan

Trong khi đó ở lô điều trị bằng mỡ Sali, 7 trường hợp (24,1%) khỏi bệnh đều có diện tích sang thương nhỏ, ngứa nhẹ nên đáp ứng tốt với điều trị Những trường hợp còn lại (75,9%) bệnh không đổi hay giảm ít đều do bệnh nhân vẫn ngứa nhiều nên phải chuyển sang phương pháp điều trị khác

So sánh đặc điểm ở những bệnh nhân khỏi bệnh giữa 2 lô chúng tôi nhận thấy rằng: nitơ lỏng có khả năng điều trị những trường hợp nặng hơn so với mỡ

(Bảng 2) Thời gian điều trị nitơ lỏng trung bình là 7,7 tuần Trường hợp khỏi

bệnh nhanh nhất là sau 4 đợt điều trị, lâu nhất là 15 đợt

Từ kết quả trên cho thấy AL có hiệu quả tốt hơn mỡ Sali trong điều trị các sang thương chàm tăng sừng nhiều

Tác dụng phụ

Đau rát gặp ở 32 trường hợp (100%), bệnh nhân cảm thấy đau nhất khi chấm ở đợt đầu tiên, ở những lần sau mức độ đau giảm, có lẽ bệnh nhân

đã quen dần Cảm nhận đau ở mỗi bệnh nhân rất khác nhau Đau rát và tạo bóng nước là nguyên nhân chính làm cho 2 trường hợp không tiếp tục điều trị Ở những bệnh nhân đau nhiều, chúng tôi có khuyên dùng một số loại thuốc như Paracetmaol, Diantalvic để giảm đau và tiếp tục điều trị Tuy nhiên, có một số chấp nhận cảm giác đau như một phần của điều trị vì đau làm giảm ngứa rất rõ rệt

Tạo bóng nước 24 ca (75%), thường xuất hiện trong vòng 24 giờ sau khi chấm thuốc, do phân tách vùng nối bì – thượng bì, kéo dài khoảng 2 – 3 ngày, sau đó lành trong vòng 1 tuần Chúng tôi thấy rằng ở những bệnh nhân

có bóng nước, sau khi lành thì độ dày của sang thương giảm rõ rệt Do đó có thể nói phồng nước là một “biến chứng cần thiết” nếu muốn sang thương mỏng đi nhanh chóng Tuy nhiên có 3 trường hợp (9,4%) xuất huyết sau khi tạo bóng nước, có lẽ do bóng nước tạo ra quá sâu

Giảm sắc tố có 4 ca (12,5%) Đây là biến chứng do tổn thương các tế bào sắc tố, là tế bào nhạy cảm với lạnh nhất trong lớp thượng bì

Trong nghiên cứu của mình, tác giả Nguyễn Văn Út và cs ghi nhận các tác dụng phụ gồm có: phồng nước, bội nhiễm, chảy máu, đau nhức, ngứa, tăng sắc tố quanh sẹo (1) Castro Luiz GM và cs điều trị bệnh nấm sâu Chromomycosis bằng nitơ lỏng trong một thời gian dài (1 – 22 lần điều trị) cho thấy rằng ngoài những biến chứng thường gặp (đau, bóng nước ), còn

có các biến chứng khác nặng hơn như sẹo lồi, hở gân-khớp, nhiễm trùng, hạt

kê, loét, viêm quầng (4)

Nói chung, có nhiều tác dụng phụ và biến chứng được đề cập trên y văn nhưng không gặp ở bệnh nhân của chúng tôi Có lẽ do nghiên cứu của chúng tôi tương đối ngắn, thời gian chấm thuốc nhanh (5 giây sau khi tạo quả cầu băng) và chỉ thực hiện một chu kỳ đông – tan băng

KẾT LUẬN – ĐỀ XUẤT

Nitơ lỏng được xem như là một tác nhân tiêu sừng mạnh, rẻ tiền, dễ

sử dụng, lại không có nhiều biến chứng đáng kể, qua nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có hiệu quả hơn so với một thuốc tiêu sừng khác là mỡ Salicylée 5% Nitơ lỏng cũng có tác dụng giảm ngứa, tuy nhiên cũng cần phải kết hợp với thuốc kháng Histamine uống trong một số trường hợp

Từ những kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi đề nghị sử dụng Nitơ lỏng như một thuốc bôi tại chỗ trên những sang thương chàm mạn tính dày, tăng sừng nhiều mà các loại thuốc khác khó thấm qua nhưng diện tích không quá lan rộng, đồng thời kết hợp với thuốc kháng Histamine uống khi cần thiết