ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương gây gãy xương đùi là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở tuổi lao động, nguyên nhân thường do tai nạn giao thông và lao động. Những năm gần đây, cùng với sự gia tăng của các phương tiện giao thông, sự phát triển của các ngành công nghiệp và xây dựng, tỷ lệ gãy xương đùi cũng ngày càng tăng với mức độ tổn thương ngày càng nặng nề và phức tạp hơn. Đối với gãy kín thân xương đùi ở người lớn, chỉ định mổ gần như là tuyệt đối. Nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật đã được áp dụng như kết xương bằng đinh nội tủy Kuntscher, kết xương bằng nẹp vít, kết xương nẹp khóa và hiện nay phương pháp điều trị phổ biến nhất là đóng đinh nội tủy có chốt. Đối với những gãy thân xương đùi không vững, kết xương bằng đinh nội tủy có chốt có nhiều ưu điểm như cố định ổ gãy vững chắc, chống được di lệch xoay, di lệch chồng ngắn nên có thể áp dụng với các hình thái đường gãy khác nhau. Đặc biệt so với kết xương nẹp vít, đinh nội tủy tôn trọng tối đa sức ép sinh lý tại ổ gãy và cho phép người bệnh có thể tập vận động sớm, thúc đẩy quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn. Xu hướng phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong chấn thương chỉnh hình cũng được áp dụng ngày một rộng rãi như phẫu thuật nội soi khớp, phẫu thuật thay khớp háng với đường mổ nhỏ và phẫu thuật kết xương kín không mở ổ gãy. Vào những năm 1970, sự ra đời của máy X- Quang tăng sáng, khoan ống tủy mềm là cơ sở để kỹ thuật đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy được áp dụng rộng rãi tại châu Âu và sau đó nhanh chóng được phát triển đến các quốc gia khác. Ưu điểm của phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy là hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn, bảo vệ tối đa nguồn mạch máu nuôi xương tại ổ gãy, sang chấn do phẫu thuật ít, giảm tối đa lượng máu mất, nhờ vậy mà tỷ lệ liền xương và phục hồi chức năng tốt cao hơn hẳn so với kết xương kinh điển. Tuy vậy phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy thân xương đùi cũng có những đòi hỏi bắt buộc về trang thiết bị, kỹ thuật nắn chỉnh như phải có bàn mổ chỉnh hình và máy X-Quang tăng sáng để có thể kéo nắn chỉnh kín và những dụng cụ hỗ trợ cho nắn chỉnh kín và đóng đinh, bắt vít chốt. Thêm vào đó đối với mỗi loại đinh nội tủy thì quy trình kỹ thuật đóng đinh kín cũng có những điểm không giống nhau. Mặt khác thời gian phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy kín thân xương đùi thường kéo dài hơn mổ mở, nên tuy có nhiều ưu điểm nhưng nhiều phẫu thuật viên cũng không chọn phương pháp này. Trong những năm vừa qua tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã áp dụng phương pháp điều trị gãy thân xương đùi bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt, nắn chỉnh kín không mở ổ gãy với đinh nội tủy rỗng nòng của hãng Jiagsu Jinlu bước đầu cho thấy kết quả khá tốt. Tuy nhiên chưa có một quy trình đóng đinh nội tủy kín được qui định thống nhất cho các phẫu thuật viên. Để nâng cao chất lượng điều trị loại tổn thương phức tạp này, vấn đề đặt ra là xây dựng một quy trình điều trị cho phù hợp với đặc điểm tổn thương và hoàn cảnh thực tế ở bệnh viện. Vì thế chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng” nhằm hai mục tiêu: 1. Xây dựng qui trình đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy có sự trợ giúp của màn tăng sáng. 2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy và so sánh với phương pháp đóng đinh có chốt có mở ổ gãy.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN VĂN THANH NGHIÊN CỨU VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH MÔNG TRÊN KẾT HỢP HÚT ÁP LỰC ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ VẾT LOÉT MẠN TÍNH CÙNG CỤT Chuyên ngành: Ngoại Bỏng Mã số: 62720128 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Loét cụt tỳ đè bệnh lý thường gặp, chiếm tỷ lệ cao loại tổn thương nhiều nguyên nhân khác loét mạn tính Loét cụt tỳ đè chiếm đến 25% tổng số vị trí loét Loét cụt Hội đồng tư vấn điều trị loét Hoa Kỳ phân thành bốn mức độ từ nhẹ đến nặng Tổn thương độ III, IV tổn thương mạn tính có đặc điểm: nhiều ngóc ngách, nhiều giả mạc, dịch tiết hôi, lan rộng qua cân sâu gây viêm xương cụt có nguy gây nhiễm khuẩn huyết dẫn đến tử vong Loét mạn tính cụt điều trị qua nhiều giai đoạn điều trị như: cắt lọc tổ chức hoại tử, loại bỏ xương viêm, liệu pháp hút áp lực âm (VAC) tạo tổn thương sạch, dễ tiếp nhận vạt da tạo hình che phủ kết hợp với điều trị toàn thân nâng cao thể trạng điều trị bệnh lý Trên giới nước có nhiều cơng trình nghiên cứu (NC) sử dụng vạt da mơng lớn dùng để che phủ ổ loét vùng cụt nguồn cấp máu cho vạt phong phú, vạt da dày đảm bảo mô đệm tốt cho vùng cụt tư chịu trọng lực, nhiên có vài hạn chế gây máu phẫu thuật hay ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ vùng mông bệnh nhân (BN) lại Vì vậy, hai thập niên qua nhà phẫu thuật giới tập trung NC ứng dụng phương pháp chuyển vạt da cân nhánh xuyên (NX) động mạch mông (ĐMMT) để điều trị cho loét vùng cụt nhằm giảm hạn chế phương pháp điều trị trước Ở Việt Nam, NC điều trị loét mạn trính vùng cụt riêng lẻ, đặc biệt có NC giải phẫu NX ĐMMT người Việt Nam trưởng thành Trong phương pháp điều trị chưa có cơng trình NC vạt da cân NX ĐMMT kết hợp hút áp lực âm chuẩn bị vạt Với mong muốn góp phần xây dựng quy trình điều trị an toàn, hiệu quả, phù hợp cho BN người Việt Nam bị loét vùng cụt mạn tính mức độ nặng (độ III, IV), tiến hành NC đề tài: “Nghiên cứu vạt nhánh xuyên động mạch mông kết hợp hút áp lực âm điều trị vết loét mạn tính cụt” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm giải phẫu cuống mạch vạt NX ĐMMT Đánh giá hiệu vạt da cân NX ĐMMT kết hợp hút áp lực âm điều trị loét mạn tính cụt Tính cấp thiết đề tài: Ở Việt Nam, NC điều trị loét tỳ đè vùng cụt mức độ nặng riêng lẻ, đặc biệt có NC giải phẫu NX ĐMMT người Việt Nam trưởng thành Bên cạnh đó, chưa có cơng trình NC ứng dụng kết hợp VAC liên tục với chuyển vạt da cân NX ĐMMT để điều trị loét tỳ đè vùng cụt mức độ nặng Những đóng góp luận án: NC góp phần tìm đặc điểm giải phẫu NX ĐMMT, vai trò VAC điều trị loét cụt phương pháp điều trị loét cụt vạt NX ĐMMT Bố cục luận án: Luận án có 135 trang, gồm: Đặt vấn đề mục tiêu NC trang, tổng quan 28 trang, đối tượng phương pháp NC 29 trang, kết 32 trang, bàn luận 37 trang kết luận trang Có 44 ảnh, 31 bảng, 14 biểu đồ, sơ đồ, 11 hình Có 112 tài liệu tham khảo bao gồm tiếng Việt 96 tiếng Anh Phụ lục: 11 trang, bao gồm: biểu mẫu thu thập số liệu, danh sách BN Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tình hình NC giải phẫu cuống vạt da NX ĐMMT Cho đến nay, NC giải phẫu ứng dụng NX ĐMMT tác giả nước chưa đầy đủ Koshima I người tiên phong NC giải phẫu NX vùng mông ứng dụng để điều trị loét cụt Những năm sau đó, nhiều nhà NC giới tiếp bước tác giả NC giải phẫu NX ĐMMT ứng dụng cho vạt da cân NX để điều trị loét vùng cụt lân cận Phần lớn NC thực người châu Âu, châu Mỹ Gần NC Chang J.W sử dụng 26 vạt NX ĐMMT điều trị loét cụt khẳng định vị trí NX ĐMMT phẫu tích nằm dọc theo đường nối từ gai chậu sau đến xương cụt có xuất NX vị trí gần cụt Trong nước: Nguyễn Thái Sơn (2002) NC giải phẫu ĐMMT 32 tiêu mông xác ướp formol người Việt trưởng thành cho thấy ĐMMT nơng phía mơng lớn chia ngành ngành lên xuống Trần Vân Anh công bố NC đường chuẩn đích xác định vị trí NX cấp máu cho vạt da cân che phủ ổ loét vùng cụt 1.2 Hiệu liệu pháp VAC điều trị loét mạn tính Trên giới: Nhiều tác giả công bố kết NC tác dụng VAC loét mạn tính, làm giảm đồng thời chủng loại số lượng vi khuẩn Các NC Weed T., Deve A.K., Eginton M.T cho kết giảm chủng loại vi khuẩn gram tổ chức Greer cho diện tích ổ loét giảm 42% thời gian VAC 20 ngày Pham CT phân tích kết sinh thiết mơ bệnh học cho thấy số lượng đại thực bào, tế bào lympho giảm tăng sinh tân mạch Thomas D.R cho VAC tăng cường tưới máu đến vị trí loét nên tăng số lượng hồng cầu, bạch cầu thể tích oxy đến mơ làm giảm vi khuẩn kỵ khí chỗ Trong nước: Trần Đoàn Đạo cho sau 10 ngày sử dụng VAC, vết thương giảm phù nề dịch tiết Nguyễn Trường Giang công bố sử dụng VAC cho vết thương cấp tính có kết vết thương sau 5-12 ngày Trần Ngọc Diệp, Chu Anh Tuấn NC điều trị loét cụt VAC nhận xét với thời gian thực hút ngày vết thương khơng dịch tiết, hết viêm nề, tổn thương 1.3 Tình hình ứng dụng vạt NX ĐMMT điều trị loét cụt mạn tính Trên giới: Để điều trị trường hợp loét cụt độ III, IV với tổn thương sâu, rộng vạt da NX sử dụng cách hiệu qua NC: Hurbungs A., Ismail H.E.A Hurbungs A công bố kết sử dụng 10 vạt NX ĐMMT che phủ ổ loét cụt độ III, IV cho kết tốt, khơng có vạt da hoại tử sau 14 tháng theo dõi Ismail H.E.A công bố kết sử dụng 11 vạt da NX dạng xoay để che phủ loét vùng cụt Những NC góp phần chứng minh tính hiệu vạt NX ĐMMT điều trị loét cụt Những trường hợp lt vùng cụt có kích thước lớn khơng thể che phủ kiểu vạt kể phải che phủ vạt có kích thước lớn nhiều thùy để xoay vạt đưa thùy lớn thiết kế dọc theo đùi sau che phủ hết diện tích ổ khuyết Hai H.L cs thực ứng dụng vạt NX ĐMMT thùy để che phủ khuyết hổng vùng cụt cho 10 BN Sau theo dõi từ - 38 tháng, kết 10 vạt sống tốt Yun Xie cs sử dụng vạt da cân NX đùi mông để che loét vùng cụt Ưu điểm NC sử dụng diện tích vạt NX có kích thước lớn, chứng minh lâm sàng vùng cấp máu NX ĐMMT lớn, giúp phẫu thuật viên cần vạt đủ để che phủ ổ loét NC giải phẫu NX ứng dụng vạt NX điều trị loét vùng cụt nhiều tác giả giới công bố Tuy nhiên, nước chưa có NC giải phẫu NX ĐMMT cấp máu cho vạt có vài báo cáo riêng lẻ việc ứng dụng vạt NX điều trị loét vùng cụt với số lượng BN Trước tình hình đó, cần có cơng trình NC phối hợp đồng từ NC giải phẫu NX ĐMMT cấp máu cho vạt tới việc ứng dụng vạt NX điều trị loét vùng cụt sau điều trị ban đầu liệu pháp VAC Trong nước: Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến (2010), sử dụng vạt da cân vùng mơng có cuống ni NX ĐMMT NC sử dụng vạt da mông lớn điều trị cho ổ loét cụt cho kết tốt Trần Vân Anh (2011) sử dụng vạt trượt V-Y 11 vạt cánh quạt có cuống ni NX ĐMMT che phủ khuyết hổng vùng cụt cho kết tốt Sau đó, tác giả sử dụng 19 vạt da cân NX ĐMMT che phủ cho loét cụt mạn tính Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng NC: NC xác: NC giải phẫu cuống vạt NX ĐMMT 30 tiêu mông 15 xác tươi người Việt Nam trưởng thành Đại học Y Dược Tp HCM từ 12/2014 đến 05/2016 NC lâm sàng: Các BN chẩn đoán loét cụt độ III, IV Viện Bỏng Quốc gia Bệnh viện Nhân dân 115 - Tp HCM từ 06/2013 đến 08/2016 2.2 Phương pháp NC: Trên xác: NC 30 tiêu bảng mông 15 xác tươi người Việt trưởng thành Đại học Y Dược Tp HCM từ 12/2014 đến 05/2016 Tiêu chuẩn lựa chọn: Những xác khơng có thương tích bệnh lý động mạch (ĐM) chậu trong, ĐMMT vùng mông Trên lâm sàng: NC can thiệp nhóm BN, khơng chứng Cỡ mẫu: áp dụng công thức ước lượng tỷ lệ dân số, với biến số quan tâm tỷ lệ sống vạt NX sau: n= Z2α/2 p (1 - p) d2 Với: Z α/2 = 1,96 d= 0,1 p = 0,926 (theo Meltem C tỷ lệ hoại tử vạt NX 7,4%) Vậy cỡ mẫu cho đề tài 27 Thực tế, NC cứu 37 BN Số lượng BN NC mô bệnh học 25/37 BN Số lượng BN NC vi khuẩn 15/37 BN Tiêu chuẩn lựa chọn: BN loét tỳ đè cụt độ III, IV Kích thước tổn khuyết: nhỏ 6x5 cm,lớn 14x15 cm BN đủ điều kiện lâm sàng, cận lâm sàng cho phẫu thuật BN đồng ý tham gia NC Tiêu chuẩn loại trừ: BN loét vùng cụt độ I, II BN khơng có định phẫu thuật 2.3 Các nội dung NC NC xác: Tuổi, giới Mục đích: xác định nguyên ủy, chiều dài, đường kính, phân nhánh NX ĐMMT nằm đường tròn đường kính cm có tâm trung điểm đường nối từ gai chậu trước đến đỉnh xương cụt Đường tròn nằm vùng cấp máu ĐMMT NC VAC: Phù nề: mép ổ loét thay đổi thời điểm T 0, T1 Mô hạt: trước sau VAC Dịch tiết: màu đục, mùi hôi, số lượng xác định qua lượng dịch hệ thống VAC 24 giờ, thời điểm T 0, T1 Kích thước tổn thương (cm): Xác định chiều dọc, chiều ngang Diện tích tổn thương (cm2): chiều dọc x ngang Đo diện tích ổ loét thời điểm sau cắt lọc ổ loét (T0), trước chuyển vạt (T1) NC phẫu thuật chuyển vạt: - Ổ loét sau VAC: mô hạt sạch, đỏ, dịch tiết giảm, giảm phù nề - Trước phẫu thuật: Đo: kích thước ổ loét, diện tích ổ loét, diện tích vạt Đếm số NX cấp máu cho vạt trước phẫu thuật thông qua âm tiếng thổi mạch máu máu đo siêu âm cầm tay Đếm số NX cấp máu cho vạt phẫu thuật: cách nghe âm tiếng thổi mạch máu phát từ máy siêu âm cầm tay Đo: chiều dài cuống vạt, góc xoay vạt Thời gian phẫu thuật: tính từ bắt đầu rạch da đến kết thúc đóng da nơi cho nhận vạt - Ngay sau phẫu thuật: Đánh giá tình trạng vạt, nơi cho vạt, thời gian điều trị liền vết thương vạt Đánh giá kết sớm: theo dõi tình trạng vạt tháng sau phẫu thuật Bảng 2.1 Đánh giá kết sớm sau phẫu thuật Tốt Trung bình Vạt sống hồn tồn, Hoại tử phần Xấu Vạt hoại tử >1/3 đến vết mổ liền sẹo tốt, vạt, nhỏ 1/3 toàn diện tích vạt, khơng viêm dò Chức diện tích Vết mổ phải cắt bỏ, thay thẩm mỹ bị nhiễm khuẩn, phương pháp vùng mổ tốt, khơng tốc rò rỉ điều trị khác Chức bị biến dạng vùng dịch phải khâu da vận động vùng mơng hai mổ khơng cải thiện - Đánh giá kết xa: 3-6, 7-12, 13-24, 25-36, 37-40 tháng Dựa vào tính chất sẹo, viêm loét tái phát, khả tỳ đè vùng mổ Bảng 2.2 Đánh giá kết xa sau phẫu thuật Tốt Trung bình Khơng lt tái Vết mổ bị lt tái phát Xấu Vết mổ bị loét tái phát vùng lt nơng, kích phát với ổ lt kích cụt, vạt liền sẹo thước nhỏ, tự liền vết thước rộng, sâu cần tốt, che phủ kín can thiệp tổn thương Sẹo vùng mổ khuyết dày cộm, xơ cứng Tình phương pháp phẫu khơng viêm rò trạng viêm rò dịch thuật tạo hình khác 2.4 Xử lý số liệu: Bằng phần mềm thống kê y học SPSS for Window Mơ tả phân tích đơn biến nhằm xác định mối liên quan yếu tố giải phẫu NX, cuống vạt, vạt hồi phục vết loét 2.5 Đạo đức NC: NC tuân thủ nguyên tắc đạo đức NC lâm sàng thông qua hội đồng y đức Viện Bỏng Quốc gia- Học viện Quân Y Bệnh viện Nhân dân 115 - Tp HCM Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết giải phẫu cuống vạt - Tuổi trung bình: 69,87 ± 9,05 (55 - 89) (tuổi) Có nữ (13,3%) 13 nam (86,7%) Biểu đồ 3.1 Số lượng NX tiêu (n= 30) Bảng 3.1 Tổng số lượng NX ĐMMT (n= 189) Số NX/1 tiêu nhánh nhánh nhánh nhánh nhánh Tổng Số lượng tiêu (n) 17 30 Tổng số NX 30 102 21 36 189 10 Số NX trung bình tiêu 6,3 ± 1,2 3.1.1 Đường kính NX ĐMMT Bảng 3.2 Đường kính trung bình NX ĐMMT Vị trí NX Đường kính trung bình (mm) Tại nguyên ủy (n = 189) 1,15 ± 0,16 (0,76 - 1,59) Ngồi cân mơng lớn (n = 189) 1,02 ± 0,15 (0,70 -1,46) 3.1.2 Phân bố số lượng theo đường kính NX ĐMMT Biểu đồ 3.2 Số lượng theo đường kính NX ĐMMT 3.1.3 Phân bố chiều dài NX ngồi cân mơng lớn 13 Sau hút (T1) p (Wilcoxon) 25,1 ± 6,9 (20 - 40) < 0,001 Bảng 3.9 Diện tích ổ loét (n= 37) Thời điểm Diện tích ổ loét (cm2) Trước hút (D0) 82,5 ± 42,3 (36 - 224) Sau hút (D1) 62,1 ± 30,9 (35 - 182) p (Wilcoxon) 0,020 Bảng 3.10 Thời gian thực VAC (n= 37) Thời gian hút (ngày) < ngày - 14 ngày > 14- 26 ngày Tổng Số trường hợp (n) Tỷ lệ (%) 16 15 37 16,2 43,2 40,6 100 3.3.2 Biến đổi vi khuẩn trước sau VAC Bảng 3.11 Số lượng vi khuẩn trung bình trước sau hút áp lực âm Thời điểm T0 (n = 15) T1 (n = 15) (5 x 103) (5 x 103) Số lượng VK* ± 2SD 289,13 ± 313,92 71,27 ± 113,97 p 0,002 3.3.3 Biến đổi mô bệnh học chỗ vết thương Bảng 3.12 Biến đổi thành phần ổ loét trước sau VAC (n= 25) Chỉ tiêu theo dõi Thời điểm xét nghiệm p Trước VAC Sau VAC Số lượng tế bào viêm 31,08 ± 3,161 19,68 ± 4,018 30 Số BN sử dụng vạt trượt (55,6) (44,4) Số BN sử dụng vạt cánh quạt 18 (64,3) 10 (35,7) 23 (62,2) 14 (37,8) Tổng số BN (%) PFisher 0,705 // 3.4.8 Biến chứng 3.4.8.1 Trong phẫu thuật: Chúng theo dõi biến chứng phẫu thuật xử lý biến chứng tức thời Do vậy, trường hợp bị hoại tử vạt phần hay tồn 3.4.8.2 Trong theo dõi xa:Tình trạng thiểu dưỡng bề mặt vạt 3.4.9 Đánh giá kết sớm Bảng 3.22 Kết điều trị sau chuyển vạt từ - tháng (n= 37 ) Loại vạt Tình trạng Số lượng (%) Trượt V-Y Cánh quạt (n=9) (n=29) Tốt 25 33/37 (89,2) Trung bình 4/37 (10,8) Xấu 0 (0) vạt/ BN 3.4.10 Đánh giá kết xa Bảng 3.23 Kết từ - tháng (n= 23) Kết Số lượng BN Tỷ lệ (%) Tốt 23 100,0 Trung bình 0 Xấu 0 Tổng 23 100,0 19 Bảng 3.24 Kết từ - 12 tháng (n= 20) Kết Số lượng BN Tỷ lệ (%) Tốt 20 100,0 Trung bình 0 Xấu 0 Tổng 100,0 Bảng 3.25 3.26 Kết từ 25 - 40 tháng (n= 9) Kết Số lượng BN Tỷ lệ (%) Tốt 100,0 Trung bình 0 Xấu 0 Tổng 100,0 Thời gian theo dõi trung bình: 19,7 ± 14 (tháng) Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm giải phẫu NX ĐMMT 4.1.1 Số lượng NX Trong NC chúng tôi, số lượng NX từ nhánh đến nhánh (bảng 3.1) Trong đó, có tiêu có NX đường tròn chiếm 20,0%, có 17 tiêu nhánh chiếm 56,7%, có tiêu NX chiếm 10,0%, khơng có tiêu NX, có tiêu nhánh chiếm 13,3% Số tiêu có số lượng NX nhánh chiếm tỷ lệ cao nhóm khác (56,7%) Đặc biệt có đến 13,3% số tiêu có đến NX Trung bình số NX 6,3 ± 1,2 nhánh NC Koshima I khẳng định vùng mông có khoảng 20 - 25 NX cho da cân xuất phát từ ĐMMT ĐM mông Vasile J.V (2009) sử dụng cộng hưởng từ để NC NX ĐM nằm da vùng mông cho kết 32 mơng: có 160 NX, có 92 NX ĐMMT, có nhánh nằm sát vùng da mơng, số NX biến thiên từ - nhánh (trung bình 2,9 nhánh) 4.1.2 Đường kính NX 20 Đường kính trung bình ngun ủy NX NC 1,58 ±0,13mm phù hợp với NC Tanasit T (2,40±0,52mm) Đường kính NX nguyên ủy lớn khoảng 0,2mm so với NX vị trí tiếp xúc da Chỉ số có ý nghĩa NC ứng dụng vạt da cân NX tự Đường kính NX vị trí gần da mơng 1,02± 0,15 mm, nhỏ so với NC Tanasit T (1,22±0,22mm) Như vậy, NC chúng tơi khẳng định đường kính NX lớn mm giúp cho việc cấp máu cho vạt phong phú an toàn chuyển vạt 4.1.3 Chiều dài NX Kết NC chiều dài NX tính từ vị trí nguyên ủy đến vị trí ngồi cân mơng lớn trung bình 10,2 ± 0,8 cm (102,18 ± 7,86 mm) (biểu đồ 3.5) tương đồng với kết NC tác giả Chiều dài NX NC khảo sát đo đạc sau phẫu tích ngược theo NX (được phát đường tròn đường kính cm) ngun ủy phân nhánh ngành xuống nhánh nông ĐMMT 4.1.4 Chiều dài NX cuống vạt đoạn ngồi cân mơng lớn Georgantopoulou A (2014) xác định chiều dài cuống vạt NX đoạn nằm 5,3 cm, toàn chiều dài cuống vạt tự trung bình 9,8 cm, chiều dài đoạn ngồi đến da mơng trung bình 4,5 cm tương tự chiều dài mạch xuyên cân cuống mạch nuôi NC chúng NC chúng tôi, chiều dài 41,95± 7,15mm (4,2±0,7cm) Ý nghĩa chiều dài đoạn ngồi cân mơng NX ĐMMT giúp thực thiết kế chiều dài cuống vạt, chiều dài vạt, góc xoay vạt, dồn đẩy vạt che phủ hết diện tích ổ loét 4.1.5 Đường chuẩn đích Koshima I (1993) người NC vị trí xuất NX ĐMMT ứng dụng vào cuống mạch nuôi vạt da cân vùng 21 mông Tác giả đưa mốc giải phẫu ĐMMT đối chiếu da vùng mông điểm nối 1/3 đường nối từ gai chậu sau đến mấu chuyển lớn xương đùi NC vùng giải phẫu NX ĐMMT tương đồng với NC Fade G Tác giả NC giải phẫu NX kỹ thuật cắt lớp vi tính vùng mông 100 BN Kết NC cho thấy vị trí xuất NX ĐMMT da nằm đường tròn đường kính cm chiếm tỷ lệ từ 92,2 - 99,8% Khoảng cách từ gai chậu trước đến đỉnh xương cụt có chiều dài trung bình 192 mm, chiều dài đo tương đương với khoảng cách từ đỉnh mào chậu đến đỉnh cụt NC khoảng cách 1/3 có chiều dài tương ứng khoảng 64mm, phù hợp với cách lựa chọn đường kính 60mm đường tròn NC giải phẫu NX Dựa vào NC tác giả khoảng cách trung bình đoạn nối từ xương cụt đến mấu chuyển lớn 152 mm, trung điểm khoảng cách cách xương cụt khoảng 76 mm, đường tròn có đường kính 60 mm vùng giải phẫu có NX ĐMMT giúp cho việc thiết kế vạt NX gần tổn thương vùng cụt 4.2 Kết điều trị VAC tạo cho ổ loét mạn tính cụt 4.2.1 Lâm sàng Hoại tử mô mềm hoại tử xương cụt ghi nhận đa số trường hợp tiến hành điều trị cắt lọc trước tiến hành hút VAC Tình trạng phù nề chỗ giảm đến 62,2% trường hợp cho thấy hiệu VAC triệu chứng Dịch tiết có mùi hôi tổn khuyết giảm đến 59,5%, nhiên tỉ lệ cao trường hợp dịch tiết mùi Chúng tơi ghi nhận biểu mơ hóa mép ổ lt tất ổ loét sau hút VAC 4.2.1.1 Đánh giá lượng dịch tiết Dịch tiết biểu tình trạng nhiễm khuẩn vết thương mạn tính Do đó, NC thường đề cập đến tính chất dịch tiết số lượng, màu sắc, mùi Chúng ghi nhận số lượng dịch tiết trước sau VAC: dịch tiết trước hút trung bình 74,9 ± 20,5 (ml), sau hút 22 trung bình 25,1 ± 6,9 (ml) Số lượng dịch tiết sau hút giảm có ý nghĩa thống kê (bảng 3.11) Lượng dịch tiết trước VAC tối đa 150 ml/ngày BN có ổ loét lớn, viêm phù nề nhiều Sau VAC, thời điểm N1 lượng dịch BN giảm đáng kể Điều chứng tỏ liệu pháp VAC giúp cho ổ loét giảm phù nề, nhiễm khuẩn chỗ 4.2.1.2 Thu hẹp diện tích ổ loét Moues C.M (2004) so sánh hiệu liệu pháp VAC với thay băng thông thường điều trị ổ loét mạn tính ghi nhận VAC giúp thu hẹp ổ loét, rút ngắn thời gian liền vết thương.Trị liệu VAC với áp lực âm tính định tác dụng co kéo làm hẹp vết loét cách học, đồng thời làm đảo ngược giãn nở mơ giúp kín phần vết thương Trong NC chúng tơi, diện tích ổ lt trước VAC thời điểm N0 tối đa 224cm² tối thiểu 36cm², thời điểm N1 tối đa 182 cm², tối thiểu 30 cm² Diện tích trung bình ổ loét trước VAC 82,5±42,3cm², sau VAC 62,1±30,9cm² Chúng tơi nhận thấy VAC giúp thu hẹp ổ lt có ý nghĩa thống kê 4.2.1.3 Đánh giá hiệu VAC mô bệnh học Trong NC chúng tôi, tiêu trước VAC có tỷ lệ đặc điểm tổn thương đáy ổ loét phù nề, hoại tử, xâm nhiễm nhiều bạch cầu đa nhân trung tín 83,3% Đánh giá mức độ tổn thương ổ loét sau điều trị: có tăng sinh nguyên bào sợi mạch máu tân tạo, giảm số lượng BCĐNTT, bề mặt ổ loét giảm đáng kể tổ chức hoại tử dịch phù viêm Trên xét nghiệm mô bệnh học thấy sau VAC, số lượng tân mạch, nguyên bào sợi tăng cao (p < 0,05), thành phần để hình thành lên tổ chức hạt 4.3 Kết điều trị loét vùng cụt vạt NX ĐMMT 4.3.1 Về kỹ thuật phẫu tích vạt Trong NC chúng tôi, tất vạt thiết kế dạng vạt đảo Vai trò cấp máu cuống vạt định sống vạt, nên 23 phẫu tích vạt chúng tơi thường rạch da phía vạt để tìm thấy mạch máu cho cuống vạt trước tiến hành rạch da phần lại để dự phòng trường hợp mạch máu nhỏ (nhỏ mm) Trong q trình phẫu tích, mạch máu dễ bị tổn thương khơng tìm thấy mạch máu vị trí xác định trước máy siêu âm cầm tay Trong trường hợp này, chuyển qua vạt có cuống mạch liền Phương pháp phẫu tích chúng tơi tương tự phương pháp Allen R.J (2015) 4.3.1.1 Về chiều dài cuống vạt Khi thiết kế vạt NX ĐMMT với NX tìm thấy đường tròn đường kính cm 1/3 đường nối từ gai chậu trước đến đỉnh xương cụt cho kiểu vạt trượt V-Y hay cánh quạt, chúng tơi phải tính tốn chiều dài cuống vạt để vạt che phủ hết vị trí xa khuyết hổng vùng cụt Chiều dài cuống vạt từ - cm, chiều dài trung bình cuống vạt 3,2 ± 0,5 cm (bảng 3.19) Khi thiết kế vạt trượt V-Y, chọn vị trí NX vừa nằm đường tròn đường kính cm vừa vị trí xa tính từ bờ ổ loét (vị trí gần vị trí NX nhất) nhằm tạo đủ khoảng cách để vạt chuyển phía vị trí khuyết hổng vừa che phủ hết diện tích tổn thương 4.3.1.2 Diện tích vạt Trong NC chúng tơi, kích thước vạt nhỏ 7x8 cm lớn 10x18cm Vạt có kích thước nhỏ lớn vạt cánh quạt cho ổ loét nhỏ lớn tương đương kích thước, diện tích khuyết hổng với diện tích vạt Chiều rộng vạt thiết kế thường rộng chiều rộng tổn khuyết từ 0,5 - cm tính chất co giãn da Chiều dài vạt cánh quạt thường xác định khoảng cách từ vị trí NX ĐMMT đến điểm xa ổ loét Chiều rộng vạt thường xác định vừa che phủ ổ khuyết vừa đóng da nơi cho vạt đầu được, nên NC chúng tơi chiều rộng tối đa lấy 10 cm 4.3.1.3 Góc xoay vạt 24 Góc xoay vạt cánh quạt: NC chúng tơi có 1/29 trường hợp góc xoay 90°, 3/29 trường hợp xoay 135° trường hợp lại (25/29) xoay 180° Góc xoay vạt quan trọng xác định chiều dài vạt trước phẫu thuật để xác định chiều dài vạt dựa vào độ sâu, chiều dài, chiều rộng tổn thương thiết kế vạt cho phù hợp với góc xoay vạt Chúng tơi tiến hành thiết kế vạt thùy theo chiều ngang mông nhằm lấy đủ khối lượng vạt theo chiều ngang phù hợp với bề rộng tổn khuyết vừa đóng da nơi cho vạt Vạt thiết kế hồn tồn vùng da bình thường nên vạt xoay 180° tồn mép vạt mô lành giúp cho liền vết thương tốt mép vết thương trạng thái mô viêm 4.3.2 Đánh giá kết sớm sau mổ 4.3.2.1 Tình trạng vạt sau chuyển vạt Khi đánh giá kết sớm sau phẫu thuật, chúng tơi có 8/9 vạt trượt V-Y 26/29 vạt cánh quạt có kết vạt sống hồn tồn Tình trạng hoại tử mép vạt xảy 3/29 vạt cánh quạt 1/9 vạt trượt Kết NC không ghi nhận trường hợp hoại tử toàn Điều chứng tỏ khả cấp máu cuống vạt NX ĐMMT phong phú tạo nên sức sống tốt cho vạt da cân 4.3.2.2 Đánh giá kết điều trị sau chuyển vạt từ 1-3 tháng Chúng tơi ghi nhận có 8/9 vạt trượt V-Y 25/29 vạt cánh quạt đạt kết tốt Nghĩa 33/37 BN có kết tốt chiếm tỷ lệ 89,2% Có trường hợp trung bình tình trạng nhiễm khuẩn bục chỉ, hoại tử mép vạt, chăm sóc cắt lọc khâu da kỳ 2, vết thương liền tốt sau 10 ngày Thời gian để đánh giá kết sớm khoảng thời gian hậu phẫu đến cắt vạt tương đương 13 - 20 ngày Có trường hợp chảy máu thứ phát sau mổ đầu tiến hành cầm máu cấp không gây chèn ép cuống vạt, có BN bị tổn thương tủy sống nên co giật phản xạ tủy gây chảy máu nốt cầm máu dao điện NX 4.3.3 Theo dõi kết xa 25 Tất BN theo dõi 12 tháng sau chuyển vạt cho kết tốt (bảng 3.26 bảng 3.27) Tuy nhiên, đến khoảng thời gian theo dõi sau 12 tháng đến 24 tháng chúng tơi ghi nhận BN có kết trung bình, bị loét tái phát nằm tỳ đè kích thước nhỏ đường kính cm, tổn thương loét chăm sóc nhà, sau thời gian tháng vết thương tự liền, tạo sẹo lồi; BN có kết xấu: bị loét tái phát vị trí vạt, thể trạng suy mòn, khơng thể can thiệp điều trị ngoại khoa Sau 24 tháng theo dõi BN đạt kết tốt 100% (bảng 3.28 bảng 3.29) KẾT LUẬN Qua NC 30 tiêu mông 15 xác người Việt trưởng thành 37 BN bị loét cụt mức độ nặng rút số kết luận sau: Một số đặc điểm giải phẫu cuống vạt NX ĐMMT - Số lượng NX dao động từ đến nhánh, trung bình 6,3 ± 1,2 nhánh đường tròn đường kính cm có tâm trung điểm đường nối từ gai chậu trước đến đỉnh xương cụt - Kích thước trung bình NX phân nhánh: Đường kính trung bình NX gốc là: 1,15 ± 0,16 mm Đường kính trung bình NX da: 1,02 ± 015 mm Chiều dài tối đa: 102,18 ± 7,86 mm Chiều dài lâm sàng: 41,95 ± 7,15 mm Phân nhánh thành - nhánh chiếm tỉ lệ cao (69,8%), phân nhánh nhánh (21,2%) Hiệu điều trị hỗ trợ VAC ổ loét mạn tính cụt Liệu pháp hút áp lực âm điều trị hỗ trợ hiệu ổ loét tỳ đè cụt độ III, IV tạo mô hạt đỏ đẹp, giảm phù nề, giảm nhiễm khuẩn dễ dàng tiếp nhận vạt da cân NX ĐMMT: - Lâm sàng: giảm phù nề, giảm lượng dịch tiết từ 74,9 ± 20,5 ml (trướt hút) lại 25,1 ± 6,9 ml (sau hút), giảm nhiễm khuẩn, tăng tái tạo mô hạt đẹp, thu hẹp kích thước vết thương từ 82,5 ± 42,3 cm2 (trướt hút) lại 62,1 ± 30,9 cm2 (sau hút) - Cận lâm sàng: giảm số lượng vi khuẩn từ 289,13 ± 313,92 26 (5x103) (trướt hút) lại 71,27 ± 113,97 (5x103) (sau hút) chủng loại vi khuẩn từ 18 chủng (trước hút) lại chủng (sau hút) - Mô bệnh học: giảm xơ hóa, tế bào viêm từ 31,08 ± 3,161 (trước hút) lại 19,68 ± 4,018 (sau hút), tăng nguyên bào sợi từ 9,52 ± 1,982 (trước hút) thành 17,36 ± 1,955 (sau hút), tăng số lượng tân mạch từ 2,44 ± 0,821 (trước hút) thành 4,04 ± 0,676 (sau hút) Ứng dụng vạt NX ĐMMT điều trị loét vùng cụt - NC sử dụng: 38 vạt (9 vạt trượt V-Y, 29 vạt cánh quạt), có số đặc điểm sau: - Số NX trung bình vạt là: 2,6 ± 0,7 nhánh - Chiều dài trung bình vạt : 13,6 ± 2,2 (10 -18) cm - Chiều rộng trung bình vạt : 8,1 ± 1,2 (6 - 10) cm - Diện tích trung bình vạt 111,6 ± 27,0 (60 - 180) cm² - Kết sau mổ: Tình trạng sống hoàn toàn vạt sau chuyển vạt đạt tỉ lệ cao 34/38 vạt, chiếm tỉ lệ 89,5% hoại tử mép vạt có 4/38 vạt, chiếm tỉ lệ 10,5% Kết sớm sau mổ: tốt: 89,2%; trung bình: 10,8%; khơng có trường hợp mức xấu (0%) Kết sau mổ từ 3-6 tháng: tốt 23/23; trung bình 0/0; xấu 0/0 Kết sau mổ từ 7-12 tháng: tốt 8/8; trung bình: 0/8, xấu 0/8 Kết từ 13-24 tháng: tốt 15/17; trung bình: 1/17; xấu 1/17 Kết từ 25-40 tháng: tốt 9/9; trung bình: 0/9; xấu: 0/9 Thời gian theo dõi trung bình 19,7 ± 14 (3 - 40 tháng) DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Văn Thanh, Trần Vân Anh, Nguyễn Văn Huệ (2016) Nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông Ứng dụng tạo vạt da cân vùng mơng có cuống ni Tạp chí y dược học qn sự, 41(9): 30-35 Nguyễn Văn Thanh, Trần Vân Anh, Nguyễn Văn Huệ (2017) Nghiên cứu ứng dụng điều trị loét vùng cụt độ III, IV vạt da cân có cuống mạch nuôi nhánh xuyên động mạch mông Tạp chí y học Quân sự, 1: 161-167 ... người Việt Nam bị loét vùng cụt mạn tính mức độ nặng (độ III, IV), tiến hành NC đề tài: Nghiên cứu vạt nhánh xuyên động mạch mông kết hợp hút áp lực âm điều trị vết loét mạn tính cụt với mục tiêu... giải phẫu cuống mạch vạt NX ĐMMT Đánh giá hiệu vạt da cân NX ĐMMT kết hợp hút áp lực âm điều trị loét mạn tính cụt Tính cấp thiết đề tài: Ở Việt Nam, NC điều trị loét tỳ đè vùng cụt mức độ nặng... phương pháp chuyển vạt da cân nhánh xuyên (NX) động mạch mông (ĐMMT) để điều trị cho loét vùng cụt nhằm giảm hạn chế phương pháp điều trị trước Ở Việt Nam, NC điều trị loét mạn trính vùng cụt riêng